Date post: | 30-Jun-2015 |
Category: |
Health & Medicine |
Upload: | julian-zilli |
View: | 2,091 times |
Download: | 10 times |
Dr. Julian Zilli Garcia
Residente de 3er grado
Cirugia General
Villahermosa, Tabasco.
12 Marzo 2014
Hospital de Alta Especialidad “Dr. Gustavo A. Rovirosa Perez”
OCLUSION INTESTINAL
GENERALIDADES
Obstrucción intestinal mecánica:• Cualquier afección
que interfiere con el avance del contenido intestinal en sentido aboral.
• Barrera física real.
Ileo:• Trastorno en el cual
existe distensión abdominal y tránsito lento o ausente del contenido intestinal.
• Falla funcional o parálisis del tránsito intestinal.
Ruvalcaba, R. Oclusión intestinal. En: Tratado de Cirugía General. Asociación Mexicana de Cirugía General. 2ª Edicion. México: Editorial El Manual Moderno; 2008. p. 713 – 728.
ANTECEDENTES
350 A.C
• Praxágoras:• Primer procedimiento quirúrgico registrado para resolver
oclusion intestinal (fístula enterocutánea).
1885
• Greeves:• resolucion quirurgica abierta con tecnica aseptica
1912
• Hartwell y Hoget:• Fluidoterapia endovenosa prolongaba sobrevida en canes. • 1920, primeros estudios radiograficos en este padecimiento
Ruvalcaba, R. Oclusión intestinal. En: Tratado de Cirugía General. Asociación Mexicana de Cirugía General. 2ª Edicion. México: Editorial El Manual Moderno; 2008. p. 713 – 728.
ANTECEDENTES
1933
• Wangsteen.• Manejo con drenaje GI transoperatoria, y replanteo manejo
conservador.
1934
• Miller y Abbot• Introducen el uso de su sonda.• Logran resolver hasta 80% de los cuadros de oclusion intestinal.
1978
• Douglas.• Uso de endoscopia flexible para guiar sondas hacia intestino
delgado.
Ruvalcaba, R. Oclusión intestinal. En: Tratado de Cirugía General. Asociación Mexicana de Cirugía General. 2ª Edicion. México: Editorial El Manual Moderno; 2008. p. 713 – 728.
EPIDEMIOLOGIA EN MEXICO
En un estudio retrospectivo en el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán de 1995
a 2000, la oclusión intestinal por adherencias represento 58%, contra
51% del Centro Médico Nacional Siglo XXI del IMSS y 23% en una serie del Hospital General de México, de las
causas de oclusión intestinal.
De la. Garza-Villaseñor L, Etiologia de la oclusión intestinal. Rev Gastroenterol Mex, 2001; 66(4):193-196
EPIDEMIOLOGIA EN MEXICO
De la. Garza-Villaseñor L, Etiologia de la oclusión intestinal. Rev Gastroenterol Mex, 2001; 66(4):193-196
CLASIFICACIÓN DE LA OCLUSIÓN INTESTINAL
FORMA DE PRESENTACIÓN
TOPOGRAFÍA INTENSIDAD PATOGENIA
Aguda
Subaguda Crónica
Intermitente
Normalidad clínica
Intestino delgado
• Alto• Bajo
Intestino grueso
Completa
Incompleta(suboclusión)
Mecánica:
• Simple• Estrangulación• Asa cerrada
Funcional:
• Paralítica• espástica
McKenzie S, Evers M. Small Intestine. En: Sabiston D, Townsend C, editores. Textbook of Surgery: The biological basis of modern surgical practice. 19th Ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012. p. 1236- 1244.
OCLUSION DEL INTESTINO DELGADO
• Se puede dividir en 3 categorías principales– Obstrucción extraluminal.– Obstrucción intrínseca propia de la pared
intestinal.– Obstrucción intraluminar por cuerpos en la luz
intestinal.
McKenzie S, Evers M. Small Intestine. En: Sabiston D, Townsend C, editores. Textbook of Surgery: The biological basis of modern surgical practice. 19th Ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012. p. 1236- 1244.
OCLUSIÓN FUNCIONAL O DINÁMICA
Alteración de la función motora digestiva
OCLUSIÓN PARALÍTICA O ADINAMICA
OCLUSIÓN ESPÁSTICA
Fracaso de la función motora o atonía del intestino
-Contractura localizada en un segmento del intestino.-Seudoobstrución intestinal
McKenzie S, Evers M. Small Intestine. En: Sabiston D, Townsend C, editores. Textbook of Surgery: The biological basis of modern surgical practice. 19th Ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012. p. 1236- 1244.
OBSTRUCCIONES MIXTAS
Obstrucción mecánica incompleta
Incompleta completa
Oclusión mecánica avanzada
Paralítica
Oclusión funcional Componente mecánico
Acodadura contenido intestinal aumentadoVólvulo adherencias fibrinosas
Mutch MG, Linehan D. Small Intestine. En: Doherty G, Lowney JK, Mason JE, editores. The Wasington Manual Of Surgery. Original Ed. Madrid: Marbán Libros; 2005 p. 233- 237.
ETIOLOGIA - OID
Adherencias 60%Tumores 20%Hernias 10%Enfermedad inflamatoria intestinal 5%Miscelaneos 5%
Causas comunes de obstrucción intestinal en países industrializados.McKenzie S, Evers M. Small Intestine. En: Sabiston D, Townsend C, editores. Textbook of Surgery: The biological basis of modern surgical practice. 19th Ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012. p. 1236- 1244.
