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Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 19/2012
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Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 19/2012
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N E U R O C I R U G I A – N E U R O C I R U R G I A Órgano Oficial de la Federación Latinoamericana de Sociedades de Neurocirugía (F LANC)
EDITOR
GERMAN POSADAS NARRO Oficina Editorial: Jr. Camilo Carrillo 051-1 -225-602
Jesús María, Lima-PERU Correo electrónico: [email protected]
COMITE EDITORIAL
MADJID SAMII (Alemania) ERNESTO HERRERA (El Salvador) CARLOS GAGLIARDI (Argentina) JOSE MARTIN RODRIGUEZ (España) JACQUES BROTCHI (Bélgica) TETSUO KANO (Japón) MILTON SHIBATA (Brasil) ENRIQUE VEGA (Nicaragua) HILDO AZEVEDO (Brasil) FREDDY SIMON (Paraguay) LEONIDAS QUINTANA (Chile ) HUGO HEINICKE (Perú) REMBERTO BURGOS (Colombia) ALVARO CORDOVA (Uruguay) OSSAMA AL-MEFTY (EE.UU.) ALFONSO GUZMAN (Venezuela) EDWARD LAWS (EE.UU) JESUS VAQUERO (España)
Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 19/2012
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FEDERACION LATINOAMERICANA DE SOCIEDADES DE NEUROCIRUGIA (FLANC)
DIRECTORIO
Presidente ROGELIO REVUELTA (México) Presidente Anterior MARCOS MASINI (Brasil) Vicepresidente ROBERTO SANTOS (Ecuador) Secretario General LUIS CARLOS DE ALENCASTRO (Brasil) Tesorero EDGARDO SPAGNUOLO (Uruguay) Editor de Publicaciones GERMAN POSADAS (Perú) Editor de Internet CLAUDIO YAMPOLSKY (Argentina) Historiador PATRICIO TAGLE (Chile) Parlamentario FERNANDO RUEDA (México) Secretario Ejecutivo BASILIO FERNANDEZ (México)
Presidente CLANC JOSE LANDEIRO (Brasil)
PRESIDENTES DE SOCIEDADES LATINOAMERICANAS DE NEUROCIRUGIA
ARGENTINA Platas Marcelo GUATEMALA Rafael de la Riva
BOLIVIA Erwin Quintanilla HONDURAS Osly Vasquez
BRASIL-SOCIEDAD Marcus Rotta MEXICO Gerardo Guinto
BRASIL-ACADEMIA José Luciano NICARAGUA Marvín F. Salgado
CHILE Melchor Lemp PANAMA Avelino Gutiérrez
COLOMBIA Juan Oviedo PARAGUAY Ramón Migliosiri
COSTA RICA José Pérez PERU Marco Gonzales-Portillo
CUBA Enrique de Jongh R. DOMINICANA Giancarlo Hernández
ECUADOR Enrique Guzmán URUGUAY Edgardo Spagnuolo
EL SALVADOR Manuel Guandique VENEZUELA Jorge Mantilla
E. UNIDOS-CANADÁ Fernando Díaz
PRESIDENTES HONORARIOS
R. POBLETE (Chile) L. DITZEL (Brasil SBN) H. HINOJOSA (Perú) T. PERILLA (Colombia) P. MANGABEIRA (Brasil) H. GIOCOLI (Argentina) A. KRIVOY (Venezuela) U. ROCCA (Perú) A. BASSO (Argentina) M. MOLINA (Honduras) M. LOYO (México) N. RENZI (Argentina) J. MENDOZA (Colombia) L. QUINTANA (Chile) J. MÉNDEZ (Chile) R. BURGOS (Colombia) F. RUEDA (México) E. HERRERA (El Salvador)
Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 19/2012
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FEDERACION LATINOAMERICANA DE SOCIEDADES DE NEUROCIRUGIA (FLANC)
DELEGADOS ANTE WFNS
Marcos Masini DELEGADO SENIOR Rogelio Revuelta SEGUNDO DELEGADO
Claudio Yampolsky DELEGADO ALTERNO
PRESIDENTES SOCIEDADES FEDERADAS REGIONALES
Rafael de la Riva ASOCAN Leonidas Quintana CONO SUR
PRESIDENTES SOCIEDADES ADHERENTES EXTRACONTINENTALES
José Eiras Ajuria ESPAÑA Antonio Cerejo PORTUGAL Massimo Collice ITALIA Marc Sindou LENGUA FRANCESA
COMITÉS
EDUCACION L. Quintana (Chile) A. Pedroza (Colombia) L. Aguiar (Brasil) N. Nazar (Honduras) R. Ramos (México) CANDIDATURAS: M. Molina (Honduras) M. Gonzales Portillo (Perú) E. Herrera (El Salvador) A. Antunes (Brasil) O. Aponte (Colombia)
ESTATUTOS Molina (Honduras) F. Rueda Franco (México) L. Quintana (Chile) N. Renzy (Argentina) MEDALLAS M. Molina (Honduras) M. Masini (Brasil)
FINANZAS E. Spagnulo (Uruguay) R. Revuelta (México)
Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 19/2012
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FEDERACION LATINOAMERICANA DE SOCIEDADES DE NEUROCIRUGIA (FLANC)
____________________________________________________________________________________________
CAPITULOS
NEUROCIRUGIA VASCULAR E. Spagnulo (Uruguay) R. Ramos (México) F. Papalini (Argentina) NEUROCIRUGIA ONCOLOGICA A Rabadán (Argentina) G. Guinto (México) M. Rotta (Brasil) NEUROCIRUGIA BASE CRANEO R. Ramina (Brasil) M. Melgar (Perú) P. Aguiar (Brasil)
COLUMNA VERTEBRAL J. Soriano (México) J. Shilton (Argentina) G. Broc NEUROCIRUGIA FUNCIONAL J. Espinoza (Colombia) M. Baabor F. Jimenez S. Sacchetoni NEUROTRAUMATOLOGIA, NEUROINTENSIVISMO E. Guzman E. De Jongh (Cuba) J. Da Rocha (Brasil)
NEUROCIRUGIA PEDIATRICA T. Herreda (México) G. Aranda (Panamá) NERVIOS PERIFERICOS J. Guedes (Brasil) H. Giocolli (Argentina)
Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 19/2012
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REVISTA LATINOAMERICANA DE NEUROCIRUGIA
Marzo, 2012. Volumen 19
Contenido
Editorial Dr. Jorge Mendez .................................................................................................................................. 7
Página del Presidente:
Génesis y Evolución de la Neurocirugía Pediátrica en México Genesis and Evolution of Pediatric Neurosurgery in Mexico
Dr. Fernando Rueda .............................................................................................................................. 9
Artículo Original:
Cervical Prolapsed Discs Treated by Ozone Therapy Experience with 90 cases Dr.MarcoMasini……………………………………………………………………….…………………….13
Miscelánea Neurociencias:
Pincelada histórica sobre Jean Lhermitte y su Signo Historical Touch on Jean Lhermitte and your sign
Dr. Abraham Krivoy.……………………………………………………………………………………….25
Programa de Formación en la Residencia de Neurocirugía – Quinto Año Training Program Neurosurgery Subspecializes – Five Year
Dr.GermánPosadas ……………………………………………………………………………………….34
Ciencia y Arte:
Poemas / Poems Dr.GermánPosadas………………………………………………………………………………………..53
Semblanza:
Profesor Ramiro Pereira Riverón Dr. Enrique de Jongh …………………………………………………………………………………….54
Reglamento de publicaciones ………………………………………………………………………….63
Dr. Jorge Mendez Editorial
Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 19/2012
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Editorial
Dr. Jorge Mendez Presidente Honorario de la FLANC
a neurocirugía es una compleja espacialidad de la medicina que ha desafiado
el interés del hombre desde muy temprano, primero en intervenciones de
patologías traumáticas de guerra y posteriormente i en otras patologías
como la cefalea jaquecosa y los problemas de la columna vertebral y de los
nervios periféricos. El gran avance hacia el interior del cerebro se gestó en Inglaterra,
con MacEwe y Hoesley, con Begman , Wagner y Krause en Alemania y en Francia con De
Martel, Clovis Vincent y ,en Francesco Durante resecó en Italia (1890) un meningioma
de la región olfatoria y estas dos intervenciones marcaron el comienzo de la
neurocirugía electiva A comienzos del siglo XX Foerster y Tonnis tenían una escuela
alemana establecida como también Olivercrona en Suecia. En la etapa siguiente Harvey
Cushing al volver a Estados Unidos después de una estadía en Europa inició en la
Universidad de Harvard la neurocirugía moderna observando rigurosaente les normas de
asepsia y hemostasis al diponer del nuevo electro coagulador (“Bovie”) aspiración
continua e instrumentos diseñados por el mismo y utilizados hasta la fecha por lo que
destacó rápidamente de sus contemporáneos. Formó 32vresidentes de Estados Unidos
que llegaron a ser jefes de importantes departamentos de neurocirugía. Con la
colaboración de Percival Bayle y Louse Eisenhard inició la sistematización
histopatológiaca de los tumores cerebrales e inició la investigación experimental y
clínica de la hipertensión endocraneana. Su contemporáneo Walter Dandy aportó la
neumo encefalografía y Wilder Penfield incorporó las técnicas histológicas de la Escuela
Española y la cirugía de la epilepsia completando el trio de los grandes iniciadores de la
neurocirugía moderna.
Mientras tanto en Latino América las intervenciones fueron realizadas por eximios
cirujanos generales. En 1890 Juan Justo de Argentina realizó el primer colgajo
osteoplástico y Llobet operó en 1931 pacientes con quiete hidatídico: David Benavente,
Profesor de la Universidad de Chile presentó en 1883 un trabajo precursor “Sobre
localizaciones cerebrales s y drenaje de la fosa posterior”. La tercera etapa del desarrollo
de la neurocirugía en Latino América comenzó en los años 30 y 40 con neurocirujanos
entrenados en Europa y Estados Unidos y que desarrollaron residencias con médicos
nacionales y de otros países latinoamericanos. Uno de los más fructíferos fue el Instituto
L
Dr. Jorge Mendez Editorial
Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 19/2012
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de neurocirugía de Santiago de Chile fundado en 1939 por Alfonso Asenjo que formó
distinguidos neurocirujanos del continente que a su vez crearon escuelas en sus países
La neurocirugía es una especialidad difícil que requiere de una infraestructura compleja
con elementos de diagnóstico, pabellones e instrumentos de alto costo .que ha
dificultado su desarrollo en nuestros países creándose una brecha con los más
desarrollados.
Sin embargo a pesar de estas dificultades incluyendo las distancias que nos separan del
resto del mundo la neurocirugía ha sido una especialidad en expansión progresiva y los
congresos de la región de la región tienen cada vez más convocatoria.
El futuro estará apoyado por la tecnología virtual en el diagnóstico y en las
intervenciones de modo que los próximos neurocirujanos deberán manejar estas
técnicas que ya se han insinuado en el resto del desarrollo humano. La técnica de
navegación intravascular en el tratamiento de la patología aneurismática, estrella de la
neurocirugía, es un claro ejemplo de esta dirección.
La satisfacción de este autor es el de haberme agregado a las filas ascendiendo EL
“ANAPURNA” especialidad que en ese momento de mis comienzos fuera considerado
como de una naturaleza casi pintoresca.
Dr. Jorge Mendez.
Presidente Honorario FLANC
Dr. Fernando Rueda Génesis y evolución
Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 19/2012
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Página del Presidente
Génesis y Evolución de la Neurocirugía
Pediátrica en México
Dr. Fernando Rueda Franco
ETAPA FUNDACIONAL
o obstante la existencia de reportes de cirugía neurológica en niños, previos
a la puesta en funcionamiento del Hospital Infantil de México (HIM), no es
sino hasta la inauguración del mismo el 30 de Abril de 1943, cuando el Dr.
Clemente Robles inicia de manera académica y sistemática las intervenciones
neuro-quirúrgicas en pacientes pediátricos. Sin embargo en el HIM no existía un Servicio
de Neurocirugía Pediátrica. El Dr. Robles se retiró de ese hospital en 1952 a llegada al
mismo del Dr. Miguel Ramos Murguía, el cual se había adiestrado en el Instituto
Neurológico de Nueva York. En 1954 la dirección del HIM acuerda la creación del Servicio
de Neurocirugía, siendo este el primer servicio de Neurocirugía Pediátrica creado en
México. En este servicio y bajo la guía del Dr. Ramos es que recibí mi adiestramiento
neuroquirúrgico entre 1963 y 1968, completado con una pasantía de un año en el
Instituto Neurológico de Nueva York en 1966. Por este lugar realizaban su rotación los
residentes de Neurocirugía del Hospital General de México. El servicio está en la
actualidad bajo la jefatura del Dr. Fernando Chico Ponce de León.
El segundo servicio de la especialidad fue creado en 1963 en el Hospital de Pediatría del
Centro Médico Nacional del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), por el Dr.
Daniel González. Por este sitio rotan los residentes de Neurocirugía del Centro Médico
Nacional. Su jefe el día de hoy es el Dr. Jaime Diegoperez.
En el año de 1970 se inaugura el Hospital Infantil de la Institución Mexicana de Asistencia
a la Niñez (IMAN) y se me nombra como Jefe del Servicio de Neurocirugía, siendo así el
tercer servicio de la especialidad en México. En 1977 el Instituto Nacional de Neurología
y Neurocirugía (INNN) decidió cerrar su sala de pediatría; a partir del 1 de marzo de ese
año sus residentes de neurocirugía de el INNN rotan en el servicio de neurocirugía del
hoy Instituto Nacional de Pediatría (INP). El jefe del servicio es actualmente el Dr.
Alfonso Marhx Bracho.
N
Dr. Fernando Rueda Génesis y evolución
Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 19/2012
10
En 1974 se inicia el servicio de neurocirugía pediátrica en el Centro Médico Nacional “La
Raza” del IMSS, habiendo sido el primer jefe del mismo el Dr. José María Sánchez
Cabrera, por el rotan los residentes de neurocirugía de ese centro médico. El jefe del
servicio en este momento el Dr. José Reyes de la Cruz Morales
Existen en el país varios servicios de neurocirugía pediátrica en los Hospitales Infantiles
de Culiacán, Puebla, Villahermosa, Cuernavaca, solo por citar algunos, sin embargo ellos
no cuentan con enseñanza o formación de residentes de la especialidad.
DIFUSIÓN:
Siendo Jefe del Servicio en el entonces Hospital Infantil de la IMAN, organicé seis
Reuniones Internacionales de Neurocirugía Pediátrica en los años 1972,1973, 1974,
1976, 1979 y 1981. Siendo estas reuniones las primeras en tocar temas exclusivamente
pediátricos de la especialidad. Por otro lado, el Dr. Daniel González en el Hospital de
Pediatría del Centro Médico, organizó de 1970 a 1985 la Conferencia Anual “Wilder
Penfield”
ENSEÑANZA:
La residencia de Neurocirugía Pediátrica en el INP se inició con el Dr. Franklin Santillán
(Ecuatoriano) egresado del INNN de 1978 a 1980, el diploma obtenido era únicamente
institucional; a partir de ese momento se siguieron formando neurocirujanos pediatras
con un plan de dos años, una vez terminada la residencia de 5 años en Neurocirugía
General.
En el año de 1995 la Facultad de Medicina de la UNAM convocó a los distintos servicios
de neurocirugía pediátrica a fin de elaborar el Plan Único de Especialización en
Neurocirugía Pediátrica, con el objetivo de obtener el reconocimiento universitario para
la especialidad. El documento elaborado en el Instituto Nacional de Pediatría fue el
adoptado por la División de Estudios de Posgrado de la Facultad de Medicina UNAM. A
partir de 1997 la Residencia de Neurocirugía Pediátrica tiene el reconocimiento de la
UNAM. Esta residencia se ofrece en el Hospital Infantil de México, Hospital de Pediatría
del Centro Médico “Siglo XXI” IMSS, Instituto Nacional de Pediatría y Hospital de
Pediatría Centro Médico “La Raza” IMSS. El requisito para ingresar a esta residencia es el
haber terminado la residencia de 5 años en neurocirugía general, aprobar un examen de
admisión y aceptar los lineamientos del curso.
Al momento de escribir esta semblanza el profesorado de esto centros es el siguiente:
• Hospital Infantil de México: Profesor Titular Dr. Fernando Chico Ponce de León; Profesor
Adjunto Dr. Luis Felipe Gordillo.
• Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional Siglo XXI: Profesor Titular Dr. Guillermo
Quintana Roldán; Profesor Adjunto Dr. Jaime Diegopérez.
• Instituto Nacional de Pediatría: Profesor Titular Dr. Fernando Rueda Franco; Profesor
Adjunto Dr. Alfonso Marhx Bracho.
Dr. Fernando Rueda Génesis y evolución
Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 19/2012
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• Hospital de Pediatría Centro Médico “La Raza”: Profesor Titular Dr. José Manuel Muñoz
Tagle; Profesor Adjunto Dr. José Reyes De La Cruz Morales.
¿QUE ES EL PLAN ÚNICO DE ESPECIALIZACION EN NEUROCIRUGÍA PEDIÁTRICA?
Este plan comprende cuatro grandes apartados, a saber: Trabajo de Atención Médica;
Seminario de Atención Médica; Seminario de Investigación y Seminario de Educación
Trabajo de Atención Médica: Se centra en la participación de los alumnos en la
prestación de atención médica de alta calidad a los pacientes de la especialidad, siendo
sus propósitos didácticos el ejercitar al alumno en la aplicación de conocimientos y el
desarrollo de los procedimientos profesionales, habilidades intelectuales y psicomotoras
necesarias. Habilitarlo en la organización y puesta en práctica de estrategias de atención.
