Date post: | 03-Jul-2015 |
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NUTRICIÓN ENTERAL Y PARENTERAL
OTROS ABORDAJES TERAPÉUTICOS
DE LA MALNUTRICIÓN
Soledad Oteiza Garri NP 104571
SNA: soporte nutricional artificial
● Puede ser enteral o parenteral
● Dependencias del tipo de soporte nutricional:o Grado de malnutrición previa.
o Gravedad de la enfermedad aguda.
o Tiempo estimado en recuperar la ingesta oral.
o Candidatos a recibir SNA
Pacientes:
o mono nutridos que no van a recibir alimentos durante 7 días o más.
o con una pérdida del 10% de peso corporal en 3 meses, de causa desconocida.
o con enfermedad aguda interrecurrente que impide la ingesta adecuada de las kcal/d necesarias durante 7 días o más.
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Requerimientos calóricos y proteicos
● Dependencias de estos requerimientos:
o Superficie corporal.
o Edad.
o Factor de stress relacionado con la patología subyacente.
● Métodos de cálculo:
o Calorimetría indirecta.
o Ecuación Harris-Benedict.
● Objetivos en el paciente hospitalizado:
o NO debe ser la ganancia de peso.
o Se debe mantener el equilibrio nitrogenado y la síntesis
proteica. 3
o Sexo
o actividad
Ruta de soporte nutricional
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NUTRICIÓN ENTERAL (NE)● Administrar por boca o por sonda nutrientes parcial o totalmente
digeridos para conseguir una nutrición adecuada.
● Ventajas frente a la nutrición parenteral:
o Es más fisiológica, barata y sencilla.
o Tiene complicaciones menos graves.
o Preserva la integridad de la mucosa intestinal y el efecto
barrera de su propio sistema inmunológico.
● Indicaciones y contraindicaciones
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VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y TIPOS SONDA
● Si el paciente se encuentra estable, colaborador y
conserva el reflejo deglutorio se utilizará la vía oral.
● En caso contrario la alimentación será por sonda.
o Aspecto a tener en cuenta
Riesgo de aspiración de contenido gástrico
Condiciona la ubicación gástrica de la sonda
Factores de riesgo de aspiración
• La alteración del nivel de conciencia.
• La disfunción deglutoria neurológica.
• La gastroparesia.
• La obstrucción al vaciado gástrico y el reflujo
gastroesofágico intenso.6
o Sondaje sin técnica quirúrgica
Sonda nasogástrica (SNG).
Sonda nasoduodenal (SND).
Sonda nasoyeyunal (SNY).
o Sondaje con técnica quirúrgica
Faringostomía.
Esofagostomía.
Gastrostomía.
Técnica: gastrostomía percutánea endoscópica (PEG).
Yeyunostomía: Se usa cuando hay riesgo de aspiración.
Técnica: gastroyeyunostomía percutánea endoscópica (PEG-J)
Duodenostomía: método alternativo a la yeyunostomía en caso de
gastrectomía total.
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esofagostomía
duodenostomía
PEG
Sonda nasoyeyunal
● Las sondas varían según:
o Material: poliuretano o silicona
Biocompatibles y flexibles
No ocasionan reacciones alérgicas
Provocan pocas erosiones
Se mantienen de 4 a 8 semanas
o Longitud
o Diámetro
o Estructura
Lastradas
Con guías internas rígidas
Con orificios distales y laterales
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MÉTODOS DE ADMINISTRACIÓN
● Valoraciones previas:o Comprobar colocación de la sonda
o Cuantificar reflujo gástrico
o Incorporar al paciente 30º- 45º
o Calcular necesidades calóricas diarias
estimar gasto basal por fórmula Harris- Benedict
medir el gasto energético por calorimetria
o Decidir tipo de dieta
o Técnica
o Velocidad de infusión de la misma- es importante que se
incremente de forma progresiva y 2-3d se cubran todas
las necesidades nutricionales
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● La administración de NE puede ser:
o Intermitente- la más parecida a la nutrición habitual
En pacientes con tracto digestivo sano y vaciado gástrico normal.
1. Jerginga- NE domiciliaria por gravedad
2. Bomba- permite regular la vel. De infusión (pac. Graves y
hospitalizados)
o Contínua- a lo largo de 18-24 h sin interrupción
pacientes con alteración en la digestión o absorción
pacientes con sonda colocada en duodeno o yeyuno
o Inicio de la NE dentro de las 36-48h, una vez conseguida la
estabilidad hemodinámica
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COMPLICACIONES Gastrointestinales son las más frecuentes (30-50%)
Broncoaspiración la mas peligrosa
● Gastrointestinaleso Elevado residuo gástrico (+ frecuente)
Vol. > 200ml en cada valoración del contenido gástrico
o Diarrea- consecuencia del desequilibrio entre los mecanismos de secreción y reabsorción hídrica en el tubo digestivo.
