MARITZA QUIJANO CUELLAR
Fisioterapeuta U.N . Especialista en Cuidado Critico.
Docente Universidad Nacional.
NUEVAS ESTRATEGIAS EN VENTILACION
MECANICA CONVENCIONAL EN NEONATOS
Medida terapéutica transitoria
Respiración artificial
Sustituir la función respiratoria
VA Remoción
CO2
Oxigenación
tisular
W
respiratorio
VENTILACIÓN MECÁNICA
PULMONAR
SDR
Síndromes de Aspiración
Neumonía
Displasia Broncopulmonar
Neumotórax
Inmadurez pulmonar
Hernia diafragmática
VIA AEREA
Laringomalacia
Atresia de coanas
Síndrome de Pierre Robin
Micrognatia
Tumor nasofaríngeo
Estenosis subglótica
MUSCULOS
RESPIRATORIOS
Parálisis de nervio frénico
Lesiones medulares
Miastenia Gravis
INDICACIONES DE VM EN
NEONATOS
PROBLEMAS CENTRALES
Apnea
Convulsiones
Asfixia al nacimiento
Encefalopatía hipóxica
Hemorragia Intracraneal
MISCELANEA
Falla cardiaca Congestiva
Circulación fetal persistente
Anestesia o sedación POP
Inmadurez extrema
Sepsis
Anormalidades electrolíticas
Hidrops fetalis
INDICACIONES DE VM EN
NEONATOS
C. POR PRESION
C. POR TIEMPO
LIMITADA POR PRESION Y CICLADA
POR TIEMPO
PIP
TI
VENTILACIÓN CONVENCIONAL
TCLP VOLUMEN CORRIENTE
RESULTANTE
Características mecánicas: Patologías,
Obstrucciones, Administración de surfactante.
Presión transpulmonar cambia (Evolución del
esfuerzo respiratorio)
VENTILACIÓN
CONVENCIONAL
VENTILACIÓN
CONVENCIONAL
CONTROLADA
ASISTIDO/
CONTROLADO
SIMV
CPAP
VENTILACIÓN
CONVENCIONAL
CO
NT
RO
LA
DA
El paciente recibe toda la ventilación minuto
Independiente de su esfuerzo o actividad
Variables de control preestablecidas
Riesgos por sedación o relajación
UTILIZADO
DESVENTAJA
VENTILACIÓN
CONVENCIONAL
AS
IST
IDO
/CO
NT
RO
LA
DO
Activación de
ciclado del
ventilador por
“Trigger”
Esfuerzo inspiratorio +
Variables preestablecidas
Se asegura un mínimo de
ventilación minuto
VENTILACIÓN
CONVENCIONAL
SIM
V
Permite respiraciones espontáneas intercaladas
con el ciclo del ventilador
Sincronía ventilador - paciente
Frecuencias bajas
Destete de VM
VENTILACIÓN
CONVENCIONAL
CP
AP
Presión supra-atmosférica
durante la espiración del
paciente que respira
espontáneamente
Utilidad: facilitación de
apertura alveolar
(Inspiración) y oposición
al colapso (Espiración)
Hipoxemia, atelectasias, sobrecarga de líquido,
apnea
CPAP NASAL
CPAP NASAL Y
SURFACTANTE PULMONAR
CPAP NASAL +
SURFACTANTE
PULMONAR
TEMPRANO
Necesidad
de vm 33%
Síndromes
de escape de aire
•Ventaja instituciones con recursos limitados
• Enfermedad pulmonar crónica
Edad Peso Patología
Parámetros
PIP
PEEP
FR
TI
FIO2
Flujo
12 – 15 cm H20
40 – 60 rpm
0.33 – 0.5
Variable
6 – 10 l/min
Antecedentes
VENTILACIÓN
CONVENCIONAL
3-6 cm H20
Condición
Parámetros
SDR
DBP
ALAM
HTP
HDC
APNEA
EMH
EHI
N
PIP 10 -
20
20-30 20-25 15-25 20-24 7-15 20-25 15-25 20-25
PEEP 4 -5 5-6 3-5 3-4 4-5 3 3-4 3-4 3-4
FR > 60 20-40 40-60 50-70 40-80 10-15 35-45 30-45 35-40
TI 0.3-
0.4
0.4-0.7 0.3-0.4 0.3-0.4 0.3-0.5 0.32-
0.34
0.34-
0.5
0.3-0.4
0.32-
0.35
FIO2 Depen
de
Depende Depende
80 -
100%
Depende < 25% 40 –
60%
Depende
SatO2 =
>92%
40-50%
VENTILACIÓN CONVENCIONAL
Volutrauma
SOBREDISTENCION COLAPSO
Daños de células
epiteliales alveolares
Pérdida de proteínas
alveolar
Alteración
del flujo linfático
Formación de
Membranas hialinas
Dys pulmonar
Alteracion estructural y
funcional del surfactante
pulmonar
Otras complicaciones
Escapes aéreos: Neumotórax y Enfisema Intersticial pulmonar. !!!Morbimortalidad!!!