Seminario de Atención Médica: Busca el que se profundice en el conocimiento
multidisciplinario –clínico, biomédico, etc.- del paciente. Consultar y recuperar la
información bibliohemerográfica pertinentes a las necesidades del conocimiento y
analizar los criterios bioéticos que norman los servicios de salud.
El Seminario de Investigación: su finalidad es aplicar los criterios de la metodología
científica en las decisiones médicas. El valorar la literatura médica de la especialidad.
Aplicar los conceptos fundamentales del enfoque científico en la realización del proyecto
de investigación de su tesis final.
Seminario de Educación: Propicia el interpretar con rigor el proceso de formación
profesional del especialista, se emplea para ello técnicas y estrategias pedagógicas
eficaces para su educación permanente y superación profesional.
Evaluación: La evaluación de los residentes de la especialidad se realiza de manera
cotidiana en el pase de visita, la entrega de guardia, sus habilidades en el quirófano, su
actitud ante los pacientes, sus familiares y los compañeros de trabajo. A más de ello,
presentan en el sitio de adscripción exámenes trimestrales en los dos años, un Examen
Departamental anual en la Universidad y se califica de manera muy puntual lo realizado
en los Seminarios, Trabajo de Atención Medica y la Tesis de fin de curso. La calificación
del Seminario de Investigación la emiten los encargados de darlo, adscritos a la Dirección
de Investigación correspondiente.
Resultados:
Graduados en las cuatro sedes son como sigue:
• Hospital Infantil de México: 3 en el periodo pre-reconocimiento universitario y 13 con
reconocimiento.
• Hospital de Pediatría Centro Médico Siglo XXI: 6
• Instituto Nacional de Pediatría: 13 en el período de pre-reconocimiento universitario y
28 con el reconocimiento universitario.
• Hospital de Pediatría Centro Médico “La Raza” 4
Dr. Fernando Rueda Génesis y evolución
Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 19/2012
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En vista del auge de las distintas ramas de la Neurocirugía, la Sociedad Mexicana de
Cirugía Neurológica decidió en el año de 1999 el crear las denominadas Secciones; entre
ellas la de Neurocirugía Pediátrica, esta Sección es una de las más activas y ha
organizado seis reuniones bienales de la especialidad con gran éxito.
Contemplo con optimismo lo realizado hasta el momento principalmente por la
formación de recursos humanos, los trabajos asistenciales y de investigación, lo cual
redunda en bien de la atención de la niñez que está aquejada de problemas quirúrgicos
del Sistema Nervioso Central.
Dr. Fernando Rueda Franco. Presidente FLANC 1996-1998.
Dr. Marco Masini Cervical Prolapsed Discs
Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 19/2012
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Artículo Original
Cervical Prolapsed Discs Treated by Ozone Therapy
Experience with 90 cases Marcos Masini MD. Ph. D (1) Rogério Safatle MD (2) João Flávio G. Madureira MD (3) (1 ) Escola de Medicina - FAMEPLAC e Hospital Lago Sul de Brasília – DF - Brasil (2 ) Departamento de Neurocirurgia do Hospital Santa Maria de Goiânia – GO - Brasil (3) Hospital Lago Sul e Clínica Quéops Millennium de Brasília - DF - Brasil
ABSTRACT Percutaneous techniques applied to treat spine and radicular pain due to disc pathology has became an expanding research field in the last 10 years. Some studies show that pain may be due to biochemical mechanisms of acid intoxication of the nerve root, which may be independent from the associated mechanical compression. The authors review their experience with the use of ozone (O2|O3) therapy for this condition. This retrospective 5 years (2005-2010) study evaluated the results of intra discal and periradicular use of O3|O2 performed in 90 consecutive patients with cervicobrachialgias due to discal protrusion who failed to show significant response to at least 6 weeks or longer of treatments that included anti inflammatory, analgesic drugs and physiotherapy. No complication was detected in this group of patients. Visual Analogic Scale (VAS) evaluation immediately after the procedure resulted in 80% improvement. Final evaluation after 2 years resulted in 90% improvement. Five patients had a second complementary procedure at the Out Patient Clinic for probable associated muscle and fascia residual pain. Two patients were operated on after 2 and 3 month of the procedure and the lesion found was osteophytes (hard disc) compression. The mixture of Oxygen and Ozone has been used for spine pain in the last few years with no major complication and surprisingly good results even in chronic cases. The success of oxygen ozone mixture to treat cervical brachial pain suggests that it may be a first line option for situations, such as; elder patients, severe diseased patients, patients who do not want an invasive surgery, patients with conflicting clinical and/or imaging diagnoses and patients with previous surgical procedure.
Key Words: Spine, Cervical Prolapsed Discs, Clinical Treatment, Minimal Invasive Procedure, Ozone Therapy, Integrative Medicine.
Introduction
Percutaneous techniques applied to
treat spine and radicular pain due to disc
pathology has became an expanding
research field in the last 10 years. Some
studies show that pain may be due to
biochemical mechanisms of acid
intoxication of the nerve root, which
may be independent from the
associated mechanical compression.
(26,28) This condition would be
explained by the case of patients who
have incapacitating pain and no nerve
root compression in the imaging studies.
Would also explain cases of patients
where there is a pain relief but the
mechanical compression is still visible on
the image studies. In our daily practice
we have the impression that in most
patients the biochemical mechanism is
involved with or without the mechanical
compression. This is also a good reason
to initially treat all patients for pain due
to the biochemical mechanism as we
use initially in almost all patients
Dr. Marco Masini Cervical Prolapsed Discs
Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 19/2012
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analgesics and anti inflammatory drugs.
(27,31) In fact, what we mostly do is to
give the patients some days of
expectancy so that his body is able to
wash out all the biochemical substances
and relief the pain while the disc and
other elements will heal.
Under this concept, if someone´s body
can not wash out the biochemical
substances causing the pain by his owns
means, the next step to be taken is to
help the washing mechanism of the
body. That would be also the case of
patients with chronic pain where the
body is not able of wash out biochemical
substances that cause pain. (21,32) Pain
could be related to a scar isolation of
the painful chemical substances caused
by local inflammatory reactions or due
to a surgical procedure . That is the
reason why surgery should be done only
when all the others mechanisms for
treatment have been used and failed.
The obvious way to reach these
biochemical substances is to follow the
lesion what means do an intra discal
procedure. If there is no space for the
intra discal injection the space can be
created by Laser, Radiofrequency or
mechanically with the advantage of
simultaneous nucleus reduction and
decompression. (12,29) Another way
would be to use the epidural space. We
have to consider the anterior epidural
space as the other best way to reach the
periradicular area. (13,18) Saline fluids,
anti inflammatory, anesthetics injections
have been used with some success. They
mechanically open the routs to ease the
clearing the biochemical substances that
cause the pain. (33)
The mixture of oxygen and ozone gases
that we will call herein simply ozone has
been employed in medicine since the
30s for the treatment of pain and
dysfunction in patients affected by
thrombotic and ischemic diseases.
(4,5,6,7) Along these years, ozone has
been recognized by many actions as: it
increases glicolisis and ATP, causes the
destruction of bacteria and virus
capsule, increase interferon, tumor
factors and interleukin actions, it causes
an inhibition of pain mediators, it
stimulates the anti oxidative reactions,
and cause dehidratation of tissues with
reduction of volume. After decades of
experience in these fields, observations
of powerful and long lasting effects of
the gas mixture injected in muscles for
the treatment of pain and radicular
dysfunction due to a discal-radicular
conflict have led to detailed studies on
the subject. The conclusion of many
researchers is that a brief, calculated,
oxidative stress, achieved by ozone
administration, may correct a
permanent imbalance caused by
excessive or chronic oxidative injury. A
modest, repeated ozone treatment
increases the activity of superoxide
dismutase, catalase and glutathione
peroxidase inducing a state of oxidative
stress adaptation with pain therapeutic
implication (1,3). Immediately, the
mixture acts as a neurolitic agent
causing reduction of pain and muscles
spasm with consequent reduction of the
prolapses and pressure on the root. In
few hours and days it induces over
expression of antoxidants enzymes,
which neutralize excessive reactive
oxygen species (ROS) formation. (4) It
Dr. Marco Masini Cervical Prolapsed Discs
Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 19/2012
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seems to reactivate the immune system
response. After intra discal injection,
ozone can accelerate the degradation of
proteoglycans in the degenerated
nucleus pulposus, leading to it
absorption and the dehidratation with
the consequent reduction of herniated
and extruded material responsible for
nerve root compression (14,17,19,20)
Our Experience - The Technique
This retrospective study evaluated the
results of intra discal and periradicular
injection of O3|O2 performed in 90
consecutive patients with
cervicobraquialgia due to discal
protrusion who failed to show
significant response to at least 6 weeks
or longer of treatments that included
anti inflammatory and analgesic drugs
and physiotherapy. All patients treated
by this technique had image study
showing bulging discs, subligamental
protrusions, foraminal protrusions far
lateral protrusions or extruded discs.
Patient that were not included for this
technique had spinal cord disc
compression, severe motor neurological
deficit due to spine or radicular
compression, hard discs or calcified
discs, symptoms with more than six
months of duration. The same
indications and contraindications were
used for thoracic and lumbar discs done
in the same period of time.
These 90 procedures were performed
during the year of 2005 to 2010. Age,
gender, time of onset, cause, duration of
pain, history of previous surgical
interventions was collected. All patients
had image study analysis with plain x
rays in anterior posterior and
lateral/oblique positions, Magnetic
Resonance and/or Computerized
Tomography (or both) of the cervical
spine. As all patients had irradiating pain
all of them had positive
electromyography study of the upper
extremities. Pain in pre and post
procedure evaluation was made using a
Visual Analogical Scale (VAS) and graded
in percentage of improvement
immediately, at 1, 3, 6, 12 and 24
months post procedure and then yearly
(34). The Microsoft Excel Statistical Pack
was used to analyze the data. The charts
of all patients were reviewed by a third
person who was not involved in their
treatment and contacted them for result
reevaluation purposes.
All procedures were performed under
light sedation given by an
anesthesiologist and in a conventional
surgical theater and sterile operating
room with monitoring systems. The
patients are positioned in supine and
the anterior cervical area prepared and
draped as a sterile field. The way used to
reach the disc space was the same used
during an anterior surgical procedure.
(Figure 1) The great cervical vessels are
kept laterally and trachea and
esophagus kept medially. Using the
radioscopy we can identify a line lateral
to the esophagus to be respected during
the disc punction. (Figure 3). Local
anesthesia is accomplished with 3 cc of
Lidocaine 0,5% without
vasoconstrictors. For ozone injection we
use a Spinal Needle of 25G. At this time
you can repeat the lateral radioscopy
and see a gas discography. (Figure 4) If it
Dr. Marco Masini Cervical Prolapsed Discs
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is necessary to use pressure to inject the
3 cc of ozone you may chose to move
slightly the needle forward and
backward to create a cavity or initially to
associate Laser, Radio Frequency or
mechanically open the cavity for the
ozone injection. In these cases we use a
Touhy18-gauge-90-mm needle which
allows the use of a Laser or
Radiofrequency. The needle for
Mechanical Decompression is wider
than those shown in the figures. Upon
radiological confirmation in Antero
Posterior and Lateral views the
procedure is accomplished with the
injection of 3 cc of Ozone (O2/O3
mixture) 10 micrograms per cc (Figure
6). The needle near the root receives a
complementary injection of Ozone (10
micrograms per cc) 3 cc, Marcaine 0,5%
2 ml and Solumedrol (steroid) 2 ml
(80mg).
The patient stays in observation room
for one hour then goes his apartment
where he is evaluated and oriented by
the physiotherapist and discharged 6
hour later in the same day. The patient
is maintained in anti
inflammatory/analgesics for 10 days.
Some patient with chronic pain will have
associated antidepressant drugs for 2
months or as long it is necessary and
oriented to Spine School and/or
admitted for hydrotherapy from 10 to
20 sections. Some authors use 8 or more
sections of intra muscle injections of
ozone before the intra discal and
periradicular procedure. We prefer to
do only one section and include some
muscle injections in post procedure time
for selected cases where we detect a
“Hidden Pain”. It is described by the
patient as a different pain from the
initial complains.
Figure 1 - Schematic positioning of the
needles for anterior cervical ozone
injection
Figure 2 Patient with a C4|C5 left disc
compression
Dr. Marco Masini Cervical Prolapsed Discs
Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 19/2012
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Figure 3 - Radioscopy in anterior-
posterior and lateral view with evidence
of lateral esophagus line and gas
discography.
Figure 4 - Positioning of the needles in
anterior posterior and lateral lateral
view.
Dr. Marco Masini Cervical Prolapsed Discs
Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 19/2012
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Figure 5 - Anterior cervical intradiscal
injection with radioscopic control
Figure 6 – Ozone, as any other
technology should be carefully handled.
Surgeons should be adequately trained
on its use. It has a special smell but
cannot be seen. If in doubt, its
neurolitic properties can be tested over
your surgical gloves with 30 micrograms
per ml concentration.
Dr. Marco Masini Cervical Prolapsed Discs
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Our Experience and Results
From 2005 to 2010 we have treated
over one thousand patients with ozone
therapy for spinal pain due to discal and
other degenerative disease. Among
them, ninety patients had a cervical
procedure. We followed the method
described before in this paper. Fifty one
were females and thirty nine were men.
The age predominance was between 40
and 49 years old in 22 patients. The
procedure was performed in C5\C6 in 32
cases and C6|C7 in 31 cases. Ten
patients had two levels procedure in the
first section. VAS evaluation
immediately after the procedure
resulted in 80% improvement, after one
month 78%, after three months 91%,
after six months 91% and after one year
91% median improvement. Final
evaluation after 2 years resulted in 90%
improvement. Five patients had a
second complementary procedure at
the Out Patient Clinic for probable
associated muscle and fascia residual
pain. As there is a small anesthetic
amount injected near the root some
patient may complain of muscle
weakness and numbness in certain areas
of the arm for a few hours after the
procedure. Some wide particle steroids
may cause root irritation and muscle
contraction a few minutes after
injection what can be treated with
diazepam and avoided with the use of
small particle steroids. No other
complication was detected in this group
of patients. This group of patients had
no Laser, Radiofrequency or Mechanical
Disc Decompression associated with
ozone. During the follow up period, two
patients were operated on after 2 and 3
month of the procedure and we found
osteofites (Hard Disc) compression. For
the whole group of patients 2.7% were
operated on with 2,5 years follow up.
Figure 7 - Gender
Figure 8 - Age
Figure 9 - Results
Dr. Marco Masini Cervical Prolapsed Discs
Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 19/2012
20
Discussion
All patients are informed about the
Modern Progressive Spine Treatment
Scale initially proposed by Bertangnholy
(32) and then modified, which organize
the treatment decision based in
increasing aggression, risks and
collateral damage (Figure 10). Our
decision is always to start down the
scale and go progressively increasing the
aggressiveness of the treatment. Our
decision for the second step is to use
ozone therapy which is considered
Integrative Medicine. It can be applied
after the use of Radiofrequency, Laser or
Mechanical Decompression, when
necessary. Small reduction in pressure
will have a remarkable reduction of
pain. These step decisions should be
based in local resources and surgeon
training and skills.
Figure 10 - MODERN PROGRESSIVE
SPINE TREATMENT SCALE
Jacobs reported in 1982 (35) the
absence of side effects of ozone therapy
in sessions for different pathologies. The
paravertebral intramuscular injections
produce pain relief and decongestion
resulting in increased mobility.
Experimental models suggest that
material from the nucleous pulposus
may act as a chemical or immunologic
irritant to the nerve and cause
inflammatory response. This triggered
the idea of injecting the ozone (O2|O3
mixture) in the disc and periradicular
area (1,5,9) as it was done successfully
in the muscle. The injection of a modest
volume of ozone stimulates antioxidant
defenses as well reactivate the immune
system and expression of antioxidant
enzymes such as superoxide dismutase,
catalase and other enzymes. After intra
discal injection, ozone can accelerate
the degradation of proteoglicans in the
herniated degenerated nucleous
pulposus leading to reabsorption and
dehydration with the consequent
reduction of herniated material
responsible for nerve root compression
(1,10). Pain is caused most frequently
by metabolites coming from the
degenerative process inside de disc and
from ischemia of the nerve root and of
the ganglion. Ozone acts as a powerful
stimulus to activation of antioxidant
defense, neutralizes the acidosis,
increases metabolism, reduction of
edema causing oxygenation of the
ganglion and dramatic and long lasting
reduction of pain. Clinically, in the post
procedure time the patient will have
progressively reduction of the disestesia
and return of the muscle strength by
amelioration of nerve ischemia.
Extruded cervical disc are perfect
indication for ozone therapy as far as
the injection of ozone intra discal will
make it go direct to the extrude material
with the above mentioned results.
Dr. Marco Masini Cervical Prolapsed Discs
Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 19/2012
21
This method is a rapidly effective way of
solving clinical pain problems. Our
experience points out some concepts: 1-
The indication on cervical procedure
should be made after Computerized
Tomography of the spine for bone
visualization. The result of this
procedure in patients with bone
compression will have shorter duration.
If you have osteophytes pure
compression you can do this procedure
but inform the patient about the
probable evolution for shorter
improvement time. 2- Patients with
more than one level involvement can be
treated in more than one level by the
same technique. You can decide to do it
in different times or at once. 3- If the
symptoms are associated to Miofacial
Syndrome you may associate some
muscle injections mainly in
paravertebral and trapezium muscle.
