Date post: | 27-Jun-2015 |
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NUTRICION PARENTERAL EN PEDIATRIA
Susana Belda Rustarazo H.U. San Cecilio
Indicaciones de la NP
Vías de acceso
Pasos para prescribir una NP
- Cálculos de los requerimientos energéticos
- Requerimientos de aas, lípidos y glucosa
- Requerimientos de agua y electrolitos
- Requerimientos oligoelementos y vitaminas
Compatibilidad de fármacos y NP
Complicaciones y controles
Paciente que requiera ayuno
absoluto durante un
periodo ≥ 5 días No sea posible la vía enteral, con una ingesta
<50% de sus necesidades durante 7 días o antes si ya era un paciente desnutrido.
RNPT especialmente en prematuros
extremos
INDICACIONES DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL
INDICACIONES DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL
AGA Technical Review on Parenteral nutrition. Gastroenterology 2001;121:970-1001.
Inmadurez anatómico-funcional
Incrementos limitados por riesgo de enterocolitis necrosante.
La administración debe ser en las
primeras 12-24h de vida
vía enteral RNPT especialmente
en prematuros extremos
Glucosa + aa + Ca
¿Hasta cuándo?
No impide el uso concomitante de la vía enteral
conservar una mínima ingesta mantiene el trofismo
intestinal y disminuye la incidencia de complicaciones metabólicas
e infecciosas secundarias a la NP.
INDICACIONES DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL
2/3 de los
requerimientos
nutricionales
estimados
Adecuada transición a la NE
NP completa y/o prolongada,
Desnutrición grave,
IR oligo-anúrica, fallo cardiaco o restricción de líquidos,
Necesidades de electrolitos elevadas
Siempre que no se puedan lograr accesos periféricos.
- Osmolaridad < 600-800 mOsm (irritantación y flebitis)
- Aporte de nutrientes limitado a 0,6-0,8 kcal/mL
- Sólo como medida temporal:
Bajo requerimiento del paciente (complemento de la NE)
No se pueden lograr accesos venosos centrales.
VÍAS DE ACCESO DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL
Vía periférica: accesos venosos de corta duración situados en venas subcutáneas.
Permiten administrar grandes volúmenes de líquidos, soluciones
con mayor densidad calórica (1,0-1,2 kcal/mL) y osmolaridad
elevada sin riesgo de flebitis.
Vía central: NP completa siempre requiere de una vía
central
VÍAS DE ELECCIÓN: Se buscan
territorios de mayor comodidad en la
manipulación (generalmente los que drenan
al territorio de la vena cava superior.)
De elección: Subclavia, yugular externa,
yugular interna y femoral
VÍAS DE ACCESO DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL
PASOS PARA PRESCRIBIR UNA NUTRICION
PARENTERAL en PEDIATRÍA
CALCULO DE LAS NECESIDADES ENERGETICAS
PROTEINAS
HIDRATOS DE CARBONO
LIPIDOS
AGUA Y ELECTROLITOS
VITAMINAS Y OLIGOELEMENTOS
En pacientes con enfermedades que conlleven alto riesgo de
desnutrición y en los hospitalizados, el mejor método es el
cálculo del GER corregido por un factor que incluye la
actividad y el grado de estrés.
CALCULO DE LOS REQUERIMIENTOS ENERGETICOS
Requerimientos energéticos totales (kcal/día): GER x factor
Factor de multiplicación :
• 1,1 a 1,2 en niños con enfermedad
de moderada intensidad.
• 1,5-1,6 en situaciones graves
Cálculo del GER
Ecuaciones predictivas
Schofield, OMS
Edad
Peso
más usado en la clínica actual
CALCULO DE LOS REQUERIMIENTOS ENERGETICOS
Ecuaciones predictivas
CALCULO DE LOS REQUERIMIENTOS ENERGETICOS
• < 10 Kg: 100 kcal/kg
• 11-20 kg: 1000 kcal+ 50 Kcal por cada kg por encima de 10
• 20 kg: 1500kcal + 20 kcal por cada kg por encima de 20
CALCULO DE LOS REQUERIMIENTOS ENERGETICOS
Edad
Peso
más usado en la clínica actual
PROTEINAS
Determina el resto
del aporte calórico
12-16%
LIPIDOS
25-40%
H. C.
75-60%
DISTRIBUCION CALORICA
CALCULO DE LOS REQUERIMIENTOS ENERGETICOS
Se recomienda 24-32Kcal no proteicas/gr de proteina
REQUERIMIENTOS PROTEICOS
REQUERIMIENTOS PROTEICOS
Cisteína sustrato para el glutation y por ello tiene propiedades
antioxidantes
Tirosina y Taurina Colestasis neonatal y prevenir la alteración
retiniana
Síntesis proteica sin producir complicaciones hepáticas y/o renales.