Lesión traqueal y complicaciones por el TOT: Estenosis traqueal, deformidad paladar.
NUEVOS MODOS
VENTILATORIOS
NUEVOS MODOS
VENTILATORIOS
Creciente popularidad de las formas no invasivas CPAP y de ventilación nasal con presión positiva intermitente
Ventilación Mecánica TOT
Tratamiento IRA
NUEVOS MODOS
VENTILATORIOS
Ventilación Desarrolla complicaciones
Mecánica (Bebes prematuros)
+ Otros factores etiológicos DBP
INTRODUCCIÓN DE NUEVOS MODOS
DE VENTILACIÓN
OBJETIVO: Disminuir la incidencia de DBP
Principios más fisiológicos
NUEVOS MODOS
VENTILATORIOS
“IGUALES OBJETIVOS EN TODAS LAS
MODALIDADES”
Lograr y mantener un adecuado intercambio
gaseoso
Minimizar el riesgo de lesión pulmonar
Reducir el trabajo respiratorio.
Confort para el paciente.
NUEVOS MODOS
VENTILATORIOS
PRESIÓN SOPORTE
Presión de ayuda de fase inspiratoria iniciada por
el paciente.
Se libera un flujo hasta un nivel de presión
programado.
Estudios limitados.
*OPTIMIZA MECÁNICA
*CONFORT BENEFICIOS
SENSOR
SOPORTE
MECÁNICO
FLUJO: ESFUERZO
INSP DEL PACIENTE
ACABA CUANDO
FINALIZA INSP.
PRESIÓN SOPORTE
PACIENTE
CONTROLA LA
VELOCIDAD Y EL TI
SINCRONIA Y
COMODIDAD
Fases de la PSV
S Gupta, S K Sinha, S M Donn.The effect of two levels of pressure support ventilation on tidal volume
delivery and minuteventilation in preterm infants. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2009;94;F80-
F83.
PRESIÓN SOPORTE
Presión
Soporte
VENCER RESISTENCIA:
*DEL TOT
*RESISTENCIA DE ENF.
RESPIRATORIA (DBP)
* Volumen Minuto
Total
OPCIONES
APNEAS- ESFUERZOS
INSPIRATORIOS
POBRES
SEGURIDAD SOBRE
CONTROL DE LA RESP
SIMV+PS
PS
VOLUMEN GARANTIZADO
TCLP INCONVENIENTE
Ventilación ciclada Volumen
Imposibilidad de
entregar VC
coherente
ALTERANDO: Punto de máxima inflexión
y Peep
DEBIDO A:
*variaciones de la
mecánica pulmonar
*Respiraciones
espontáneas OBJETO:
Minimizar
variaciones en el
volumen
VOLUMEN GARANTIZADO
VENTILACION CON VOLUMEN
GARANTIZADO /OBJETIVO
VENTILACION CON
VOLUMEN GARANTIZADO
/OBJETIVO
• Mejor distensibilidad pulmonar
Destete automático de la presión max.
