Objetivos de control de LDL Colesterol en la Diabetes Mellitus Tipo 2.
Manel Mata CasesEAP La Mina. Sant Adrià de Besòs (Barcelona). RedGEDAPS
Objetivos de control de la dislipemia en la diabetes
130
Objetivo primario:
General (todo los diabéticos): LDL < 100 mg/dlGeneral (todo los diabéticos): LDL < 100 mg/dl
Opcional si enfermedad cardiovascular: LDL < 70 mg/dlp g
M. MATA
Objetivos de control de LDL Colesterol en la Diabetes Mellitus Tipo 2en la Diabetes Mellitus Tipo 2
1. Qué es más beneficioso en el diabético: el control del colesterol la presión arterial o la HbA1c?el control del colesterol, la presión arterial o la HbA1c?
1. Es beneficioso el tratamiento del colesterol ?
2. Hasta cuanto hay que reducir el LDL ?
3. Estatinas para todos los diabéticos ?
4. Se consiguen los objetivos de control ?
M. MATA
Que es más beneficioso en el diabético: el control de la glucemia la presión arterial o el LDL?el control de la glucemia, la presión arterial o el LDL?
Estudio UKPDS 23 (n=3 055)Estudio UKPDS 23 (n=3.055)
FRCV predictores de enfermedad coronaria:1) C-LDL R 2.261) C LDL R 2.262) C-HDL R 0.553) Presión arterial (PAS) R 1 823) Presión arterial (PAS) R 1.82 4) Glucemia (HbA1c) R 1.525) T b i R 1 415) Tabaquismo R 1.41
Turner RC et al. BMJ 1998; 316:823-828Turner RC et al. BMJ 1998; 316:823 828
M. MATA
Estudio Steno: DM2+HTA+MAU
N: 160edad: 55,1 añosd ió 7 8 ñ
↓ 53% Eventos ↓ 60% C Microvasculares
duración: 7,8 años
60
nad
os (
%)
nad
os (
%)
↓ 53% Eventos Cardiovasculares
CombinadosRiesgo relativo Valor p
0,39 (0,17-0,87)
↓ 60% C. Microvasculares
50
40
cula
res
com
bi
cula
res
com
bi Nefropatía
Retinopatía
0,42 (0,21-0,86)
0.003
0 02
Convencional
30
20
p=0.007
nto
s ca
dio
vasc
nto
s ca
dio
vasc Retinopatía
NeuropatíaAutonómica
0,37 (0,18-0,79)
0.02
0.002
Intensivo
Seguimiento observacional 31-12-0620
10
0
Eve
nE
ven
NeuropatíaPeriférica
1,09 (0,54-2,22) 0.66
Segu e to obse ac o a 3 06Reducción de la mortalidad CV 57%Reducción de eventos CV 56%
00 1 2 3 4 5 6 7 8
Años de seguimientoAños de seguimiento0.0 0.5 1 1.5 2.0 2.5
Reducción de láser por RD 55%Gaede P et al. N Engl J Med 2008:358:580-91
Gaede P et al: N Engl J Med 2003: 348:383-93
M. MATA
Impacto de cada uno de los FRCV en la reducción de eventos cardiovasculares en el estudio STENO 2eventos cardiovasculares en el estudio STENO-2
Aplicando el UKPDS Risk Engine: Tratamiento al final del estudiop gedad, tabaco, CT, HDL-C, PAS, años de evolución de la DM2, HbA1c
80
CONV INTINSULINA 54% 57%
ucci
ón d
e EC
V
607080
IECA o ARAII 69% 99%
ASPIRINA 55% 87%
aje
de re
duso
dios
de
304050 ASPIRINA 55% 87%
ESTATINA 20% 87%
Porc
enta
epis
0102030
0Colesterol HbA1c PAS
Gaede P. Diabetes. 2004; 53 Suppl 3: S39-47.
M. MATA
Beneficios del tratamiento hipolipemiante en DMCholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaborators, Lancet. 2008; 371(9607):117-25
El tratamiento con estatinas debería ser↓ 20% prev. secundaria
NNT= 19 (4 9 años)
El tratamiento con estatinas debería ser considerado en todos los pacientes diabéticos que tengan un riesgo suficientemente elevado
↓ 27% prev. primariaNNT = 38 ( 4 3 años)
NNT= 19 (4,9 años)que tengan un riesgo suficientemente elevado de eventos cardiovasculares
NNT = 38 ( 4,3 años)
1 mmol/l (39 mg/dl) de reducción de LDL disminuye:
21% ECV, 22% eventos coronarios, 21% AVC
13% la mortalidad cardiovascular
Los beneficios son independendientes del LDL inicial
M. MATA
Beneficios del tratamiento con estatinas en diabéticos: reducción de eventos coronarios mayores en ensayos lí i d i d iclínicos de prevencion secundaria
ECV ECV RR NNTPlacebo Estatina
4S (simva 20-40) 45% 22,8% 0,56 4,44S (simva 20 40) 45% 22,8% 0,56 4,4
CARE (prava 40) 36,8% 28,7% 0,78 12,3(p ) , , , ,
LIPID (prava 40) 22,8% 10,2% 0,84 27,7
HPS (simva 40) 37,8 33,4 0,89 23,1
PROSPER (prava 40) 26,9 33,9 1,26 -14,3
M. MATA
Elaborado a partir de Vijan y Hayward. Ann Intern Med 2004; 140:650-9
Beneficios del tratamiento con estatinas en diabéticos: reducción de ECV mayores en ensayos clínicos de prevencion primaria
EstudioReducción riesgo
relativo (IC95%)Diferencia de riesgo
