Obesidad y sus complicaciones: los nuevos
problemas en la infancia y la adolescencia
Complicaciones en el Aparato Digestivo
Dr. Claudio Iglesias MONTEVIDEO - URUGUAY
OBESIDAD
PIEL
Acné
Hirsutismo
Acantosis
Nigricans
Estrías
Inflamación,
Irritación
ORTOPÉDICAS
Dolores de MMII
Luxación cadera
Tibia en sable
NEUROLÓGICO Pseudotumor
cereblral
GASTROINTESTINAL
RGE – SII
Litiasis vesicular
NAFLD - NASH
CV HTA
RESPIRATORIO
Asma
TRASTORNOS
EMOCIONALES
Depresión
Ansiedad
Baja autoestima
Aislamiento
Apnea del sueño
ENDOCRINOLOGICO
DM tipo II
Hipotiroidismo Poliquistosis ovárica
Pubertad precoz
ENFERMEDAD POR REFLUJO
GASTROESOFÁGICO
• DEFINICIÓN
– REFLUJO GASTROESOFÁGICO (RGE)es el
pasaje involuntario del contenido gástrico
hacia el esófago.
– ENFERMEDAD POR REFLUJO
GASTROESOFÁGICO (ERGE) es definida
por los síntomas o complicaciones que causa
el RGE.
LACTANTES
• REGURGITACION Y VOMITO
• DESNUTRICION
• IRRITABILIDAD
• ALTE (apparent life-threatening event)
MENOS FRECUENTE
ESTRIDOR
ENF. VIAS RESPIRATORIAS
SINTOMAS NEUROCONDUCTUALES
Buena evolución en 12 - 18 meses
Orenstein S: Reflujo gastroesofágico. En Willie-Hyams : Gastroenterología Pediátrica Mc Graw-Hill, 2001, p 187
PRE-ESCOLAR Y ESCOLAR
• ODINOFAGIA
• PIROSIS
• REURGITACIONES
• ESOFAGITIS (similar al adulto)
• TIENDE A SER PERSISTENTE
• 50 % EVOLUCION CRONICA CON
RECIDIVAS
Orenstein S: Reflujo gastroesofágico. En Willie-Hyams : Gastroenterología Pediátrica Mc Graw-Hill, 2001, p 187
References Sample size Design Age Range Results
1. Stordal et al
(11)
Study group = 872
(asthmatics)
Controls = 264
Cross-sectional.
Questionnaire to
assess GERD
symptom score
7-16 years Higher prevalence of
GER symptoms in
overweight than in
normal-weight
children
2. Malaty et al
(12)
N=627
No control group
Retrospective study.
Chart review
2-17 years
21.4% of children
with GER are obese.
3. Pashankar et al (13) Study group = 236
(obese children )
Control group = 101
(non-obese)
Cross-sectional.
Questionnaire to
assess GERD
symptom score
7-16 years Higher prevalence of
GER symptoms in
obese children than
controls
Estudios que muestran relación entre obesidad y síntomas ERGE
JPGN 2015;60: 441-445
4. Teitelbaum et al (14) Study group = 757
(children seen at GI
practice)
Controls = 1691
Diagnosis based on clinical
history and school survey.
2-20 years Higher prevalence of
obesity in children with
GER compared to control
group
5. Quitadamo et al (15) N = 153 children Prospective.
Questionnaire to assess
reflux symptoms.
2-18 years Higher prevalence of GER
in obese than normal-
weight children.
Abdominal obesity is a risk
factor for GER.
6. Elitsur et al
(16)
N = 738 children Retrospective chart review
of endoscopy reports
>2 years Similar prevalence of
esophagitis in normal,
overweight and obese
children
7. Patel et al (17) N = 230 children Retrospective chart review
of endoscopy reports
2-20 years Similar prevalence of
esophagitis in normal and
overweight children
FISIOPATOLOGÍA BMI asoc. ERGE
• Aumento de la presión intrabdominal
• Aumento de la secreción ácida (estrógenos)
• Disminuye presión en el esfínter esofágico inferior (EII)
• Disfunción motora del esófago, bajo clearence
Aumento en la frecuencia de los episodios de reflujo a. Relajaciones transitorias del EEI b. Hipotonía del esfínter esofágico inferior (EEI) c. Alteraciones anatómicas del EEI d. Aumento de la presión gástrica e. Aumento del contenido gástrico
BMI
JPGN 2015;60: 441-445 Ann. N.Y. Acad. Sci. 1311 (2014) 42-56 doi:10.1111/nyas.12385
Conclusión
• Adultos asociación obesidad y síntomas ERGE
• BMI > 35, más de 6 veces > no obesos
• Mayor prevalencia esofagitis, Barret y adenocarcinoma
• Niños obesos mayor prevalencia síntomas
• Igual prevalencia esofagitis (69 % vs 68 %)
JPGN 2015;60: 441-445 Ann. N.Y. Acad. Sci. 1311 (2014) 42-56 doi:10.1111/nyas.12385 Obes Rev ;2: 31-36 Metab Synd Relat Disord 210;55:211-214
Regurgitación Infantil
Síndrome Ruminación Infantil
Síndrome de Vómito Cíclico
Cólico Infantil
Dispepsia Funcional
Síndrome de Intestino Irritable
Dolor Abdominal Funcional
Migraña Abdominal
Trastornos Funcionales Gastrointestinales Criterios de Roma III
Aerofagia
Síndrome Ruminación Adolescente
Diarrea Funcional
Gastroenterology 2006;130:1527-37.