ETIOLOGIA
• Colon: recto sigmoide.• Apendicectomía.• Cirugía ginecológica.Adherencias
• Externas.• Defectos situados en declive en la pelvis.• Paraestomales o• Incisionales.
• Cirugía laparoscópica.• Plastia inguinal
Hernias
McKenzie S, Evers M. Small Intestine. En: Sabiston D, Townsend C, editores. Textbook of Surgery: The biological basis of modern surgical practice. 19th Ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012. p. 1236- 1244.
ETIOLOGIA
• Ovario.• Estómago.• Colon.• Melanoma y linfomas.
Neoplasias
• Crohn.• Tuberculosis.• Diverticulitis.• Actinomicosis.
Procesos inflamatorios intestinales.
McKenzie S, Evers M. Small Intestine. En: Sabiston D, Townsend C, editores. Textbook of Surgery: The biological basis of modern surgical practice. 19th Ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012. p. 1236- 1244.
ETIOLOGIA
• Abscesos intraabdominales.• Intususcepción.• Radiación.• Endometriosis.• Trauma.• Isquemia. • Litos• BCuerpos extraños• Bezoares
Misceláneos
McKenzie S, Evers M. Small Intestine. En: Sabiston D, Townsend C, editores. Textbook of Surgery: The biological basis of modern surgical practice. 19th Ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012. p. 1236- 1244.
FISIOPATOLOGIA
• Adherencias
– Posquirúrgicas (86%).
– Procesos intraabdominales supurados (10-20%).
– Congénitas (5%).
Ruvalcaba, R. Oclusión intestinal. En: Tratado de Cirugía General. Asociación Mexicana de Cirugía General. 2ª Edicion. México: Editorial El Manual Moderno; 2008. p. 713 – 728.
FISIOPATOLOGIA
Depósito de fibrina en las superficies
serosas.
Formación de
intersticio reticulado (anclaje celular)
Proceso dinámico (fibroproliferativo)•Edema•Hiperemia•Histamina, cininas, sustancias vasoactivas.
Aposición de superficies
serosas adyacentes
Fibroblastos y fibrinolisis
Formación de
adherencia madura y
fibrosa
Reabsorción y
desaparición de matriz
Ruvalcaba, R. Oclusión intestinal. En: Tratado de Cirugía General. Asociación Mexicana de Cirugía General. 2ª Edicion. México: Editorial El Manual Moderno; 2008. p. 713 – 728.
FISIOPATOLOGIA DE LAS ADHERENCIAS
• Balance entre formación y eliminación.• Fibrinolisis aparece antes del 5-7 día.
• Si persiste la matriz de fibrina, hay organización de fibroblastos.
• Angiogénesis.
• Las áreas despulidas no estimula la formación de adherencias; tiene que existir cierto grado de isquemia relativa (inhibe la fibrinolisis).
Arung W, Meurisse M, Detry O. Pathophysiology and prevention of postoperative peritoneal adhesions. World J Gastroenterol. 2011 Nov 7;17(41):4545-53
Arung W, Meurisse M, Detry O. Pathophysiology and prevention of postoperative peritoneal adhesions. World J Gastroenterol. 2011 Nov 7;17(41):4545-53
Aumento de presión
hidrostática
Oclusión linfática
Linfedema
Bloqueo de flujo venoso y capilar
Disminución en la actividad de
recambio hidroelectrolítico
Aumento de edema de pared
intestinal
Pérdida de volumen a tercer
espacio, deshidratación,
hipovolemia.
FISIOPATOLOGIA DE LA OBSTRUCCION MECANICA SIMPLE
Acumulación de líquido y gas en los segmentos proximales a la obstrucción.•Distensión abdominal•Aire deglutido•Neutralización de HCO3 y fermentación bacteriana.
Intestino Cambia: de ser absortivo, se vuelve
secretor.
Aumento en el peristaltismo por arriba y debajo del sitio ocluido.
Inhibición de la motilidad, con parálisis subsecuente.
Ruvalcaba, R. Oclusión intestinal. En: Tratado de Cirugía General. Asociación Mexicana de Cirugía General. 2ª Edicion. México: Editorial El Manual Moderno; 2008. p. 713 – 728.
DISTENSION INTESTINAL
Acumulación de gases
AerofagiaFermentación y
putrefacciones bacterianas
Proliferación bacterianaShock séptico
Acumulación de líquidos
Jugos digestivos por limitación de la superficie
de absorción
Hipersecreción refleja en respuesta a la distención
Alteraciones de la circulación parietal
Por el ↑ presión intraluminal
Adelgazamiento de la pared, que
comprime sus vasos
Hiperperistaltismo de lucha Fatiga de fibra muscula lisa
Dilatación refleja
FISIOPATLOGIA
Ruvalcaba, R. Oclusión intestinal. En: Tratado de Cirugía General. Asociación Mexicana de Cirugía General. 2ª Edicion. México: Editorial El Manual Moderno; 2008. p. 713 – 728.
OBSTRUCCION MECANICA CON ESTRANGULAMIENTO
Se identifican
dos etapas:
• 1º: Fenómeno local con Ingurgitación vascular con edema e hipertensión venosa local, con espasmo arterial reflejo necrosis y hemorragia.
• 2º: estrangulamiento con necrosis de la pared intestinal, permeabilidad a bacterias y toxinas. Pérdida hemática en el segmento afectado.
Ruvalcaba, R. Oclusión intestinal. En: Tratado de Cirugía General. Asociación Mexicana de Cirugía General. 2ª Edicion. México: Editorial El Manual Moderno; 2008. p. 713 – 728.
