NODULO TIROIDEO SOLITARIONODULO TIROIDEO SOLITARIOLímite entre la Cirugía Límite entre la Cirugía y el Tratamiento Médicoy el Tratamiento Médico
Sector de Cirugía de Cabeza y CuelloSector de Cirugía de Cabeza y CuelloServicio de Cirugía GeneralServicio de Cirugía General
Hospital Italiano de Buenos AiresHospital Italiano de Buenos Aires
Objetivos del TratamientoObjetivos del Tratamiento
Baja tasa de cáncer no diagnosticadoBaja tasa de cáncer no diagnosticado Baja tasa de procedimientos Baja tasa de procedimientos
quirúrgicos por enfermedad benignaquirúrgicos por enfermedad benigna Optimización del costo - beneficioOptimización del costo - beneficio
Incidencia y Prevalencia de Nódulos y Incidencia y Prevalencia de Nódulos y Carcinoma Tiroideo en USACarcinoma Tiroideo en USA
100 personas
Nódulos0,1%
4 personas
Cáncer0,004%
Incidencia
250 personas
Cáncer 5%
5.000 personas
Palpación5%
50.000 personas
EcografíaAutopsias
50%
Prevalencia
100.000 personas
de Gharib, H. Management of Thyroid Nodules: Another Look. Thyroid Today; XX (1); 1997
Patología TiroideaPatología Tiroidea Alteraciones FuncionalesAlteraciones Funcionales
HipertiroidismoHipertiroidismo HipotiroidismoHipotiroidismo
Alteraciones MorfológicasAlteraciones Morfológicas Nódulo TiroideoNódulo Tiroideo Bocio MultinodularBocio Multinodular Bocio DifusoBocio Difuso
Nódulo Tiroideo: Nódulo Tiroideo: Patologías CausalesPatologías Causales CáncerCáncer AdenomasAdenomas HiperplasiaHiperplasia Tiroiditis linfocitariaTiroiditis linfocitaria Quistes coloidesQuistes coloides Metástasis - LinfomasMetástasis - Linfomas
Nódulo Tiroideo: Factores de RiesgoNódulo Tiroideo: Factores de Riesgo Antecedentes familiares (Carcinoma Medular)Antecedentes familiares (Carcinoma Medular) Radioterapia previaRadioterapia previa Sexo masculinoSexo masculino Edad menor de 15 y mayor de 50 añosEdad menor de 15 y mayor de 50 años Reciente apariciónReciente aparición Crecimiento rápidoCrecimiento rápido Ausencia de dolor Ausencia de dolor
Nódulo Tiroideo: Factores de RiesgoNódulo Tiroideo: Factores de Riesgo Tamaño mayor de 3 cmTamaño mayor de 3 cm Límites mal definidosLímites mal definidos Consistencia pétreaConsistencia pétrea Fijación a las estructuras vecinasFijación a las estructuras vecinas AdenopatíasAdenopatías Síntomas compresivosSíntomas compresivos
NODULO TIROIDEONODULO TIROIDEODiagnósticoDiagnóstico
Examen clínicoExamen clínico Laringoscopía indirectaLaringoscopía indirecta Punción con aguja fina (PAAF)Punción con aguja fina (PAAF) EcografíaEcografía Centellograma (TcCentellograma (Tc9999 / I / I131131)) T.A.C.T.A.C. R.M.N.R.M.N.
Factores Determinantes de la Factores Determinantes de la Efectividad de la PAAFEfectividad de la PAAF
Técnica adecuadaTécnica adecuada Contaminación hemáticaContaminación hemática Excesivo secado antes de fijarExcesivo secado antes de fijar
Metodología a emplearMetodología a emplear Punción bajo palpaciónPunción bajo palpación Punción bajo ecografíaPunción bajo ecografía
Experiencia del citólogoExperiencia del citólogo
Resultados de la Citología Tiroidea por Resultados de la Citología Tiroidea por Aspiración en 14.380 Casos ConsecutivosAspiración en 14.380 Casos Consecutivos
(1/1980 hasta 12/1995) (1/1980 hasta 12/1995)
RESULTADOSRESULTADOS NN %%NegativosNegativos 9.2399.239 6464SospechososSospechosos 1.5651.565 1111PositivosPositivos 558 558 4 4Sin DiagnósticoSin Diagnóstico 3.0183.018 2121
de Gharib, H. Management of Thyroid Nodules: Another Look. Thyroid Today; XX (1); 1997
Categorías de Diagnóstico Histopatológico Categorías de Diagnóstico Histopatológico en PAAF de Tiroidesen PAAF de Tiroides
Benigno Benigno (negativo)(negativo)
Hiperplasia nodularHiperplasia nodular Tiroiditis linfocitaria Tiroiditis linfocitaria
de Hashimotode Hashimoto Tiroiditis subagudaTiroiditis subaguda QuistesQuistes
Sospechoso Sospechoso (indeterminado)(indeterminado)
Neoplasia folicularNeoplasia folicular Neoplasia de células Neoplasia de células
de Hürthlede Hürthle Otros hallazgos Otros hallazgos
sugestivos de sugestivos de malignidadmalignidad
Categorías de Diagnóstico Histopatológico Categorías de Diagnóstico Histopatológico en PAAF de Tiroidesen PAAF de Tiroides
Maligno Maligno (positivo)(positivo)
Carcinoma papilarCarcinoma papilar Carcinoma medularCarcinoma medular Carcinoma anaplásicoCarcinoma anaplásico MetástasisMetástasis LinfomaLinfoma
