Date post: | 07-Jul-2015 |
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OBESIDAD MATERNA Y AMBIENTE INTRAUTERINO
¿ PODEMOS MEJORARLO DESDE LA ETAPA PRECONCEPCIONAL?PRECONCEPCIONAL?
Dr. J. Eliseo Blanco Carnero
Epidemia de la obesidadobesidad
PREVALENCIA DE LA OBESIDAD
OCDE Update 2012
OCDE Update 2014
Prevalencia de sobrepeso y obesidad en lapoblación adulta de España, 2008-2010
Gutiérrez-Fisac, Guallar-Castillón, León-Muñoz et al.
Obes Rev 2011.
Stupin and Arabin. Geburtshilfe Frauenheilkunde.2014
CONSECUENCIAS
Riesgos de la Obesidad en el Embarazo
A. Congénitas OR
DTN 2,24
Anomalias cardiacas 1,30
Fisura labial 1,20
Atresia anorectal 1,48
Complicaciones embarazo
OR
Aborto 1,89
Aborto de repetición 4,68
Diabetes gestacional 3,01
Preeclampsia 2,14Atresia anorectal 1,48
Hidrocefalia 1,68
Anomalias reducionales
1,34
Gastrosquisis 0,17
Preeclampsia 2,14
Tromboembolismo venoso
2,33
Muerte fetal 2,07
Muerte neonatal 2,4
Nelson. 2010. Gregory.2010.
Parto OR
Parto pretérmino espontáneo <37s
0.5-2,1
Inducción del parto 1,88
Falta de progresión 2,31
Cesáreas totales 2,36
Complicaciones maternas
OR
Estancia hospital(2,4d) 2,71d
Hemorragia materna 1,24
Infección materna 3,34
Complicaciones neonatales
ORCesáreas totales 2,36
Cesáreas electivas 1,87
Cesáreas urgentes 2,23
Parto instrumental 1,17
neonatales
Apgar bajo 1.57
Compromiso fetal 1,62
Meconio 1,57
Distocia de hombros 1,04
Ingreso UCI 1,35Nelson. 2010. Gregory.2010
•Anomalías congénitas
•Defectos del tubo neural
•Anomalías cardiovasculares
•Complicaciones del embarazo
•Aborto
•DMG
•Preclampsia
•Tromboembolismo venoso
•Muerte intraútero
•Complicaciones del parto
•Complicaciones del embarazo
•Preclampsia
•Parto pretérmino
•Muerte intraútero
•Complicaciones del parto
•Parto inducido
•Tasa de cesáreas
•Parto instrumental
OBESIDAD
DMG
RIESGOSSimmons et al. 2011
DM-1 DMG 0besidad Sobrepeso
Macrosomía 4.5 1.65-3.27 1.5-4-5 1.2-1.6
Hipertensión 1.53 2.70 3.8-10.6 1.9-2.6
Preclampsia 4.47-12.1 1.61-1.69 2.1-3.9 1.3-2.0
Tromboembolismo ? ? 1.5 1.4
Inducción de Parto 1.54 2.2-2.6 1.2
Cesárea 3.7-5.31 1.47-1.88 1.5-2.5 1.2-1.5
Parto Pretérmino 4.5-7.0 1.28-2.18 0.9-2.1 0.8-1.1
Muerte intraútero 3.34-4.7 1.17 1.2-2.4 1.2-1.5•Complicaciones del parto
•Parto inducido
•Tasa de cesáreas
•Parto instrumental
•Complicaciones maternas
•Hemorragia materna
•Infección postparto
•Complicaciones neonatales
•Apgar bajo
•Sufrimiento fetal
Nelson et al. 2010.Owens et al. 2010
•Complicaciones maternas
•Riesgo de DM 2
•Secuelas uroginecológicas
•Complicaciones neonatales
•Macrosomía fetal
•Distocia de hombros con secuelas
•Hipoglucemia neonatal
•Hiperbilirrubinemia
•Hipocalcemia e hipomagnesemia
Hawdon et al. 2011.Whitelaw et al. 2010
Muerte intraútero 3.34-4.7 1.17 1.2-2.4 1.2-1.5
Muerte perinatal 3.29-4.1 1.0-2.7 1.0-1.8
UCI 1.41-4.11 1.3-1.4 0.9-1.2
Hipoglucemia 2.75-15.07 0.9-2.6 0.8-1.2
Malformaciones 1.7-3.4 1.7-3.11 1.22
Ictericia 1.68-3.87 1.0-1.0 1.0
¿ Consecuencias en la adolescencia y en la vida adulta?
