1. Nutricin en ciruga I Dra. Lorena Mireles R1CG Asesor: Dra.
Marcela Oviedo
2. 2 Introduccin Nutricin centrada en trminos de mantener la
vida. Primera mitad siglo XX deficiencias de nutrientes Inters
Infeccin. Trabajos recientes: Prevencin de enfermedades crnicas
Nutricin como parte bsica del tratamiento mdico
3. Nutricin en el paciente quirrgico DESNUTRICIN **Aquel estado
en que el dficit nutritivo repercute en la salud. **Trastorno de la
composicin corporal caracterizado por exceso de agua extracelular y
dficit de masa muscular.
4. Desnutricin 50% de los pacientes crticos 40% de los
pacientes ingresados a hospitalizacin Efectos sistmicos de la
desnutricin Compromete el sistema inmunolgico Compromete la
eficiencia muscular Reduce la funcin cardiaca Heridas sanan
lentamente Larga estada en el hospital Mayor morbilidad y
mortalidad Nutricin adecuada albumina >4 g/dl Desnutricin leve
2.5-3.5 g/dl Desnutricin moderada 1.5-2.5 g/dl Desnutricin grave
< 1.5 g/dl
5. 5 Justificacin Alta frecuencia de desnutricin en pacientes
hospitalizados (30 55%) * Desnutricin aumenta morbilidad y
mortalidad Altera capacidad inmunitaria y de cicatrizacin Estado
nutricional Signo Vital
6. Nutricin en el paciente quirrgico **40 a 70 % de los
pacientes en un rea de hospitalizacin, en cualquier momento, tienen
desnutricin. **La desnutricin de tipo marasmtico es la mas
frecuente.(calrico proteica). **El aporte de nutricin preoperatoria
durante 7 a 10 das disminuye morbilidad y mortalidad asociada a
ciruga.
7. Incidencia de desnutricin es del 46% en general, distribuida
en: ** Ciruga ortopdica (26%). ** Ciruga torcica (38%). ** Ciruga
abdominal (59%). Nutricin en el paciente quirrgico
8. Los pacientes quirrgicos presentan tres problemas
nutricionales bsicos: ** Malnutricin secundaria a ayuno
postoperatorio prolongado, relacionado sobretodo con complicaciones
postoperatorias. ** Malnutricin crnica en pacientes candidatos a
ciruga que han perdido peso como consecuencia de su enfermedad. **
Altas demandas energeticas, en pacientes politraumatizados y
quemados que debido a la gravedad de sus lesiones. Nutricin en el
paciente quirrgico
9. ** La mucosa intestinal, el sistema inmune y el metabolismo
renal requieren altas cantidades de glutamina. ** Las protenas
cumplen con una funcin biolgica insustituible. ** Su consumo para
la obtencin de energa corresponde a prdida de funciones especficas.
Trascendencia del ahorro de protenas
10. 50 40 30 20 10 % Efecto sobre el resultado Limitado
Significativo Serio Amenaza la vida Letal PERDIDA DE PESO COMO
FACTOR DE PREDICCION
11. *CAUSAS DE DESNUTRICION EN CIRUGIA 1. Situacin previa y
prolongada de ayuno o semiayuno. 2. Aumento no compensado de
requerimientos nutricionales impuesto por la enfermedad de base. 3.
Desatencin por parte de los profesionales que atienden al paciente.
4. Complicacin del tratamiento mdico/quirrgico de la enfermedad de
base. 5. Nutrientes administrados por va inadecuada. Nutricin en el
paciente quirrgico
12. CONSECUENCIAS DE LA DESNUTRICION 1. Afecta la musculatura.
2. Afecta la funcin de los msculos respiratorios. 3. Facilita la
presencia de anormalidades cardacas (prdida de masa muscular y
disminucin del gasto cardaco). 4. Tiene efectos nocivos sobre la
masa y funcin del enterocito y colonocito. 5. Retrasa la
cicatrizacin de las heridas. 6. Altera la respuesta inmunitaria.
