NEUROMODULACIÓ ARRELS SACRES ACTUALITZACIÓ ALGORITME
TERAPÈUTIC DE LA INCONTINÈNCIA FECAL.
Sessions bibliogràfiques i de tècnica quirúrgica
Servei de Cirurgia General i Digestiva
27 de setembre de 2017
NEUROMODULACIÓ ARRELS SACRES (SNS)
Col·locació d’un electrode de forma percutània a través dels foràmens sacres
Estímul elèctric al plexe sacre “S3-S4” (n.motors + n. del SNA)
Modulació reflexes zona ano-rectal
Millorar funcionalisme de la continència
NEUROMODULACIÓ ARRELS SACRES (SNS)
• Historia:
– 1950: 1ª aplicación en el control urinario.
– 1979: Schmidt-Tanago: 1ªpublicación para disfunción urinaria con efectos en la IF.
Schmidt RA, Tanagho EA. Feasibility of controlled micturition through electric stimulation. Urol Int 1979;34(3):199-230
– 1995: Matzel
– 1999: Vaizey
Matzel KE, Stadelmaier U, Hohenfellner M and Gall FP. Electrical stimulation of sacral spinal nerves for treatment of faecal incontinence. Lancet 1995;346:1124-1127. Vaizey CJ, Kamm MA, Turner IC, Nicholls RJ, Woloszko J. Effects of short term sacral nerve stimulation on anal and rectal function in patients with anal incontinence. Gut 1999;44:407-412
Aplicación directa en la IF
NEUROMODULACIÓ ARRELS SACRES (SNS)
• Desenvolupament últims anys:
– Resultats satisfactoris
– Poca invasió tècnica
– Poca morbilitat
– Posició dominant en l’algoritme terapèutic de la incontinència fecal
NEUROMODULACIÓ ARRELS SACRES (SNS)
• Desenvolupament últims anys:
– Resultats satisfactoris
– Poca invasió tècnica
– Poca morbilitat
– Posició dominant en l’algoritme terapèutic de la incontinència fecal
• Punt “dèbil”: €€€€
NEUROMODULACIÓ ARRELS SACRES (SNS)
• Indicacions:
– IF severa (Wexner >15)
– Esfínters intactes o reparació anatòmica NO funcional
– Fracàs tractament previs
NEUROMODULACIÓ ARRELS SACRES (SNS)
• Contraindicacions:
– Cirurgia rectal recent (<un any)
– Prolapse rectal
– M. Intestinal crònica
– Sd. diarrèica crònica no controlada
– Gestació
– Marcapàs, DAI
NEUROMODULACIÓ ARRELS SACRES (SNS)
• 3 fases:
– 1. Estimulació aguda a quiròfan
– 2. Estimulació temporal (3 setmanes); PNE
valoració eficàcia clínica.
– 3. Estiumulació crònica
Col·locació generador intern.
NEUROMODULACIÓ ARRELS SACRES (SNS)
• Tècnica Quiròfan CMA: anestèsia LOCAL + Sedació
• Sonda vesical, ènema rectal (Cassen 250cc)
• Profilaxi AB:
en cas d’al·lèrgia:
Amoxi-clav. 2g Cefazolina 2g. Cefoxitima 2g.
Ceftriaxona 2gcv
Piperacil·lina-tazobactam 4g.
… o bé
Clindamicina 600mg +
Gentamicina 24mg
NEUROMODULACIÓ ARRELS SACRES (SNS)
NEUROMODULACIÓ ARRELS SACRES (SNS)
NEUROMODULACIÓ ARRELS SACRES (SNS)
Peus sobresortits de la taula, descoberts i sense recolzament.
NEUROMODULACIÓ ARRELS SACRES (SNS)
Marcatge dels punts de referència.
• Punta del còccix • Línia mitjana • Crestes ilíaques • Unió lumbosacra • Espines ilíaques post-sup.
• Projecció cutània de
l’orifici sacre corresponent a S3
9cm
NEUROMODULACIÓ ARRELS SACRES (SNS)
Marcatge dels punts de referència.