Some patients may have associated
Bursites which may also be
concomitantly injected. 4- As the patient
gets pain free, he or she will suddenly
increases physical activities and lose de
pain protection system. Some of them
may increase neurological deficit
without pain due to traumatic
enlargement of the disc protrusion. This
is an exceptional small group of patients
that should be advised that it could
happen and during the outpatient clinic
revision post procedure this must be
emphasized and daily activities should
be reduced to the same amount as for
the post surgical patients. 5- Immediate
reduction of the disc bulging can be
related to muscle relaxation due to
neurolitic effect on its enervations. Disc
reduction late in the process is related
to nucleus pulposus dehidratation. I
remember that It could occur
spontaneously but is speeded by the use
of Ozone (1).
I would like to make some majors
advices for those interested in using this
procedure: 1- Cervical procedures
should be done in Surgical Theater with
anesthesiologist supervision. There is a
risk that the injection may temporary
block the spinal and medulla functions.
(1,9,14) That means the patient will
need immediate and temporary
intubation and ventilation. 2- If there is
any vascular punction or suspected
injury the procedure should not be
continued and Ozone injection should
be postponed. This explains why we
should aspirate with the syringe before
injecting. The injection should be very
slow. 3- A modest concentration of
ozone (10 micrograms per cc) can be
used with no harm and excellent results.
(24,25) Ozone, as any other technology
should be carefully handled. Surgeons
should be adequately trained on its use.
It has a special smell but cannot be seen.
If in doubt, its neurolitic properties can
be tested over your surgical gloves with
30 micrograms per ml concentration
(Figure 6). 4- Time expectation for
resolution of the pains should be
considered for the patient so that you
can provide 85% immediate resolution
and with the open surgical procedure
you can provide 99% immediate
resolution. So, patients suffering for a
long period from excruciating pain
should be informed about the statistical
resolution of the technique and have
the option of an more efficient initial
Dr. Marco Masini Cervical Prolapsed Discs
Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 19/2012
22
open surgical procedure. 5 – Most
doctors want to use ozone alone. It can
be done. As our first experience is to
inject anesthetics and steroids with
good short term results, we think this
association will certainly guarantee a
better short and a long lasting relief
than we have observed with steroids
alone (8,16). 6- Periradicular injection
should be associated as a routine mainly
in chronic cases where the ganglion
plays a major role in maintaining the
pain. (15). Patients should have this
technique as an option to avoid open
surgical procedure in respect to their
will.
Conclusions
The mixture of Oxygen and Ozone has
been used for spine pain in the last few
years with no major complication and
surprisingly good results even in chronic
cases. (2,3,22,23,29,30) It is used always
as part of an organized program that we
call Multimodal Treatment. It involves
not only the treatment of the pain using
the Modern Progressive Spine
Treatment Scale (32) and Integrative
Medicine Concept but a sequence of
orientation that will result in long lasting
relief and future prevention of
recurrence. The patients should learn
from his doctor about all these steps
and the concept of chemical pain before
the beginning of treatment. They should
have the previous information and
agreement that will have to use
medication to complement the pain
treatment and follow physiotherapy and
School Back Pain Program. Doctor and
patient should agree that 95% of the
patients get better with clinical
treatment and only a few will proceed
to some kind of invasive treatment. (33)
The human bio-psycho-social concept of
treatment should be pursued at all time
when treating spine diseases.(10) It goes
beyond the body disease concept which
is used in most of the clinical
approaches to these problems. The
success of oxygen ozone mixture to
treat cervical braquial pain suggests that
it may be a first line option for: elder
patients, severe diseased patients,
patients who do not want an invasive
surgical procedure, patients with
conflicting clinical and/or imaging
diagnoses, patients with previous
surgical procedure and inconclusive
image study. It is a simple technique, a
short time procedure with low level of
complications. Last but not least, the
inclusion of this technique will not
reduce the number of cases that you will
operate on by the conventional or
minima invasive approaches. On the
contrary it will attract and concentrate
more cases under your care and the
selection for other techniques will
improve as well the results. As we
receive the payment by pathology
treatment and not by the technique
implemented the inclusion of ozone
therapy will not reduce financial income.
By all means, this simple technique will
help you in selecting your cases for the
different many options of surgical
treatment that we have today.
Dr. Marco Masini Cervical Prolapsed Discs
Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 19/2012
23
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For more information or questions
Marcos Masini, MD., Ph.D
Head and Technical Director, Queops Clinic of Neurosurgery, Brazil
Miscelánea en Neurociencias
Dr. Abraham Krivoy Pincelada histórica
Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 19/2012
25
Miscelánea Neurociencias
Pincelada histórica sobre Jean
Lhermitte y su Signo.
Historical touch of Jean Lhermitte and your sing
Dr. Abraham Krivoy, Jaime Krivoy y Mauricio Krivoy
Centro Médico de Caracas. Cátedra de Neurocirugía.
Hospital Universitario de Caracas.
Resumen:
Considerado síntoma, cuando el paciente lo describe y signo. Cuando el médico lo
reproduce con las maniobras adecuadas. La etiología es variada y en la esclerosis
múltiple es frecuentemente mencionado junto con la neuralgia del trigémino. Se
considera la consecuencia de impulsos ectópicos procedentes de la región
desmielinizada de un nervio, entre otros mecanismos.
Palabras claves: signo de Lhemitte, esclerosis múltiples, corrientes efáticas.
Summary:
Subjetive manifestación when the patient describe it. Is a sign when the physician
find it. Variables causes are metioned, frecuent in multiple sclerosis and trigeminal
neuralgia. Ectopic impulses in demielinated nerve is mentioned as one of its origin.
Key Words:
Lhermitte Sign, multiple sclerosis, ephatic impulses.
Definición del signo de Lhermitte
Sensación de calambre a lo largo de
toda la espalda, con sensación de
parestesias en los brazos, provocada por
la flexión voluntaria o pasiva del cuello.
Se puede observar en los distintos tipos
de lesión del cordón posterior de la
médula espinal, a nivel cervical.
Introducción Biográfica
Jena Lhermitte, médico francés quien
nació en Mont-Saint-Père, 1877 y fallece
en París, 1959. Hijo de un artista, su
educación inicial la realizó en Saint
Ettienne, en París. Se graduó de
Dr. Abraham Krivoy Pincelada histórica
Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 19/2012
26
Médico en 1907. Jefe de Clínica para
enfermedades de sistema nervioso en
1908. Fue el jefe del Laboratorio en
1910. Profesor agregado de Psiquiatría
en 1922. Trabajó en el Hospicio Paul
Brousse, jefe de la Fundación Dejerine
y Director Clínico de la Salpêtriè.
Durante la primera guerra mundial se
dedicó al estudio de las lesiones
medulares traumáticas y en
neuropsiquiatría. Publicó su trabajo de
alucinaciones visuales en tres enfoque
distintos.
Fue un personaje dedicado a la
religión y cuya profundización entre
teología y medicina permitió la
realización de los interesantes trabajos
sobre posesión demoníaca y
estigmatización.
Realizó estudios anatomopatológicos,
psiquiátricos y neurológicos. Identificó y
describió el signo que lleva su nombre,
positivo en la esclerosis en placas y en
otras alteraciones medulares,
consistente en una sensación de
cosquilleo a lo largo de toda la columna
vertebral, hasta las piernas, al provocar
una flexión de la cabeza en el paciente.
(1)
Como recordatorio entre muchas de sus
realizaciones señalamos la siguiente:
Jean Lhermitte en 1922 tratando de
aliviar severas coreas de un
hemicuerpo, le propuso a los pacientes
la provocación de una hemiplejia por
sección de la calota peduncular que
aceptaban gustosamente, a las
alternativas de amputación de
miembros o no hacer nada lo cual
preferían morir. La cirugía producía
alucinaciones complejas, vívidas visuales
o auditivas con contenido de
personas, animales, plantas, paisajes a
predominio vespertino y que no raras
veces perturbaban el sueño. Los
pacientes reconocían la irrealidad de
sus alucinaciones. Van Bogaert señaló
alucinaciones en cualquier lesión del
tallo.
También descritas en crisis epilépticas,
occipitales, temporales y tallo cerebral.
(2)
La Sociedad Neurológica de París se
reunió el 10 de enero de 1918. En ese
encuentro, Lhermitte comenta a
Babinski y Dubois que el signo al que
hacían referencia era debido a una
irritación radicular, y que la observación
que presentaban era similar a los casos
de contusiones de la médula cervical
descritos por Pierre Marie.
Cronología de los hechos:
02 de Diciembre de 1915: durante la
sesión de la Sociedad de Neurología de
París, Pierre Marie durante la Primera
Guerra Mundial parece haberle
comentado a Lhermitte las
manifestaciones clínicas de las
parestesias cuando éste último
Dr. Abraham Krivoy Pincelada histórica
Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 19/2012
27
trabajaba como subalterno de Marie en
el Hospital de la Salpétrière. ( 3)
01 de marzo de 1917 tuvo lugar otra
reunión en cuyas actas se recoge la
primera descripción manuscrita del
signo. En ese encuentro, Marie y
Chatelin publicaron la observación de
algunos pacientes con traumatismos
occipitales que se quejaban de
sensaciones transitorias de hormigueo o
adormecimiento de sus miembros
superiores cuando tosían o
estornudaban junto con una sensación
de corriente eléctrica que recorría sus
brazos y sus piernas cuando flexionaban
el cuello o se ponían en cuclillas.(4)
10 de enero 1918 Babinski y Dubois
exponen los “dolores como descargas
eléctricas en los traumas cervicales”
en la Sociedad Neurológica de París.
Lhermitte comenta que el signo al que
hacían referencia era debido a una
irritación radicular, y que la observación
que presentaban era similar a los casos
de contusiones de la médula cervical
descritos por Pierre Marie. Dado que
estos pacientes no tenían déficit
neurológico, los autores asumieron que
la patogenia del fenómeno se hallaba en
la contusión a distancia de las raíces
nerviosas cervicales por contragolpe.
Por su parte, Babinski y Dubois
entendieron que el síntoma era causado
por una lesión intramedular ya que su
paciente tenía una hemiplejía por un
síndrome de Brown-Séquard (5).
La Sociedad Neurológica de París se
reunió el 10 de enero de 1918. En ese
encuentro, Lhermitte comenta a
Babinski y Dubois que el signo al que
hacían referencia era debido a una
irritación radicular, y que la observación
que presentaban era similar a los casos
de contusiones de la médula cervical
descritos por Pierre Marie.
1919: La siguiente referencia al signo
hay que buscarla en la tesis doctoral de
Ribeton titulada Dolor en forma de
descarga eléctrica secundaria a
traumatismo en el cuello, dirigida por
Babinski y Lhermitte. Ribetón reconoció
en Dubois, del Servicio de Neurología de
Babinski en el Hospital de la Pitié, su
ayuda hacia los pacientes, pero acreditó
a Lhermitte (que le había proporcionado
dos casos) por sus ideas sobre la
patogenia del síntoma (6).
1920: Lhermitte publica su primer
artículo sobre el tema; atribuye a
Babinski y Dubois la primera descripción
del mismo, no mencionó a Marie y
Chatelin, que lo habían descrito al
menos un año antes siempre
refiriéndose hasta aquí a los
Dr. Abraham Krivoy Pincelada histórica
Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 19/2012
28
sindromes conmocionales espinales (7).
1924: El Signo de Lhermitte en la
Esclerosis Múltiple.
El primer caso de signo de Lhermitte en
la EM fue publicado por él mismo y por
Bollack y Nicolas, presentado en la
Sociedad Neurológica de París el 3 de
julio (7,8).
Figura 5: En la esclerosis múltiple (EM) suele
ser el signo inicial en el 5 % de los pacientes
pero se observa también en otras patologías
neurológicas como la discartrosis espinal donde
el conflicto de la enfermedad discal y las
deformaciones vertebrales participan, traumas
cervicales, aracnoiditis, tumores medulares,
raquiestenosis , mielitis y otras patologías
cervicales.
Fig. 6 “corrientazos” a lo largo de la columna
vertebral y miembros inferiores al flexionar el
cuello.
Madame M, era una cajera de 43 años,
sin antecedentes personales ni
familiares de interés que días después
de una enteritis aguda comenzó con
hormigueos en los pies y en las rodillas.
Un mes después la paciente
experimentó un fenómeno que
describió perfectamente: “Cada vez que
yo quería bajar la cabeza, sentía una
violenta sacudida en la nuca y un dolor
parecido al que produce una corriente
eléctrica me recorría todo el cuerpo,
desde la nuca hasta los pies, siguiendo la
columna vertebral.” Nuevamente en
este artículo Lhermitte señala que “este
tipo tan curioso de dolor no es nuevo en
semiología neurológica, pues ha sido
descrito por los señores Babinski y
Dubois en las conmociones de la
médula, y uno de nosotros (Lhermitte)
ha publicado dos observaciones
insertadas en la excelente tesis de J.
Ribeton”. (9)
1928. En USA aparece la primera
referencia al síntoma en la bibliografía
en un artículo de Archives of Neurology
y que el mismo Lhermitte
criticara(10). En dicho artículo se
presenta a un paciente diagnosticado
por Lhermitte de EM, que había viajado
a los EE.UU., que refería que cada vez
que flexionaba el cuello para
desencadenarse voluntariamente el
signo, podía al mismo tiempo encender
una lámpara sostenida en ese momento
en su mano (11). Este hecho fue
interpretado como de origen histérico y,
quizá por ello, el signo de Lhermitte no
volvió a ser referido en la bibliografía
estadounidense
23 de mayo de 1931, en la reunión
anual de la Sociedad Neurológica de
Figura 5 Figura 6
Dr. Abraham Krivoy Pincelada histórica
Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 19/2012
29
Chicago, Read utiliza por primera vez el
término “signo de Lhermitte”, a
propósito de un paciente con EM que
presentaba dicho fenómeno( 12). Desde
esa fecha, “signo de Lhermitte”
recomienza a difundirse en USA.
FISIOPATOLOGÍA DEL SIGNO DE
LHERMITTE
Exploración del signo de Lhermitte
Fig 7. En forma muy suave se le ayuda a la
paciente a flexionar el cuello y al momento
de presentarse el “corrientazo” que avise para
finalizar la flexión .
Las conexiones sinápticas se clasifican
en:
• Químicas.
• Eléctricas o Gap
• Efáticas.
En relación a las sinapsis químicas:
Las más frecuentes y se hacen por
liberación de sustancias especializadas.
Las sinapsis de griego, "enlace", son
uniones especializadas a través de las
cuales las células del sistema nervioso
envían señales de unas a otras y a
células no neuronales como las
musculares o glandulares.
Las sinapsis forman una red de circuitos
neuronales. Son cruciales para los
procesos biológicos que subyacen bajo
la percepción y el pensamiento, además
conecta y controla todos los sistemas
del cuerpo. El número de sinapsis
alcanza los 1000 billones en niños. Este
número disminuye con el paso de los
años, estabilizándose en la edad adulta.
Se estima que un adulto puede tener
entre 100 y 500 billones de sinapsis.
La palabra sinapsis la acuñó Sir Charles
Scott Sherrington y colaboradores; viene
de sinapteína, que formaron con las
palabras griegas sin-, que significa
"juntos", y hapteina, que significa "con
firmeza".
Fig. 8: Esquema de una sinapsis química.
Dr. Abraham Krivoy Pincelada histórica
Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 19/2012
30
La sinapsis eléctrica o gap presentan las
siguientes características: conexión
física, contigua, hecha por
macromoléculas. Una sinapsis eléctrica
es una unión en la que la transmisión
entre la primera neurona y la segunda
no se produce por la secreción de un
neurotransmisor, como en las sinapsis
químicas, sino por el paso de iones de
una célula a otra a través de uniones
gap. Las uniones gap son pequeños
canales formados por el acoplamiento
de complejos proteicos, basados en
conexinas, en células estrechamente
adheridas. Las sinapsis eléctricas son
más rápidas que las sinapsis químicas
pero menos plásticas. En vertebrados
son abundantes en la retina y en la
corteza cerebral.
1. Mitocondria
2. Uniones gap formado por conexinas
3. Estímulo eléctrico
Fig 9: Los componentes de las sinapsis
eléctricas o gap.
Este tipo de uniones se encuentra en
casi todos los tejidos animales, siendo
especialmente notable en el tejido
muscular y en el epitelial, aunque se
reserva el término de sinapsis eléctrica a
las uniones interneuronales.
Las uniones en hendidura son regiones
especializadas de membrana,
compuestas por agregados de canales
transmembrana que conectan
directamente el citoplasma de células
adyacentes. Cada canal intercelular está
formado por la conjunción de dos
hemicanales, denominados conexones,
que están formados por el ensamblado
de seis proteínas llamadas conexinas.
Las conexinas están codificadas por una
gran familia multigénica (se estima que
existen en mamíferos unos 20 miembros
diferentes de esta familia). Cada
conexón puede tener un solo tipo de
conexina (homomérico) o múltiples
conexinas (heteromérico).
Se supone que la apertura del poro del
canal se produce por el desplazamiento
de unas conexinas con respecto a las
otras, de manera semejante a como
ocurre con el diafragma de una cámara
fotográfica.
Todo ello contrasta con la aparente
simplicidad de las sinapsis eléctricas,
donde los canales intercelulares parecen
permitir el flujo bidireccional de iones y
moléculas .
La mayoría de los canales comunicantes
se cierran como respuesta a una
disminución del pH intracelular o a una
elevación del calcio citoplasmático. Se
piensa que estas propiedades tienen un
cierto carácter protector desacoplando a
las células lesionadas de las otras
células, ya que en las primeras se
Dr. Abraham Krivoy Pincelada histórica
Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 19/2012
31
producen incrementos importantes de
calcio y protones citoplásmáticos que
podrían afectar a las células adyacentes
si atravesaran los canales comunicantes.
Conexión efática corresponde al tercer
tipo de contacto.
