Nombre de la autoridad celebrante______________________________ Calidad en que actuó: ________________________________________ Nombres de los testigos que participaron en la celebración:

1. __________________________________________

2. __________________________________________ Nacionalidad y número de documento de identidad de los testigos:

1. ___________________________________________

2. ___________________________________________ Londres, de del 20__

_____________________________ ___________________________________

Firma (primer solicitante) Firma (segundo solicitante si lo hubiera) Nota: Cada solicitante deberá poner su huella digital (Índice derecho) debajo de su firma.