Nutricin en el paciente quirrgico
13. CONSECUENCIAS DE LA DESNUTRICIN Hipoalbuminemia P. onctica
baja. Edema Catabolismo Msculo Trastornos ventilatorios Esqueltico
Ulceras por presin Sntesis disminuida Retraso de la cicatrizacin de
colgena Catabolismo de Predisposicin a infecciones Inmunoglobulinas
Catabolismo de Hiperglucemia AA ramificados Hiperazoemia Deplecin
de Glutamina Traslocacin bacteriana Inmunosupresin
14. 14 Indicacin Requieren de soporte nutricional todos los
pacientes que sern sometidos a una intervencin quirrgica? La
terapia nutricional debe ser parte integral de la atencin a todos
los pacientes
15. 15 Indicacin Todos requieren una evaluacin adecuada a su
condicin clnica
16. 16 Evaluacin nutricional Valoracin Global Subjetiva (VGS)
DEBE SER ESENCIALMENTE CLNICA MULTIFACTORIAL Peso en ltimos 6 meses
y ltimos 15 dias Cambios en ingesta de nutrientes, duracin Historia
clnica Sntomas gastrointestinales > 15 d. Enfermedad (grado de
estrs) Estado general Ex. Nutricional Examen fsico especfico,
dirigido a evaluar: - Prdida de masa muscular y de grasas -
Presencia de ascitis, edema de tobillos y de regin sacra - Signos
carenciales ( queilosis, glositis). - IMC (Kg/m2) (18.5 23.5 ; 19.5
24.5 )
17. 17 Valoracin Global Subjetiva Cambios en el peso A lo largo
de los ltimos 6 meses (prdida ponderal de 10 % o ms) En las ltimas
2 semanas (prdida ponderal del 2% o ms)
18. 18 Valoracin Global Subjetiva Ingesta dietaria Sin cambios
Con cambios Duracin. Tipo Dieta convencional insuficiente Dieta
lquida completa Dieta lquida clara (hipocalrica) Ayuno
20. 20 Valoracin Global Subjetiva CAPACIDAD FUNCIONAL
21. 21 Valoracin Global Subjetiva: examen fsico Prdida de grasa
subcutnea Prdida de masa muscular Edema de tobillos Edema de regin
sacra Ascitis
22. 22 Valoracin Global Subjetiva MIDE EL NIVEL DE ESTRS DEL
PACIENTE O GRADO DE ENFERMEDAD (DESNUTRICIN)
23. 23 Diagnstico nutricional De manera sencilla y rpida 1)Bien
nutrido 2)Moderadamente desnutrido o en riesgo 3)Desnutrido Es muy
importante considerar la condicin clnica general, patologas
asociadas y en curso (potencial hipercatabolismo secundario
24. MEDIDAS ANTROPOMETRICAS **ndice de Masa Corporal (IMC):
peso (Kg) altura (m2) IMC 18-19,9 desnutricin leve IMC 16-18
desnutricin moderada IMC < 16 desnutricin severa Nutricin en el
paciente quirrgico
25. 25 Evaluacin objetiva Antropometra Masa grasa y pliegues
(I.M.C.) (18.5 23.5 ; 19.5 24.5 ) Masa muscular (circunferencias)
Exmenes Protenas viscerales Albmina > 3.5 g/dl Prealbmina (18
45) Linfocitos > 1500 linfocitos/ mm3 Transferrina > 200
mg/dl * Slo en pacientes grupos 2 y 3
26. EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONAL **Capacidad de sntesis
proteica Visceral: prealbumina, transferrina Muscular:
antropometra, balance nitrogenado ndices **Inmunidad Cuenta de
linfocitos Respuesta a antgenos Marcadores de inflamacin **Reserva
orgnica Grasa: antropometra, impedancia Msculo: antropometra,
fuerza Nutricin en el paciente quirrgico
27. PROTEINAS VISCERALES **La masa de protenas viscerales se
puede valorar apartir de las concentraciones sricas de las protenas
de transporte sintetizadas por el hgado. ** De ellas la albmina es
fcil de determinar y es un buen marcador epidemiolgico. ** 2,8 y
3,5 g/dl indica desnutricin leve. ** 2,1 y 2,7 g/dl desnutricin
moderada. ** Menor de 2,1 g/dl desnutricin severa. Nutricin en el
paciente quirrgico
28. APOYO NUTRICIONAL PREOPERATORIO Objetivos: 1.Conservar o
mejorar el estado nutricional antes de la agresin 2.Disminuir la
morbimortalidad perioperatoria. 3.Prevenir la desnutricin en el
postoperatorio. 4.Prevenir la deplecin en estados hipercatabolicos.