Malnutrición materna
Menor desarrollo fetal
Programación anormal de diversas
Programación MetabólicaProgramación MetabólicaProgramación MetabólicaProgramación Metabólica
Sobrealimentación materna
Mayor desarrollo fetal
Hipótesis de BarkerHipótesis de la sobrealimentación
Programación anormal de diversas vías metabólicas
Manifestación temprana Manifestación tardía
Aumento de la morbimortalidad perinatal Aumento de la morbimortalidad coronaria en la vida adulta
Aumento de la morbimortalidad metabólica en la vida adulta
Genotipomaternal/paternal
Pregestacional Gestación
•Tamaño y morfología•Flujo sanguineo•AG/Glucosa/Transportadores
Fenotipo Neonatal•Peso fetal•Composición corporal•Metabolismo
• Resistencia a la Insulina•Desarrollo orgánico
•Tejido adiposo•Higado
Fenotipo Maternal &
Neonatal
Post-NatalPROGRAMACIÓN METABÓLICA
Factoresambientales
•AG/Glucosa/Transportadores•Sobrenutrición
•Producción hormonal•Insulina/Cortisol
•Producción factores crecimiento•IGF,EGF,etc.
•Producción de citoquinas•Leptina/adiponectina•TN-α/IL-6
•Metabolismo
•Higado•Músculo esquelético•Cerebro•Páncreas•Corazón
Potencial modificaciones Epigenéticas
Alteraciones del desarrollo temprano
Transmisión intergeneracional de la obesidadRiesgo de enfermedad crónica
DM y/o sobrepeso/obesidad en la gestación
Sobrenutrición fetal y/o periodo postnatal precoz
Hiperinsulinismo, hiperleptinismo, hipercortisolismo perinatal
Alteración adquirida en la programación/organización del sistema neuroendocrino que regula la ingesta, composición corporal y el metabolismo
Sobrepeso/obesidad
Permanente sobreestimulación e hiperactividad de las células ẞ-
pancreáticas
Permanente hiperglucemia/hiperinsulinemia
IRIntolerancia
glucosa
Dislipoproteinemia yateroesclerosis
Hipertensión
Enfermedad cardiovascular DM tipo 2Stupin and Arabin. Geburtshilfe Frauenheilkunde.2014
Actuaciones
PERIODOS CRÍTICOS DEL PERIODOS CRÍTICOS DEL EMBARAZO Y LACTANCIAEMBARAZO Y LACTANCIA
LACTANCIALACTANCIADesai et al. Curr. Diab. Rep. 2013.
Consulta de revisión o anticoncepción:
�Determinación y monitorización del peso, IMC y la medida de la CA.
�Aconsejar optimizar su peso preconcepcional e intergenésico.
� Realizar recomendaciones dietéticas y modificaciones del estilo de vida.
Consulta Preconcepcional:
�Determinación del peso, IMC y la medida de la CA.
�La mujer obesa o con sobrepeso debe recibir una información clara y concreta sobre los riesgos asociados a su situación nutricional en el embarazo.
� Recomendar concepción con un IMC <30 kg/m² e idealmente entre 18,5-24,9 kg/m².
�Realizar recomendaciones dietéticas naturales y ejercicio físico.