Eliminación 2000ml/d de heces o 5 deposiciones líquidas al día
Gran cantidad de factores pueden condicionarla: dieta, técnica de administración, factores infecciosos
Tratamiento:
Disminuir a la mitad el ritmo de perfusión
Administración continua- mejor tolerada
Cambiar tipo de fórmula para reducir osmolaridad
Dieta con fibra
Coprocultivos y suspender la dieta enteral- pasar a NP12
o Otras:
Estreñimiento- se favorece por:
Falta de fibra en dietas
Sedestación
Deshidratación
Distensión abdominal
Vómitos
Regurgitación
Tratamiento: procinéticos, y valorar el paso a NP si no se encuentra la causa
● Infecciosaso Broncoaspiración- complicación más peligrosa de la NE
Elevada mortalidad (40%- 100%)
Dependiendo de: vol. Aspirado y parénquima del pulmón afecto
Se comporta como síndrome de distrés respiratorio (SDRA)-se complica con sobreinfección
Conducen a la suspensión transitoria de NE
hasta clarificar factor desencadenante
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● Mecánicas
Guarda relación con:
Tipo de sonda
Posición que ocupa
o Obstrucción de la sonda (más frecuente)
Provocada por
Prevención- lavados de la sonda con agua tras comidas
o Desplazamiento de la sonda (inadvertido o involuntario)
o Sinusitis
o Lesiones mucosas de diferentes localizaciones
(nasales, esofágicas, de pared abdominal)
o Fístula traqueoesofágica por necrosis por presión (la de mayor
gravedad)
- Por medicación
- Características de la dieta
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● Metabólicas
o Predominantemente a desequilibrios hidroelectrolíticos
Hipocalemia
Hiponatremia
Hipofosfatemia
- En pacientes con EPOC el aporte excesivo de HC puede
agravar la hipercapnia al aumentar el cociente respiratorio
o Posible interacción entre la NE y los fármacos:
Por su forma de presentación
Lugar de absorción
metabolismo
Puede condicionar
- La disminución de
sus niveles
plasmáticos
- Eficacia
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CLASIFICACIÓN DE LAS DIETAS
ENTERALES
● Según composición global:
o Estándar, poliméricos o completas: los nutrientes enteros ,el
intestino delgado tiene que mantener su capacidad digestiva y
absortiva.
o Monoméricas o pre-digeridas: prot. e HC parcialmente
hidrolizados y grasas como TG , el intestino delgado tiene que estar
comprometido anatómica y funcionalmente.
o Especiales: con alguna característica distintiva según la patología
y necesidades nutricionales.
o Suplementos y módulos nutricionales: en los que falta algún
nutriente .
No deben usarse como dieta completa.
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● Según contenido proteicoo Normoproteicas- contenido proteico del 11%-18% del total
energético. Son las mas utilizadas
o Fórmulas hiperproteicas- contenido proteico > 18% del total energético.
● Según densidad calóricao Fórmulas concentradas de 1,5 o 2 kcal/ml (normal
1kcal/ml). Indicadas en patologías con restricción hídrica.
● Preparados especiales (nutrición específica)o Con fibra (variante de dietas poliméricas)
Insoluble- soja
Efecto positivo: capacidad para atrapar agua
Soluble- pectina, guar y goma arábica
Su fermentación por bacterias del colon, se transforma en Ac.Grasos de cadena corta- Energía fundamental.
o Hepatopatía crónica- Son ricas en HC y restricción de electrolitos.
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● Nefropatía crónicao aportan una limitada cantidad de proteínas.
o Inconveniente- hoy en día se recomienda una nutrición con adecuado contenido proteico y uso de diálisis.
o Ricas en HC y aportan poco electrolitos.
● EPOCo Ricas en grasas y pobres en HC- para producción de CO2
o Actualmente en entredicho.
● Hiperglucémicas- adaptadas al paciente con diabetes o hiperglucemia de estrés.
● Obesidad- ayuno modificado
● Inmunomodulación o estrés hipermetabólico: Dietas hiperproteicas y con nutrientes especiales- actuando como
nutrientes fundamentales para:
Las cels. Epiteliales de la mucosa intestinal
El tejido linfoide asociado.
• Glutamina, nucleótidos, arginina y Omega318
NUTRICIÓN PARENTERAL (NP)
● Administración de nutrientes por vía venosa en pacientes que
«no pueda, no deba o no quiera» ingerir alimentos por vía
digestiva tanto de forma oral como sonda.