Interacción efática o efecto de
campo entre neuronas es aquella que
se genera por proximidad física
cuando una corriente de excitación
celular fluye a través de las
membranas próximas y estimula las
neuronas contiguas en ausencia de
conexión de macromoléculas (gap) y
de sinapsis químicas, que constituye
la forma prevalente de la interacción
neuronal, donde sustancias químicas
especializadas realizan la
interconexión.
Un ejemplo de la conexión efática se
prueba en las células piramidales del
hipocampo tanto in vivo como in
vitro. La extensión del espacio
extracelular en esta área es muy
pequeño. A menor espacio mayor
resistencia a la corriente extracelular.
La fisiopatología del signo de Lhermitte
se mantiene en discusión. Smith y
McDonald demostraron que durante la
flexión de la nuca la longitud de la
columna vertebral cervical aumentaba
varios centímetros y que la médula
cervical se estiraba en la misma
proporción (12). Este estiramiento
fisiológico no da lugar a ninguna
sensación, ya que los axones de los
nervios periféricos y las raíces nerviosas
normalmente mielinizados no
responden a una estimulación mecánica.
Lo mismo puede decirse para los axones
de los cordones posteriores de la
médula sometidos al estiramiento a
pesar de las tensiones crecientes que
suelen producirse en la flexión cervical
que actúa como un voladizo.
Fig. 10: cambios anatómicos en la flexión
cervical
Fig. 11: Viga en voladizo de sección cuadrada
sometida a flexión recta simple, mediante una
carga en el extremo libre. La animación muestra
una simulación mediante el método de los
elementos finitos, donde se observan tensiones
crecientes cerca de la sección empotrada a
medida que se incrementa la carga que en el
caso humano, se exacerba al incrementar la
flexión cervical.
En caso de desmielinización tanto de
cordones posteriores como de los
nervios periféricos responden con una
Dr. Abraham Krivoy Pincelada histórica
Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 19/2012
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descarga a las estimulaciones
mecánicas; de hecho, en el gato en el
que se ha desmielinizado la médula con
lisolecitina (la toxina de la difteria), una
mínima elongación de los cordones
posteriores de la médula (inferior a 1
mm) provoca un aumento de los
potenciales de acción de las fibras tanto
espontáneamente activas como una
acción mecánica; una capacidad de
autoexcitación que confiere a la
descarga un carácter repetitivo, o una
transmisión efática, donde los
potenciales de acción en las fibras
desmielinizadas excitarían a las fibras
mielinizadas de la vecindad, junto a un
fenómeno de cruce o cortocircuito entre
las fibras desmielinizadas.
Este último explicaría la sensación de
descarga descendente por la
somatotopía de las fibras en los
cordones posteriores. De esta manera,
la flexión rutinaria del cuello, al alargar y
deformar débilmente la médula cervical,
provocaría una salva de actividad
aberrante sincronizada en los axones
desmielinizados de los cordones
posteriores (13). Por otra parte, Nordin
et al demostraron, sobre la base de
registros microneurográficos, que las
parestesias que acompañaban a la
flexión del cuello de un paciente con
signo de Lhermitte estaban asociadas
con una descarga antidrómica en los
aferentes primarios, tras registrar la
activación de múltiples unidades en el
neurograma del nervio mediano, que
presumiblemente habrían de originarse
en las fibras sensoriales activadas en los
cordones posteriores (14).
En términos de biología molecular, las
lesiones de la mielina tienen como
consecuencia una modificación de la
permeabilidad de las membranas y de la
repartición de los canales iónicos. Así, el
potencial de membrana de las fibras
desmielinizadas está más cerca del
umbral de disparo del potencial de
acción que el de una fibra normal, ya
que está más despolarizada, por lo que
una mínima variación, como las
corrientes extracelulares generadas en
las fibras vecinas, es suficiente para
engendrar un potencial de acción. Un
hecho clave que acontece en estos
procesos es la aparición de un pequeño
número de canales de Na+ en la porción
desmielinizada de la fibra nerviosa, lo
que permite restaurar la conducción y,
sobre todo, facilitar la propagación de
los impulsos ectópicos que se generan
en la misma fibra desmielinizada
responsables del signo de Lhermitte y de
otros signos positivos ( 15,16 y 17).
CONCLUSIONES
Es justo decir que Jean Lhermitte en
ningún momento se atribuyó la
paternidad del signo y jamás utilizó el
término “signo de Lhermitte” al hablar
sobre él. Es en 1932 cuando aparece
como tal. A Babinski se le atribuye la
primera descripción como señala
Gutrecht, “la historia del signo de
Lhermitte es reminiscente de la historia
de otros bien conocidos síntomas,
signos y maniobras neurológicas, que
son ahora reconocidas por sus
epónimos. Al principio, son descritos,
pero sólo después de que alguien
Dr. Abraham Krivoy Pincelada histórica
Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 19/2012
33
escribe sobre ellos, da una descripción
completa, sugiere su patogenia e insiste
sobre su importancia el signo o síntoma
comienza a ser conocido por su
epónimo”. De esta manera, la historia
casi siempre tiene la última palabra
acerca de las personas y sus hechos. El
mejor conocimiento de la fisiopatología
de la fibra nerviosa desmielinizada, y en
particular el comportamiento de sus
canales iónicos, permitirá en un futuro
desarrollar agentes terapéuticos más
efectivos para tratar el signo de
Lhermitte y otros síntomas positivos, sin
afectar a la propagación de los impulsos
normales.
REFERENCIAS:
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demyelinating disease. American
Aacademy of Neurology .Annual Course
.1987; 204:37-66
2. Krivoy A, Krivoy J, Krivoy M y Krivoy F.
Alucinaciones Pedunculares después de
accidente cerebrovascular isquémico del
cerebelo y tallo cerebral alto.
Comunicación de un caso. Med.Crít.
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3. Lhermitte J. Syndrome de la calotte
pédonculaire. Les troubles
psychosensoriels dans les lesions du
mesencepahle.
Revue Neurologique, 1922, 38, 1359-
1365.
4. Gutrecht JA. Lhermitte’s sign. From
observation to Eponym. Arch Neurol
1989;46:557-8.
5. Marie P, Chatelin C. Note sur certains
symptômes vraisemblablement d’origine
radiculaires chez les blessés du crâne. Rev
Neurol (Paris) 1917;24:143-4.
6. Lhermitte J. Les formes douloureuses de
la conmotion de la moelle épinière. Rev
Neurol (Paris) 1920;36:257-62.
7. Boyer, F. Modern Neuropsychology in
France: Jean Lhermitte (1877-1959).
Cortex, 2005; 41(6): 740-741. Lhermitte J,
Bollack J, Nicolas M. Les douleurs à type
de décharge électrique consécutives à la
flexion céphalic dans la sclérose en
plaques. Un cas de forme sensitive de la
sclérose multiple. Rev Neurol (Paris)
1924;39:56-62.
8. Lhermitte J, Levy G, Nicolas M. Les
sensations de décharge électrique:
symptôme précoce de la sclérose en
plaques. Clinique et pathogénie. Presse
Med 1927;35:610-3.
9. García-Moreno JM. El paciente electricista
de Lhermitte. Neurología [en prensa].
10. Weschler IS. A case of multiple sclerosis
with an unusual symptom. Arch Neurol
1928;19:364-5.
11. Read CF. Multiple sclerosis with
Lhermitte’s sign. Arch Neurol
1932;27:227-8.
12. Smith KJ, McDonald WI. Spontaneous and
mechanically evoked activity due to
central demyelinating lesion. Nature
1980;286:154-5.
13. Koehler, P.J.; Bruyn, G.W.; Pearce, J. M.S.
Neurological Eponyms.New York, Oxford
University Press, 2000.
14. Nordin M, Nyström B, Wallin U, Hagbarth
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paresthesiae in patients with disorders of
peripheral nerves, dorsal roots and dorsal
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15. Waxman SG, Kocsis JD, Black JA.
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In: Waxman SG, Kocsis JD, Stys P, editors.
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pathophysiology. New York: Oxford
University Press, 1995; p. 438-61.
16. Clifford DB, Trotter JL. Pain in multiple
sclerosis. Arch Neurol 1984;41:1270-2.
Dr. Germán Posadas Programa de formación…
Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 19/2012
34
Miscelánea Neurociencias
Programa de Formación en la Residencia de Neurocirugía –
Quinto Año
Training Program Neurosurgery Subspecializes – Five Year
Dr. Germán Posadas Narro
METAS Y OBJETIVOS DE LA ROTACIÓN
Año Final.
El residente pasa todo el año en el campus principal con rotaciones en las especialidades
de neurocirugía: cerebrovascular, funcional, columna vertebral, epilepsia, neurocirugía
pediátrica, y tumor cerebral. Estas rotaciones en la especialidad son la tercera y
experiencia final en cada uno de los servicios en el campus principal. El jefe de residentes
asume el papel como líder de dos servicios de cada uno y es el responsable de los
residentes de primer año y su delegado del mismo año. Los jefes son responsables de la
supervisión de los residentes de primer año.
CIRUGÍA CEREBRO-VASCULAR
OBJETIVOS DE LA ROTACIÓN
Demostrar una comprensión de la
anatomía, la fisiología, la fisiopatología y
la presentación de las enfermedades
cerebrovasculares, incluyendo las de
origen isquémico y hemorrágico;
malformaciones intracraneales y
extracraneal; y de la columna vertebral,
y vascular. Demostrar la capacidad para
formular y aplicar un diagnóstico y un
plan de tratamiento para las
enfermedades cerebrovasculares,
incluyendo manejo médico y quirúrgico.
OBJETIVOS DE LA COMPETENCIA
BASADA EN LA ATENCIÓN DE LOS
PACIENTES:
Habilidades clínicas:
1. Formula y documenta de un adecuado diagnóstico diferencial y un plan avanzado plan de manejo de los complejos problemas de la neurocirugía cerebrovascular.
2. Establece y aplica un plan de atención eficaz a los pacientes de los problemas cerebrovasculares de rutina.
3. Asume el papel de líder en el equipo de salud en la atención cerebrovascular.
4. Elabora planes de atención de los pacientes al nivel de un neurocirujano independiente.
Dr. Germán Posadas Programa de formación…
Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 19/2012
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5. Dirige efectivamente a los jóvenes residentes y los delegados en forma responsable.
6. Comprende las indicaciones para interpretar el significado de todos los estudios de laboratorio y de imagen utilizados en neurocirugía cerebrovascular.
7. Educa a los pacientes y sus familias acerca de la condición médica y los riesgos, objetivos, límites y alternativas de todas las operaciones cerebrovasculares.
8. Tiene una comprensión avanzada del manejo de los pacientes ambulatorios con enfermedad cerebrovascular.
Rendimiento quirúrgico:
1. Buen posicionamiento de abordajes quirúrgicos a los anterior y posterior que circulan los aneurismas.
2. Abordajes quirúrgicos y de clampamiento de aneurismas anteriores y posteriores.
3. Comprender los principios y realizar la resección de las malformaciones arteriovenosas cerebrales (MAV).
4. La ligadura quirúrgica de la fístula arteriovenosa espinal.
5. Segura y eficaz manejo quirúrgico de la columna vertebral y cerebral, malformaciones cavernosas.
6. Participar en la planificación e implementación del Bisturí de Rayos Gamma de radiocirugía craneal para MAV.
OBJETIVOS DE LA COMPETENCIA
BASADO EN LOS CONOCIMIENTOS:
1. Demostrar una comprensión sofisticada de la literatura actual relacionada con la neurociencia básica de conocimientos adquiridos
objetivos como un residente de primeros años y de años mayores. Definir las hipótesis científicas en relación con las controversias y la evolución de los conocimientos en relación con estos mismos objetivos y demostrar la capacidad de interpretar y adaptar nuevos conocimientos a la evolución de los paradigmas en la atención de los pacientes.
2. Demostrar la madurez de los conocimientos fundamentales en la enseñanza clínica, conferencias de especialidad, y en las publicaciones científicas y presentaciones.
3. Entender las guías, protocolos, y la literatura controversiales en relación con las modalidades de diagnóstico por imágenes disponibles para las enfermedad cerebrovasculares.
COMPETENCIAS BASADAS EN LAS
HABILIDADES DE COMUNICACIONES
INTERPERSONALES
1. Se comunica de manera eficaz para aprovechar al máximo la comprensión del paciente y su familia.
a. Capaz de discutir el diagnóstico cerebrovascular con los pacientes y sus familias adecuadamente
b. Escucha y atiende a las preocupaciones del paciente y sus familiares.
2. Proporciona en forma efectiva educación verbal y escrita al paciente y su la familia.
3. Usa eficazmente sus habilidades para escuchar y obtener información de la familia de los pacientes que están en coma por hemorragia intracerebral.
Dr. Germán Posadas Programa de formación…
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4. Se comunica de manera eficaz y respetuosa con los miembros del equipo médico.
5. Asume el papel adecuado en el equipo médico.
6. Facilita la comunicación en el equipo médico en su papel de jefe.
7. Se comunica correctamente con el resto del personal de salud.
8. Se expresa de sí mismo en forma apropiada y de manera significativa en la durante una conferencia.
9. Comunica de manera efectiva nuevas situaciones que pongan en peligro la vida.
10. Comunica los eventos adversos a los pacientes y las familias en forma honesta, sencilla y ética.
COMPETENCIA BASADA EN LAS
HABILIDADES PROFESIONALES
1. Demuestra respeto, compasión, e integridad en circunstancias estresantes.
2. Muestra sensibilidad y capacidad de respuesta a la cultura, edad, género y discapacidades de los pacientes en todo momento.
3. Admite errores. 4. Responde así a las críticas
constructivas. 5. Honra su palabra. 6. No distorsiona las prescripciones y
manejos. 7. Muestra un compromiso con los
principios éticos. 8. Demuestra integridad y un
compromiso hacia los pacientes por encima de sus propios intereses.
9. Rinde cuentas a los pacientes. 10. Demuestra relaciones éticas con
todo el equipo. 11. Muestra sensibilidad a la diversidad
de las poblaciones de pacientes.
COMPETENCIA BASADA EN LAS
HABILIDADES DE APRENDIZAJE POR
PROBLEMAS
1. Desarrolla y mantiene una voluntad para aprender de los errores
2. Localizar, evaluar, y asimilar las evidencias de los estudios científicos relacionados con complejos problemas cerebrovasculares.
3. Realiza una evaluación crítica de la literatura cerebrovascular con la aplicación de los principios de medicina basada en evidencias.
4. Demuestra responsabilidad y liderazgo en la participación de otros alumnos (es decir, estudiantes de medicina, enfermeras) en el proceso educativo.
5. Aplica la información epidemiológica cerebrovascular para evaluar el riesgo/pronóstico y para ayudar en el mantenimiento de la salud y el manejo de la enfermedad.
6. Identificar las áreas de la práctica de la neurocirugía cerebrovascular, donde los conocimientos actuales son insuficientes o inexactas.
7. Organiza y facilita conferencias acerca del manejo del paciente con la aplicación de principios de la medicina basada en evidencias.
COMPETENCIA BASADA EN LAS
HABILIDADES PRÁCTICAS.
1. Demuestra un amplio conocimiento sobre temas del acceso a la salud.
2. Demuestra un compromiso a la práctica en función de los costos de la atención médica eficaz con un mayor conocimiento sobre el impacto económico de las opciones de tratamiento.
3. Puede anticipar las limitaciones de los recursos en el sistema de atención de salud.
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4. Reconoce el impacto de los equipos médicos sobre el sistema de salud en lo que respecta a la medicina cerebrovascular.
5. Identifica y trabaja con otros profesionales de la salud y organizaciones que pueden ayudar a un paciente en su cuidado.
6. Aboga por la calidad de la atención de los pacientes y ayuda a los pacientes a tratar con sistemas complejos.
TUMOR CEREBRAL
OBJETIVOS ROTACIÓN
Demostrar una comprensión de la
anatomía, la fisiología, la fisiopatología y
la presentación neoplásica de las
enfermedades relacionadas con el
cráneo. Demostrar la capacidad para
formular y aplicar un diagnóstico y plan
de tratamiento para las neoplasias
relacionadas con el cráneo de la que son
susceptibles de intervención quirúrgica.
OBJETIVOS BASADOS EN LA
COMPETENCIA EN LA ATENCIÓN DE LOS
PACIENTES:
Habilidades clínicas:
1. Formula y documenta de un adecuado diagnóstico diferencial y plan de manejo avanzado para problemas complejos tumorales.
2. Establece y ejecuta en forma eficaz planes para la atención de los pacientes.
3. Asume el papel de líder en un equipo de atención médica.
4. Elabora planes de atención de los pacientes en el nivel de un neurocirujano independiente
5. Mentorea en forma efectiva a los residentes jóvenes y a sus delegados con debida responsabilidad.
6. Comprende las indicaciones y para interpretar el significado de todos los estudios de laboratorio y de imagen utilizados en neurocirugía oncológica.
7. Educa a los pacientes y familias acerca de la condición médica y los riesgos, objetivos, límites y alternativas de todas las operaciones neuroquirúrgicas.
8. Puede evaluar con rapidez, comunicarse y documentar la información sobre las enfermedades críticas neuroquirúrgicas de los pacientes con tumor cerebral.
Rendimiento quirúrgico:
1. Realizar resecciones complejas infra y supratentoriales de los tumores cerebrales intradurales y extradurales.
2. Realizar la resección de tumores intraventriculares.
3. Realizar la descompresión microvascular de la fosa posterior, para la neuralgia del trigémino
4. Ayudar en abordajes complejos quirúrgicos de la base del cráneo.
5. Demostrar una práctica quirúrgica segura de resección de tumores supraselares a través de la craneotomía trans-esfenoidal y la hipofisectomía.
6. Cirugía estereotáxica por bisturí de rayos gamma Novalis para la patología tumoral del cerebro y la columna vertebral.