Oclusión
↑presión hidrostática
Insuficiencia respiratoria
Elevación del diafragma
Toxinas bacterianas
SHOCK SÉPTICOnecrosis
Compromiso arterial
Ruptura de capilares
Hipoxia de la pared
Estasis venoso
Deshidratación
vómitosSecuestro de líquidos
en la luz intestinal
Extravasacion de plasma en la pared intestinal
Dificultad de retorno
venoso
Compresión de venas
Shock hipovolémico
Hemorragia
FISIOPATOLOGIA DEL ESTRANGULAMIENTO
McKenzie S, Evers M. Small Intestine. En: Sabiston D, Townsend C, editores. Textbook of Surgery: The biological basis of modern surgical practice. 19th Ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012. p. 1236- 1244.
Depleción de H2O y Na
S. renina angiotensina-aldosterona
Reabsorción Na
Excreción de K e H
↓ Na urinario↑K con orina
acida
↑presión osmótica extracelular
Secreción ADH
hipovolemia
Reabsorción tubular de
H2O
hipopotasemiaObstrucción Íleo paralitico
ALTERACIONES METABOLICAS
Mutch MG, Linehan D. Small Intestine. En: Doherty G, Lowney JK, Mason JE, editores. The Wasington Manual Of Surgery. Original Ed. Madrid: Marbán Libros; 2005 p. 233- 237.
FISIOPATOLOGIA DE LAS ADHERENCIAS
El establecimiento de esta respuesta está
presente entre el 5º y 7º días.
El trauma local, desencadena una
respuesta inflamatoria local ´Fibrinogénesis.
La formación de las adherencias puede ser vista en prácticamente cualquier celiotomía, y puede comenzar desde las primeras horas del
posquirúrgico.
Sclabas GM, Sarosi GA, Khan S, Sarr MG, Behrns K. Small Bowell Obstruction. En: Zinner MJ, Ashle SW, editores. Maingot´s abdominal operations, 12th Ed. Boston, MS. McGraw-Hill; 2013 p. 585-610.
La reepitelización ocurre de la periferia hacia el centro de la lesión.
Implantación de epitelio en parches, en múltiples areas del defecto.
Inicio: Reclutamiento de linfocitos y leucocitos PMN.
En las primeras horas del evento quirúrgico o trauma 2- 5 días después (Condiciones locales).
Reparación peritoneal
Mesotelización
FISIOPATOLOGIA DE LAS ADHERENCIAS
Sclabas GM, Sarosi GA, Khan S, Sarr MG, Behrns K. Small Bowell Obstruction. En: Zinner MJ, Ashle SW, editores. Maingot´s abdominal operations, 12th Ed. Boston, MS. McGraw-Hill; 2013 p. 585-610.
0 horas: liberación de quimiocinas
24- horas: Reclutamiento
celular.
48 horas: Matriz de fibrina anclaje para
linfocitos y PMN.
2-5 día: Mesotelización:
Matriz de fibrina cubierta por
unicapa celular. Coalescencia. Formación de
membrana basal.
8-10 día: Regresión del
proceso inflamatorio
celular y de la “matriz reactiva”.
FISIOPATOLOGIA DE LAS ADHERENCIAS
Cir Esp. 2005;78(2):103-8. doi: 10.1016/S0009-739X(05)70899-
Formación de adherencias es una respuesta de la matriz de fibrina, con el microambiente local.•Plaquetas, células cebadas, eritrocitos, detritus, cuerpos extraños, bacterias…
Cambios fibroinflamatorios
VS Reparación
peritoneal
FISIOPATOLOGIA DE LAS ADHERENCIAS
Sclabas GM, Sarosi GA, Khan S, Sarr MG, Behrns K. Small Bowell Obstruction. En: Zinner MJ, Ashle SW, editores. Maingot´s abdominal operations, 12th Ed. Boston, MS. McGraw-Hill; 2013 p. 585-610.
• Tipo de procedimiento quirúrgico.• Menzies and Ellis:
• 20% de las OI ocurren dentro de los primeros 30 días• 20% ocurren entre el 1º y 12vo. mes del posQx.• 20% ocurren dentro de los primeros 5 años. del posQx.• 29% dentro de los siguientes 20 años.
• Principal factor de riesgo para oclusión por adherencias: evnto previo de oclusión.
FISIOPATOLOGIA DE LAS ADHERENCIAS
Sclabas GM, Sarosi GA, Khan S, Sarr MG, Behrns K. Small Bowell Obstruction. En: Zinner MJ, Ashle SW, editores. Maingot´s abdominal operations, 12th Ed. Boston, MS. McGraw-Hill; 2013 p. 585-610.
Menzies D, Ellis H. Intestinal obstruction from adhesions – How big is the problem? Ann R Coll Surg. 1990; 72 (1):60-63..
DIAGNOSTICO
• Se debe tener alta sospecha clínica, en base al cuadro clínico del paciente.
• Antecedentes.• Factores de riesgo.• Patologías de base.• Tratamientos previos. • Estado de salud del paciente.
CUADRO CLINICO
• El cuadro clásico• Dolor abdominal tipo cólico• Distensión abdominal.• Constipación aguda. • Náuseas.• Vómito.
Sclabas GM, Sarosi GA, Khan S, Sarr MG, Behrns K. Small Bowell Obstruction. En: Zinner MJ, Ashle SW, editores. Maingot´s abdominal operations, 12th Ed. Boston, MS. McGraw-Hill; 2013 p. 585-610.