Catabolismo proteico inducido por el estrés y el ayuno
El aporte proteico IV se administra en forma de soluciones de L-aminoacidos
libres o dipeptidos y aportan aproximadamente 4kcal/g.
Ademas de los Aa esenciales y de histidina, los RN por inmadurez hepatica
y/o renal, requieren tambien:
REQUERIMIENTOS PROTEICOS RECOMENDACIONES
Edad g/kg peso/día Límites
RNPT 1,5-4 2,5-3,5
RNT 1,5-3 2,3-2,7
2º mes a 3 años 1,0-2,5 2,0-2,5
3-5 años 1,0-2,0 1,5-2
6-12 años 1,0-2,0 1-1,5
REQUERIMIENTOS PROTEICOS
Atención en RN prematuros, asegurar un aporte proteico
precoz
Aporte en exceso:
Hiperazoemia
Hiperamonemia
Acidosis metabólica
CONTROLES
Mayor susceptibilidad a infecciones
Debilidad muscular
Déficits neurológicos irrecuperables
Shock metabólico
REQUERIMIENTOS DE LIPIDOS
Deben formar parte de las soluciones de NP :
Elevada densidad calórica
Fuente de ácidos grasos esenciales
Disminuyen la osmolaridad de la solución
Evitan efectos negativos de la sobrecarga de glucosa.
REQUERIMIENTOS DE LIPIDOS
Se recomienda:
- Uso de mezclas MCT/LCT o lípidos basados en el aceite de oliva:
Mejor perfil de estabilidad
Producen menor cantidad de peróxidos
Mejoran los niveles de vitamina E
Menor afectación de la función inmune
- Soluciones al 20% menor elevación de lípidos plasm. y relación
TGC/fosfolípidos más adecuada.
• Infecciones graves (disminución de LPL)
• Hiperbilirrubinemia neonatal (riesgo kernicterus)
• Trombocitopenia <100.000/mm3
• Insuficiencia hepática
• Enfermedades pulmonares
Administrar separadamente en Y, debido a la menor estabilidad de las
soluciones pediátricas
REDUCIR LOS APORTES
(0,5-1g/kg/día)
Edad APORTES MÁXIMOS
g/kg peso/día RITMO DE INFUSIÓN
(g/kg/hora)
Lactantes 3-4 0,13-0,17
Niños 2-3 0,08-0,13
REQUERIMIENTOS DE LIPIDOS
REQUERIMIENTOS DE H.C
Edad Dosis Inicial
g/kg/d Dosis Máxima
g/kg/d
RNPT 6-12 16-18
Lactantes y niños <2años
5-7 11-12
Resto edades 3-5 8-10
REQUERIMIENTOS DE H.C
Ppal fuente de energía
Se utilizan exclusivamente soluciones esteriles de D-glucosa
Responsable de gran parte de la osmolaridad de la solución
REQUERIMIENTOS DE GLUCOSA
Restringir a casos de difícil control de la hiperglucemia
Administrarla en perfusión continua conectada en “Y” a la NP
En RN administrar 0,02-0,04 U/kg/h poniendo especial cuidado en
preparar una dilución adecuada (hasta 0,05 a 0,2 unidades/mL).
El ritmo de infusión debe ser progresivo y dependiente de la edad
RNPT Mayor susceptibilidad a hipo/hiperglucemia
Desnutrición grave Aporte muy progresivo para evitar
el Síndrome de realimentación.
Uso de Insulina
1) Hiperglucemia retención hídrica y diuresis osmótica;
2) Aumento en la producción de CO2 con incremento del cociente
respiratorio (VCO2/VO2) y retención hídrica que pueden
inducir insuficiencia respiratoria en pacientes con función
pulmonar comprometida;
3) Esteatosis y alteración de la función hepática
4) Aumento del riesgo de infección
Glucosa
Lípidos
Se deben contemplar tres momentos especiales:
1) Fase de transición, inmediata al nacimiento (primeros 3-6 días):
oliguria seguida de poliuria, horas o días después, que finaliza cuando se da la máxima pérdida de peso. (NATRIURESIS)
2) Fase intermedia, 5-15 días, en la que disminuyen las pérdidas
cutáneas, la diuresis se incrementa a 1-2 mL/kg/hora y disminuye la excreción de sodio.
3) Fase de crecimiento estable que se caracterizada por un balance
positivo de agua y sodio paralelo al incremento ponderal.