Disquesia Infantil Estreñimiento Funcional Incontinencia fecal no-
retentiva
≤4 años 1 mes con 2 de los siguientes ítems:
• Dos o menos defecaciones por semana. • Al menos un episodio a la semana de incontinencia
fecal después de haber adquirido hábitos higiénicos (expulsión involuntaria del contenido del colon).
• Historia de retención fecal excesiva. • Historia de defecación dolorosa o expulsión de heces
duras. • Presencia de una gran masa fecal en el recto. • Historia de heces grandes que pueden obstruir el
inodoro.
Gastroenterology 2006; 130: 1510-1518
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE ESTREÑIMIENTO FUNCIONAL
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE ESTREÑIMIENTO FUNCIONAL
Debe cumplir 2 de los siguientes en niños >4 años, por lo
menos 1 vez por semana 2 meses antes del diagnóstico, en
niños que no cumplen los criterios SII:
• <2 deposiciones a la semana
• 1 episodio incontinencia fecal/semana
• Historia de posturas retentivas o retención fecal
voluntaria
• Historia de movimientos intestinales dolorosos o
intensos
• Presencia de fecalomas en recto
• Historia de heces de gran tamaño
Gastroenterology 2006;130(5):1519-26.
Obesidad y Estreñimiento Funcional
• Adultos no hay asoc. Entre BMI y Estreñimiento Funcional
• Pacientes pediátricos si hay asociación BMI y Estreñimiento Funcional
• Prevalencia 23 % obesos en pac. con EF
• Prevalencia 22,4 % en BMI
Prevalencia 11,7 % grupo control
JPGN 2015;60: 441-445 Ann. N.Y. Acad. Sci. 1311 (2014) 42-56 doi:10.1111/nyas.12385
References Sample size Design Age range Results
1. Fishman et al (21) Study group = 80
(obese children)
No control group
Cross-sectional.
Questionnaire to
assess constipation.
1-18 years Higher prevalence of
constipation in obese
children.
2. Pashankar et al (22) Study group = 719
(constipation)
Control group = 930
Retrospective chart
review
4-18 years Higher prevalence of
obesity in children
with constipation
than control group
3. Misra at al
(23)
Study group =101
(constipation )
Control group =100
Retrospective chart
review
5-18 years Higher prevalence of
overweight in
children with
constipation than
control group
4. Teitelbaum et al (14) Study group = 757
(children seen at GI
practice)
Control group = 1691
Diagnosis based on
clinical history and
school survey.
2-20 years Higher prevalence of
obesity in children
with constipation
than control group
5. Phatak et al (24) Study group = 450
healthy children
Cross-sectional.
Questionnaire to
assess constipation
4-17 years Higher prevalence of
constipation in
obese/overweight
children than normal-
weight children
Estudios que muestran relación entre Obesidad y Estreñimiento funcional
1- Dispepsia funcional. Al menos una vez por semana y por al menos 2 meses previo al diagnóstico, la presencia de los siguientes síntomas: - Dolor persistente o recurrente, o disconfort centrado en el abdomen superior (sobre el ombligo) - El dolor no se alivia con la defecación ni se asocia a un cambio de frecuencia ni forma de las deposiciones. - Sin evidencia de proceso inflamatorio, anatómico, metabólico o neoplásico que explique los síntomas. 2- Migraña abdominal. Al menos 2 episodios en los últimos 12 meses previos caracterizados por: - Episodio paroxístico de dolor agudo periumbilical, que dura al menos una hora - Periodo intercrisis asintomático que dura semanas a meses - El dolor interfiere con actividades habituales. - El dolor está asociado a 2 o más de los siguientes: anorexia, náuseas, vómitos, cefalea, fotofobia y/o palidez - Sin evidencia de proceso inflamatorio, anatómico, metabólico o neoplásico que explique los síntomas.