● Finalidad- mantener un adecuado estado nutritivo
o Ayudar a la resolución de la enfermedad
o Permite el reposo digestivo
● Debe aportar todos los nutrientes
o Agua
o HC
o Grasas
o Proteínas
● A tener en cuenta:
o Compatibilidad físico-química
● Se desaconseja el uso de fármacos en las bolsas de NP
o Sales minerales
o Vitaminas
o Oligoelementos
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Términoso Nutrición parenteral total (NPT)- se administran todos los
principios inmediatos por vía central
o Nutrición parenteral periférica (NPP)- incompleta, suele faltar alguno de los principios inmediatos.
o Nutrición parenteral hipocalórica (NPH)- cubre necesidades proteicas pero con un bajo aporte energético (max. 5- 7d)
o Nutrición parenteral suplementaria (NPS)- se complementa la vía oral o enteral
o Nutrición parenteral domiciliaria (NPD)- fuera del hospital, en el domicilio del paciente, precisando un entorno familiar y/ o social adecuado para su control.
● Dependiendo del aporte:
NITROGENADO CALÓRICO
Hiperproteica Hipercalórica
Normoproteica Normocalórica
Hipoproteica hipocalórica 20
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y
CONTROLES BÁSICOS
● Vía de acceso venoso
● Vía periférica: se usará sólo cuando la osmolaridad de
la solución lo permita
- en pacientes con buen estado nutricional
- tiempo max. 5 días
o Cateterización en el brazo
Limitan movilidad del paciente
Técnica de inserción sencilla
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● Vía central: (vía más frecuente) colocación de un
catéter en una vena de gran calibre:
- mantenimiento: con rigurosas normas de asepsia
o Cateterización de la vena cava inferior:
A través de la vena femoral
Asociada a incidencia de infección y sepsis- debe
desecharse
o Cateterización de la vena cava superior:
o Cateterización de la yugular interna
Acceso fácil y con pocas complicaciones, pero limitan la
movilidad.
o Cateterización de la subclavia infraclavicular (+fc)
Permite perfecta sujeción torácica y libertad de movimientos
VENA BASÍLICA VENA CEFÁLICA
YUGULAR INT/EXT SUBCLAVIA
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- Antes de la infusión hay que hacer un control radiológico
para ver si está bien puesto el catéter.
- La vía venosa se reserva para uso exclusivo de la
nutrición parenteral- se suele poner catéter de 2 o 3 luces.
- En ámbito hospitalario infusión constante las 24 h,
evitando cambios bruscos en: volemia, osmolaridad y
glucemia.
- Se tiene que suministrar con bomba de perfusión y el inicio
debe ser gradual durante los 2-3 primeros días.
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La NP se mezcla en una bolsa de material plástico etil-vinil- acetato (EVA),añadiendo:
● Lípidos
● Aminoácidos
● Glucosa
CONTROLES CLÍNICOS Y BIOQUÍMICOS1- Controles clínicos habituales: pulso, PA, PVC y FR (4-6 v/d)
2- Balance diario de entradas y salidas de líquidos
3- Peso corporal y parámetros antropométricos
4- Glucemias, glucosuria y/o glucemia digital: 2-3 c/d
5- Ionograma: controles diarios de Na+, K+ y Cl –
6- Compartimento proteico: prealbúmina, transferrina y albúmina
7- Hemograma y coagulación: 2-3 v/s
8- Hígado y riñón:
Urea y creatinina, cada 3 dias.
Transaminasas, bilirrubina y fosfatasas alcalinas 1-2 v/d
9-Microbiología: revisión diaria de la zona del catéter.
«Sistema tres en uno» se conservan 5
días
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INDICACIONES
● En pacientes cuyo tracto gastrointestinal no es utilizable para
la administración, digestión o absorción de nutrientes durante
>7 días o si tiene que mantenerse el apto digestivo en reposo
por razones terapeúticas
● Criterios para el inicio de la NP:
1. Ayuno absoluto durante max 7 días
(preoperatorio,postoperatorio)
2. Ayuno absoluto ≥ 7 días sin otra patología
sobreañadida(cirugía digestiva reglada, neoplasias no
complicadas
3. Pacientes con sepsis, politraumatismo, gran quemado..
4. Pacientes desnutridos neoplasias digestivas, enf. Conjuntivas,
anorexia nerviosa
5. Pacientes con patología crónica y descompensación aguda
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● Indicación Absoluta: alteración funcional y/o anatómica
parcial o completa del tubo digestivo
● Indicación Relativa: si el tracto intestinal permanece intacto
(otros valores: grado catabolismo nitrogenado, vol.