• Injuria cerebral hipocapnia
Menos citoquinas
inflamatorias
-
VOLUMEN GARANTIZADO
Comparación synchronous intermittent positive pressure ventilation (SIPPV) and SIPPV with Volume Guarantee (VG), con la PaCO2 inmediatamente después del ingreso aUCIN.
• VG útil en gestantes de mas de 25 semanas
PC02
•Pequeño % de bebes por debajo de 25 semanas en VG no
fue encontrado como efectivo.
VOLUMEN GARANTIZADO
Estabilidad Fisiológica en 1ras horas de vida:
IMPORTANCIA CLÍNICA PARA EL PREMATURO
Métodos tradicionales: *Excursión torácica subjetiva
*Modificaciones de presión se
hacen en el ventilador
*GASES ARTERIALES:
modificación de parámetros
(No siempre se tienen)
AVANCE: Control sobre la Variable de volumen
Solo se puede utilizar en conjunto con el paciente
VOLUMEN GARANTIZADO
VG
Ventilado por presión con volumen controlado
Métodos utilizados: Demostrado:
oCPAP
oSIMV
oPS
oIG Efectivo
oVC cercanos a los
programados
oBajas presiones VA
VG + Modo activado: *Parámetros PIM, Peep, TI y
FR
*VC: Programado
VOLUMEN GARANTIZADO
Si Volumen < al que
el programado
ALARMA
Sugiere que
Aumente PIM o TI
Si volumen > que
el programado
Ventilador utiliza
PIM < en próxima
respiración
VENTILACIÓN CICLADA
POR VOLUMEN
PARAMETROS
VT Prematuros:
4-6 ml/Kg
A termino:
6-8 ml/Kg
TI 0.33-0.50
FR 40-60
Peep 3-5
Sensibilidad -0.5 - -1.0
FIO2 Dependiente
LIMITADO POR
PRESIÓN:
Alarmas de P.
Ins. Máxima y P.
Ins. mínima
Cuando el volumen causa
injuria pulmonar?
Pulmonary Complications of Mechanical Ventilation in NeonatesJ. Davin Miller, MD, Waldemar A.
Carlo, Clin Perinatol 35 (2008) 273–281.
VENTILACIÓN DE ALTA
FRECUENCIA
Volumenes corrientes pequeños: < a los del
espacio muerto anatomico.
Frecuencias respiratorias muy altas.
Puede ser usado como terapia inicial o TERAPIA
DE RESCATE en pacientes con falla respiratoria
VENTILACIÓN DE ALTA
FRECUENCIA
MECANISMO DE TRANSPORTE DE
GASES
Ventilación alveolar
directa de las
alveolares cercanas a
va próximales
Intercambio de gases
entre unidades
alveolares adyacentes
con diferentes tiempos
constantes
VENTILACIÓN DE ALTA
FRECUENCIA
MECANISMO DE TRANSPORTE DE
GASES
DISPERSIÓN
COAXIAL:
Flujos asimétricos y
turbulentos
*aumenta la mezcla de
gases
Ley Taylor:
O2: centro
CO2: Periferia
Difusión entre ellos
VENTILACIÓN DE ALTA
FRECUENCIA
RECLUTAMIENTO ALVEOLAR
ESTABILIZAR AL PACIENTE
VOLUMEN PULMONAR
OPTIMO
MANTENER AL PACIENTE
DENTRO DE LOS SIGUIENTE
RANGOS
RN > DE 1500 gr PH 7.25-7.45 PaCO2 45-55 PaO2 50-70
RN < DE 1500 gr PH 7,30-7.45 PaCO2 45-55 PaO2 50-60
OBJETO
TERAPIA DE RESCATE
• Fracaso de ventilación mecánica convencional
ESCAPES AÉREOS
• Adecuado intercambio gaseoso con bajas presiones
PARENQUIMA PULMONAR (SALAM, NEUMONIA)
• Presión de distención continua
• No cambio en volúmenes corrientes: distención constantes
VENTILACIÓN DE ALTA
FRECUENCIA
HIPERTENSIÓN PULMONAR PERSISTENTE
Presión de distención continua
Mejoras en la oxigenación
HIPOPLASIA PULMONAR