• Dolor abdominal– Intestino delgado
• Visceral.• Difuso.• Cólico.• Paroxismos (10-30 segundos); crescendo – decrescendo.
– Intestino grueso• Paroxismos espaciados, de mayor duración (1 -2 minutos).
– Dolor persistente:• Sospechar compromiso isquémico.
CUADRO CLINICO
Sclabas GM, Sarosi GA, Khan S, Sarr MG, Behrns K. Small Bowell Obstruction. En: Zinner MJ, Ashle SW, editores. Maingot´s abdominal operations, 12th Ed. Boston, MS. McGraw-Hill; 2013 p. 585-610.
Sintomatología por nivel de obstrucción
AltaEstomago,
duodeno, yeyuno proximal
• La sintomatología se inicia de forma aguda, severa• Dolor intermitente• Vomito frecuente, severo• Instalación rápida de deshidratación; alcalosis metabólica
MediaYeyuno e íleon
• Dolor cólico intermitente, creciente con intervalos frecuentes
• Distensión discreta, vomito moderado• Sonidos de tono alto hiperactivos• Puede haber eliminación de gases y heces inicialmente
BajaÍleon terminal
• Dolor cólico creciente con mayor intervalo de frecuencia que el anterior
• Vomito fecaloide tardío• Ruidos de tono alto, timpánico• Distensión abdominal marcada
CUADRO CLINICO
Sensación de mejoría
1. Reflejos2. Regurgitación
1. Alimenticio
2. Bilioso
3. Fecaloide
Obstruccion pilórica,
duodenal y de yeyuno proximal
Íleo distalIntestino grueso
Vomito copioso desde el inicio
Menos frecuente y voluminoso
Puede faltar
Vómito
Ruvalcaba, R. Oclusión intestinal. En: Tratado de Cirugía General. Asociación Mexicana de Cirugía General. 2ª Edicion. México: Editorial El Manual Moderno; 2008. p. 713 – 728.
Distensión abdominal
• Epigastrio prominente y tensoYeyuno
proximal
• Abombamiento de la porción central del abdomen
ileo
• Distensión generalizadacolon
CUADRO CLINICO
Ruvalcaba, R. Oclusión intestinal. En: Tratado de Cirugía General. Asociación Mexicana de Cirugía General. 2ª Edicion. México: Editorial El Manual Moderno; 2008. p. 713 – 728.
ESTADO DE HIDRATACION
Piel arrugada, ha perdido su elasticidad y tensura, los ojos están hundidos,
la lengua y faringe secas, taquicardia, oliguria y fiebre
ACTITUD
Obs simple: dolor tipo cólico se muestra Inquieto
Irritación peritoneal: inmóvil
TEMPERATURA
Normal: obstrucción
Fiebre: compromiso vascular secundario, perforación intestinal. Etc
Fiebre desde el 1er momento: Proceso inflamatorio. Estrangulación
PULSO
Normal: obstrucción simple
Taquicardia: deshidratación, shock hipovolémico, shock séptico, infección mural, peritonitis, estrangulación. etc
EXPLORACION FISICA
Palpación Orificios herniarios
Movimientos peristálticos
Distinguir la defensa muscular, voluntaria, de la contractura refleja y exponente de irritación del peritoneo parietal.
Oclusión simple: Hipersensibilidad localizada o difusa del abdomen, sin contractura ni dolor de rebote.
Estrangulación: dolor a la palpación localizado, contractura muscular y signo de rebote
Masa de la invaginación intestinal: no hay contracturas ni dolor.
EXPLORACION FISICA
• Hochenegg: Al tacto recta la ampolla rectal se encuentra vacía y dilatada.
• Gold: Al tacto rectal el saco de Douglas se encuentra ocupado por asas intestinales dolorosas y/o distendidas.
• Anschütz o Bouverest: Es la distensión del ciego y de la fosa iliaca derecha por obstrucción del colon.
• Bayer: Distensión asimétrica del abdomen en los vólvulos del sigmoide.
• Cruveilhier: Es la expulsión de mucosidad serosanguinolenta o mezclada con heces en las invaginaciones.
• Dance: Ausencia del ciego en el cuadrante inferior derecho en las invaginaciones cecocólicas
• Gandolphe: Efusión serosanguinolenta abdominal en caso de hernias estranguladas.
EXPLORACION FISICA
• Auscultacion• Borborigmos• Ruidos metálicos• Tintineo• Ausencia de ruidos • Agitación súbita (splash)
EXPLORACION FISICA
Sclabas GM, Sarosi GA, Khan S, Sarr MG, Behrns K. Small Bowell Obstruction. En: Zinner MJ, Ashle SW, editores. Maingot´s abdominal operations, 12th Ed. Boston, MS. McGraw-Hill; 2013 p. 585-610.
• No hay estudios lo suficentemente sensibles ni específicos para hacer diagnóstico específico.
• Sospecha de complicación.• Base para iniciar terapia de resucitación
– Biometría hemática– Electrolitos séricos– Gasometría arterial– Deshidrogenasa láctica
LABORATORIO
Sclabas GM, Sarosi GA, Khan S, Sarr MG, Behrns K. Small Bowell Obstruction. En: Zinner MJ, Ashle SW, editores. Maingot´s abdominal operations, 12th Ed. Boston, MS. McGraw-Hill; 2013 p. 585-610.
