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Octava Sesión de Análisis & Discusión SRSS SE-COMISCA
Octubre 11, 2012
la pandemia de cólera en el Perú de 1991la pandemia de cólera en el Perú de 1991
vieja epidemia, nueva epidemiologíavieja epidemia, nueva epidemiología
Dr. Oscar J MujicaDr. Oscar J [email protected]@paho.org
Asesor Regional, Epidemiología SocialAsesor Regional, Epidemiología Social
el cólera va por los caminos del hombre
y nunca va más rápido que él...
John Snow: 1854
los caminos del cólera (y del hombre…)los caminos del cólera (y del hombre…)
400 AC 18171823
18291851
18521859
18631879
18811896
18991923
1961…
1991 2012
II III IV VIV VII
biotipo El Tor
Haiti: 2010El Tor
variante clásico
RSI: 2005
biotipo clásico
Real Colegio
de Medicina y Cirugía de San
Fernando
I
VII pandemia de cólera: casos reportados a OMSVII pandemia de cólera: casos reportados a OMS
VII pandemia de cólera: casos reportados a OMSVII pandemia de cólera: casos reportados a OMS
VII pandemia de cólera: casos reportados a OMSVII pandemia de cólera: casos reportados a OMS
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VII pandemia de cólera: letalidad reportada a OMSVII pandemia de cólera: letalidad reportada a OMS
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VII pandemia de cólera: letalidad reportada a OMSVII pandemia de cólera: letalidad reportada a OMS
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VII pandemia de cólera: letalidad reportada a OMSVII pandemia de cólera: letalidad reportada a OMS
caserío La Candelaria: jueves 24 de enero de 1991caserío La Candelaria: jueves 24 de enero de 1991
DCM, varón, 16 años 23 enero
caserío La Candelaria: jueves 24 de enero de 1991caserío La Candelaria: jueves 24 de enero de 1991
CP, mujer, 60 años
DCM, varón, 16 años 23 enero
caserío La Candelaria: jueves 24 de enero de 1991caserío La Candelaria: jueves 24 de enero de 1991
CP, mujer, 60 años
DCM, varón, 16 años 23 enero
caserío La Candelaria: jueves 24 de enero de 1991caserío La Candelaria: jueves 24 de enero de 1991
• entre el 23 y el 29 de enero de 1991 se reportó 11 casos de enfermedad diarreica aguda, con 6 defunciones, en Chancay. El 30 de enero, el Programa de Residencia en Epidemiología de Campo (PREC) realizó la primera investigación epidemiológica de campo
• el 4 de febrero se confirmó el aislamiento de Vibrio cholerae 01, biotipo El Tor, serotipo Inaba, a partir de las muestras de Chancay
• los primeros conglomerados se reportaron prácticamente en forma simultánea y explosiva en tres ciudades costeras norteñas: Chancay, Chimbote y Piura
• la curva epidémica alcanzó su pico a mitad de marzo: 2,550 casos diarios
• la tasa de ataque subió hasta 5% a nivel local; 2% a nivel departamental y 1% a nivel nacional
• al final del año 1991, el Perú reportó 322,562 casos sospechosos de cólera con 2,909 defunciones
• a diciembre de 1995, se habían reportado 671,538 casos y 4,835 muertes
Crónica sobre el cólera en el Perú. Carlos Reyna DESCO, 1991Dirección General de Epidemiología MINSA Perú.El regreso de las epidemias. Marcos Cueto. IEP. 1997
la pandemia de cólera en el Perú, 1991la pandemia de cólera en el Perú, 1991
evolución de la pandemia de cólera en el Perúevolución de la pandemia de cólera en el Perú
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evolución de la pandemia de cólera en el Perúevolución de la pandemia de cólera en el Perú
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evolución de la pandemia de cólera en el Perúevolución de la pandemia de cólera en el Perú
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53
semanas epidemiológicas
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la guerra del cebiche; el efecto Fujimori la guerra del cebiche; el efecto Fujimori (y otros desaciertos)(y otros desaciertos)
12,000
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ntes 1
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1 feb 04: se anuncia la epidemia
2 feb 12: Alcalde Belmont erradica expendio ambulatorio de comidas
3 feb 24: Presidente come ceviche ante cámaras de TV (mar 3 también)
4 mar 5: Julio Castro denuncia rebrote
5 mar 17: Ministro Vidal renuncia
6 mar 22: huelga del Sector Salud
7 mar 28: se posterga inicio de clases escolares
Colombia
Ecuador
HuarazCajamarcaArequipaChiclayo
los pecesitos de plomolos pecesitos de plomo
En el Imperio de Niponia, era un rito fabricar y comer
pecesitos de plomo, para agradecer al mar sus beneficios.
Pero aconteció que el Gran Médico prohibió al pueblo la
costumbre, cuando descubrió que el plomo era un metal
venenoso. El Emperador Fuíi, disgustado, se fue mar adentro,
llevando un pez de oro, lo hizo pintar de color gris y, a su
regreso, se lo tragó en presencia del pueblo. El Hombre-Dios
sobrevivió a la prueba. El Gran Médico se hizo el hara-kiri
para limpiar su honor. El pueblo de Niponia volvió a comer
peces de plomo. Murieron envenenados miles de fanáticos.