• Adecuado intercambio gaseoso con volumenes pulmonares bajos
ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA
• Podría prevenir daño pulmonar a futuro (DBP)
VENTILACIÓN DE ALTA
FRECUENCIA
VENTILACIÓN DE ALTA
FRECUENCIA
1. FR 6 A 10 Hz Según el peso
1000gr 10-9 Hz
2000gr 9-8 Hz
3000gr 7-6 Hz
2. FIO2: Igual a la vm convencional
3. AMPLITUD ENTRE 20-100% según el peso
PROGRAMACIÓN DE
PARAMETROS
VENTILACIÓN DE ALTA
FRECUENCIA
3. AMPLITUD: COLOCAR LA MINIMA A LA
CUAL SE LOGRE VIBRACION DEL TORAX
1000gr menor 50%
2000gr 50-75%
3000gr 75-100%
PROGRAMACIÓN DE
PARAMETROS
VENTILACIÓN DE ALTA
FRECUENCIA
4. PRESION MEDIA DE LA VIA AEREA
2 CC POR ENCIMA DE LO QUE LLEVABA EN
VMC
(con escape aereo mantener la misma presión
que en vmc)
5. RELACION I:E 1:2 (O,20-0,83)
6. FLUJO INICIAR CON 8ML
PROGRAMACIÓN DE
PARAMETROS
Vigilar oxigenación y
ventilación
Signos de bajo gasto
Control radiográfico:
Modificaciones de la Pwa
TA
Parámetros de
ventilación
Gases arteriales
VENTILACIÓN DE ALTA
FRECUENCIA
MONITOREO
Realice el mínimo de aspiraciones posibles menos de 15 seg de duración
Al finalizar subir la pm 1-2 cm durante 20 minutos para recuperar el reclutamiento alveolar
Se utilizara sedación
Evitar desconectar del ventilador
Registrar los cambios de parámetros y cambios en gases
Realizar cambios de posición
VENTILACIÓN DE ALTA
FRECUENCIA
CUIDADOS ESPECIALES
SURFACTANTE: sin desconectar al paciente de
la ventilación
VÍA ORAL: se puede dar, su contraindicación
dependerá de patología de base.
INCUBADORA: Cerradas, teniendo especial
cuidado con desconexión de los circuitos.
TUBO OROTRAQUEAL: Vigilar obstrucciones.
VENTILACIÓN DE ALTA
FRECUENCIA
CUIDADOS ESPECIALES
Hiperinsuflación
Caída del gasto cardiaco por compromiso del retorno venoso o por aumento de la resistencia vascular pulmonar
Hemorragia intracraneal
Traqueo bronquitis necrotizantes
Disminución de la FC segundaria a reflejo vaso vagal
VENTILACIÓN DE ALTA
FRECUENCIA
COMPLICACIONES
Pmva < a 10 cm de h2o
Fio2 < de l 70%
Amplitud y frecuencia se manejan de acuerdo a la gasimetría
En caso de escape aéreo grave se retirara el paciente de alta frecuencia cuando este se resuelva.
VENTILACIÓN DE ALTA
FRECUENCIA
PASO A VM CONVENCIONAL
MODO APRV
Combina efectos de CPAP con el de la
ventilación alveolar y de la Pwa.
Sistema de exhalación abierto.
Ventilación con liberación de presión en la vía aérea
Combinación de
dos presiones
ALTA : High
BAJO :Low)
Períodos Largos:
Inspiración
Períodos Cortos:
Espiración
MODO APRV
VENTAJA
•PWA: Baja
•P. mantenida T largo:
RECLUTAMIENTO
•Períodos cortos: No permite
COLAPSO ALVEOLAR.
PARAMETROS:
P.High
P.Low
T1 RI:E
T2 1:1; 1:2; 1:3
FR
FIO2
•Optimiza ventilación:
No sedación, No Mx
(CO2)
•OXIGENACIÓN:
inversión de la relación I:E
MONITORIZACIÓN
Condición Clínica del paciente
Configuración toráxica
Mecánica ventilatoria
Auscultación
Funcionamiento del ventilador
Gasimetría arterial
Parámetros
Ciclando
DISTENSIBILIDADES PULMONARES Y
RESISTENCIAS.
