NEUMOLOGÍA CLÍNICA

NEUMONÍA NOSOCOMIAL

KARLA YURUANI VALLES Z.

LUIS MARIO SALAZAR A.

IRAM SINGH G.

ANDRES SIMENTAL G.

Definición

Es la multiplicación de un organismo patógeno

dentro del cuerpo, que es adquirido durante una

estadía en el hospital y que no se había

manifestado ni estaba en periodo de incubación en

el momento de ingreso del paciente.

Las infecciones que ocurren mas de 48 a 72 hr

después del internamiento suelen considerarse

nosocomiales

Perfil epidemiológico de las infecciones nosocomiales en un hospital de alta especialidad del sureste mexicano,

Argeo Romero Vazquez, mayo-agosto, anio/vol. 13, num. 002, SSA. 2007

Epidemiología

Ocupa el segundo lugar en orden de frecuencia, dentro de las infecciones nosocomiales.

Constituye la principal causa de muerte por infecciones adquiridas en el hospital, con variaciones institucionales .

Am J Resp Crit Care Med 2005;159:1249

Perfil epidemiológico de las infecciones nosocomiales en un hospital de alta especialidad del sureste mexicano,

Argeo Romero Vazquez, mayo-agosto, anio/vol. 13, num. 002, SSA. 2007

Am J Resp Crit Care Med 2005;159:1249

5 a 10 veces mas frecuentes en UCI (en

pacientes hospitalizados)

Pacientes con ventilación mecánica

• Incidencia entre 9 y 68%

•Mortalidad de 33 a 71%

En un estudio realizado en 112 UCI, que incluyó 181.993, se observó que era más frecuente en:

UCI más que en otras áreas

De las infecciones nosocomiales,

1. Infección del tracto urinario (31%)

2. Neumonías (27%)

3. Bacteriemias (19 %)

Am J Resp Crit Care Med 2005;159:1249

Morbilidad y Mortalidad

A mayor estancia del paciente en la UCI, aumenta

el riesgo de desarrollar NN y la mortalidad con:

Aumento del riesgo de muerte

Absoluto 5,8 %

Relativo 32,3 %

En los pacientes médicos vs. quirúrgicos

(6,5 vs. 0,7)

Si la microbiología es de alto vs. bajo riesgo

(9,1 vs. 2,9)

Am J Resp Crit Care Med 2005;159:1249

Factores de riesgo, Prevenibles

Consenso venezolano de neumonía nosocomial 2006

Broncoaspiración. Depresión del

SNC. Uso de antiácido o bloqueantes H2.

Sonda nasogástrica.

Cabecera no elevada.

Cambios frecuentes del

circuito del respirador.

Uso de relajante musculares.

Sedación continua.

Reintubación y movilización fuera

de la UCI.

Factores de riesgo, No prevenibles

Ventilación mecánica.

Resucitación Cardiopulmonar.

Inmunosupresión.

Co-morbilidad. Edades extremas

de la vida.

Consenso venezolano de neumonía nosocomial 2006

Etiología

Para neumonía asociada a ventilación, dos tipos mayores:

Patógenos resistentes a múltiples drogas (PRMD) y patógenos no resistentes a múltiples drogas (PRNMD)

Suelen aparecer dentro de los primeros 5-7 días de estancia hospitalaria (PRNMD, serios en NAC)

Patógenos virales o micóticos, suelen aparecer en pacientes seriamente inmunocomprometidos

Si existen algunos otros factores nosocomiales, también se consideran PRMD

Para neumonías asociadas a cuidados de salud, dentro y fuera de UCI

mayormente PRNMD en pacientes con buen estado inmunológico

Patógenos permiten monoterapia

También comunes los anaerobios, mas común en riesgos altos de macroaspiración y disminución de presión de O₂

PNRMD

Streptococo pneumoniae

Haemophilus influenzae

Enterobacterias

antibiotico sensibles

E. coli

Klebsiella pneumoniae

Proteus

Serratia marcescens

PRMD

Pseudomonas aeruginosa

Staphylococo aureus resistente a meticilina

Acinetobacter

Enterobacterias anitbiotico resistentes

Klebsiella

Legionella pneumophila

Burkholderia cepacia

Aspergillus

Fisiopatologia

Se mantiene igual a la adquirida en comunidad excepto la asociada a ventilación

Factores involucrados

Eliminación de flora normal por uso prolongado de antibióticos

Aspiración orofaríngeo de volúmenes grandes alrededor de intubación

Reflujo gastroesofageal

Sobre crecimiento de bacterias estomacales

Infecciones adquiridas por ambiente por mala higiene y falla en aislamientos adecuados

Aspiración de volúmenes grandes

Ventilación de duración prolongada

Disfunción de mecanismos de defensa mecánicos

Acumulación de secreciones por encima de tubo endotraqueal

Disminución de defensas celulares respiratorias, más común en diabéticos descompensados

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Valles Zepeda K. Yuruany

Disnea

Hipoxemia

Dolor pleurítico

Presencia de infiltrados nuevos o progresivos

detectados en las radiografías de tórax

Como mínimo, 2 de los signos sig:

Fiebre (>37.8°C)

Leucocitosis (más de 10 000 leucocitos/ l)

Generación de esputo purulento

DIAGNOSTICO

Radiografía de tórax

Se efectúan métodos diagnósticos invasores en los

individuos intubados que tienen VAP

Aspiración endotraqueal o PSB

Lavado broncoalveolar

Por medio de un fibrobroncoscopio

Métodos a ciegas pero invasores

Aspiración endobronquial

Método más sensible si la persona no ha recibido

antimicrobianos.