�DETECCIÓN DE RIESGOS MEDIOAMBIENTALES
Definición de Hoja verde:Definición de Hoja verde:Definición de Hoja verde:Definición de Hoja verde:Definición de Hoja verde:Definición de Hoja verde:Definición de Hoja verde:Definición de Hoja verde:“La hoja verde, es un conjunto de preguntas básicas y concisas, “La hoja verde, es un conjunto de preguntas básicas y concisas, “La hoja verde, es un conjunto de preguntas básicas y concisas, “La hoja verde, es un conjunto de preguntas básicas y concisas, herramienta para la detección de riesgos medioambientales, se herramienta para la detección de riesgos medioambientales, se herramienta para la detección de riesgos medioambientales, se herramienta para la detección de riesgos medioambientales, se
realiza cara a cara, para detectar, informar y reducir y/o eliminar los realiza cara a cara, para detectar, informar y reducir y/o eliminar los realiza cara a cara, para detectar, informar y reducir y/o eliminar los realiza cara a cara, para detectar, informar y reducir y/o eliminar los principales riesgos medioambientales para un desarrollo óptimo del principales riesgos medioambientales para un desarrollo óptimo del principales riesgos medioambientales para un desarrollo óptimo del principales riesgos medioambientales para un desarrollo óptimo del
embarazo y las 2 primeras décadas de vida ” embarazo y las 2 primeras décadas de vida ” embarazo y las 2 primeras décadas de vida ” embarazo y las 2 primeras décadas de vida ”
Características Hoja Verde:Características Hoja Verde:Características Hoja Verde:Características Hoja Verde:Características Hoja Verde:Características Hoja Verde:Características Hoja Verde:Características Hoja Verde:1. Consulta Clínica2. Se realiza cara a cara con el paciente3. Dentro de un marco de entrevista motivacional4. Duración Aproximada 5-7 minutos4. Duración Aproximada 5-7 minutos5. Incluir al padre: a nivel biológico / aporta Información6. La realiza quien esté formado. 7. Fácil y económica
Factores Socioeconómicos
Exp: Radiación
Antecedentes Obstétricos
Uso de medicación, parafarmacia o suplementos
Exp: Radiación
Exposiciones Laborales
Hobbies
Drogas legales e ilegales:
Tabaquismo
Exposición Alcohol
Pesticidas Extra/Intradomiciliarios
¿QUÉ APORTA LA HOJA VERDE?¿QUÉ APORTA LA HOJA VERDE?¿QUÉ APORTA LA HOJA VERDE?¿QUÉ APORTA LA HOJA VERDE?¿QUÉ APORTA LA HOJA VERDE?¿QUÉ APORTA LA HOJA VERDE?¿QUÉ APORTA LA HOJA VERDE?¿QUÉ APORTA LA HOJA VERDE?
Consejos breves de SaludConsejos breves de SaludConsejos breves de SaludConsejos breves de Salud
Exposición de RiesgoExposición de RiesgoExposición de RiesgoExposición de Riesgo •EliminarExposición de RiesgoExposición de RiesgoExposición de RiesgoExposición de Riesgo
Etiquetas de riesgo Etiquetas de riesgo Etiquetas de riesgo Etiquetas de riesgo (Seguimiento casos)A nivel ecográficoProgramas específicos
•Eliminar•Minimizar
INTERVENCIONES ESTILO DE VIDA:
Dieta y EjercicioDieta y Ejercicio
2012
�del peso medio al nacimiento de 0,7 Kg (p=0,03).
� la ganancia ponderal de 0,97 Kg (p=0.003).
� de preeclampsia del 26 % (RR: 0,74, p=0,008)
� de la hipertensión gestacional del 70% (RR:0.30, p=0.003)
�de la DMG del 29% (RR: 0,71, p=0,15).
�del parto prematuro del 32 % (RR:0,68, p=0,03)
MADRE
NE �del peso medio al nacimiento de 0,7 Kg (p=0,03).
�de la masa grasa del recién nacido de – 0,04 kg (p=0,005)
�del riesgo RN grandes para la edad gestacional del 27% (RR:0,73, p=0,05).
� en la distocia de hombros de un 61% (RR:0,39, p=0.002).
�No existió diferencias en el riesgo de RN pequeños para la edad gestacional.
�No se apreciaron diferencias en la tasa de complicaciones neonatales ni de mortalidad perinatal.
EONATO
Cirugía Bariátrica
INDICACIONES
�IMC > 40 kg/m² sin enfermedades acompañantes.
�IMC 35.0 a 39.9 kg/m² con al menos una comorbilidad acompañante.