• Dímero D.• I – FABP (intestinal fatty acid binding protein)• CPK e isoformas (CPK B)• IMA (ischemia modified albumin)
LABORATORIO
Sclabas GM, Sarosi GA, Khan S, Sarr MG, Behrns K. Small Bowell Obstruction. En: Zinner MJ, Ashle SW, editores. Maingot´s abdominal operations, 12th Ed. Boston, MS. McGraw-Hill; 2013 p. 585-610.
McKenzie S, Evers M. Small Intestine. En: Sabiston D, Townsend C, editores. Textbook of Surgery: The biological basis of modern surgical practice. 19th Ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012. p. 1236- 1244.
Datos analíticos
Leucocitosis: deshidratación, estrangulación
y peritonitis
↑Hb, Hto y proteínas
plasmáticas
Anemia
↓ Albumina
↓ Electrolitos plasmáticos
Gasometría arterial ↑ o
↓HCO3
La placa simple sigue siendo el examen inicial.
50-60% de los casos
US-->Líquido-->Gas
Estudios contrastados vs TC
TC standar, sensibilidad 90-96%, especificidad 96% y precisión del 95%
GABINETE
McKenzie S, Evers M. Small Intestine. En: Sabiston D, Townsend C, editores. Textbook of Surgery: The biological basis of modern surgical practice. 19th Ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012. p. 1236- 1244.
Signos RadiográficosDistinguir entre obstrucción alta o baja
Presencia de intestino delgado dilatado
Dilatación de 36mm de diámetro y excede el 50% del calibre del colon visible.
La presencia de más de dos nieveles hidroaéreos.
Niveles mayores a 2.5 cm, diferencia de altura de 2cm el uno de el otro.
GABINETE
Signos Radiográficos
Ultrasonido
No siempre es la primera elección en estudios de imagen.
Ténica operador-dependiente, gas….
Lumen de asas intestinales llenas de líquido dilatadas mas de 3 cm y long de un segmento mayor a 10cm
Incremento de la peristalsis.
Wilson SR. The gastrointestinal tract. In: Rumack CM, Wilson SR, Charboneau JW, eds. Diagnostic ultrasound. 3rd ed. St Louis, Mo: Mosby, 2005; 269–320.
GABINETE
La severidad de la obstrucción se puede demostrar por:
Presencia de líquido libre entre las asas dilatadas
Pared >3mm en un intestino lleno de líquido y distendido
Líquido libre en cavidad sugiere comprimiso intestinal.
Ultrasonido
GABINETE
Sclabas GM, Sarosi GA, Khan S, Sarr MG, Behrns K. Small Bowell Obstruction. En: Zinner MJ, Ashle SW, editores. Maingot´s abdominal operations, 12th Ed. Boston, MS. McGraw-Hill; 2013 p. 585-610.
Di Saverio S, Coccolini F, Galati M, et al. Bologna guidelines for diagnosis and management of adhesive small bowel obstruction (ASBO): 2013 update of the evidence-based guidelines from the world society of emergency surgery ASBO working group. World J Emerg Surg. 2013 Oct 10;8(1):42.
Ruvalcaba, R. Oclusión intestinal. En: Tratado de Cirugía General. Asociación Mexicana de Cirugía General. 2ª Edicion. México: Editorial El Manual Moderno; 2008. p. 713 – 728.
McKenzie S, Evers M. Small Intestine. En: Sabiston D, Townsend C, editores. Textbook of Surgery: The biological basis of modern surgical practice. 19th Ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012. p. 1236- 1244.
Mutch MG, Linehan D. Small Intestine. En: Doherty G, Lowney JK, Mason JE, editores. The Wasington Manual Of Surgery. Original Ed. Madrid: Marbán Libros; 2005 p. 233- 237.
De la. Garza-Villaseñor L, Etiologia de la oclusión intestinal. Rev Gastroenterol Mex, 2001; 66(4):193-196
Sclabas GM, Sarosi GA, Khan S, Sarr MG, Behrns K. Small Bowell Obstruction. En: Zinner MJ, Ashle SW, editores. Maingot´s abdominal operations, 12th Ed. Boston, MS. McGraw-Hill; 2013 p. 585-610.
Di Saverio S et al. Bologna guidelines for diagnosis and management of adhesive small bowel obstruction (ASBO): 2013 update of the evidence-based guidelines from the world society of emergency surgery ASBO working group. World J Emerg Surg. 2013 Oct 10;8(1):42.
DECISIÓN TERAPÉUTICAOclusión intestinal
DECISION TERAPEUTICA
Una vez que se toma la decisión de llevar al paciente a sala, se deben tomar en cuenta varias consideraciones para prevenir complicaciones.• Preparación prequirúrgica• Resucitación adecuada.• Antibioticoterapia adecuada.• Corrección electrolítica.• SNG.
Sclabas GM, Sarosi GA, Khan S, Sarr MG, Behrns K. Small Bowell Obstruction. En: Zinner MJ, Ashle SW, editores. Maingot´s abdominal operations, 12th Ed. Boston, MS. McGraw-Hill; 2013 p. 585-610.
Individualizar al paciente.
Selección del procedimiento quirúrgico más adecuado.• Laparoscópico vs. Abierto.
Abordaje (incisión) adecuado.• Visibilidad.
Identificar sitio de obstrucción.
Sclabas GM, Sarosi GA, Khan S, Sarr MG, Behrns K. Small Bowell Obstruction. En: Zinner MJ, Ashle SW, editores. Maingot´s abdominal operations, 12th Ed. Boston, MS. McGraw-Hill; 2013 p. 585-610.