Es poca su especificidad y varían enormemente la

sensibilidad y la especificidad de los cultivos de

muestras de aspiración endotraqueal.

Si la persona en fecha reciente recibió antibióticos,

disminuyen todavía más la sensibilidad y la

especificidad

PSB

Arroja resultados positivos cuando se identifica un

mínimo de 103 CFU de bacterias por "cepillado“

Sensibilidad 33 al 100%

Especificidad va del 50 al 100%

BAL

Se considera positivo cuando el líquido de lavado

contiene por lo menos 104 CFU/ml

Sensibilidad varía de 42 a 93%

Especificidad de 45 a 100%

Resultados se obtienen sólo después de 18 h

1-5% de células que tienen bacterias en su interior

Colocación del fibrobroncoscopio

en los lavados broncoalveolares

TRATAMIENTO

Una buena y oportuna elección antibiótica se verá

reflejada por mayor sobrevida, menor morbilidad y

menor costo.

Estudios recientes muestran que con el tratamiento

adecuado la sobrevida puede llegar a ser del 80%.

Es importante insistir, que si bien es cierto el

empleo del antibiótico adecuado tiene que ver en el

resultado final del paciente con NN, hay otros

factores determinantes del pronóstico como:

integridad del sistema inmune, control de las

enfermedades de base, edad y estado nutricional.

El tratamiento switch.

Clasificacion

GRUPO 1:

- Pacientes sin FR, NN leve a moderada y que se

presenta en cualquier momento.

- Pacientes sin FR, NN severa y de comienzo

temprano.

GRUPO 2:

- Pacientes con FR, NN leve a moderada y que se

presenta en cualquier momento.

GRUPO 3:

- Pacientes con FR, NN severa y que se presenta en

cualquier momento.

- Pacientes sin FR, NN severa y de comienzo tardío.

Grupo 1

Microorganismos

• Bacilos gram (-)

• Enterobacter 3ra y amino.

• E. coli

• Klebsiela

• Proteus

• Serratia

• S. aereus -

• S. pneumoniae -

• Haemophilus influenzae -

Antiobioticos

Monoterapia

Cefalosporinas

De 2da o 3ra gen.

Cefuroxima o ceftriaxona, cefotaxima sin accion contra pseudomonas.

Alergico a penicilinas

Flouroquinolonas o clindamicina

Grupo 2

Microorganismos

Anaerobios

S. aereus

Legionella .

eritromicina

P. aeruginosa. Grupo 3

FR: coma, trauma

encefalocraneano, DM,

falla renal.

Antibioticos

Clindamicina o

betalactamico con

inihibidor de B

lactamasas

Se da vancomicina

hasta descartar

meticilino resisitente.

Grupo 3

Microorganismos

P. aeruginosa

Acinetobacter

S. aerus meticilino

resistente . FR: coma,

trauma reciente, edad

menor de 25 anios,

ausencia de terapia

esteroidea.

Antibioticos

Aminoglucosido o

ciprofloxacina + :

Penicilina

antipseudomona

Betalactamico con

inhibidor de B

lactamasas

Ceftazidime

Imipenem

Vancomicina

Duracion del tx

Por el momento se recomienda continuarlo entre

14 y 21 días. En H. influenzae o S. aureus

meticilino sensible de 7 a 10 días puede ser

suficiente. La sustitución por medicamento oral

puede ser útil y ahorrar costos como es el caso de

algunas fluoroquinolonas, siempre y cuando el

microorganismo sea sensible.

Respuesta al tx

• Después de iniciado el tratamiento empírico no se debe modificar hasta que se tenga datos de los cultivos obtenidos o si la evolución clínica no es adecuada en las últimas 48 a 72 horas. La radiografía del tórax es de valor

• limitado, ya que inicialmente puede empeorar, como ocurre en los pacientes con bacteriemia o infecciones por microorganismos de alta virulencia. En pacientes de edad avanzada o en pacientes con EPOC. Tiene valor cuando en las primeras 48 horas hay un aumento del 50% en la extensión de los infiltrados o aparecen lesiones cavitadas o

derrame pleural.

Factores pronosticos

son de mal pronóstico la ventilación mecánica

prolongada, falla respiratoria, condiciones fatales

concomitantes, edad > 60 años, infiltrados

bilaterales, tratamiento antibiótico

previo, neumonía previa y enfermedades

pulmonares crónicas.

Es importante analizar las causas de la no

respuesta al tratamiento como sería la neumonía

por P. carinii en pacientes inmunosuprimidos por

VIH o infección por M. tuberculosis, hongos y más

raro aún diseminación linfangítica o hematógena

de una enfermedad maligna.

Gravedad de una NN

• 1. Admisión en UCI

• 2. Falla respiratori aVentilación mecánica

• Necesidad de incrementar la FiO2 > 35%

• para Sat O2 > de 90%

• 3. Rápida progresión de infiltrados en la radiografí ade tórax NN multilobar

• Cavitación de una consolidación o de un infiltrado pulmonar

• 4. Sepsis severa con hipotensión o disfunción de órgano terminal

• Presión arterial sistólica < de 90 mmHg

• Necesidad de vasopresores por más de 4 horas

• Gasto urinario < 20 ml/hora o 80 ml/24 horas

• Falla renal aguda con necesidad de diálisis o hemofiltración