DOLOR ABDOMINAL CRONICO FUNCIONAL
DOLOR ABDOMINAL CRONICO FUNCIONAL
4- Dolor abdominal funcional de la infancia: Al menos una vez por semana y por al menos 2 meses previo al diagnóstico, la presencia de los siguientes síntomas: - Dolor abdominal episódico o continuo - Criterios insuficientes para diagnosticar otro trastorno gastrointestinal funcional - Sin evidencia de proceso inflamatorio, anatómico, metabólico o neoplásico que explique los síntomas. 5- Síndrome de dolor abdominal de la infancia: Presencia de dolor abdominal funcional por lo menos un 25% del tiempo más uno o más de los siguientes criterios: - Alguna pérdida del la funcionalidad diaria - Síntomas somáticos adicionales como cefalea, dolor de extremidades o dificultad para dormir.
GASTROENTEROLOGY 2006;130:1527–1537
Obesidad y Dolor abdominal funcional
• Adultos no hay asoc. Entre BMI y Dolor Abdominal Funcional (DAF)
• Pacientes pediátricos si hay asociación BMI y DAF no se hicieron con criterios de Roma 33 vs. 22,5 % (significativa)
• Utilizando Criterios de Roma no hay asociación:
• Prevalencia sobrepeso/obesidad 6,8 %
• Prevalencia controles 5,8 %
JPGN 2015;60: 441-445 Ann. N.Y. Acad. Sci. 1311 (2014) 42-56 doi:10.1111/nyas.12385 J Pediatr 2009;154:444-6 International Journal of Obesity (2011) 935, 517-521
References Sample size Design Age range Results
1. Malaty et al
(25)
Study group = 925
children
Cross-sectional. School
survey to assess
recurrent abdominal
pain
4-15 years Obese children had
more abdominal pain
than non-obese children
2. Teitelbaum et al (14) Study group = 757
(children seen at GI
practice)
Controls = 1691
Diagnosis based on
clinical history and
school survey.
2-20 years No significant difference
in prevalence of obesity
in children with FAP as
compared to controls
3. Phatak et al
(24)
Study group = 450
healthy children
Cross-sectional.
Questionnaire to assess
FAP
4-17 years No significant difference
in prevalence of FAP in
obese children as
compared to normal
weight children
Estudios no muestran relación entre Obesidad y Dolor Abdominal Funcional
JPGN 2015;60: 441-445
Obesidad y Sindrome de Intestino Irritable
2- Síndrome de intestino irritable. Al menos una vez por semana y por al menos 2 meses previo al diagnóstico, la presencia de los siguientes síntomas: - Malestar abdominal (sensación incómoda no descrita como dolor) o dolor, asociada con 2 o más de las siguientes, al menos durante un 25% del tiempo: - Se alivia con la defecación - Su inicio se asocia a un cambio en la frecuencia de las deposiciones. - Su inicio se asocia a un cambio en la forma de las deposiciones. - Sin evidencia de proceso inflamatorio, anatómico, metabólico o neoplásico que explique los síntomas.
Obesidad y Sindrome de Intestino Irritable
• Adultos asociación controvertida entre BMI y Sindrome de Intestino Irritable (SII)
• Pacientes pediátricos si hay asociación BMI y SII
• Prevalencia sobrepeso/obesidad 16,1 %
• Prevalencia controles 6,9 %
JPGN 2015;60: 441-445 Ann. N.Y. Acad. Sci. 1311 (2014) 42-56 doi:10.1111/nyas.12385 J Pediatr 2009;154:444-6 International Journal of Obesity (2011935, 517-521
FISIOPATOLOGÍA BMI y TRASTORNOS FUNCIONALES GASTROINTESTINALES
• Rol de la Dieta
• Presencia de neuropéptidos y hormonas (grelina, CCK, obestatina, GLP-1, PYY)
• Factores Psicosociales
• Microbiota
• Obesidad predictor peor pronóstico
JPGN 2015;60: 441-445 Ann. N.Y. Acad. Sci. 1311 (2014) 42-56 doi:10.1111/nyas.12385 International Journal of Obesity (2011) 935, 517-521
OBESIDAD ASOCIADA A ENF. CELIACA Y EII
Enfermedad Celíaca • Adultos al momento del diagnóstico 13 %
• Pediatría prevalencia sobrepeso/obesidad entre el 5 y 19 % al momento del diagnóstico.