DECISION TERAPEUTICA
• Recomendaciones generales del manejo Qx:• Cambios en el calibre de las asas (proximal – distal)• Manejo cuidadoso de las asas.
– Ruptura– Isquemia– Contaminación– Adelgazamiento de la pared
• Revisión meticulosa de los 4 cuadrantes.• Revisión de las asas candidatas para anastomosis
Sclabas GM, Sarosi GA, Khan S, Sarr MG, Behrns K. Small Bowell Obstruction. En: Zinner MJ, Ashle SW, editores. Maingot´s abdominal operations, 12th Ed. Boston, MS. McGraw-Hill; 2013 p. 585-610.
DECISION TERAPEUTICA
Recomendaciones generales del manejo
Descompresión de las asas • Anterógrada / retrógrada
• Retrógrada es la más segura• Enterostomía + sonda de aspiraciónLa descompresión no disminuye las complicaciones, pero sí facilita el cierre de pared y lo hace más seguro.Manipulación gentil de las asas• Bacteremia
Sclabas GM, Sarosi GA, Khan S, Sarr MG, Behrns K. Small Bowell Obstruction. En: Zinner MJ, Ashle SW, editores. Maingot´s abdominal operations, 12th Ed. Boston, MS. McGraw-Hill; 2013 p. 585-610.
DECISION TERAPEUTICA
Recomendaciones generales• Identificar y resecar tejidos no viables
• Doppler• Fluoresceína
• “Second look” 24-48 hrs.• Derivación vs. Resección• Siempre que sea posible, intentar
adherenciolisis por vía laparoscópica.
Sclabas GM, Sarosi GA, Khan S, Sarr MG, Behrns K. Small Bowell Obstruction. En: Zinner MJ, Ashle SW, editores. Maingot´s abdominal operations, 12th Ed. Boston, MS. McGraw-Hill; 2013 p. 585-610.
DECISION TERAPEUTICA
TRATAMIENTO MÉDICOOclusion intestinal
PREVENCION DE ADHERENCIAS
Ciego de vaca
Peritoneo de tiburón
Veneno de serpiente marina
Vejiga de pez
Múltiples menjurjes y pócimasSclabas GM, Sarosi GA, Khan S, Sarr MG, Behrns K. Small Bowell Obstruction. En: Zinner MJ, Ashle SW, editores. Maingot´s abdominal operations, 12th Ed. Boston, MS. McGraw-Hill; 2013 p. 585-610.
PREVENCION DE ADHERENCIAS
• Tratamiento médicoProducto ideal:
• Bioabsorbible (hidrólisis)• Fácil aplicación• Capacidad de aposición sobre superficies dañadas• No desecadenar per se, una respuesta inflamatoria.
Arung W, Meurisse M, Detry O. Pathophysiology and prevention of postoperative peritoneal adhesions. World J Gastroenterol. 2011 November 7; 17(41): 4545-4553.
PREVENCION DE ADHERENCIAS
Arung W, Meurisse M, Detry O. Pathophysiology and prevention of postoperative peritoneal adhesions. World J Gastroenterol. 2011 November 7; 17(41): 4545-4553.
• Técnica quirúrgica– Evitar cierre de peritoneo
• Incremento de la isquemia de los tejidos• Disminución de la actividad fibrinolítica
– Abordaje laparoscópico• No diferencias en tPA Ag, actividad tPA, uPA Ag, PAI-1 Ag.• Neumoperitoneo y CO2 prolongados
– CO2 frío y prolongado– Hipoxia– Fibrinolisis independiente del daño peritoneal
PREVENCION DE ADHERENCIASBarreras mecánicas
Cristaloides
Ac. Hialurónico
Dextran 70
Soluciones hipertónicas
Icodextrina
No existen barreras mecánicas ni películas bioabsorbibles.
Barreras mecánicas
Celulosa oxidad regenerada
PFTE expandida
PEG
Arung W, Meurisse M, Detry O. Pathophysiology and prevention of postoperative peritoneal adhesions. World J Gastroenterol. 2011 November 7; 17(41): 4545-4553.
Barreras mecánicas
Fuente: Google images / Springer images
PREVENCION DE ADHERENCIAS
Agentes químicos
AINES Corticoides Anticoagulantes tPA recombinante Linezolid Vitamina E
HGF (hepatocyte
grown factor)
Arung W, Meurisse M, Detry O. Pathophysiology and prevention of postoperative peritoneal adhesions. World J Gastroenterol. 2011 November 7; 17(41): 4545-4553.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICOOclusion intestinal
TRATAMIENTO QUIRURGICO
• Principios básicos:• Principios de Halsted
– Asepsia estricta– Manejo delicado de los tejidos– Correcta hemostasia– Mantención de volumen sanguíneo adecuado– Cuidadosa aproximación de los tejidos– Minimizar la tensión de los tejidos.
Webster GB. Halstedian principles in the practice of plastic and reconstructive surgery. Stanford Med Bull. 1955 Aug;13(3):315-6
William Stewart Halsted M.D. (1852–1922)
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Prevención de adherencias
Uso de sutura biocompatible
Instrumentos atraumáticos
Guantes libres de talco
Tiempo quirúrgico
Cuerpos extraños• Ausencia de daño peritoneal inocuos
Arung W, Meurisse M, Detry O. Pathophysiology and prevention of postoperative peritoneal adhesions. World J Gastroenterol. 2011 November 7; 17(41): 4545-4553.
MANEJO QUIRÚRGICO
- Enterolisis o adherenciolisis.- Enteropexia.- Descompresión.- Resección.