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OBJETIVOS BASADOS EN LA
COMPETENCIA DE CONOCIMIENTOS:
1. Describir las indicaciones para la orbitotomía transcraneal y la lista de lesiones que requieren este abordaje.
2. Discutir el tratamiento quirúrgico y post-operatorio de los astrocitomas, gliomas y otros astrocitomas, tumores cerebrales metastásicos, granulomas infecciosos y lesiones quísticas en la presentación de un tumoral. Revisar el papel de la radioterapia, la quimioterapia y otros tratamientos adyuvantes de estos tumores.
3. Describir el papel de la cirugía del meningioma intracraneal, y la relación entre la opción quirúrgica y la ubicación del tumor. Discutir tratamientos adyuvantes de meningioma y su eficacia.
4. Discutir el tratamiento quirúrgico común de los tumores intrínsecos de la fosa posterior, incluyendo el astrocitoma cerebelar, meduloblastoma, ependimoma y en particular el papel del drenaje ventricular, y el seguimiento por imágenes. Presentar las opciones de tratamiento adyuvante y los resultados de los distintos tumores intrínsecos de la fosa posterior.
5. Llegar a los objetivos quirúrgicos del tratamiento y las complicaciones quirúrgicas, y el tratamiento adyuvante del meningioma de la fosa posterior.
6. Enumerar e ilustrar los diferentes abordajes para la eliminación de un Schwannoma vestibular, y las razones de la indicación de cada enfoque.
7. Describir el papel de la radiocirugía estereotáxica y la microcirugía en la manejo del Schwannoma vestibular.
8. Enumerar los distintos abordajes de la línea media y Clivus revisión de las indicaciones para cada abordaje. Esquema quirúrgico y médico de los tumores de la línea media y de la base de cráneo.
9. Explicar el objetivo del manejo de un paciente con Craneofaringioma, y los riesgos del tratamiento quirúrgico y el tratamiento conservador. Describir los diferentes abordajes quirúrgicos utilizados para resecar craniofaringiomas y las opciones de tratamiento adyuvante, incluidas la radioterapia y la quimioterapia (sistémica y local).
10. Ilustrar el enfoque transnasal-transfenoidal y sus indicaciones. Definir las opciones para el tratamiento de tumores recurrentes pituitaria de todos los tipos (incluyendo el manejo médico). Describir los riesgos del abordaje y el manejo de las complicaciones de la perdida de líquido céfalo raquídeo (LCR).
11. Ilustrar los diversos abordajes de base de cráneo anterior, media y fosa craneal posterior en detalle, explicando los principales hitos anatómicos y sus estrictas indicaciones para el abordaje. Enumerar las complicaciones pertinentes a cada abordaje y el manejo de cada complicación.
12. Enumerar los diagnósticos diferenciales de los tumores orbitales, su ubicación habitual dentro de la órbita, manejo médico y quirúrgico del tumor, y el método utilizado para eliminar el tumor si se indica.
13. Enumerar los distintos tumores y su ubicación, donde el abordaje orbitocranial puede ser indicado para su eliminación.
14. Comparar y contrastar la exposición ofrecida por el abordaje pre-y post-
Dr. Germán Posadas Programa de formación…
Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 19/2012
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auricular infratemporal, y las indicaciones para cada abordaje.
15. Ilustrar la transposición del nervio facial durante un abordaje transtemporal de base de cráneo.
16. Describir la ubicación de los meningiomas intracraneales que son susceptibles para la realización de una embolización preoperatoria.
COMPETENCIAS BASADA EN LAS
HABILIDADES INTERPERSONALES Y
DE COMUNICACIÓN
1. Se comunica de manera eficaz para aprovechar al máximo la comprensión del paciente y su familia.
2. Capaz de discutir el diagnóstico cerebral con el pacientes y su familia en forma adecuada.
3. Escucha y atiende a las preocupaciones del paciente y sus familiares.
4. Proporciona una educación verbal y escrita en forma efectiva al paciente y su familia.
5. Utiliza eficazmente sus habilidades para escuchar y obtener información.
6. Se comunica de manera eficaz y respetuosa con los miembros del equipo de atención médica.
7. Asume un papel adecuado en el equipo.
8. Facilita la comunicación entre los miembros del equipo en su papel de líder del equipo del servicio de neoplasia cerebral.
9. Se comunica correctamente con el resto del personal de salud.
10. Se expresa de sí mismo en forma apropiada y de manera significativa en la durante una conferencia.
11. Comunica de manera efectiva en nuevas situaciones de
emergencia que pongan en peligro la vida del paciente.
12. Comunica los eventos adversos a los pacientes y sus familias en forma honesto, sencilla y ética.
COMPETENCIAS BASADAS EN LAS
HABILIDADES PROFESIONALES
1. Demuestra respeto, compasión, e integridad en circunstancias estresantes.
2. Muestra sensibilidad y capacidad de respuesta la cultura, edad, género y discapacidad de los pacientes en todo momento.
3. Admite errores. 4. Responde apropiadamente a las
críticas constructivas. 5. Honra su palabra. 6. No distorsiona las prescripciones y
manejos. 7. Muestra un compromiso con los
principios éticos. 8. Demuestra integridad y un
compromiso hacia los pacientes por encima de sus propios intereses.
9. Rinde cuentas a los pacientes. 10. Demuestra relaciones éticas con
todo el equipo. 11. Muestra sensibilidad a la diversidad
poblaciones de pacientes.
COMPETENCIA BASADA EN LAS
HABILIDADES DE APRENDIZAJE POR
PROBLEMAS
1. Desarrolla y mantiene una voluntad para aprender de los errores.
2. Localiza, evalúa, y asimila las evidencias de los estudios científicos relacionados con complejos problemas de tumores cerebrales.
3. Realiza una evaluación crítica de la literatura cerebrovascular con la
Dr. Germán Posadas Programa de formación…
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aplicación de los principios de medicina basada en evidencias.
4. Demuestra responsabilidad y liderazgo en la participación de otros alumnos (es decir, estudiantes de medicina, enfermeras) en el proceso educativo.
5. Aplica la información epidemiológica cerebrovascular para evaluar el riesgo/pronóstico y para ayudar en el mantenimiento de la salud y el manejo de la enfermedad.
6. Identificar las áreas de la práctica neuroquirúrgicas, donde los conocimientos actuales son insuficientes o inexactas.
7. Organiza y facilita conferencias acerca del manejo del paciente con la aplicación de principios de la medicina basada en evidencias.
COMPETENCIA BASADA EN LAS
HABILIDADES PRÁCTICAS.
1. Demuestra un amplio conocimiento sobre temas del acceso a la salud.
2. Demuestra un compromiso a la práctica en función de los costos de la atención médica eficaz con un mayor conocimiento sobre el impacto económico de las opciones de tratamiento.
3. Puede anticipar las limitaciones de los recursos en el sistema de atención de salud.
4. Reconoce el impacto de los equipos médicos sobre el sistema de salud en lo que respecta a la medicina neuro-oncológica.
5. Identifica y trabaja con otros profesionales de la salud y organizaciones que pueden ayudar a un paciente en su cuidado.
6. Aboga por la calidad de la atención de los pacientes y ayuda a los pacientes a tratar con sistemas complejos.
NEUROCIRUGÍA PEDIÁTRICA
OBJETIVOS DE LA ROTACIÓN
Demostrar una comprensión de la
anatomía, la fisiología, la fisiopatología y
la presentación de enfermedades en los
niños en donde un neurocirujano podría
ser llamado para diagnosticar y tratar.
Demostrar la capacidad para formular y
aplicar un diagnóstico y plan de
tratamiento para estas enfermedades.
OBJETIVOS DE LA COMPETENCIA
BASADA EN LA ATENCIÓN DE LOS
PACIENTES:
Habilidades clínicas:
1. Formula y documenta de un adecuado diagnóstico diferencial y un plan avanzado plan de manejo de los complejos problemas en neuropediatría.
2. Establece e implementa planes eficaces para la atención del paciente.
3. Asume el papel de líder en el equipo de salud.
4. Elabora planes de atención de los pacientes al nivel de un neurocirujano independiente.
5. Dirige efectivamente a los jóvenes residentes y los delegados en forma responsable.
6. Comprende las indicaciones para interpretar el significado de todos los estudios de laboratorio y de imagen utilizados en neurocirugía pediátrica.
7. Educa a los pacientes y sus familias acerca de la condición médica y los riesgos, objetivos, límites y alternativas de todas las operaciones neuroquirúrgicas pediátricas.
8. Puede evaluar rápidamente, comunicarse, y reunir información
Dr. Germán Posadas Programa de formación…
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sobre los estados críticos en pacientes pediátricos.
Rendimiento quirúrgico:
1. Reparación quirúrgica compleja de lipomielomeningocoele y diastematomielia.
2. Utilización de técnicas endoscópicas para conectar espacios entrampados de líquido céfalo raquídeo.
3. Lograr abordar vía endoscópica al tercer ventrículo complicado o con neoplasia.
4. Realizar la descompresión de Chiari. 5. Realizar craneotomía para tumores
supra e infratentoriales. 6. Realizar la reconstrucción
craneofacial y de craneosinostosis.
OBJETIVOS DE LA COMPETENCIA
BASADA EN LOS CONOCIMIENTOS:
Mielomeningocele y sus variantes,
meningocele, encefalocele,
malformaciones de Chiari, disrafismo
espinal oculto, anomalías del cordón
espinal, anomalías de segmentación,
síndromes craneofaciales y facomatosis.
1. Diferenciar entre el uso de fijación esquelética quirúrgica rígida y no rígida adecuada para este grupo de trastornos.
2. Explicar la razón para el tratamiento quirúrgico de una enfermedad sintomática.
Hidrocefalia y otros trastornos de la
circulación del LCR
1. Discutir la utilidad de la ampliación de la craneotomía en el tratamiento de la hidrocefalia.
2. Diferenciar entre ventriculomegalia, hidrocefalia compensada, y pseudotumor cerebri.
3. Describir la anatomía pertinente del sistema ventricular y las cisternas prepontinas.
4. Describir el papel de la obstrucción venosa en la hidrocefalia.
Neoplasia
1. Describir la anatomía quirúrgica pertinente para los abordajes de los tumores en los siguientes lugares:
a. suprasellar b. región pineal c. intraventricular.
2. Discutir el papel de la tercera ventricular endoscópica en el manejo de la hidrocefalia tumoral.
3. Citar el resultado a largo plazo y las complicaciones de todas las opciones de tratamiento para los tumores que se plantean en los siguientes lugares:
a. suprasellar b. región pineal c. intraventricular
4. Discutir la utilidad de la embolización preoperatoria y/o la quimioterapia en el tratamiento quirúrgico de tumores específicos.
5. Discutir el papel de la radiocirugía estereotáxica en el tratamiento de determinados tumores.
6. Describir las presentaciones de hamartomas hipotalámicos y el papel de la cirugía en el manejo.
7. Describir las opciones de vigilancia del sistema nervioso central (SNC) durante la terapia quirúrgica y su eficacia.
8. Discutir las opciones para el tratamiento y los resultados
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esperados para los tumores recurrentes.
Infección
1. Describir en detalle el diagnóstico diferencial, evolución y opciones de tratamiento para la mejoría de un paciente inmunocomprometido con una lesión en anillo.
2. Conocer los aspectos importantes de la historia del paciente que pueden dar lugar a un correcto diagnóstico de la infección por el CNS, relacionados con o sin la derivación.
3. Conocer de instrumentos de diagnóstico, diferentes al cultivo del LCR, que se utilizan para diagnosticar una infección de la derivación.
Cerebrovasculares
1. Conocer la ubicación de las lesiones traumáticas vasculares y sus factores de riesgo, diagnóstico y tratamiento.
2. Discutir las opciones de manejo y controversias en el tratamiento de la enfermedad vascular en los niños.
Trauma
1. Discutir las posibles complicaciones y la evaluación de pacientes en coma con fracturas de base de cráneo.
2. Discutir la utilidad del drenaje lumbar y la expansión de la craniectomía y la eliminación del lóbulo frontal o temporal en el manejo de presión intracraneal (PIC) elevada refractaria.
3. Describir los métodos para el manejo de la hemorragia intracraneal (HIC) traumática y la información científica, tanto quirúrgicos y no quirúrgicos.
4. Conocer las complicaciones vasculares y endocrinas vistas después de una lesión en la cabeza.
5. Discutir el manejo a largo plazo de un niño que ha sufrido trauma del SNC incluida la rehabilitación y las cuestiones neuro-cognitivas.
6. Discutir el manejo de las lesiones de los nervios periféricos en un niño.
COMPETENCIAS BASADA EN LAS
HABILIDADES INTERPERSONALES Y DE
COMUNICACIÓN
1. Se comunica de manera eficaz para aprovechar al máximo la comprensión del paciente y su familia.
2. Capaz de discutir el diagnóstico cerebral con el pacientes y su familia en forma adecuada.
3. Escucha y atiende a las preocupaciones del paciente y sus familiares.
4. Proporciona una educación verbal y escrita en forma efectiva al paciente y su familia.
5. Utiliza eficazmente sus habilidades para escuchar y obtener información.
6. Se comunica de manera eficaz y respetuosa con los miembros del equipo de atención médica.
7. Asume un papel adecuado en el equipo.
8. Facilita la comunicación entre los miembros del equipo en su papel de líder del equipo del servicio de neurocirugía pediátrica.
9. Se comunica correctamente con el resto del personal de salud.
10. Se expresa de sí mismo en forma apropiada y de manera significativa en la durante una conferencia.
11. Comunica de manera efectiva en nuevas situaciones de emergencia
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que pongan en peligro la vida del paciente.
12. Comunica los eventos adversos a los pacientes y sus familias en forma honesto, sencilla y ética.
COMPETENCIA BASADA EN LAS
HABILIDADES PROFESIONALES
1. Demuestra respeto, compasión, e integridad en circunstancias estresantes.
2. Muestra sensibilidad y capacidad de respuesta a la cultura, edad, género y discapacidades de los pacientes en todo momento.
3. Admite errores. 4. Responde así a las críticas
constructivas. 5. Honra su palabra. 6. No distorsiona las prescripciones y
manejos. 7. Muestra un compromiso con los
principios éticos. 8. Demuestra integridad y un
compromiso hacia los pacientes por encima de sus propios intereses.
9. Rinde cuentas a los pacientes. 10. Demuestra relaciones éticas con
todo el equipo. 11. Muestra sensibilidad a la diversidad
de las poblaciones de pacientes.
COMPETENCIA BASADA EN LAS
HABILIDADES DE APRENDIZAJE POR
PROBLEMAS
1. Desarrolla y mantiene una voluntad para aprender de los errores.
2. Localiza, evalúa, y asimila las evidencias de los estudios científicos relacionados con complejos problemas de tumores cerebrales.
3. Realiza una evaluación crítica de la literatura cerebrovascular con la
aplicación de los principios de medicina basada en evidencias.
4. Demuestra responsabilidad y liderazgo en la participación de otros alumnos (es decir, estudiantes de medicina, enfermeras) en el proceso educativo.
5. Aplica la información epidemiológica cerebrovascular para evaluar el riesgo/pronóstico y para ayudar en el mantenimiento de la salud y el manejo de la enfermedad.
6. Identificar las áreas de las prácticas neuroquirúrgicas, donde los conocimeintos actuales son insuficientes o inexactas.
7. Organiza y facilita conferencias acerca del manejo del paciente con la aplicación de principios de la medicina basada en evidencias.
COMPETENCIA BASADA EN LAS
HABILIDADES PRÁCTICAS.
1. Demuestra un amplio conocimiento sobre temas del acceso a la salud.
2. Demuestra un compromiso a la práctica en función de los costos de la atención médica eficaz con un mayor conocimiento sobre el impacto económico de las opciones de tratamiento.
3. Puede anticipar las limitaciones de los recursos en el sistema de atención de salud.
4. Reconoce el impacto de los equipos médicos sobre el sistema de salud en lo que respecta a la medicina neuro-oncológica.
5. Identifica y trabaja con otros profesionales de la salud y organizaciones que pueden ayudar a un paciente en su cuidado.
6. Aboga por la calidad de la atención de los pacientes y ayuda a los pacientes a tratar con sistemas complejos.
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CIRUGIA ESPINAL
OBJETIVOS DE LA ROTACIÓN
Demostrar una comprensión de la
anatomía, la fisiología, la fisiopatología y
la presentación de los trastornos de la
columna vertebral, la conexión de sus
ligamentos, la médula espinal, la cauda
equina, y las raíces espinales. Demostrar
la capacidad para formular y aplicar un
diagnóstico y plan de tratamiento para
las enfermedades de la columna
vertebral, la conexión de sus ligamentos,
la médula espinal, la cauda equina, y las
raíces espinales que son susceptibles de
intervención quirúrgica.
OBJETIVOS DE LA COMPETENCIA
BASADA EN LA ATENCIÓN DE LOS
PACIENTES:
Habilidades clínicas:
1. Formula y documenta de un adecuado diagnóstico diferencial y plan de manejo avanzado para problemas complejos tumorales.
2. Establece y ejecuta en forma eficaz planes para la atención de los pacientes.
3. Asume el papel de líder en un equipo de atención médica.
4. Elabora planes de atención de los pacientes en el nivel de un neurocirujano independiente
5. Mentorea en forma efectiva a los residentes jóvenes y a sus delegados con debida responsabilidad.
6. Comprende las indicaciones y para interpretar el significado de todos los estudios de laboratorio y de imagen utilizados en neurocirugía espinal.
7. Educa a los pacientes y familias acerca de la condición médica y los riesgos, objetivos, límites y
alternativas de todas las operaciones neuroquirúrgicas espinales.