Necesitados, no es suficiente con la enteral)
CONTRAINDICACIONES● Contraindicación absoluta: paciente con vía digestiva
normofuncionante y cubiertas sus necesidades nutricionales.
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COMPLICACIONES● Tiene riesgos:
o Mecánicos:
Por la punción:
Neumotórax
Punción arterial
Rotura venosa y/o arterial
Por la colocación del catéter:
Malposición intravenosa
Trayectorias aberrantes
(pleural, peritoneal, cardiaca)
Sección del catéter
Trombosis venosas: alta incidencia cuando se utilizan
vías periféricas
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o Metabólicas
Intolerancia a la glucosa e hiperglucemia- precisa Insulina en la
perfusión
Hipoglucemia
Hipercolesterolemia
Enfermedad hepatobiliar:
Esteatosis y colestasis hepáticas
Barro y litiasis biliar
Complicaciones por el aporte proteico:
Hiperamoniemia
Azotemia
Acidosis metabólica
Escaso aporte de proteínas (+ frecuente)
Fluidos, minerales, oligoelemntos y Vit.:
Sobrecarga hídrica
Disminución de: K+, P5+, Mg2+ , Fe2+, Zn2+
Hipovitaminosis: a expensas de Vit. hidrosolubles
Han de forma considerable
por introducir aa distintos
• Hipoproteinemia
• Desnutrición
• Mala cicatrización
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o Sépticas: son las más frecuentes y graves
Catéter: puerta de entrada- línea vascular
Clínica: significativa, no se aprecia otro foco de infección.
Cultivos en sangre y catéter: para el mismo germen
El origen puede situarse en cualquier punto de la cadena de
infusión:
Contaminación de la mezcla
Sistema de perfusión
Conexiones
Manipulación en condiciones no estériles
Contaminación de la piel- hay que desinfectar cuidadosamente
la zona de inserción del catéter
Contaminación del catéter
• Primaria
• Secundaria por diseminación hematógena de un foco a
distancia
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● Aporte calórico: HC + lípidos = aporte energético no
nitrogenado
o HC: glucosa y otros carbohidratos.
Aumenta el valor calórico utilizable
Disponibilidad del sustrato y metabolitos por todos sus tejidos
Aumentar la tasa de uso metabólico en sanos y enfermos
Sin efectos secundarios
Compatibles con otros nutrientes
Aumentar el dintel renal de eliminación
Sin capacidad para producir flebitis
Reaccionar con el cristal o los plásticos
Glucosa (más ventajas)
o Utilizable como fuente de E por todos los tejidos
o En situaciones normales- el mejor tolerado.
o En estrés metabólico- déficit de uso de la glucosa-
sobreproducción endógena- no frenada por la hiperinsulinemia30
NUTRIENTES
Otros HC- los alternativos no son sustratos ideales
Fructosa
En diabéticos
Pacientes con estrés metabólico intenso- aislado no es un
buen sustrato energético
El mejor sustrato glucosa+ xilitol
Xilitol
Sorbitol
Glicerol- derivado de la hidrólisis de lípidos
o GRASAS (lípidos): nutrientes imprescindibles
Son las más usadas
Hay emulsiones lipídicas con triglicéridos de cadena media y larga,
más usadas las largas.
Contraindicaciones- pocas, se limitan a las alteraciones del
mecanismo del metabolismo lipídico y ocasionalmente a la
coagulopatía grave
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● Aporte proteico
o Se realiza por soluciones de 18-20 aa. En forma levógira
o Obligados los esenciales
o Algunos especiales
Histidina- enf. Renales
Histidina y cisteína- en niños
Taurina y tirosina- neonatos y prematuros
Arginina y glutamina- estrés hipermetabólico
o Agua y electrolitos: aportan 35-50 ml/kg/día en función del
balance hídrico
K+, Na+ Ca2+ y Mg 2+ deben aportarse diariamente
o Vitaminas y micronutrientes:
Implicadas en la utilización de sustratos energéticos y en la
síntesis proteica, en el sistema inmune y en la cicatrización.
El aporte vitamínico deben aportarse desde el principio
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o Oligoelementos- aceleran la degradación de algunas
vitaminas, añaden en días alternos vitaminas en días alternos
Zinc- con frecuentes las deficiencias
Cobre
Hierro- individualizarse según necesidades
Manganeso
Molibdeno
Cromo
Selenio
Iodo
Flúor
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Para el cálculo de todos los nutrientes se usan
fórmulas protocolizadas
Muchas gracias
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