• Dieta libre de gluten genera obesidad 15,8 % de los adultos. No tan claro en niños.
EII • Adultos y niños BMI
• 1/5 Crohn Obesos o Sobrepeso
• 1/3 CUC Obesos o Sobrepeso
JPGN 2015;60: 441-445
References Sample size Underweight at presentation Overweight/obese at presentation Effect of gluten-free diet
Norsa et al (28) 114 9.6% 14.1% Increase in BMI.
Increase in overweight/obesity to 19.4%
Reilly et al (29) 142 7% 19% Decrease in BMI z-score in 75%
Valletta et al (30) 149 5% 14% Increase in BMI z-score
Increase in overweight/obese to 25%
Brambilla et al (31) 150 16% 12 %
Decrease in overweight/obese to 9.4%
Venkatasubramani et al (32) 143 Not known 5% Decrease in overweight/obesity to 3%
OBESIDAD ASOCIADA A ENFERMEDAD CELÍACA
JPGN 2015;60: 441-445 JPGN 2011;53: 528-531
DEFINICIÓN
• Litiasis biliar se define como la presencia de material sólido, cristalino o amorfo, cálculos o barro biliar, en el interior de la vía biliar, accesoria o principal, extra o intra-hepática.
JPGN 40:477·480, 2005 Rev Chil 2007; 78(5):511-518 Jpn J Surg (1997) 27:71-75 Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed. Escobar H et al,An Pediatr (Barc) 2004;60(2):170-4
COMPOSICION Y SINTESIS DE LA BILIS
COMPONENTES MAYORES • Agua (80 %) • Lípidos (lecitina, fosfolípidos,
colesterol no ester., grasas neutras) • Ácidos biliares (acido cólico 31 %,
quenodesoxicolico 45 %, ursodesoxicólico 3 %)
COMPONENTES MENORES • Bilirrubina conjugada (c. amarillo) • Mucus (protege de acción lítica) • Proteínas (estab. sales calcio y lipidos) • Electrolitos (osmolaridad) • Desechos metabólicos, medicamentos CONCENTRACION 4 gr/dl
DIFERENCIAS EN LA VESICULA BILIAR
• Reabsorción agua y bicarbonato • Ácidos biliares (80 %) • Lecitina (16 %) • Colesterol no ester. (4 %) • Componentes menores
CONCENTRACION 15 gr/dl
Dig Surg 2000; 17:459-467
Surg Clin N Am 88 (2008) 1175-1194
LITOGÉNESIS
• Precipitación de los constituyentes insolubles de la bilis: + COLESTEROL
+ PIGMENTOS BILIARES
+ SALES DE CALCIO
National Institute of Health (NIH) de E.U.A. Rev Chil 2007; 78(5):511-518 Yonsei Med J 2003; 44(4): 561-570.) Rev Méd Chile 2003;131:37-45 Arruti C,Torres D. Colecistitis agudas y crónicas en el niño.Cir Uruguay; 45(5):417-20,1975.
COLESTEROL PIGMENTARIOS
NEGROS MARRONES
CÁLCULOS DE COLESTEROL
SOBRESATURACIÓN
• Aumento LDL y quilomicrones (dieta, ACO)
• Aumento act. HMG-CoA reductasa, aumento colesterol endógeno (obesidad, hipertrigliceridemia)
• Disminución actividad 7-α-hidroxilasa (edad)
• Menor transformación de colesterol en ésteres de colesterol por inhibición ACAT (progeterona, embarazo, med.)
Surg Clin N Am 88 (2008) 1175-1194 JPGN 40: 477-480, 2005
JPGN 42:66-70, 2006
Pedriatr Surg Int (2000) 20:83-86
Pediatr Surg Int (2002) 18: 357-360
SOBRESATURACIÓN
COLESTEROL
CÁLCULO
COLESTEROL
ÉSTASIS
VESICULAR
NUCLEACIÓN
RÁPIDA
HIPERSECRECIÓN
MUCUS VESICULAR
EXCESO LECITINAS
ARAQUIDÓNILO
COLESTEROL - FACTORES DE RIESGO
• OBESIDAD (Aumento act. HMG-CoA reductasa, aumento colesterol endógeno)
• MENARCA PRECOZ, ACO, EMBARAZO
(estrógenos, progest.) SOBRESATUR.
• HIPERTLIGLICERIDEMIA , bajo HLD, DIABETES
• DIETA (grasas trans, red. HDL, aum. LDL) ?