Nutricin en el paciente quirrgico
29. CONTRAINDICACIONES DEL APOYO NUTRICIONAL 1. Paciente
hemodinmicamente inestable. 2. Paciente no recuperable. Nutricin en
el paciente quirrgico
30. 31 Evaluacin objetiva Clculo del balance nitrogenado En
pacientes hipercatablicos Quemados Sepsis Enfermedades
inflamatorias Paciente con aporte terico adecuado pero sin mejora
de los parmetros
31. 32 Balance nitrogenado BN = N ingresado - Prdidas N N
ingresado = aminocidos (gr) / 6,25 Prdidas N NUU + 4 NUT + 1
(parenteral) NUT + 2 (oral o enteral)
32. 33
33. 34 Objetivo Momento Clculo de requerimientos Va de
administracin Control y optimizacin de los aportes Plan de manejo
nutricional
34. 35 Plan de manejo nutricional Objetivo Conservacin del
estado nutricional Recuperacin del estado nutricional
35. 36 Plan de manejo nutricional Momento - En pacientes
malnutridos: 7-10 das antes de ciruga mayor electiva. - Mantener en
el postoperatorio de acuerdo a patologa basal y a objetivo
36. 37 Plan de manejo nutricional Clculo de requerimientos
Evitar sobrealimentacin - aumenta complicaciones metablicas y
spticas Debe ser adecuado
37. 38 Plan de manejo nutricional Clculo de requerimientos
Caloras 20-35 cal/Kg de peso - depende de la condicin clnica
Balancear aporte Hidratos de carbono 50-60% Protenas 15-20%
(caloras x 0.04) Lpidos 20-30%
38. 39 Plan de manejo nutricional Clculo de requerimientos
Hidratos de carbono No superar los 5 gr/Kg/da Riesgo de hgado
graso
39. 40 Plan de manejo nutricional Clculo de requerimientos
Proteinas 1-1.5 gr/Kg Lograr BN equilibrado BN positivo (4-8g/d) en
desnutridos (6.25 g de protenas = 1 g de Nitrgeno)
40. 41 Plan de manejo nutricional Clculo de requerimientos
Lpidos Acidos grasos de cadena larga (16-20 C) incluyen cidos
grasos esenciales Acidos grasos de cadena mediana (6-12 C) se
utilizan fcilmente
41. 42 Plan de manejo nutricional Clculo de requerimientos
Vitaminas y minerales Agregar de manera proporcional a los
requerimientos y a la condicin clnica
42. Guas para la provisin y evaluacin del soporte nutricional
en los pacientes adultos crticamente enfermos: La NE es preferible
por sobre la NP en los pacientes crticos que requieren soporte
(Grado B). En la poblacin de pacientes de UTI para la iniciacin de
NE, no son requeridas ni la presencia de ruidos hidroareos niel
pasaje de flatos o materia fecal (Grado B). Tanto la alimentacin
gstrica como yeyunal sonaceptables en Cuidados Intensivos. Los
pacientes crticos deberan ser alimentados por va yeyunal si existe
alto riesgo de aspiracin o despus de evidenciar intolerancia a la
alimentacin gstrica (Grado C).