No Diagnóstico No Diagnóstico (insatisfactorio)(insatisfactorio)
Líquido quísticoLíquido quístico Escasas células Escasas células
folicularesfoliculares Errores técnicosErrores técnicos Tejido no tiroideoTejido no tiroideo
Confiabilidad de la PAAFConfiabilidad de la PAAFGiuffrida y Gharib; N= 2577 nódulos con PAAF y APGiuffrida y Gharib; N= 2577 nódulos con PAAF y AP
Falsos Negativos Falsos Negativos 1,7 al 2,5 %1,7 al 2,5 % Falsos PositivosFalsos Positivos 0,7 al 2 %0,7 al 2 % SensibilidadSensibilidad 98 %98 % EspecificidadEspecificidad 99 %99 %
ConfiabilidadConfiabilidad 98 %98 %
Algoritmo Diagnóstico y TerapéuticoAlgoritmo Diagnóstico y Terapéutico
OBSERVACION
Coloide
Benigna 75 %
CIRUGIA
Maligna 5 %
NormalCIRUGIA
CIRUGIA u OBSERVAR
Baja(nódulo caliente)
TSH
Neoplasia folicular
Sospechosa 20 %
Diagnóstica 85 %
PAAF
Palpable
Diagnóstica 50 %
CIRUGIA
Sólido
CIRUGIA
Quístico + 4 cmo recurrente
OBSERVACION
Quístico - 4 cm
No diagnóstica
ECO-PAAF
No Diagnóstica 50 %
No diagnóstica15 %
RE-BIOPSIA
+ 1,5 cmECO-PAAF
- 1,5 cmOBSERVACION
No palpable
NODULO TIROIDEO
de Gharib, H. Management of Thyroid Nodules: Another Look. Thyroid Today; XX (1); 1997
Tratamiento Supresivo con T4Tratamiento Supresivo con T4ControversiasControversias
La TSH no es el único factor estimulanteLa TSH no es el único factor estimulante Estudios clínicos imprecisosEstudios clínicos imprecisos Disminución nodular espontánea : Disminución nodular espontánea :
30 a 50 % de los casos 30 a 50 % de los casos Complicaciones del tratamientoComplicaciones del tratamiento
Respuesta al Tratamiento MédicoRespuesta al Tratamiento MédicoDisparidad de los ResultadosDisparidad de los Resultados
Porcentaje de respuesta: 0 a 68 %Porcentaje de respuesta: 0 a 68 % Dificultades para comparar series por:Dificultades para comparar series por:
Heterogeneidad nodularHeterogeneidad nodular Ausencia de uniformidad diagnósticaAusencia de uniformidad diagnóstica Diferentes métodos de evaluaciónDiferentes métodos de evaluación Diferente valoración % de disminuciónDiferente valoración % de disminución Estado funcional desconocidoEstado funcional desconocido Dosis hormonal desconocidaDosis hormonal desconocida Nivel de TSH alcanzado y método de dosajeNivel de TSH alcanzado y método de dosaje
Tratamiento con LevotiroxinaTratamiento con Levotiroxina
EFECTOS COLATERALESEFECTOS COLATERALES Sobre el huesoSobre el hueso Sobre el sistema cardiovascularSobre el sistema cardiovascular Sobre el sistema nerviosoSobre el sistema nervioso
Nódulo TiroideoNódulo TiroideoTratamiento con LevotiroxinaTratamiento con Levotiroxina
Decidir cada caso en particularDecidir cada caso en particular No suprimir TSH en rango de hipertiroidismoNo suprimir TSH en rango de hipertiroidismo Luego de un período determinadoLuego de un período determinado
Revalorar conductaRevalorar conducta
Nódulo Tiroideo: Nódulo Tiroideo: Indicaciones QuirúrgicasIndicaciones Quirúrgicas PAF sospechosa o malignaPAF sospechosa o maligna Radioterapia previaRadioterapia previa (sobre todo a bajas dosis) (sobre todo a bajas dosis) Nódulo tóxicoNódulo tóxico Mayor de 2 cm.Mayor de 2 cm. Crecimiento progresivo o rápidoCrecimiento progresivo o rápido Crecimiento Cérvico-toráxicoCrecimiento Cérvico-toráxico SintomáticosSintomáticos Quistes recidivantesQuistes recidivantes Motivos estéticosMotivos estéticos
Nódulo Tiroideo: Nódulo Tiroideo: Tratamiento QuirúrgicoTratamiento Quirúrgico Lobectomía + Lobectomía +
Istmectomía del lado Istmectomía del lado afectadoafectado
Biopsia por congelación Biopsia por congelación intraoperatoriaintraoperatoria
Nódulo Tiroideo: Nódulo Tiroideo: Tratamiento QuirúrgicoTratamiento Quirúrgico
Tiroidectomía total Tiroidectomía total Si la biopsia es Si la biopsia es
positivapositiva Si toda la glándula Si toda la glándula
esta enferma esta enferma
Incidentalomas TiroideosIncidentalomas Tiroideos
Nódulos no palpables hallados por Nódulos no palpables hallados por imágenesimágenes
Prevalencia 13 a 50 %Prevalencia 13 a 50 % Usualmente menores de 1.5 cmUsualmente menores de 1.5 cm Se sugiere conducta conservadoraSe sugiere conducta conservadora Se desalienta el uso de levotiroxinaSe desalienta el uso de levotiroxina
de Tan, G.H. y Gharib, H. Ann Intern Med 1997; 126:226de Tan, G.H. y Gharib, H. Ann Intern Med 1997; 126:226