• PREMATURIDAD (inmadurez, éstasis)
• NUTRICIÓN PARENTERAL TOTAL (falta ingesta disminuye abs. sales biliares,
alt hormonales, éstasis biliar, formación barro biliar, )
• FÁRMACOS + OCTEOTRIDE (éstasis, alt. absorción vesícula) + CEFTRIAXONA (seg. Orina y 40% bilis 200 veces
más concentrada, sobresatura y forma con calcio sales insolubles, precipita. Barro - colecistitis) RESUME
+ CICLOSPORINA (hepatotoxicidad, conc. elev.)
• Enf. CROHN (ileal) (met. ácidos biliares, bilirrubina elev. bilis)
• CIRUGÍA ABDOMINAL (ileon)
• TRANSPLANTES (cardíaco) • FIBROSIS QUÍSTICA (malformaciones
vesícula y vía biliar, malabsorción ácidos biliares)
• DESHIDRATACIÓN • HELICOBACTER PYLORI ?
• Sind. DOWN ?
Surg Clin N Am 88 (2008) 1175-1194
JPGN 40: 477-480, 2005
JPGN 42:66-70, 2006
Turk Med Sci 2008;38 (4):381-382
World Journal of Surgical Oncology 2007; 5:94
Iran J Pediatr. Vol 18 (No 1); Mar 2008
Sao Paulo Med J. 2007; 125(6):329-32
The Turkish Journal of Pediatrics 2007; 49:404-407
J Clin Pathol 2003;:596-598
Fisiopatología y Riesgo
• Circunferencia abdominal independiente BMI
• Hiperinsulinemia
• Insulino-resistencia
• Hiperleptinemia
• Hiperlipidemia
• Dismotilidad vesicular
Riesgo litiasis
1,63 sobrepeso, 2,51 obeso
1,44 sobrepeso, 2,32 obesa
JPGN 2015;60: 441-445 Ann. N.Y. Acad. Sci. 1311 (2014) 42-56 doi:10.1111/nyas.12385
ESTEATOSIS HEPÁTICA NO ALCOHOLICA
• NAFLD – (nonalcoholic fatty liver disease) Depósito de grasa hepática de causa no alcohólica + inflamación moderada
• Causa más común de enfermedad crónica hepática
• Asociada a factores de riesgo – Más importante OBESIDAD (Enf. Celíaca hepatitis C, diabetes tipo I, FQ, déficit α 1 antitripsina, galactosemia, etc)
• Debe sospecharse en todos los niños y adolescentes con sobrepeso u obesos > de 3 años, con circunferencia abdominal aumentada y AF de NAFLD
FACTORES DE RIESGO
• Mayores de 10 años , rápido incremento de peso
• Bajo peso al nacer con catch-up temprano se asocia a obesidad y NAFLD
• Consumo de bebidas ricas en fructosa
• Apnea obstructiva del sueño con insulino-resistencia
DIAGNÓSTICO
Ecografía, RMN, tests laboratorio, PBH
JPGN 2012;54: 700-713 Ann. N.Y. Acad. Sci. 1311 (2014) 42-56 doi:10.1111/nyas.12385
ESTEATOHEPATITIS HEPÁTICA NO ALCOHOLICA
• NASH - (nonalcoholic steatohepatitis)
• Esteatosis hepatocelular macrovesicular con Inflamación Portal con o sin fibrosis Portal
• Ausencia de balonamiento, degeneración celular y fibrosis perisinusoidal
FACTORES GENÉTICOS NAFLD – NASH - CIRROSIS
• Polimorfismos de un nucleótido en genes relacionados con la sensibilidad a la insulina, metabolismo lipídico, inflamación y fibrosis.
• Polimorfismos de un nucleótido en gen PNPLA3 asociado esteatosis
• Polimorfismos interleuquina 6 y TNF α, inflamación e insulino-resistencia
FISIOPATOLOGÍA
• Aumento de absorción de ácidos grasos libres en el hígado, disminuye su β oxidación
y aumentando la lipogénesis de novo.
NAFLD NASH CIRROSIS JPGN 2012;54: 700-713
Ann. N.Y. Acad. Sci. 1311 (2014) 42-56 doi:10.1111/nyas.12385
CONCLUSIONES
OBESIDAD SE ASOCIA CON: • Síntomas de Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico • Estreñimiento Funcional • Síndrome de Intestino Irritable • Litiasis Vesicular • NAFLD y NASH • Enfermedad Celíaca • Enfermedad Inflamatoria Intestinal
OBESIDAD NO SE ASOCIA: • Dolor Abdominal Funcional
MUCHAS GRACIAS !!!!