43. Cuando usar nutricin parenteral? Si la NE no es posible,
durante 7 das es admisible no suministrar ningn soporte (Grado C).
Ante evidencia de malnutricin calricoproteica y siendo la va
enteral imposible, la NP debera iniciarse tan pronto sea posible
luego de la admisin y de una adecuada reanimacin (Grado C).
44. Cuando usar nutricin parenteral? Ante ciruga mayor e
imposibilidad de utilizar el tubo digestivo la NP debera proveerse
en condiciones muy especficas: Si el paciente es un malnutrido la
NP debera considerarse en el preoperatorio, por lo menos durante
5-7 das y continuar en el postoperatorio (Grado B). La NP no debera
instrumentarse en el postoperatorio inmediato, no antes de 5-7 das
(Grado B). La NP administrada por menos de 5-7 das podra esperarse
que no influya en los resultados o hasta podra resultar riesgosa
para el paciente. Debe iniciarse slo si la duracin de la terapia se
anticipa que superar los 7 das (Grado B).
45. Dosis de nutricin enteral? Debemos esforzarnos en proveer
el 50% al 65% del objetivo calrico durante la primera semana de
hospitalizacin para lograr beneficios clnicos de la NE (Grado C).
Si es imposible alcanzar el requerimiento energtico (100% del
objetivo) despus de 7-10 das por la ruta enteral exclusiva
considere suplementar con NP (Grado E). Iniciar NP suplementaria
antes del 7-10 da en el paciente recibiendo NE, no mejora los
resultados y puede serperjudicial (Grado C).
46. Dosis de nutricin enteral? En el paciente obeso (IMC>
30) una hipo alimentacin permisiva es recomendable, no debiendo
superar el 60- 70% del requerimiento calrico (11-14 kcal/kg del
peso actual 22-25 kcal/kg del pesoideal por da). Con un aporte
proteico de 2 gr/kg de peso ideal en obesosclase I-II (IMC 30-40),
y 2,5 gr/kg de peso ideal en obesos clase III (IMC >40) (Grado
D).
47. Monitoreo de la tolerancia y suficiencia de la nutricin
enteral Se sugiere minimizar los periodos de ayuno para estudios
diagnsticos, el leo es favorecido por el ayuno (Grado C). El uso de
protocolos mejora el cumplimiento de los objetivos calricos, por lo
que se sugiere su implementacin (Grado C) Considere la infusin
continua en los pacientes de alto riesgo o en quienes no toleran la
alimentacin gstrica (Grado D)
48. Monitoreo de la tolerancia y suficiencia de la nutricin
enteral Se sugiere el uso de agentes prokinticos (metoclopramida y
eritromicina) o antagonista de narcticos (naloxonaand alvimopan)
cuando es clnicamente posible (Grado C) Considere la infusin
post-pilrica (Grado C) El uso de higiene oral con clorohexidina,
dos vecesal da, debe considerarse para reducir el riesgo de neumona
asociada a VM (Grado C)
49. Seleccin de la frmula apropiada Las formulaciones enterales
inmunomoduladoras (suplementadas con arginina, glutamina, cidos
nucleicos, cidos grasos -3 o antioxidantes), debieran usarse para
poblaciones de pacientes seleccionados (ciruga electiva mayor,
quemados, cncer de cabeza y cuello, y pacientes crticos en general
con requerimiento de ventilacin mecnica), con precaucin en
pacientes con sepsis severa. Los pacientes con sndrome de distrs
respiratorio (SDRA) e injuria pulmonar aguda (IPA), debieran
recibir formulaciones enterales enriquecidas con lpidos con
propiedades antiinflamatorias (cidos grasos con -3; ej aceite de
pescado, aceite de borraja) y antioxidantes (Grado A).