REQUERIMIENTOS DE AGUA
Persistencia del ductus arterioso, displasia broncopulmonar y hemorragia intraventricular
ESPECIAL
ATENCION EN
EL RN
REQUERIMIENTOS DE AGUA
• En el RN:
Electrolitos >1 mes- 1 año >1 año- 12 años
Agua (mL) 100mL/Kg/día (máx. 180mL)
Holliday-Segar
• A partir del mes:
REQUERIMIENTOS DE AGUA
Sumar los requerimientos específicos y las pérdidas
(tener en cuenta la fluidoterapia y la medicación)
Controles del aporte hídrico:
-Peso diario
-Osmolaridad Urinaria
-Densidad Urinaria
-Diuresis (1-4mL/Kg/h)
REQUERIMIENTOS DE AGUA: Situaciones especiales
Fiebre, Diarrea, Vómitos, Aspiración gástrica,
Glucosuria, Poliuria, Deshidratación,
Hiperventilación y Estados hipercatabólicos
Insuficiencia cardiaca, IR oligoanúrica,
Enfermedad respiratoria y Situaciones
que cursan con edema.
REQUERIMIENTOS DE ELECTROLITOS
Se pueden aportar como cloruro, acetato o fosfato.
El uso de uno u otro dependerá del estado del niño.
En acidosis se utilizara el acetato, ya que se transforma en bicarbonato en
el organismo (no añadir directamente a la NP ya que es inestable.)
Na+ K+
Sodio (mEq) 2-3 2-3
Cloro (mEq) 2-3 2-3
Potasio(mEq) 1-3 1-3
Electrolitos >1 mes- 1 año /Kg/día
>1 año- 12 años /Kg/día
Tener en cuenta el ingreso de electrolitos por fármacos y por otras perfusiones
Las cantidades de calcio y fósforo totales están limitadas por su solubilidad
(que dependen del pH de la fórmula) y de la proporción entre ambos.
Para conseguir una mejor retención fosfo-cálcica se recomienda una
relación calcio: fósforo molar de 1,1-1,3/1
Calcio y fósforo
Este problema se puede solventar con la utilización de
glicerofosfato sódico (único fosfato orgánico comercializado en
España)
Desventaja: Aporta 2mmol de Na+ por cada mmol de fosfato
REQUERIMIENTOS DE ELECTROLITOS
REQUERIMIENTOS DE ELECTROLITOS
REQUERIMIENTOS DE OLIGOELEMENTOS
limitar en caso de colestasis
Enfermedades renales
En RNPT Prioritaria administracion (Especial Zn) debido a la
escasez de sus depositos y sus demandas para el crecimiento.
REQUERIMIENTOS DE VITAMINAS Los requerimientos óptimos en NP aún no han sido bien establecidos
Utilizar bolsas de
fotoprotección
Heparina puede presentar complicaciones: hemorragias,
trombocitopenia… No se recomienda el uso rutinario de la
heparina en la NP
Carnitina No existe evidencia de que la incorporación
de carnitina aporte efectos beneficiosos, aunque tampoco
nocivos.
Controversias...
Glutamina en estados catabólicos y para la prevención
de la atrofia intestinal del enfermo crítico
INTESTINO CORTO
Compatibilidad de fármacos con la NP
• No debería ser nunca una práctica habitual • Errores por extrapolación de datos
COMPLICACIONES DE LA NP
COMPLICACIONES DE LA NP
Síndrome de realimentación
Desequilibrio de líquidos y electrólitos, intolerancia a H.C. y
déficit de vitaminas que ocurre en pacientes muy desnutridos
durante una realimentación rápida.
Estos rápidos cambios metabólicos pueden ocasionar graves
complicaciones que amenacen la vida.
COMPLICACIONES DE LA NP
Riesgo de aparición:
Reducir el aporte de líquido y de sodio.
Infusión continua de glucosa a un ritmo similar a la tasa de
producción endógena
Corrección lenta y progresiva de la hipopotasemia, hipofosfatemia
y la hipomagnesemia
Inicialmente aporte limitado de proteínas
Aporte suficiente de vitaminas y oligoelementos
Monitorización clínica y analítica estrecha
CONTROLES EN LA NP
La monitorización del paciente incluye:
Exploración física y constantes
Balance hídrico
Antropometría:
- peso diario
- Perímetro braquial y pliegues cutáneos cada 7-10 días
- Talla y perímetro craneal: semanal o mensual
Controles bioquímicos
Inicial Estabilidad
Glucosuria Cada 8-12h Cada 24h
Glucemia Cada 8-12h 2-3/semana
Electrolitos Cada 24h 1-2/semana
Hemograma Semanal Variable
Albúmina, prealbúmina Semanal Semanal
TG, Colesterol Semanal Cada 1-2 semanas
Transaminasas Semanal Cada 1-2 semanas
Balance nitrogenado Semanal Cada 1-2 semanas
Función renal Semanal Variable
Controles bioquímicos orientativos