NEUROMODULACIÓ ARRELS SACRES (SNS)
Fase estimulació aguda
Col·locació agulles standard (9cm)
NEUROMODULACIÓ ARRELS SACRES (SNS)
Fase estimulació aguda
Test d’estimulació aguda: connexió del cable d’estimulació
NEUROMODULACIÓ ARRELS SACRES (SNS)
Fase estimulació aguda
Paràmetres elèctrics: Amb un estimulador extern valorem la resposta motora i sensitiva: - 14 Hz de freqüència - 210 μsec. d’amplitud de pols - 12 volts límit d’amplitud (ideal <2v.)
S’incrementa lentament l’amplitud fins que es troba la resposta:
- Resposta sensorial: proximitat de l’anus, escrot, o bé introit vaginal.
- Resposta motora: contractura anal, fasciculació periné, flexió plantar
del 1er dit peu homolateral.
NEUROMODULACIÓ ARRELS SACRES (SNS)
Col·locació electrode fase temporal.
- Electrode tetrapolar
0 1
2 3
NEUROMODULACIÓ ARRELS SACRES (SNS)
Col·locació electrode fase temporal.
- Electrode tetrapolar
NEUROMODULACIÓ ARRELS SACRES (SNS)
Col·locació electrode fase temporal.
- Electrode tetrapolar
Fins que els pols 2 i 3 quedin per sota la vora anterior del sacre.
NEUROMODULACIÓ ARRELS SACRES (SNS)
Col·locació electrode fase temporal.
- Electrode tetrapolar
Fins que els pols 2 i 3 quedin per sota la vora anterior del sacre.
NEUROMODULACIÓ ARRELS SACRES (SNS)
Col·locació electrode fase temporal.
- Electrode tetrapolar
NEUROMODULACIÓ ARRELS SACRES (SNS)
Col·locació electrode fase temporal.
Quan s’ha comprovat la correcta col·locació dels pols, es tunelitza al part proximal i es connecta un generador extern.
NEUROMODULACIÓ ARRELS SACRES (SNS)
Implant de generador intern.
-Fase de prova (3set) positiva -Zona glútea homolateral a l’arrel estimulada
14cm, 22g.
NEUROMODULACIÓ ARRELS SACRES (SNS)
Implant de generador intern.
NEUROMODULACIÓ ARRELS SACRES (SNS)
Protocol seguiment. - 1ª setmana - 1er mes, 6 mesos, 1 any
Objectius: - Avaluar l’eficàcia de la neuromodulació - Revisió paràmetres de la neuromodulació - Identificar efectes adversos, complicacions, recaigudes de la IF.
Pacient satisfet: - Ha millorat el trastorn funcional - Sent l’estimulació, perpo no sempre - No té dolor durant l’estimulació - No té símptomes col·laterals
NEUROMODULACIÓ ARRELS SACRES (SNS)
Protocol seguiment.
1. Avaluació eficàcia clínica:
2. Registre d’incidències-efectes secundaris: - alteracions ferida quirúrgica - alteracions de la localització dels dispositiu - dolor - alteracions funcionals - alteracions de la sensació d’estimulació - canvis en l’eficàcia clínica 3. Registre d’actituds terapèutiques
3.