8. Puede evaluar con rapidez, comunicarse y documentar la información sobre las enfermedades críticas espinales.
Rendimiento quirúrgico:
Debe demostrar segura y efectiva en la
práctica los siguientes tipos de casos:
1. Corpectomía y fusión cervical anterior.
2. Tornillo de inserción odontoidea. 3. Occipital cervical fusión. 4. Exposición transoral de C1-2. 5. Inserción de pedículo torácico. 6. Inserción de tornillo percutánea de
pedículo lumbar. 7. ALIF lumbar 8. Fusión intersomática dorso lumbar. 9. Exposiciones y descompresión
ventrales torácico y lumbar 10. Costotransversectomía / latero
lateral de la columna vertebral torácica.
11. Revisión de la descompresión de la columna lumbar
12. Revisión de la cirugía por fusión espinal.
13. Instrumentación torácica anterior y lumbar.
14. La eliminación de tumores espinales intradurales y extradurales.
15. El manejo de las infecciones complicadas de la columna vertebral.
16. Instrumentación para la estenosis espinal.
17. Instrumentación del sacro e ilium. 18. Simpatectomía
OBJETIVOS DE LA COMPETENCIA
BASADO EN LOS CONOCIMIENTOS:
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1. Describir las indicaciones para el uso de la angiografía y procedimientos endovasculares en el manejo de trastornos de la columna vertebral.
2. Discutir el manejo de la enfermedad degenerativa cervical secundaria a artritis reumatoide. Describir los factores que la hacen diferente del manejo de las enfermedades no reumatoideas.
3. Comparar y contrastar las opciones de tratamiento para mielopatía cervical espondilótica y la osificación del ligamento longitudinal posterior, incluyendo la variedad de niveles de corpectomía cervical anterior y fusión, laminectomía, laminectomía y fusión, laminoplastia, y terapias no quirúrgicas.
4. Discutir las indicaciones de la columna vertebral cervical posterior fijadores internos.
5. Comparar y contrastar el abordaje transtorácico, transpendicular, costotransversal, y extracavitario lateral para una hernia de disco torácico, tumor torácico, la lesión de la columna vertebral torácica.
6. Discutir las indicaciones de fusión lumbar de los trastornos congénitos, las enfermedades iatrogénicas, y las enfermedades degenerativas, la clasificación de indicaciones de menos a más controvertidas.
7. Comparar y contrastar las indicaciones para la fusión anterior o posterior intersomática lumbar y intertransversal de la enfermedad lumbar.
8. Discutir fijación interna opciones para la posterior fusión intersomática lumbar e intertransversal.
9. Resumir los tipos más comunes de tumores de la columna vertebral en las siguientes categorías:
a. intradurales / intramedulares b. intradurales / extramedular
c. extradural / extramedular 10. Discutir las opciones de tratamiento
quirúrgicas y no quirúrgicas para las fracturas y dislocaciones que afectan al atlas y el axis.
11. Comparar y contrastar las indicaciones para el tratamiento no quirúrgico. El abordaje anterior, posterior y los criterios para el tratamiento de las fracturas y dislocaciones de la columna cervical subaxial.
12. Describir las indicaciones para los procedimientos anterior, posterior y posterolateral en el manejo de un tumor, trauma o infección toracolumbar.
13. Comparar y contrastar las indicaciones para los fijadores espinales anteriores y posteriores en el manejo de un tumor, trauma, o infección.
14. Discutir las opciones para la reconstrucción cuerpo vertebral después de los defectos de la corpectomía por un tumor, trauma, o infección.
COMPETENCIAS BASADA EN LAS
HABILIDADES INTERPERSONALES Y DE
COMUNICACIÓN
1. Se comunica de manera eficaz para aprovechar al máximo la comprensión del paciente y su familia.
2. Capaz de discutir el diagnóstico cerebral con el pacientes y su familia en forma adecuada.
3. Escucha y atiende a las preocupaciones del paciente y sus familiares.
4. Proporciona una educación verbal y escrita en forma efectiva al paciente y su familia.
5. Utiliza eficazmente sus habilidades para escuchar y obtener información.
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6. Se comunica de manera eficaz y respetuosa con los miembros del equipo de atención médica.
7. Asume un papel adecuado en el equipo.
8. Facilita la comunicación entre los miembros del equipo en su papel de líder del equipo del servicio de nervios periféricos.
9. Se comunica correctamente con el resto del personal de salud.
10. Se expresa de sí mismo en forma apropiada y de manera significativa en la durante una conferencia.
11. Comunica de manera efectiva en nuevas situaciones de emergencia que pongan en peligro la vida del paciente.
12. Comunica los eventos adversos a los pacientes y sus familias en forma honesto, sencilla y ética.
COMPETENCIA BASADA EN LAS
HABILIDADES PROFESIONALES
1. Demuestra respeto, compasión, e integridad en circunstancias estresantes.
2. Muestra sensibilidad y capacidad de respuesta la cultura, edad, género y discapacidad de los pacientes en todo momento.
3. Admite errores. 4. Responde apropiadamente a las
críticas constructivas. 5. Honra su palabra. 6. No distorsiona las prescripciones y
manejos. 7. Muestra un compromiso con los
principios éticos. 8. Demuestra integridad y un
compromiso hacia los pacientes por encima de sus propios intereses.
9. Rinde cuentas a los pacientes. 10. Demuestra relaciones éticas con
todo el equipo.
11. Muestra sensibilidad a la diversidad poblaciones de pacientes.
COMPETENCIA BASADA EN LAS
HABILIDADES DE APRENDIZAJE POR
PROBLEMAS
1. Desarrolla y mantiene una voluntad para aprender de los errores.
2. Localiza, evalúa, y asimila las evidencias de los estudios científicos relacionados con complejos problemas espinales.
3. Realiza una evaluación crítica de la literatura neuroquirúrgica con la aplicación de los principios de medicina basada en evidencias.
4. Demuestra responsabilidad y liderazgo en la participación de otros alumnos (es decir, estudiantes de medicina, enfermeras) en el proceso educativo.
5. Aplica la información epidemiológica para evaluar el riesgo/pronóstico y para ayudar en el mantenimiento de la salud y el manejo de la enfermedad.
6. Identificar las áreas de la práctica neuroquirúrgica espinal, donde los conocimientos actuales son insuficientes o inexactas.
7. Organiza y facilita conferencias acerca del manejo del paciente con la aplicación de principios de la medicina basada en evidencias.
COMPETENCIA BASADA EN LAS
HABILIDADES PRÁCTICAS.
1. Demuestra un amplio conocimiento sobre temas del acceso a la salud.
2. Demuestra un compromiso a la práctica en función de los costos de la atención médica eficaz con un mayor conocimiento sobre el
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impacto económico de las opciones de tratamiento.
3. Puede anticipar las limitaciones de los recursos en el sistema de atención de salud.
4. Reconoce el impacto de los equipos médicos sobre el sistema de salud en lo que respecta a la medicina espinal.
5. Identifica y trabaja con otros profesionales de la salud y organizaciones que pueden ayudar a un paciente en su cuidado.
6. Aboga por la calidad de la atención de los pacientes y ayuda a los pacientes a tratar con sistemas complejos.
NEUROCIRUGÍA FUNCIONAL
OBJETIVOS DE LA ROTACIÓN
Definir neurocirugía funcional de los
nervios periféricos y los procedimientos
y reconocer su correcta aplicación.
Describir la anatomía, la fisiología, y la
presentación de los pacientes que son
candidatos a la funcional y
procedimientos de nervio periférico.
OBJETIVOS DE LA COMPETENCIA
BASADA EN LA ATENCIÓN DE LOS
PACIENTES:
Habilidades clínicas:
1. Formula y documenta de un adecuado diagnóstico diferencial y un plan avanzado plan de manejo de los complejos problemas en nervios periféricos.
2. Establece e implementa planes eficaces para la atención del paciente.
3. Asume el papel de líder en el equipo de salud.
4. Elabora planes de atención de los pacientes al nivel de un neurocirujano independiente.
5. Dirige efectivamente a los jóvenes residentes y los delegados en forma responsable.
6. Comprende las indicaciones para interpretar el significado de todos los estudios de laboratorio y de imagen utilizados en la cirugía neurofuncional y de los nervios periféricos.
7. Educa a los pacientes y sus familias acerca de la condición médica y los riesgos, objetivos, límites y alternativas de toda la cirugía neurofuncional y de nervios periféricos.
8. Puede evaluar rápidamente, comunicarse, y reunir información sobre el estado funcional y de nervios periféricos de pacientes críticos.
9. Trabaja con profesionales de la salud que componen el equipo de neurocirugía y los miembros del equipo de atención médica de otras disciplinas.
Rendimiento quirúrgico:
1. Condiciones de seguridad para realizar craneotomía lesionectomía.
2. Estimulación profunda del cerebro: planificación, orientación, implantación, e interpretación intraoperatoria.
3. Familiarizarse con las grabaciones de microelectrodos.
4. Realizar procedimientos ablativos de la columna vertebral.
5. Exploración del injerto del plexo braquial y neurotization.
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OBJETIVOS DE LA COMPETENCIA
BASADO EN LOS CONOCIMIENTOS:
Funcional:
1. Identificar las micrograbaciones del tálamo y del globus pallidus.
2. Identificar las principales indicaciones para talamotomia medial y cingulotomía.
3. Describir la evaluación de un paciente con epilepsia médicamente intratable.
4. Discutir las indicaciones para la colocación de electrodos de profundidad.
5. Describir el tratamiento quirúrgico de la epilepsia en detalle.
6. Discuta las ventajas teóricas de la braquiterapia sobre la radioterapia externa.
7. Describir las complicaciones más comunes las de la braquiterapia y su tratamiento.
8. Explicar el efecto de la selección de los pacientes sobre los resultados reportados de la braquiterapia de los gliomas de alto grado.
9. Describir los métodos utilizados para localizar y penetrar vía percutánea en el foramen ovale.
10. Conocer ventajas y desventajas potenciales para la rizotomía del trigémino en los siguientes procedimientos:
a. Glicerol b. Radiofrecuencia. c. Globo de compresión.
11. Discutir la relación entre el volumen-dosis de radiación y las complicaciones después de la radiocirugía.
12. Discutir las posibles fuentes de inexactitud de los procedimientos de estereotaxia.
13. Discutir las ventajas y desventajas de la estimulación cerebral profunda en
comparación con las técnicas ablativas.
Nervio periférico
1. Discutir con la ayuda de diagramas la anatomía del sistema nervioso periférico:
a. Lugares comunes de entrapamiento.
b. El plexo braquial y lumbar. c. Inervación de la vejiga
2. Discutir el uso de injertos de nervios:
a. Tipos de fijación (sutura / fusión).
b. Tipos de injertos (nervio, vena, artificial).
c. Latero terminal. 3. Discutir los síndromes de
atrapamiento: a. Outlet torácico. b. Doble síndrome de
aplastamiento. c. Por esfuerzo repetitivo.
4. Discutir la descompresión del nervio ulnar:
a. Descompresión insitu. b. Transposición (subcutánea/
intramuscular/ submuscular) c. Epicondilectomía medial
5. Diferenciar las lesiones del plexo braquial de plexitis braquial.
6. Formular un plan de gestión para: a. Nacimiento de la lesión del
plexo braquial b. Grave lesión del nervio
(estiramiento / compresión / laceración / inyección).
c. Lesión crónica del nervio. d. No descompresión del
nervio. e. Nervio/neuroma doloroso.
7. Describir la gestión de los tumores del nervio:
a. Técnicas de imagen, entre ellos la RM y neurografía.
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b. Indicaciones neuroquirúrgicas en NF1.
c. Tratamiento adyuvante para tumores malignos de la vaina nerviosa periférica.
d. Uso del monitoreo tumoral durante la cirugía.
e. Disección fascicular 8. Describir las terapias adyuvantes en
la lesión del nervio: a. Transferencias de músculo y
tendón b. Prótesis. c. Fusión de la articulación.
COMPETENCIAS BASADA EN LAS
HABILIDADES INTERPERSONALES Y DE
COMUNICACIÓN
1. Se comunica de manera eficaz para aprovechar al máximo la comprensión del paciente y su familia.
2. Capaz de discutir el diagnóstico cerebral con el pacientes y su familia en forma adecuada.
3. Escucha y atiende a las preocupaciones del paciente y sus familiares.
4. Proporciona una educación verbal y escrita en forma efectiva al paciente y su familia.
5. Utiliza eficazmente sus habilidades para escuchar y obtener información.
6. Se comunica de manera eficaz y respetuosa con los miembros del equipo de atención médica.
7. Asume un papel adecuado en el equipo.
8. Facilita la comunicación entre los miembros del equipo en su papel de líder del equipo del servicio de nervios periféricos.
9. Se comunica correctamente con el resto del personal de salud.
10. Se expresa de sí mismo en forma apropiada y de manera significativa en la durante una conferencia.
11. Comunica de manera efectiva en nuevas situaciones de emergencia que pongan en peligro la vida del paciente.
12. Comunica los eventos adversos a los pacientes y sus familias en forma honesto, sencilla y ética.
COMPETENCIAS BASADAS EN LAS
HABILIDADES PROFESIONALES
1. Demuestra respeto, compasión, e integridad en circunstancias estresantes.
2. Muestra sensibilidad y capacidad de respuesta la cultura, edad, género y discapacidad de los pacientes en todo momento.
3. Admite errores. 4. Responde apropiadamente a las
críticas constructivas. 5. Honra su palabra. 6. No distorsiona las prescripciones y
manejos. 7. Muestra un compromiso con los
principios éticos. 8. Demuestra integridad y un
compromiso hacia los pacientes por encima de sus propios intereses.
9. Rinde cuentas a los pacientes. 10. Demuestra relaciones éticas con
todo el equipo. 11. Muestra sensibilidad a la diversidad
poblaciones de pacientes.
COMPETENCIA BASADA EN LAS
HABILIDADES DE APRENDIZAJE POR
PROBLEMAS
1. Desarrolla y mantiene una voluntad para aprender de los errores.
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2. Localiza, evalúa, y asimila las evidencias de los estudios científicos relacionados con complejos problemas neurofuncionales y de los nervios periféricos.
3. Realiza una evaluación crítica de la literatura neurofuncional y de los nervios periféricos aplicando los principios de medicina basada en evidencias.
4. Demuestra responsabilidad y liderazgo en la participación de otros alumnos (es decir, estudiantes de medicina, enfermeras) en el proceso educativo.
5. Aplica la información epidemiológica para evaluar el riesgo/pronóstico y para ayudar en el mantenimiento de la salud y el manejo de la enfermedad.
6. Identificar las áreas de práctica neurofuncional y de los nervios periféricos donde el conocimiento actual es insuficiente o inexacta.
7. Organiza y facilita conferencias acerca del manejo del paciente con la aplicación de principios de la medicina basada en evidencias.
COMPETENCIA BASADA EN LAS
HABILIDADES PRÁCTICAS.
1. Demuestra un amplio conocimiento sobre temas del acceso a la salud.
2. Demuestra un compromiso a la práctica en función de los costos de la atención médica eficaz con un mayor conocimiento sobre el impacto económico de las opciones de tratamiento.
3. Puede anticipar las limitaciones de los recursos en el sistema de atención de salud.
4. Reconoce el impacto de los equipos médicos sobre el sistema de salud en lo que respecta a cirugía neurofuncional y de los nervios periféricos.
5. Identifica y trabaja con otros profesionales de la salud y organizaciones que pueden ayudar a un paciente en su cuidado.
6. Aboga por la calidad de la atención de los pacientes y ayuda a los pacientes a tratar con sistemas complejos.
CIRUGÍA DE LA EPILEPSIA
OBJETIVOS DE LA ROTACIÓN:
Definir los procedimientos
neuroquirúrgicos de la epilepsia y
reconocer su correcta aplicación.
Describir la anatomía, la fisiología, y la
presentación de los pacientes que son
candidatos a procedimientos a fines.
OBJETIVOS DE LA COMPETENCIA
BASADA EN LA ATENCIÓN DE LOS
PACIENTES:
Habilidades clínicas:
1. Formula y documenta de un adecuado diagnóstico diferencial y un plan avanzado plan de manejo para en nervios periféricos.
2. Establece e implementa planes eficaces para la atención del paciente.
3. Asume el papel de líder en el equipo de salud.
4. Elabora planes de atención de los pacientes al nivel de un neurocirujano independiente.
5. Dirige efectivamente a los jóvenes residentes y los delegados en forma responsable.
6. Comprende las indicaciones para interpretar el significado de todos los estudios de laboratorio y de imagen utilizados en la cirugía de la epilepsia.
Dr. Germán Posadas Programa de formación…
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7. Educa a los pacientes y sus familias acerca de la condición médica y los riesgos, objetivos, límites y alternativas de la cirugía de la epilepsia.
8. Puede evaluar rápidamente, comunicarse, y reunir información sobre pacientes epilépticos críticos.
9. Trabaja con profesionales de la salud que componen el equipo de neurocirugía y los miembros del equipo de atención médica de otras disciplinas.