�IMC 30.0 a 34.9 kg/m² con DM tipo 2 incontrolable o Sind. Metabólico
IMC
PESO al NACER
Antes:(n=45)
Después(n=172)
Normal 16(36%) 98 (57%)
Sobrepeso 9 (20%) 28 (16%)
Obeso 18 (40%) 33 (19%)
Infrapeso 2 (4.4%) 13 (7.5%)
SOBREPESOOBESIDAD
Antes:(n=45)
Después(n=172)
Primogénito (41.2%) (17.7%)
7 años (60%) (37%)
11-18 años (56%) (42%)
AdolescenciaAntes:(n=54)
Después(n=57)
CT/HDL-col 3.40 ± 0.18 2.96 ± 0.11*
Trigliceridos 1.12 ± 0.11 0.88 ± 0.18
Kral,JG et al. Pediatrics 2006
Programación Fetal de la Obesidad:Cirugía BariátricaProgramación Fetal de la Obesidad:Cirugía BariátricaProgramación Fetal de la Obesidad:Cirugía BariátricaProgramación Fetal de la Obesidad:Cirugía Bariátrica
IMC
30
IMC
48
Infrapeso 2 (4.4%) 13 (7.5%)11-18 años (56%) (42%)
PESO al NACER
Antes:(n=54)
Después(n=57)
Peso al nacer 3.3 ± 0.1 2.9 ± 0.1
PEG (11.1%) (17,5%)
Macrosomia (14.8%) (1.8%)
AdolescenciaAntes:(n=54)
Después(n=57)
Normal (48%) (56%)
Sobrepeso/Obesidad
(16%) (33%)
Superobesidad (35%) (11%)
Glucosa 5.08 ± 0.06 4.86 ± 0.05*
HOMA-IR 4.82 ± 0.46 3.40 ± 0.34*
PCR 2.00 ± 0.34 0.88 ± 0.17*
Leptina 19.7 ± 2.5 11.5 ± 1.5*
Smith,J et al. J Clin Endocrinol Metab. 2009
Suplementos NutricionalesNutricionales
2. En la mujer con factores de riesgo de tener un hijo con DTN, como epilepsia, diabetes mellitus insulino-dependiente, obesidad (IMC >35 Kg/m2)o antecedentes familiares de DTN se recomienda aumentar la ingesta de alimentos ricos en folatos y la suplementacion diaria con un preparado multivitaminico con acido folico (5 mg) desde al menos dos o tres meses antes de la concepcion y hasta la 10a-12a semana posconcepcion.Desde este momento hasta el termino del embarazo y durante el periodo posparto (de 4 a 6 semanas o mientras se mantenga la lactancia natural, la suplementacion debe ser con un preparado multivitaminico con acido folico (0,4-1 mg al dia) (NE=IIb-B).
Actividad biológica de los folatos
Metilación del DNA, proteinas, neurotransmisores,fosfolipidos
�desarrollo y expresión de los genes
� estabilidad del genoma
� Metabolismo de los aminoacidos
� Síntesis de neurotransmisores
•DefectosTubo Neural
•Abortos espontáneos de repetición
•Crecimiento Intrauterino Retardado
•Partos pretérmino
•Preeclampsia
Niveles bajos de folatos y altos de homocisteina en plasma están relacionados con complicaciones en el embarazo *
Hiperhomocisteinemia y déficit de Folatos
•Labio leporino
•Malfor. Cardíacas
•Defectos de las extremidades
•Desprendimiento de placenta
*Daly 1995, Czeizel 2004, George 2002, Vollset 2000, van der Molen 2000, Rosenquist 2001.
•Efectos embriotóxicos directos
•Alteración metilación DNA: epigenética
•Inhibición receptor NMDA
•Alteración vascular
•Lesión vascular
•Alteración invasión trofoblástica
Relación Folatos séricos e IMC
Mojtabai R et al. Eur. J Epidemiol.2004Mojtabai R et al. Eur. J Epidemiol.2004
McMahon et al. Birth Defects Research 2013
La obesidad afecta a la farmacocinética de los folatos en las mujeres en edad reproductiva Da Silva et al. International Journal of Obesity 2013
Maternal obesity and the risk of NTD in offspringMcMahon et al. Birth Defects Research 2013
Asociación protectora de elevada ingesta de folatos (Q4,Q3,Q2) con menor riesgo de tener un hijo con DTN.