- Derivación.OPCIONES TERAPÉUTICAS:
Sclabas GM, Sarosi GA, Khan S, Sarr MG, Behrns K. Small Bowell Obstruction. En: Zinner MJ, Ashle SW, editores. Maingot´s abdominal operations, 12th Ed. Boston, MS. McGraw-Hill; 2013 p. 585-610.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO• Enterolisis
• Parcial o total. • La liberación debe hacerse en forma digital en
las adherencias laxas y seccionando a tijera las firmes.
• Comenzar por las más laxas y accesibles mejor visión.
• Reparar lesiones o desgarros de forma inmediata.
• Descompresión intestinal por punción.
Sclabas GM, Sarosi GA, Khan S, Sarr MG, Behrns K. Small Bowell Obstruction. En: Zinner MJ, Ashle SW, editores. Maingot´s abdominal operations, 12th Ed. Boston, MS. McGraw-Hill; 2013 p. 585-610.Galindo F; Adherencias peritoneales Cirugía Digestiva, www.sacd.org.ar, 2009; II-282, p. 1-8.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
•Enteropexia: Para tratar que las nuevas adherencias no provoquen obstrucción se han ideado operaciones de fijación
•Técnica de Noble 1937•Técnica de Child – Philips 1965•Plicatura intestinal intraluminal (Baker, 1968)
Sclabas GM, Sarosi GA, Khan S, Sarr MG, Behrns K. Small Bowell Obstruction. En: Zinner MJ, Ashle SW, editores. Maingot´s abdominal operations, 12th Ed. Boston, MS. McGraw-Hill; 2013 p. 585-610.Galindo F; Adherencias peritoneales Cirugía Digestiva, www.sacd.org.ar, 2009; II-282, p. 1-8.
TRATAMIENTO QUIRURGICOEnteropexia
Técnica de Noble• El procedimiento consiste en plegar las asas
del intestino delgado cada 15 a 20 cm. uniéndolas con un surget de catgut (sutura sintético absorbible).
• Se deja libre los primeros 15 a 20 cm. del yeyuno desde su inicio en el ángulo duodenoyeyunal. la plicatura llega hasta algunos centímetros de la válvula ileocecal12
Sclabas GM, Sarosi GA, Khan S, Sarr MG, Behrns K. Small Bowell Obstruction. En: Zinner MJ, Ashle SW, editores. Maingot´s abdominal operations, 12th Ed. Boston, MS. McGraw-Hill; 2013 p. 585-610.Galindo F; Adherencias peritoneales Cirugía Digestiva, www.sacd.org.ar, 2009; II-282, p. 1-8.
TRATAMIENTO QUIRURGICOEnteropexia
Procedimiento de Child - Philips modificado por McCarthy.• Noble. • Difiere en que no se suturan las asas
sino que se mantiene el meso unido mediante puntos en U que perforan el mesenterio a 3 o 4 cm. de las asas intestinales
Sclabas GM, Sarosi GA, Khan S, Sarr MG, Behrns K. Small Bowell Obstruction. En: Zinner MJ, Ashle SW, editores. Maingot´s abdominal operations, 12th Ed. Boston, MS. McGraw-Hill; 2013 p. 585-610.Galindo F; Adherencias peritoneales Cirugía Digestiva, www.sacd.org.ar, 2009; II-282, p. 1-8.
TRATAMIENTO QUIRURGICOEnteropexia
Procedimiento simplificado
de Etala Las asas son plegadas como en el procedimiento de Noble. La unión entre ellas se hace con 3 ó 4 puntos por cada plicatura
tomando el meso en la vecindad de las asas contiguas
Galindo F; Adherencias peritoneales Cirugía Digestiva, www.sacd.org.ar, 2009; II-282, p. 1-8.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICOEnteropexia
Técnica de Baker• Sin suturas.• Sonda larga a través de
todo el intestino delgado por medio de gastrostomía.
• Variantes quirúrgicas sin ventajas (complicaciones).
• Esperar a que el paciente tolere vía oral antes de su retiro (semanas).
Sclabas GM, Sarosi GA, Khan S, Sarr MG, Behrns K. Small Bowell Obstruction. En: Zinner MJ, Ashle SW, editores. Maingot´s abdominal operations, 12th Ed. Boston, MS. McGraw-Hill; 2013 p. 585-610.Galindo F; Adherencias peritoneales Cirugía Digestiva, www.sacd.org.ar, 2009; II-282, p. 1-8.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• Resección intestinal– Resecarse 5 a 10 cm mas allá del área afectada.– Se corta mesenterio e intestino.– Conservar vaso sanguíneo con adecuado pulso
para garantizar viabilidad intestinal.– Limpiar por lo menos 1 cm de mesenterio mas allá
de la línea propuesta a la resección.– Colocar pinza atraumática de forma oblicua para
mejor aporte sanguíneo y exposición de estoma.Zollinger M, Ellison C.Resección de intestino delgado. En: Zollinger’s – Atlas a color de procedimientos quirúrgicos 9ª Ed. Nueva York. Amolca; 2012 p. 112 - 117.
TRATAMIENTO QUIRURGICOResección intestinal
Zollinger M, Ellison C.Resección de intestino delgado. En: Zollinger’s – Atlas a color de procedimientos quirúrgicos 9ª Ed. Nueva York. Amolca; 2012 p. 112 - 117.
TRATAMIENTO QUIRURGICOResección intestinal
Zollinger M, Ellison C.Resección de intestino delgado. En: Zollinger’s – Atlas a color de procedimientos quirúrgicos 9ª Ed. Nueva York. Amolca; 2012 p. 112 - 117.