Rendimiento quirúrgico:
1. Manejo quirúrgico de las convulsiones de foco tumoral y no tumoral.
2. Demostrar una sólida comprensión de la anatomía intraoperatoria del lóbulo temporal.
3. Realizar lobectomía mesial temporal en un paciente sin complicaciones.
4. Asistir en la hemisferectomía para la epilepsia.
OBJETIVOS BASADOS EN LA
COMPETENCIA DE CONOCIMIENTOS:
1. Describir las indicaciones quirúrgicas para un paciente con epilepsia medicamente intratable.
2. Discutir las indicaciones para hemisferectomía.
COMPETENCIAS BASADA EN LAS
HABILIDADES INTERPERSONALES Y DE
COMUNICACIÓN
1. Se comunica de manera eficaz para aprovechar al máximo la comprensión del paciente y su familia.
2. Capaz de discutir el diagnóstico cerebral con el pacientes y su familia en forma adecuada.
3. Escucha y atiende a las preocupaciones del paciente y sus familiares.
4. Proporciona una educación verbal y escrita en forma efectiva al paciente y su familia.
5. Utiliza eficazmente sus habilidades para escuchar y obtener información.
6. Se comunica de manera eficaz y respetuosa con los miembros del equipo de atención médica.
7. Asume un papel adecuado en el equipo.
8. Facilita la comunicación entre los miembros del equipo en su papel de líder del equipo del servicio de epilepsia.
9. Se comunica correctamente con el resto del personal de salud.
10. Se expresa de sí mismo en forma apropiada y de manera significativa en la durante una conferencia.
11. Comunica de manera efectiva en nuevas situaciones de emergencia que pongan en peligro la vida del paciente.
12. Comunica los eventos adversos a los pacientes y sus familias en forma honesto, sencilla y ética.
COMPETENCIAS BASADAS EN LAS
HABILIDADES PROFESIONALES
1. Demuestra respeto, compasión, e integridad en circunstancias estresantes.
2. Muestra sensibilidad y capacidad de respuesta la cultura, edad, género y discapacidad de los pacientes en todo momento.
3. Admite errores. 4. Responde apropiadamente a las
críticas constructivas.
Dr. Germán Posadas Programa de formación…
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52
5. Honra su palabra. 6. No distorsiona las prescripciones y
manejos. 7. Muestra un compromiso con los
principios éticos. 8. Demuestra integridad y un
compromiso hacia los pacientes por encima de sus propios intereses.
9. Rinde cuentas a los pacientes. 10. Demuestra relaciones éticas con
todo el equipo. 11. Muestra sensibilidad a la diversidad
poblaciones de pacientes.
COMPETENCIA BASADA EN LAS
HABILIDADES DE APRENDIZAJE POR
PROBLEMAS
1. Desarrolla y mantiene una voluntad para aprender de los errores.
2. Localiza, evalúa, y asimila las evidencias de los estudios científicos relacionados con complejos problemas de las epilepsias.
3. Realiza una evaluación crítica de la literatura sobre epilepsias aplicando los principios de la medicina basada en evidencias.
4. Demuestra responsabilidad y liderazgo en la participación de otros alumnos (es decir, estudiantes de medicina, enfermeras) en el proceso educativo.
5. Aplica la información epidemiológica cerebrovascular para evaluar el riesgo/pronóstico y para ayudar en
el mantenimiento de la salud y el manejo de la enfermedad.
6. Identificar las áreas de la práctica en epilepsia, donde los conocimientos actuales son insuficientes o inexactas.
7. Organiza y facilita conferencias acerca del manejo del paciente con la aplicación de principios de la medicina basada en evidencias.
COMPETENCIA BASADA EN LAS
HABILIDADES PRÁCTICAS.
1. Demuestra un amplio conocimiento sobre temas del acceso a la salud.
2. Demuestra un compromiso a la práctica en función de los costos de la atención médica eficaz con un mayor conocimiento sobre el impacto económico de las opciones de tratamiento para una epilepsia específica.
3. Puede anticipar las limitaciones de los recursos en el sistema de atención de salud.
4. Reconoce el impacto de los equipos médicos sobre el sistema de salud con respecto a la cirugía en la epilepsia.
5. Identifica y trabaja con otros profesionales de la salud y organizaciones que pueden ayudar a un paciente en su cuidado.
6. Aboga por la calidad de la atención de los pacientes y ayuda a los pacientes a tratar con sistemas complejos.
Dr. Germán Posadas Poemas
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53
Ciencia y Arte
Poemas: Apostolado y Cirujano del Alma
APOSTOLADO
…Va creciendo el roble
aún sin lluvia primaveral
dando savia divina
sin recompensa banal
… Va soñando el oro
junto al altar
limpiando malezas
y del niño su pesar …
Templo del saber
Crisol noble
Apóstol medicar
Sacrificio eterno
Enseñanza de Dios
Mirada sana haciendo uno
ajeno y punzante dolor
Verbo relajador
que alivia y cura oscura pasión
Palmada fraterna
calmando verde desesperación
Viento que lleva ciencia
desde su mente y corazón
salvando al doliente enfermo
que llora pidiendo salud con devoción
Luz filosófica humana
vierte desde su alma por doquier;
no cesa de dar paz, amor y calma
en el futuro de ahora
y en el pasado de ayer
Arte de sus yemas florales
plasma en el tejido latente
extrayendo el cáncer fiero de mortales
y volviendo inmortal al ser viviente
Paso perpetuo de la nada
con el todo celestial
alcanza la droga vital dorada
y levanta al comatoso colosal
Medicina, vida, humano redentor,
suspiro religioso universal
Serpiente que llega al cáliz kundalini
cambiando muerte por vida
y pintando la realidad del más allá
¡Oh salud neuronal sempiternal!
que alejas sentimientos heridos,
mutación de aurora serena
abrigando mejoría y sonrisas acuarianas
en claustros hospitalarios fríos y perdidos
Por tu blanca labor abnegada
mancillada por charcos artificiales
gubernamentales
damos un grito de libertad
¡Oh apostolado de la salud
seguid luchando
con el incienso de la verdad.
CIRUJANO DEL ALMA:
Ayer, palpando el sol de la vida,
hoy, jugando con masa de oro pensante,
mañana seguiré navegando en balsa de estrellas
haciendo caminar al acuariano caminante.
León humilde de blanca nobleza,
pureza latente del sentimiento divino,
yemas doradas que dormitan la tierra
buscador pétreo del nuevo destino.
Atónito se profundiza en el mar…céfalocaudal
deletreando virgo alfabeto neuronal,
florece piedra podando hierba del mal
y despierta suspiros del aura celestial.
Sólo Dios sabe lo que su hijo prodiga,
embrujado en su quirófano
donde brota la felicidad.
Amante tierno de luceros sonrientes
Alivia verdes quejidos de la eternidad;
ave que sueña en el centro de la inmensidad
y deja volar su entraña naciente
saboreando el néctar del sí;
¡ Oh cirujano del alma!…no sufras
…estoy aquí.
AUTOR: GERMAN POSADAS NARRO
Dr. Enrique de Jongh Semblanza:Dr. Ramiro Pereira
Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 19/2012
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Semblanza
Dr. Ramiro Pereira Riverón
Dr. Enrique de Jongh
uestro Maestro y amigo,
Profesor Ramiro Pereira
Riverón, falleció en la
madrugada del 24 de
diciembre, después de una larga y
penosa enfermedad.
Dedicó su vida incondicionalmente a la
Neurocirugía y a la Revolución. Maestro
por naturaleza, fue capaz de
desprenderse de la gloria y los
conocimientos para brindárselos a
todos. Y no dudó nunca en brindar sus
servicios como neurocirujano en varios
países en guerra con condiciones
realmente difíciles. Siempre del lado
justo.
La Sociedad Cubana de Neurología y
Neurocirugía hoy se pone de luto y rinde
tributo a uno de sus más ilustres
Profesores.
Resumen biográfico del Profesor
Ramiro Pereira Riverón
Nacido en Güines, La Habana, el 20 de
junio de 1937. Desde niño sintió pasión
por la aviación que lo llevó a convertirse
en piloto. Llegó a formar parte de la
fuerza aérea de los EEUU antes de 1959.
Hizo parte de sus estudios
preuniversitarios en Mackin High
School, Washington DC, USA en 1958.
Al triunfo revolucionario regresa a Cuba
para dedicarse por entero a la naciente
sociedad en aquellos convulsos años de
principios de la década del 60. Se graduó
de Bachiller en Ciencias y Letras en el
Instituto Preuniversitario de La Habana
en 1962.
En 1962 comienza sus estudios de
Medicina en la Facultad de Ciencias
Médicas de la Universidad de la Habana
que los culmina en 1968. Fue alumno
ayudante de Neurofisiología de la
Facultad de Ciencias Médicas (1963-
1965). Desde estudiante sintió franca
inclinación por la Neurocirugía por lo
que asistía como ayudante de otros
profesores de la especialidad. Realizó su
servicio médico social en el Hospital
“Héroes del Baire” de Isla de Pinos (hoy
Isla de la Juventud) en los años 1969-70.
Los conocimientos adquiridos sobre
Neurocirugía en su vida de estudiante le
permitieron aplicar las técnicas
quirúrgicas en pacientes durante su
servicio médico rural. Especialmente
aquellos que sufrían de traumatismos
cráneo-encefálicos y raquimedulares en
los que había que tomar rápida
conducta con los recursos que poseía
por las dificultades de evacuación hacia
La Habana.
N
Dr. Enrique de Jongh Semblanza:Dr. Ramiro Pereira
Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 19/2012
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Realiza su Residencia entre los años
1970 y 1974 en el Instituto de
Neurología y Neurocirugía y la concluye
en el Hospital Universitario “Gral. Calixto
García” como alumno distinguido y gran
amigo del Profesor Carlos Manuel
Ramírez-Corría, Padre de la Neurocirugía
Cubana.
Durante este período fue movilizado en
varias ocasiones. Estuvo en Chile en
1971 durante el mandato del Presidente
Salvador Allende como parte de la
Brigada Médica “José Martí. También
prestó sus servicios médicos
internacionalistas durante 1972-1973 en
la sanguinaria guerra de Viet-Nam.
Participó en Siria como médico en la 4ta
guerra árabe-israelí en 1973. Otros
países en los que brindó sus servicios
médicos ya siendo especialista fue en
Nicaragua días después de la naciente
nación Sandinista en 1979. Fue enviado
a Asnam, Argelia, cuando el terremoto
de 1980 y a Armenia, URSS, cuando el
terremoto de 1988. También estuvo en
Angola desde 1991 hasta 1994. Entre
1999 y 2001 fue profesor de la
Universidad de Brasilia, Brasil (en
asesoría al estado de Acre). En Cuba
participó activamente en la atención de
lesionados provenientes de la guerra de
El Salvador en la década del 80 con gran
cantidad de intervenciones relacionadas
con los nervios perifericos.
Por todas estas acciones recibió en vida
varias condecoraciones y medallas.
Entre ellas se pueden mencionar algunas
nacionales otorgadas por el Consejo de
Estado como Combatiente
Internacionalista, varias distinciones por
el Servicio en el MININT, distinción
“Manuel Fajardo” brindada por el
MINSAP. También recibió
condecoraciones extranjeras como:
Orden “Ho Chi Min” del Partido
Comunista Vietnamita, Medalla por
Combatiente Distinguido de la República
Democrática de Viet-Nam y la Medalla
ante la Escalada Aero-Naval
Norteamericana en Viet-Nam (1973).
También la Orden al Mérito Militar de la
República Arabe Siria (1974).
Toda su vida ejerció su profesión como
parte del claustro de profesores del
servicio de Neurocirugía del Hospital
Universitario “Gral. Calixto García”, y en
colaboración con la Clínica de Seguridad
Personal de 43 desde 1968.
Ya siendo un joven especialista se ganó
una beca durante el año 1977 con el
profesor Liubomir Karaguiosov de
Bulgaria sobre: microneurocirugía
vascular, nervios craneales y periféricos,
tumores del sistema nervioso y cirugía
de la Epilepsia. Escribió más de 30
artículos para revistas, libros y
numerosos capítulos para textos en
temas relacionados con el traumatismo
craneoencefálico, traumatismos
raquimedulares, discopatías,
neurocirugía vascular, cirugía del plexo
braquial, entre otros. Fue el principal
impulsor de la microneurocirugía en el
hospital Universitario “Gral. Calixto
García”. Como docente fue el Profesor
por excelencia con toda la paciencia que
requiere esta dedicación, educando y
siendo tutor de muchas tesis de
Especialistas y de Doctorados de
Neurocirugía. Desarrolló todos los
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programas de la Residencia de la
especialidad en Cuba desde el inicio
hasta el vigente. Llegó a ostentar el
grado docente de Profesor Titular y
Consultante. Participó y sirvió como
oponente en diferentes tribunales de
Doctorados. Fue especialista de 2do
Grado en Neurocirugía.
Desde el punto de vista científico
participó activamente en múltiples
protocolos de desarrollo entre los que
están la creación de una historia clínica
para traumatizados del sistema nervioso
central que fue empleada en numerosos
servicios de Neurocirugía de Cuba.
Ensayó con el Interferón en tumores
malignos como el glioblastoma
multiforme en la década del 80.
Desarrolló también en estas fechas
proyectos de investigación a lesiones del
ángulo pontocerebeloso. Mostró gran
entusiasmo y asimiló de forma activa el
desarrollo de la era digital
enfrascándose, desde finales de la
década del 80, en la creación de bases
de datos computadorizadas y en el
interesante ensamblaje del Neurex, un
sistema de expertos para diagnóstico,
tratamiento y docencia con
computadoras. Fue uno de los más
entusiastas en el envío de trabajos y
textos para publicaciones en el sitio web
de Neurocirugía desde su creación en el
2004. En la década del 90 y principios
del 2000 organizó protocolos para el
empleo de la hidroxiapatita en columna
vertebral y en defectos óseos craneales.
Participó en la creación del prototipo de
marco estereotáxico “Carlos Manuel
Ramirez-Corría” desarrollado en el
Hospital “Calixto García” en
coordinación con la Empresa Militar
Industrial “Grito de Baire” (1996-1997).
Impulsor importante de la introducción
de la neuroendoscopía en el Centro de
Cirugía Endoscópica del Hospital “Calixto
García” desde 1996. Fue entusiasta en la
participación y organización de eventos
nacionales e internacionales de la
especialidad. Presentó en ellos más de
80 trabajos. Propuso al MINSAP, desde
la década del 80, proyectos de atención
de urgencias calificada y evacuación
asistida para la Ciudad de La Habana.
Fue 2do Jefe de Dpto. de Neurocirugía
desde 1974 a 1983 y Vicedirector
quirúrgico del hospital “Gral.Calixto
García” desde 1983 hasta su partida en
1991 para Angola. Fue miembro del
grupo Provincial de la Habana y del
Grupo Nacional de Neurocirugía donde
ocupó funciones de Secretario.
Actualmente formaba parte de la Junta
de Gobierno de la Sociedad Cubana de
Neurología y Neurocirugía desde finales
del 2006, donde tuvo una participación
activa y elaboró los estatutos vigentes
en la actualidad. Era miembro del CARE
(Comité Asesor del Rector del Instituto
Superior de Ciencias Médicas). Maestro
por naturaleza, fue capaz de
desprenderse de la gloria y los
conocimientos para brindárselos a
todos.
Amante del deporte y el arte. Muy en
especial de la pintura a la que le
dedicaba apasionadamente largas horas
de su tiempo libre y que expuso en
galerías durante congresos de la
especialidad. Y a pesar de todas sus
actividades siempre tuvo tiempo para la
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atención a sus hijos, padres, esposa y
todas las personas que de él requerían.
Después de una larga y penosa
enfermedad nuestro Maestro y amigo,
Profesor Ramiro Pereira Riverón, falleció
en la madrugada del 24 de diciembre del
2011.
Todos los que le conocimos y pudimos
aprender de él, sabremos honrar su
memoria en el alto lugar que le
corresponde.
Fuentes:
• Pereira, R. Curriculum Vitae.
• Pereira, R. Comunicación personal.
1986-2011
• Archivo fotográfico personal y familiar.
1986-2011.
• Sitio web de Neurocirugía de Cuba:
www.sld.cu/sitios/neuroc .2004-2019.
• Ediciones electrónicas de la biblioteca
virtual de Infomed. Libros. www.sld.cu
Con el profesor Liubomir Karaguiosov en
Bulgaria, 1977 (Dra. Ramiro Pereira primero de
la derecha)
En Dong Hoa, Viet-Nam. 1972
(Dr. Ramiro Pereira, el primero de la derecha)
Dos anécdotas contadas por el Prof.
Ramiro Pereira de su vida como médico
en el Capítulo del libro “MEDICOS
CUBANOS. MEMORIAS…” compilación,
introducción y epílogo: PROF.
GUILLERMO FRANCO SALAZAR (Junio
2007)
Chocar con la vida como médico,
trabajando en Cuba y en misiones en
otros países, brinda todo un inmenso
archivo de recuerdos; gratos la mayoría
y otros no tan gratos, que uno trata de
olvidar. De eso pueden atestiguar miles
de mis colegas que pasaron por el
mismo puente. Es imposible condensar
esas memorias en pocas cuartillas; por
lo que me limitaré a contar un par de
anécdotas de las que fui testigo y
partícipé. Se relacionan con niños,
porque sin dudas ellos son la parte más
importante de nosotros.
“LOS NIÑOS DE DORMITORIO”.
(Contagiaban su sabiduría y alegría de
vivir)
En 1968, como estudiante de 6to curso,
me enviaron por un mes a Dormitorio
(colina arriba, a varias decenas de Km de
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Las Tunas, provincia de Oriente). Debía
cubrir las vacaciones del viejo médico
general, que era el mejor y único médico
de aquella región de vaqueros y sus
familias. Comunidad de unos 700
habitantes: una mayoría de humanos
jóvenes casados y sus niños, con sus
perros, gatos, gallinas, cerdos y algunas
vacas consideradas domésticas. El
centro era el pueblito recién fabricado y
con los siguientes atributos: lindas
casitas de mampostería; escuelita
primaria (con una maestra también
acabada de fabricar: Laura);
minihospitalito: una de las casas
adaptada para un consultorio,
habitación para el médico, una
habitación para partos y cirugía menor y
otra para postparto, auxiliar de
enfermera y chofer con ambulancia
anexa); René, Presidente del Gobierno
Municipal, también nuevo y al que todos
llamaban “Alcalde”; calles de tierra aún
no terminadas; una tienda bien surtida y
con una colección de zapatos para niños
tipo “Tenis”, que se morían de
aburrimiento en los estantes, pues nadie
parecía saber para qué servían.