ANALISIS GRAFICO E HISTORICO DE LAS CURVAS
Gasimetría
arterial
PaO2
FIO2
PIP
TI
PEEP
PaCO2 PIP
FR
MONITORIZACIÓN
MONITORIZACIÓN
Gráficos: interacción entre el ventilador y el paciente.
EVENTOS: Tales como la hiperinflación y escapes
aéreos antes de que se hagan evidentes clínicamente
DESTETE
Progresivo y gradual
Paciente estable más de 24 horas
PIP FIO2
MODOS:
SIMV
CPAP
PS
< 12 cm H2O < 40%
Respiración
espontáneas:
Aumenten
Respiraciones del
ventilador:
Disminuyan
DESTETE Y EXTUBACIÓN
PS: 3-4 ml/Kg
COMPLICACIONES
Lesión de la vía aérea.
Complicaciones derivadas del TOT.
Escapes de aire.
Daño pulmonar crónico.
Efectos hemodinámicos y cardiovasculares.
Otros.
“El placer que acompaña el
trabajo, pone en olvido la
fatiga”
BIBLIOGRAFÍA
Samir Gupta, Sunil K Sinha. Newer Modalities of
Mechanical Ventilation in the Extremely Premature
Infant. Paediatrics And Child Health 17 (2), 2007.
Elsevier Ltd. All rights reserved.
Helmut Hummlera; Andreas Schulze. New and
alternative modes of mechanical ventilation in
neonates. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 14
(2009) 42–48.
I.U. Cheema a, A.K. Sinha b, S.T. Kempley b, J.S.
Ahluwalia. Impact of volume guarantee ventilation
on arterial carbon dioxide tension in newborn
infants: A randomised controlled trial. Early Human
Development (2007) 83, 183—189.
A Grover and D Field. Volume-targeted ventilation in
the neonate: time to change?. Arch Dis Child Fetal
Neonatal Ed 2008 93: F7-F13 originally published.
Aldo Bancalari M. Ventilación de alta frecuencia en el
recién nacido: Un soporte respiratorio necesario.
Revista chilena de ediatría v.74 n.5 Santiago sep 2003.
Ovalle, Oscar; Colmenares, Alejandro. Ventilación de
alta frecuencia. Capitulo X. pág. 197-219.
BIBLIOGRAFÍA
Muchas gracias!!!!!
ESTRATEGIAS PARA OPTIMIZAR EL TRABAJO
DEL TERAPEUTA EN LAS UNIDADES DE RECIEN
NACIDOS
Conocimiento: Mitos y realidades
Actualización.
Sana competencia.
Participación activa: Desiciones, Costos, Insumos.
Dósis única
Una Dósis de 100 mgr/Kgr
Rango de Peso de
Neonatos
Beractant Poractant
100 mgr = 4,0 ml 100 mgr = 1,2 ml
500 - 1000 grs
1 Vial de 4,0 ml 1 Vial de 1,5 ml
680.000 1.400.000
Cuesta Es
-720.000 106%
Pesos Menos Más Costoso
1001 - 1250 grs
1 Vial de 8,0 ml 1 Vial de 1,5 ml
980.000 1.400.000
Cuesta Es
-420.000 43%
Pesos Menos Más Costoso
Análisis costo beneficio de los surfactantes
1251 - 1800 grs
1 Vial de 8,0 ml 1 Vial de 3,0 ml
980.000 2.500.000
Cuesta Es
-1.520.000 155%
Pesos Menos Más Costoso
1801 - 2500 grs
1 Vial de 8,0 ml 1 Vial de 3,0 ml
1 Vial de 4,0 ml
1.660.000 2.500.000
Cuesta Es
-840.000 51%
Pesos Menos Más Costoso
2501 - 3000 grs
1 Vial de 8,0 ml 1 Vial de 3,0 ml
1 Vial de 4,0 ml 1 Vial de 1,5 ml
1.660.000 3.900.000
Cuesta Es
-2.240.000 135%
Pesos Menos Más Costoso