• Anastomosis lateral– Extremos cortados se cierran sobre pinza con
puntos continuos de inversión, sutura absorbible.– Aproximación de la pared intstinal uy la serosa
invertida mientras se retira la pinza.– Se tira la sutura con tensión suficiente para
hemostasia y cierre de lumen.– Atadura de borde mesentérico.– Cierre del extremo abierto con sutura no
absorbible.
TRATAMIENTO QUIRURGICOResección intestinal – Método alternativo
Zollinger M, Ellison C.Resección de intestino delgado. En: Zollinger’s – Atlas a color de procedimientos quirúrgicos 9ª Ed. Nueva York. Amolca; 2012 p. 112 - 117.
• Anastomosis lateral– Colocación de pinzas atraumáticas longitudinalmente.– Puntos de tracció en ambos ángulos de la
anastomosis.– Serosa posterior: puntos separados con seda 3-0.– Incisión a ambos lados de la sutura– Mucosa posterior: sutura continua con material
absorbible.– Mucosa anterior con puntos de inversión de Conell.– Serosa anterior: puntos de colchonero con seda 3-0.
TRATAMIENTO QUIRURGICOResección intestinal – Método alternativo
Zollinger M, Ellison C.Resección de intestino delgado. En: Zollinger’s – Atlas a color de procedimientos quirúrgicos 9ª Ed. Nueva York. Amolca; 2012 p. 112 - 117.
TRATAMIENTO QUIRURGICOResección intestinal
Zollinger M, Ellison C.Resección de intestino delgado. En: Zollinger’s – Atlas a color de procedimientos quirúrgicos 9ª Ed. Nueva York. Amolca; 2012 p. 112 - 117.
TRATAMIENTO QUIRURGICOResección intestinal – Colectomía / Hemicolectomía
Zollinger M, Ellison C.Resección de intestino grueso. En: Zollinger’s – Atlas a color de procedimientos quirúrgicos 9ª Ed. Nueva York. Amolca; 2012 p. 142 - 151.
TRATAMIENTO QUIRURGICOResección intestinal – Hemicolectomía derecha
Zollinger M, Ellison C.Resección de intestino grueso. En: Zollinger’s – Atlas a color de procedimientos quirúrgicos 9ª Ed. Nueva York. Amolca; 2012 p. 142 - 151.
TRATAMIENTO QUIRURGICOResección intestinal – Hemicolectomía derecha
Zollinger M, Ellison C.Resección de intestino grueso. En: Zollinger’s – Atlas a color de procedimientos quirúrgicos 9ª Ed. Nueva York. Amolca; 2012 p. 142 - 151.
TRATAMIENTO QUIRURGICOResección intestinal – Hemicolectomía derecha
Zollinger M, Ellison C.Resección de intestino grueso. En: Zollinger’s – Atlas a color de procedimientos quirúrgicos 9ª Ed. Nueva York. Amolca; 2012 p. 142 - 151.
TRATAMIENTO QUIRURGICOResección intestinal – Hemicolectomía izquierda
Zollinger M, Ellison C.Resección de intestino grueso. En: Zollinger’s – Atlas a color de procedimientos quirúrgicos 9ª Ed. Nueva York. Amolca; 2012 p. 142 - 151.
TRATAMIENTO QUIRURGICOResección intestinal – Hemicolectomía izquierda
Zollinger M, Ellison C.Resección de intestino grueso. En: Zollinger’s – Atlas a color de procedimientos quirúrgicos 9ª Ed. Nueva York. Amolca; 2012 p. 142 - 151.
TRATAMIENTO QUIRURGICOResección intestinal – Hemicolectomía izquierda
Zollinger M, Ellison C.Resección de intestino grueso. En: Zollinger’s – Atlas a color de procedimientos quirúrgicos 9ª Ed. Nueva York. Amolca; 2012 p. 142 - 151.
TRATAMIENTO QUIRURGICOResección intestinal – Hemicolectomía izquierda
Zollinger M, Ellison C.Resección de intestino grueso. En: Zollinger’s – Atlas a color de procedimientos quirúrgicos 9ª Ed. Nueva York. Amolca; 2012 p. 142 - 151.
Di Saverio S et al. Bologna guidelines for diagnosis and management of adhesive small bowel obstruction (ASBO): 2013 update of the evidence-based guidelines from the world society of emergency surgery ASBO working group. World J Emerg Surg. 2013 Oct 10;8(1):42.
Di Saverio S et al. Bologna guidelines for diagnosis and management of adhesive small bowel obstruction (ASBO): 2013 update of the evidence-based guidelines from the world society of emergency surgery ASBO working group. World J Emerg Surg. 2013 Oct 10;8(1):42.
Di Saverio S et al. Bologna guidelines for diagnosis and management of adhesive small bowel obstruction (ASBO): 2013 update of the evidence-based guidelines from the world society of emergency surgery ASBO working group. World J Emerg Surg. 2013 Oct 10;8(1):42.
OCLUSION INTESTINAL• Conclusiones:
• Patología común.• Se debe intentar el manejo conservador cuando no exista
evidencia (o sospecha) de estrangulación o peritonitis.• Medio de contraste hidrosoluble: seguro, diagnóstico y
pronóstico (terapéutico).• Abordaje laparoscópico: Mejor opción, en manos
entrenadas.• Acido hialurónico, icodextrina… Futuro prometedor, sin
embargo se requieren más estudios.• No retrasar la cirugía más de lo necesario.