ALLHAT-LLT (P)
HPS (S)
0,89 (0,71-1,10)
0,69 (0,64-0,85)RRR 31% NNT: 24ASCOT-LLA (A)
CARDS (A)
0,84 (0,55-1,29)
0,63 (0,48-0,88)RRR 37% NNT: 28ASPEN (A) 0,97 (0,74-1,28)
PROSPER (P) 1,27 (0,77-1,95)
A favor de estatinas A favor de placebo
0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 1,8A AtorvastatinaP PravastatinaS Simvastatina p
Elaborado a partir de Vijan y Hayward. Ann Intern Med 2004; 140:650-9M. MATA
Hasta cuanto hay que bajar el LDL ?y j
Prevención primaria en DM BASAL FINALHPS (simva 40 vs placebo) 124,8 89,7 CARDS (atorva 10 vs placebo) 118,6 82,3
Prevención secundaria en DMPrevención secundaria en DM4S (simva 20-40 vs placebo) 170 123TNT 95 6 77TNT (atorva 10 vs atorva 80) 95,6 77
M. MATA
Metanálisis terapia intensiva con estatinas en pacientes con enfermedad coronariaen pacientes con enfermedad coronaria
↓ 16% muerte coronaria o ECV Cualquier ECV↓ 16% muerte coronaria o ECV↓ 16% muerte coronaria o IAM ↓ 18% AVC↓ 12% no sig mortalidad coronaria
q
↓ 12% no sig. mortalidad coronariaNo reducción mortalidad CV ni total
No se puede decir si el beneficio es por el nivel de LDL conseguido o por el uso de altas dosis de estatina
Cannon et al. J Am Coll Cardiol 2006;48:438–45
conseguido o por el uso de altas dosis de estatina.
M. MATA
1501 DM + ECV, LDL<130 mg/dl
DM RRR 25% NNT: 24
noDM RRR 20% NNT: 52Shepherd. Diabetes Care 2006; 29:1220-6
noDM RRR 20% NNT: 52
M. MATA
Existe una clara e indiscutible evidencia de que la mayoría q yde los pacientes con alto riesgo de ECV deberían tomar al menos una dosis moderada de estatina, incluso si su
l t l LDL b jcolesterol LDL es bajo.
La evidencia clínica disponible no demuestra que la p qtitulación de la terapia lipídica dirigida a conseguir los objetivos de LDL propuestos sea beneficiosa o segura.
La estrategia clínica óptima sería la de tratar con estatinas sin tener en cuenta un objetivo de LDLHayward RA. Ann Intern Med 2006; 145:520-30
sin tener en cuenta un objetivo de LDL.
M. MATA
Los beneficios dependen del riesgo basal y no del nivel de LDL conseguidoy no del nivel de LDL conseguido
P i d l iPacientes de alto riesgo(100 pacientes con riesgo del 20% a 5 años)
220 → 160 se previenen 5 ECV
100 → 70 se previenen 1,3 ECV
Pacientes de bajo riesgoPacientes de bajo riesgo (100 pacientes con riesgo del 5% a 5 años)
220→ 160 se previenen 1 3 ECV220 → 160 se previenen 1,3 ECV
100 → 70 se previenen 0,4 ECV
Hayward RA. Ann Intern Med 2006; 145:520-30
M. MATA
Tasas de Mortalidad por C isquémica (100.000 personas/año).
ATLAS DE DIABETES IDF 2001ATLAS DE DIABETES. IDF 2001
716775
Rusia
Letonia246
233
516591
641666
683
U i
Lituania
Estonia
Azerbaiyan
Turkmenistan
229
208
212
300
367
325333
441450
516
N.Zelanda
Finlandia
Georgia
R.Checa
Ucrania
125
90
208
164
229
X 3225233
250300
Alemania
USA
Noruega
UK
75
92
75
108 X 3
125133
150183191
Portugal
México
Italia
Israel
Canada
47
67
42
83
67
2440
8889
125
Perú
Japón
Francia
España
g
11
17
29
33
47
Varones Mujeres8
02004006008001000
Turquia 3
0 50 100 150 200 250 300 350 400
j
Hay que dar estatinas a todos los diabéticos?
NCEP 2001:En el paciente con diabetes no se han de aplicar las tablas de RC de Framingham (equivalente coronario)
Metanálisis de Vijan y Hayward (Ann Intern Med 2004): La mayoría de diabéticos se beneficiarían del tratamiento ycon estatinas incluso con niveles basales de LDL<100.
R d i ADA (d d 2005)Recomendaciones ADA (desde 2005):Tratamiento con estatinas independientemente del nivel de lípidos en pacientes:lípidos en pacientes:
- con ECV (A) - sin ECV mayores de 40 años con algún otro FR (A)
Objetivo LDL<100 (A). Opcional: <70 en P.Secundaria (E)
Mortalidad coronaria en diabéticos sin IAM di bé i IAM
M. MATA
vs no diabéticos con IAM
P 0 001Finlandia50
40
P <0.001Con IAM previoSin IAM previo42%
Finlandia. 7 años
cien
tes 40
30 NCEP 2001
% d
e pa
c
20
P <0.001
16% 15%
NCEP 2001ADA, ACP
DM2=PS%
102%
DM2=PS
0
No diabetes Diabetes tipo 2n=69 n=1304 n=169 n=890
Gl i b l 214 /dl
Haffner SM et al N Engl J Med 1998: 339:229-34.
Glucemia basal: 214 mg/dlTempo de evolución: 8 años
Tratados con ADOs o Insulina