A unos 100 metros del pueblito, René y
sus “Concejales”, con buenísimas
intenciones pero malísima orientación,
construyeron el basurero; léase: zanja
para echar la basura, cuando se
acordaban; y los chiqueros: donde todas
las familias criaban colectivamente sus
puerquitos. Pero como dichas
instalaciones fueron colocadas a
barlovento, cuando los alisios soplaban
el pueblo se llenaba de efluvios nada
edificantes.
Espero haber dado suficiente
información para que podamos hacer un
estimado de la situación general urbana
de Dormitorio en aquel año. He sabido
después por referencias, del desarrollo
admirable que sus ciudadanos actuales
(los “Niños de Dormitorio” y sus hijos y
nietos), han incorporado a su pueblito.
Al bajarme del yipi conocí, allí mismo en
el hospitalito, a los niños de Dormitorio:
una agrupación de maravillosos
chiquillos, niñas y niños, también recién
construidos de menos de 6 ó 7 años, en
todos los colores del rosado al negro,
pasando por varios tonos del sepia; bien
alimentados y gritando y riéndose del
universo y sus alrededores; pero
absolutamente respetuosos ante la
presencia de cualquier adulto (que para
ellos era toda persona con más de 12
años), con esa educación formal rígida y
admirable, que las familias campesinas
impregnan en sus descendientes. Pero,
por supuesto, todos descalzos. (Casas
nuevas, pero ideas viejas).
Por una de las puertas del hospitalito
(todas abiertas), salía corriendo un
robusto puerco, cabalgado
gallardamente por uno de los niños y
seguido por la risueña y escandalosa
“pandilla”.
En los días siguientes, recibí muchos
pacientes en consulta; algunos porque
no habían resuelto su problema con las
unturas y cocimientos recetados por mis
únicos colegas en el área: las
curanderas; y realicé varios partos.
Recibí a una joven, moradora de una
casa aislada a varios Km del poblado,
portando un “papelito para el médico”
Dr. Enrique de Jongh Semblanza:Dr. Ramiro Pereira
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(inolvidable y que aún conservo) que
decía, con la ortografía original: “Dostor,
le mando a la niña, para que le resete
pilisilina porque tiene catarro”. Entonces
decidí: ¡hay que acabar este relajo!
Con la ayuda, entre escéptica y recelosa,
del alcalde y sus concejales, me reuní
con los adultos de Dormitorio en el
“Casino”: sala social para bailes y
conciertos, cine, casa del bingo y el
ajedrez, escuela de milicias; local del
sindicato y cabildo; multifunciones
alternantes que asumía la escuelita en
las noches (con la constante advertencia
de Laura de que había que barrer las
colillas y ordenar los pupitres al
terminar).
En el orden del día, cuidadosamente
elaborado por mí y que cándida e
ignorantemente pretendía que sería la
solución de todos los problemas locales,
aparecían: 1. Traslado inmediato del
basurero y chiqueros para un área a
sotavento seleccionada por el personal
capacitado (léase, el técnico
epidemiológico del municipio y un
servidor); 2. Deportación legal e
irrevocable de todos los puercos, vacas y
chivos, fuera del perímetro urbano, que
de inmediato y bajo mis orientaciones
demarcaría Joselín (el mencionado
técnico epidemiológico); 3. Suspensión
de cualquier forma de intrusismo
médico por parte de las curanderas y de
“papelitos” dándole órdenes
terapéuticas al médico por personal no
calificado (a saber madres y abuelas de
pacientes remitidos por ellas); 4.
Utilización por todos los niños de
zapatos, para evitar su invasión
parasitaria (asunto que mostré al
respetable auditorio con los debidos
dibujos en la pizarra).
Todo fue aprobado por unanimidad y sin
preguntas, ¡asombrosamente!, ya que
algunos me miraban como si estuviera
hablando en arameo antiguo. ¡Que gran
capacidad de comprensión! ¡Que gran
maestría explicatoria la mía! (pensaba
yo). Lo que no comprendía eran las
sonrisas socarronas de las autoridades
del distinguido cabildo y de muchas
madres y padres. Pocos días después, la
vida me desengañó duramente.
Entonces, en complicidad con la maestra
y la enfermera, nos reunimos con los
niños y les explicamos todo. Claro, los
niños sí preguntaban lo que no
entendían y se aclaraban entre ellos
varias dudas, explicaban detalles a los
más pequeños, discrepaban de lo que
no les gustaba y hasta propusieron
cómo hacer algunas cosas para el
convencimiento de sus padres, en aquel
conflicto entre generaciones contra la
ignorancia y la indiferencia de los
mayores. Este “cabildo infantil” era un
ejemplo para el inexperto Ayuntamiento
local. Los niños no sabían mentir ni
decían lo que los mayores querían oír.
En las conclusiones, la “maestrica” y el
“mediquito”, como algunos mayores nos
llamaban peyorativamente, dejamos
constancia a los niños de que los adultos
no eran malos en sí; en realidad su único
defecto era ser adultos y no estar
acostumbrados a aprovechar la
inteligencia y las útiles opiniones de los
menores de edad.
Dr. Enrique de Jongh Semblanza:Dr. Ramiro Pereira
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Finalmente, tanta fue la insistencia y
acciones del “cabildo infantil”, que los
padres aceptaron y hasta entendieron
en parte, la necesidad de aquellas
acciones.
El día de mi salida, el aire del pueblo ya
olía a hierba húmeda y no a chiquero. El
alcalde nos dijo bajito: “Médico, ¿que
cosa hablaron tú y esta maestrica con
los niños, que no han parado de joder
desde entonces?”. Le respondí: “¿Por
qué no se acostumbra a reunirlos y les
pregunta?... quizás ellos le enseñen algo
de alta política”. El pobre René, nunca
entendió la sonrisa socarrona que
portábamos la maestrica y yo.
Los niños fueron hasta el yipi y me
cantaron dos canciones infantiles que
llegaron a mi alma de adulto mutante.
Pero lo que más me conmovió, fue que
todos calzaban los tenis de la tienda del
pueblo.
“LA NIÑA DE THI XÁ”
(La muerte es lo último, pero no
siempre es lo peor)
La niña de Thi Xá (pueblo de la provincia
de Thanh Hóa, a unos 200 Km al sur de
Hanoi), se llamaba Nhuan y tenía 6 años.
La trajeron junto con su madre y otros 6
ó 7 heridos, un par de horas después de
que su poblado (que quedaba a unos 5
Km de la aldea Dong Hóa, donde
nosotros estábamos), había sido
bombardeado por una docena de cazas
Phantoms. Aunque aquel pueblo estaba
arrasado en casi el 90% de sus casas, la
mayoría de los civiles habían sido
evacuados después de varios ataques
previos por la aviación y por los barcos
de guerra desde el Golfo de Tonkin, que
nos quedaba cerca; por eso hubo menos
bajas.
La madre de Nhuan estaba callada, por
lo que al detectar que su abdomen,
cubierto por una manta, estaba abierto
y de su interior salían los intestinos, la
enfermera le preguntó por qué no se
quejaba. Ella, con una voz apagada por
el sufrimiento le respondió que para qué
gritar, si eso no le quitaría el dolor ni
alejaría la muerte ya cercana. Ese día
habían muerto su esposo y sus dos
pequeños hijos varones. Dijo, además,
que la muerte sería bienvenida por ella
como una solución, si no temiera por el
destino de Nhuan. La enfermera le
prometió que desde ese día, ella y las
otras mujeres del campamento
cuidarían a la niña. Murió unos minutos
después; ojalá que más tranquila.
Pero Nhuan tenía un vendaje (un trapo
ensangrentado y bastante enfangado)
que malamente envolvía su cabecita,
aunque no ocultaba un par de bellos
ojos negros, llenos de lágrimas y
legañas. Entonces me llamaron para
atenderla, cuando terminé de operar a
otro herido.
Nosotros formábamos un equipo
quirúrgico móvil, compuesto por dos
cirujanos generales: Octavio del Sol y
Maninidra Rodríguez; un ortopédico:
Aurelio Álvarez; un anestesiólogo:
Roberto Ureta; dos enfermeras: Sara
Rodríguez y Concepción Alonso y un
neurocirujano (el que suscribe).
Integrábamos parte de una brigada de
22 cubanos, distribuidos en 3 regiones
de Vietnam, durante 1972-73.
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Cubríamos “La Ruta Ho Chi Ming” cerca
del puente “Ham Rong” (Las Barbas del
Dragón).
A Nhuan, un fragmento metálico le
perforó el cráneo en la región
frontoparietal y quedó incrustado a dos
cm de profundidad en el cerebro. La
intervine en el “Salón de operaciones”:
eufemismo para nombrar una especie
de bohío de 3x3 m, con piso de tierra y
un marco sin puerta, que de noche
cubríamos con tela negra para que no
saliera la luz de la lámpara quirúrgica
(un farol del tipo que usaron los
alfabetizadores cubanos), lo que atraía
sobremanera los cohetazos y cañonazos
de ya saben quién, pues ellos le tiraban
a cualquier luz, incluidas las
concentraciones de cocuyos.
En una cazuela mediana de hierro,
hervían agua con la llama de un
reverbero de alcohol y allí esterilizaban
el instrumental quirúrgico. También allí
mezclaban agua con sal, para hacer
solución salina fisiológica; pero los
pacientes no parecían hacer
complicaciones, posiblemente porque
como decía mi abuela: “Dios protege a
los inocentes”. A la hora de almuerzo,
previo lavado de la misma cazuela con
arena y agua de dudosa potabilidad,
hacían el arroz, prácticamente sin grasa
y sin sal; no por cuestiones dietéticas,
sino porque simplemente no tenían. Por
cierto, debían comerse todos los (pocos)
granos que les tocaran, porque Ho Chi
Ming había calculado que cada grano de
arroz costaba 7 gotas de sudor de un
campesino; además, porque
generalmente ese era todo el menú.
Después de operada, acostamos a la
niña en una de las literas dobles,
armadas con troncos de bambú
amarrados con ariques, con un colchón
de yarey trenzado; en la sala del
hospital: otro eufemismo para dos
bohíos de 5 x 5 m, con piso de tierra;
mejor digo de fango, porque con
frecuencia había 6 ó 7 pulgadas de agua
inundándolos. Estábamos en medio de
pantanos interminables, con lluviosos
monzones.
La niña quedó con una hemiparesia. Nos
desgarraba verla caminar arrastrando su
piernita, detrás de todo el mundo en el
campamento. Como esos perritos
callejeros sin dueño, que le menean el
rabo a cualquiera que tenga la bondad
de mirarlos.
Nosotros habíamos estado allí sólo una
semana y todavía comparábamos
involuntariamente aquellos niños con
nuestros pioneros, protegidos por todos,
con sus limpios uniformes y caminando
bulliciosos y alegres hacia las escuelas;
modesta, pero suficientemente
alimentados. Después aprendimos que
esas comparaciones nos hacían mucho
daño y dejamos de hacerlas.
En aquel lugar había heridas de la carne
y heridas del alma; no estábamos
seguros cuáles eran más dolorosas para
Nhuan. Nadie entendía por qué aquellos
niños nacían con tan mala suerte.
Pero evidentemente, Nhuan no pensaba
como su madre sobre la muerte. A pesar
de haber perdido toda su familia y su
casa y haber quedado medio paralítica
en un par de fatídicas horas, luchaba por
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la vida, como sólo los niños saben hacer.
Comía todo lo que le tocaba (raciones
cuidadosamente pesadas por los de la
cocina, para que el arroz alcanzara). Con
la avidez que emana del hambre vieja,
devoraba también cualquier cosilla extra
que la gente del campamento le ofrecía:
un pedacito de pan, un trocito de
pescado hervido, restos de retoños de
bambú (plato exquisito, aclaro…para
ellos). Era la mascota amada por todos.
Siempre acurrucaba su muñeca,
entiéndase: humanoide hecho con un
pedazo de bambú y una cara que yo le
pinté, parecida a una “Barbie”.
Nhuan se quedó como residente
permanente del campamento… ¿para
dónde iba a ir que fuera más querida?
Se acostumbró a ver heridos y sangre (a
que le cayeran bombas cerca, ya se
había acostumbrado hacía algún
tiempo). Insistía en ayudar y la dejaban
barrer el piso, con una escoba mucho
más grande que ella. ¿Habrá estudiado
medicina después? Nosotros la vimos
salir de la desesperanza. Desapareció
progresivamente su hemiplegia. Hasta
dejó de ser aquel guiñapo flaquito y
herido y se convirtió en una bella y
amistosa niña.
A veces se quedaba absorta, sentada
solita y apartada, mirando una flor
silvestre. Todos sabíamos en quién
estaba pensando. Pero también
sabíamos, que las puertas de su destino,
serían mucho más anchas y altas, que
las que le habían tocado a su pobre y
desdichada madre.
Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 19/2012
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Revistas: Mel Boulton, M.D., PH.D., and Mark Bernstein, M.D.: Outpatient brain tumor surgery: innovation in surgical neurooncology J Neurosurg 108 :649-654, 2008 (Si son más de seis se agrega «et al» separado por una (coma)
Libro por capítulos: Farmer J. Enterobacteriaceae: introduction and identification. En: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA,Tenover FC, Yolken RH, editors. Manual of clinical microbiology. 7th ed.Washington DC: American Society for Microbiology;1999.p.442 -58 Tesis: Pesce H. La epidemiología de la lepra en el Perú. [Tesis Doctoral]. Lima: Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. TRABAJOS ORIGINALES � Resumen: En español e inglés. No debe
contener más de 250 palabras. Este resumen debe incluir de manera concisa: objetivos, materiales y métodos, resultados y conclusiones. Al final de cada resumen se consignarán las palabras clave respectivas de acuerdo con los descriptores en ciencias de la salud (Disponible en:
L
Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 19/2012
http://decs.bvs.br/E/decswebe.htm) o el Medical Subjets Index (Disponible en: http:/nlm.nih.gov/mesh/).
� Introducción: Exposición breve de la situación actual del problema y objetivo del trabajo o hipótesis.
� Materiales y Métodos: Describir las características y selección de la muestra y la metodología utilizada en el estudio. Evitar describir en detalle los procedimientos conocidos.
� Resultados: Presentación de los hallazgos, en forma clara, sin opiniones ni interpretaciones, salvo en las de alcance estadístico. Se pueden complementar con tablas, figuras o fotografías.
� Discusión: Interpretación de los resultados, comparándolos con los hallazgos de otros autores, exponiendo las sugerencias, postulados o conclusiones a las que llegue el autor.
� Conclusiones: Síntesis de los hallazgos y aportes más importantes del artículo.
� Referencias bibliográficas: De acuerdo con las normas del Uniform Requirements Manuscripts Submitted to Biomedical Journals del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, en su versión actualizada.
� La extensión total del manuscrito no debe ser mayor de 16 páginas. Se aceptará como máximo seis tablas o figuras. Las tablas deben estar a doble espacio, con título claro, en lo posible sólo con tres líneas horizontales.
ARTICULO DE REVISIÓN � Resumen en español e inglés � Introducción � Texto de la revisión (puede ser subdividida
en subtítulos) � Conclusiones � Referencias Bibliográficas La extensión total del trabajo, incluyendo las referencias bibliográficas, no deben ser mayor de 16 páginas. Se aceptará como máximo 6 tablas o figuras REPORTE DE CASOS � Resumen en español e ingles � Introducción � Caso clínico (Historia, Tratamiento,
evolución) � Discusión � Referencias bibliográficas La extensión del trabajo, incluyendo las referencias bibliográficas (máximo 15), no debe ser mayor de 6 páginas y no más de 2 tablas o figuras. El resumen no debe exceder 100 palabras.
NOTA TÉCNICA � Resumen en español e ingles � Introducción � Caso clínico (Historia, Técnica y resultados) � Discusión � Conclusiones � Referencias bibliográficas La extensión total del trabajo, incluyendo las referencias (máximo 15), no debe ser mayor de 6 páginas A-4 escritas a doble espacio y por una cara. El resumen no tendrá más de 100 palabras. Se aceptará como máximo 2 tablas o figuras. Se aceptará como máximo 2 tablas o figuras. MISCELANEA NEUROCIENCIAS Tratarán sobre temas de especialidades afines (multidisplinario), historia de la medicina, métodos de enseñanza, aspectos económicos y legislativos concernientes a la medicina y la especialidad. El artículo podrá estar dividido en secciones si el autor lo considera necesario. Se aceptará un máximo de 10 páginas y 20 referencias CIENCIA Y ARTE La neurocirugía debe estar enlazada con la filosofía, didáctica y mucho más con el arte. Se aceptará como máximo 3 páginas. GALERÍA FOTOGRÁFICA Se podrán enviar fotos de interés sobre un tema de salud en particular, acompañado de un breve resumen del tema y una explicación del origen de las ilustraciones presentadas. Además, las fotos deberán acompañarse de una leyenda explicativa. El Comité Editor de la revista se reserva el derecho de limitar el número de ilustraciones CARTAS AL EDITOR Deben ser redactadas según el esquema siguiente: - Texto de la carta. - Referencias bibliográficas. Debe tener una extensión total de 2 páginas, con una tabla o figura y 5 referencias. ENVÍO DE ARTÍCULOS: Los artículos se enviarán a Editor de publicaciones de la FLANC Dr. Germán Posadas Narro; Dirección: Jr. Camilo Carrillo 225 - 602, Jesús María, Lima, Perú). Para agilizar, usar la vía electrónica enviando al siguiente correo electrónico: [email protected] Tlf: 51-1-996204838/ 51-1-3303016; Telefax 51-1-4331