Maternal Obesity and pre-pregnancy folic acid supplementation.Nadine Farah et al. Obesity facts 2013
Objetivo: Comparar la tasa de suplementación preconcepcional con ácido fólico en mujeres obesas respecto a las normopeso.
.2013
Conclusión: Las mujeres obesas deberían tomar suplementos de ácido fólico independientemente estén planeando una gestación.
European Comission octubre 2000¿QUÉ COMPUESTO DEBO TOMAR ?
La dosis de ingesta tolerable máxima de AF es 1mg/dia en embarazo y
lactancia
Homocisteina Metionina
Vit B12
+ -
12 % mujeres con polimorfismo TT
(homocigotas)*���� Actividad enzimática reducidaaprox. un 70%
43 % mujeres con polimorfismo CT
(heterocigotas) *
���� Actividad enzimática reducida
aprox. un 30% *Martínez Frias et al 2004
Obeid et al. J.pernat.Med.2013
5 MTHFMetafolin®
Porcentaje de Ácidos grasos esenciales y condicionalmente esenciales.
0
5
10
15
20
25
30
(%)
CONTROL
DMG
DMG-OB * *† †
Ácido Linoleico(18:2 n-6, LA)
0
0,05
0,1
0,15
0,2
0,25
0,3
0,35
0,4
(%)
CONTROL
DMG
DMG-OB
Ácido α-Linolénico (18:3 n-3, ALA)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Suero materno Placenta Cordón
(%)
CONTROL
DMG
DMG-OB
* † †
AGPI-CL
0
Parto Placenta Cordón
0
Parto Placenta Cordón
?OBESIDAD
Intentar conseguir un IMC preconcepcional adecuado.Ganancia de peso gestacional acorde a su IMC pregestacional.
Mejorar la calidad nutricional preconcepcional y durante la gestación.
Implementar un ejercicio físico adecuado desde la preconcepción.
Aconsejar la lactancia natural.
Detección de riesgos medioambientales y evitar los Tóxicos
Suplementar con complejo vitamínico con 5 mg de Ac. Fólico natural.
Obstetricia Materna
Obstetricia: Medicina Materno-Fetal
Obstetricia Preventiva y Médica Materno-Fetal
Lau C et al. Obstetrics and Gynecology. 2011
MUCHAS GRACIAS
Preconcepcional
� Análisis de IMC y CA
�Asesoramiento de riesgos de obesidad
� Reducción peso (IMC< 30 kg/m²)
�Diagnóstico de laboratorio (diabetes?).
�Intervenciones dietéticas y actividad física.
� Suplementación con polivitamínico
�Asesoramiento ambiental
1er trimestre
� Análisis de IMC y CA 1ª visita
�Asesoramiento de riesgos de obesidad
� Despistaje de la DMG
�Recomendación de la ganancia de peso
�Asesoramiento dietético y actividad física.
� Evaluación ecográfica y de riesgos.
� Suplementación con polivitamínico
�Evaluación ambiental
2º y 3er trimestre
� Análisis de ganancia ponderal
�Asesoramiento dietético y actividad física.
�Ecografía morfológica,crecimiento
� Despistaje de la DMG e hipertensión
� Nueva ecografía morfológica en la 24s.
� Observación de los movimientos fetales y monitorización cardiotocográfica fetal.
Postparto
� Profilaxis de tromboembolismo con Parto
� Informar los riesgos y complicaciones de la cesárea.
�Aplicación de anestesia regional.
�Monitorización fetal continua.
� Profilaxis de tromboembolismo con HBPM y medias compresivas.
�Adaptar las dosis de ATB.
� Tiempos mayores para considerar parto estacionado.
� Ecografía perineal en el expulsivo.
� Profilaxis de tromboembolismo con HBPM
� Manejo activo del 3er periodo.
�Cuidado apropiado de la herida.
�Aconsejar la lactancia natural
� Asesoramiento para intervenciones del estilo de vida.
�Despistaje de la DM tipo 2 de forma regular desde los 6 meses..