50. Terapetica coadyuvante Probiticos? Todos los pacientes
crticos que requieran terapia nutricional especializada, debieran
recibir entre sus componentes antioxidantes de tipo vitamnicos y
elementos traza (especialmente selenio) (Grado B). El agregado de
glutamina a la NE (que no la contuviera ya en su formulacin), debe
considerarse en pacientes de UTIpolivalentes, quemados y
politraumatizados (Grado B). Las fibras solubles son una
alternativa para pacientes compensados que desarrollan diarrea con
NE. Las fibras insolubles deben ser evitadas en cualquier paciente
grave, y en general no se recomienda el uso de fibra en pacientes
con sospecha de isquemia intestinal o severas alteraciones de la
motilidad (Grado C).
51. Cundo indicar y maximizar la eficacia de la nutricin
parenteral Una vez calculados los requerimientos energticos, la NP
debiera proveer el 80% de los objetivos de requerimientos (Grado
C). No es recomendable suspender NP hasta alcanzar un 60% del
objetivo con NE (Grado E)
52. Cundo indicar y maximizar la eficacia de la nutricin
parenteral Falla Pulmonar Las formulaciones especiales con alto
contenidolipdico y bajo contenido de carbohidratos diseadas para
reducir la produccin de CO2 y mejorar el cociente respiratorio, no
son recomendadas para usorutinario en pacientes con falla
respiratoria aguda (Grado E). (No debe confundirse esta
recomendacin con la realizada para SDRA e IPA (E2)). Fallo Renal
Los pacientes en hemodilisis o terapia de reemplazo renal continua,
deben recibir mayor aporte proteico, hasta un mximo de 2,5
gr/kg/da. No debe restringirse el aporte proteico en pacientes con
insuficiencia renal aguda como medio para evitar o retardar la
dilisis (Grado C).
53. Cundo indicar y maximizar la eficacia de la nutricin
parenteral Fallo Heptico Deben utilizarse formulaciones enterales
estndar en pacientes de UTI con enfermedad heptica aguda o crnica.
Las formulaciones con aminocidos de cadena ramificada deben ser
reservadas para pacientes con encefalopata refractaria al
tratamiento estndar con antibiticos luminal y a la lactulosa.
(Grado C). Pancreatitis aguda Los pacientes con pancreatitis aguda
leve o moderada no requieren teraputica con SN (a menos que se
presente una complicacin inesperada o que se no se pueda progresar
a la dieta oral dentrode los 7 das) (Grado C). Los pacientes con
pancreatitis aguda severa pueden ser alimentados en forma enteral
ya sea por va gstrica o yeyunal (Grado C).
54. La tolerancia a la NE en pacientes con pancreatitis aguda
severa puede mejorarse con las siguientes medidas: Minimizar el
perodo de leo luego de la admisin, iniciando precozmente la NE
(Grado D). Administrar la NE ms distalmente en el tracto GI (Grado
C). Cambiar el contenido de NE de protenas enteras a pptidos y
cidos grasos de cadena larga o a formulaciones elementales bajas en
grasas (Grado E). Cambiar de administracin en bolos a infusin
continua (Grado C).
55. Terapia Nutricional en situaciones del final de la vida La
terapia nutricional especializada no es obligatoria en situaciones
de final de la vida. La decisin de proveerla debiera estar basada
en la comunicacin efectiva con la familia/paciente, con objetivos
realistas y respetando la autonoma del paciente (Grado E).
56. Bibliografa Journal of Parenteral and Enteral Nutrition
Volume 33 Number 3 May/June 2009 277-316 Society of Critical Care
Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral
Nutrition (A.S.P.E.N.) F. Charles Brunicardi y cols. Schwarts,
Principios de ciruga; octava edicin 2006 FELANPE Federacin
Latinoamericana de Terapia Nutricional, Nutricin Clnica y
Metabolismo. EVALUACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL EN PACIENTE
HOSPITALIZADO