p
ALGORITME TERAPÈUTIC DE LA INCONTINÈNCIA FECAL
Opciones terapèuticas IF
ALGORITME TERAPÈUTIC DE LA INCONTINÈNCIA FECAL
Historia Clínica Exploración física Ecografía anal ± manometría, colonoscopia Test de valoración severidad, Diario defecatorio, FIQL, EVA
POP Incont. urinaria
Unidad Suelo Pélvico
Soiling Incontinencia aislada a gases
Bulking agents (SNS)
Alteración medular severa: Irrigación transanal (MACE; Colostomía)
Sd. defecación obstructiva
defecto estructural: prolapso, intususpección, rectocele
Cirugía
Biofeedback ± NETP (SNS)
Sí No
Resto de pacientes con incontinencia fecal:
Lesión esfinteriana
Lesión EAI Lesión EAE
Bulking agents (SNS)
Sin lesión esfinteriana
Lesión <120º
Lesión 120-180º
Lesión >180º Lesión múltiple
Pérdida tejido perianal Alt. congénita
Esfinteroplastia ± NETP
(SNS)
Esfinteroplastia Graciloplastia
(SNS)
Graciloplastia Reconst. perineal
(SNS)
Biofeedback ± NETP
(SNS)
Irrigación transanal (Radiofrecuencia; MACE; Ano artificial)
Colostomía
o bien Lesión limitada EAE con
debut IF en postmenopausia
1. Referencias
1. MuñozDuyosA,Navarro-LunaA,Marco-MolinaC.Propuestadeunanueva
clasificacióndeconsensoparalaincontinenciafecal.CirEsp.2008;83(5):235-241.
2. O’Connell,Ronan.Bestpracticeforfaecalincontinence:theICIalgorithm.XXIReuniónNacionalAsociaciónEspañoladeColoproctología.Almería,17mayo2017.
3. AndreasM.Kaiser,GuyR.Orangio,MassaratZutshi,SurajAlva,TracyL.Hull,PeterW.Marcello,DavidA.Margolin,JaniceF.Rafferty,W.DonaldBuie,StevenD.Wexner.Currentstatus:newtechnologiesforthetreatmentofpatientswithfecal
incontinence.SurgEndosc.2014.DOI10.1007/s00464-014-3464-3
4. StevenDWexner&JoshuaBleier(2015).Currentsurgicalstrategiestotreatfecalincontinence,ExpertReviewofGastroenterology&Hepatology,9:12,1577-1589,
DOI:10.1586/17474124.2015.1093417
5. A.Sharma,L.Yuan,R.J.Marshall,A.E.H.MerrieandI.P.Bissett1.Systematicreviewoftheprevalenceoffaecalincontinence.WileyOnlineLibrary.DOI:
10.1002/bjs.10298
6. NallelySaldanaRuiz,AndreasMKaiser.Fecalincontinence-Challengesandsolutions.WorldJGastroenterol2017January7;23(1):11-24
7. KarimAlavi,SookChan,PaulWise,AndreasM.Kaiser,RanjanSudan,Liliana
Bordeianou. Fecal Incontinence: Etiology, Diagnosis, and Management. JGastrointestSurg.2015.DOI10.1007/s11605-015-2905-1
8. JenniferYWang,MaherAAbbas.CurrentManagementofFecalIncontinence.PermJ2013Summer;17(3):65-73.http://dx.doi.org/10.7812/TPP/12-064
9. AlisonFreeman,MD,MPH,StacyMenees.FecalIncontinenceandPelvicFloorDysfunctioninWomen:AReview.GastroenterolClinNAm45(2016)217–237.
10. RobRiemsm,SuzanneHagen,RuthKirschner-Hermanns,ChristineNorton,Helle
Wijk,Karl-ErikAndersson,ChristopherChapple,JulianSpinks,AdrianWagg,Edward
Hutt,KateMisso,SohanDeshpande,JosKleijnenandIanMilsom.Canincontinencebecured?Asystematicreviewofcurerates.Riemsmaetal.BMCMedicine(2017)
15:63.DOI10.1186/s12916-017-0828-2
11. G.P.Thomas,E.BradshawandC.J.Vaizey.Areviewofsacralnervestimulationforfaecalincontinencefollowingrectalsurgeryandradiotherapy.ColorectalDis2015;17,939–942
12. ZhonglinLiang,WenjunDing,WeiChen,ZhongchuanWang,PengDu,LongCui.TherapeuticEvaluationofBiofeedbackTherapyintheTreatmentofAnteriorResectionSyndromeAfterSphincter-SavingSurgeryforRectalCancer.Clinical
ColorectalCancer2015.http://dx.doi.org/10.1016/j.clcc.2015.11.002