Así ocurrió en el Año 91 de la Era Fuíi. Un día, el
Emperador se equivocó y comió un pez de plomo de los que
comía el pueblo y murió.
Jorge García Calderón. La República, marzo 7 de 1991.
cólera en el Perú: primer caso, primera publicacióncólera en el Perú: primer caso, primera publicación
estudios epidemiológicos de riesgo en cóleraestudios epidemiológicos de riesgo en cólera
estudios epidemiológicos de riesgo en cóleraestudios epidemiológicos de riesgo en cólera
estudios epidemiológicos de riesgo en cóleraestudios epidemiológicos de riesgo en cólera
estudios epidemiológicos de riesgo en cóleraestudios epidemiológicos de riesgo en cólera
estudios epidemiológicos de riesgo en cóleraestudios epidemiológicos de riesgo en cólera
hídricos
agua municipal
pozos poco profundos
agua de rio
agua embotellada
hielo
mariscos
mejillones crudos
ostras crudas
conchas crudas
almejas crudas
pescado crudo
pescado parcialmente seco
cangrejo parcialmente cocinado
calamares por vendedores ambulantes
otros
puré de mijo
sobras de arroz
tamal de arroz (juane)
arroz con salsa de maní
sobras de guisantes
brindis de aerolínea
leche de coco congelada
sospechosos: frutas y vegetales crecidos en aguas residuales e ingeridos crudos contacto de persona a persona nono fue una forma importante de transmisión (excepto velorios)
vehículos documentados en la transmisión del cóleravehículos documentados en la transmisión del cólera
• 59% de la población total viviendo en extrema pobreza (81% de la población rural)
• hiperinflación; violencia estructural interna (Sendero Luminoso)
• servicios de salud pública deficientes, con precaria educación en salud sobre higiene, especialmente entre las personas más pobres
• en 1988, solo 55% de la población tenía acceso (intermitente) a agua potable y 41% a saneamiento (22% y 16% en zonas rurales)
• 25% de la población de Lima se abastecía de agua por camión cisterna
• el abastecimiento de agua era deficiente en cobertura y calidad, lo mismo que el saneamiento, con medidas de tratamiento de agua virtualmente inexistentes
• falta de continuidad en los programas y planes de saneamiento y agua
• clorinación del agua por debajo de los estándares recomendados por OMS, en parte por el miedo al potencial cancerígeno sugerido entonces por la Agencia de Protección Ambiental de Estados Unidos
• presencia intensa del Fenómeno de Oscilación del Pacífico Sur (El Niño)
los determinantes sociales del cólera en el Perú de 1991los determinantes sociales del cólera en el Perú de 1991
presencia víbrica en superficies acuáticas peruanaspresencia víbrica en superficies acuáticas peruanas
Tamplin ML, Carrillo C. Environmental spread of Vibrio cholerae in Peru. Lancet 1991;338:1216-17
entre marzo y agosto de 1991
evolución epidémica del cólera en el Perúevolución epidémica del cólera en el Perú
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 20041991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2005 2006 2007
1998último brote
Fenómeno “El Niño”
2001último caso confirmado
evolución epidémica del cólera en el continenteevolución epidémica del cólera en el continente
incidencia de cólera y temperatura del mar peruanoincidencia de cólera y temperatura del mar peruano
Gil AI et al. Vibrio cholerae in Peruvian waters. Environ Microbiol 2004;6:699-706
preludio del desarrollo con equidad: un país libre de cólerapreludio del desarrollo con equidad: un país libre de cólera
0.723
0.588
0.5
0.8
1987 2012
índice de desarrollo humano
4,300
8,800
0.0
10000.0
1987 2012
ingreso per cápita
6
59
0.0
70.0
1987 2012
pobreza extrema0.51
0.44
0.4
0.5
1987 2012
índice de Gini
6
10
5.0
10.0
1987 2012
escolaridad promedio
5
21
0.0
25.0
1987 2012
pob25+ sin educación
8
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0.0
25.0
1987 2012
pob25+ universidad
85
55
25.0
90.0
1987 2012
acceso a agua potable71
41
25.0
75.0
1987 2012
acceso a saneamiento
67
250
0.0
275.0
1987 2012
mortalidad materna95
16
0.0
100.0
1987 2012
mortalidad infantil
74
63
60.0
75.0
1987 2012
esperanza de vida
• el cólera como una enfermedad de transmisión vectorial (plancton: copépodos)
• la presencia de un disparador (trigger) ambiental-climático que explica la frecuente aparición simultánea de brotes espaciales y temporales
• el rol de la hiperinfectividad en la interfase ambiente-humano, que explica la frecuente explosividad de los brotes
• el rol de los bacteriófagos líticos en el control de la población de vibriones en copépodos y reservorios acuáticos, en la expresión de los genes bacterianos, en la producción de toxina colérica y en la severidad de los brotes
• las dos vías de transmisión: primaria o ambiental (agua, alimentos) y secundaria o de persona-a-persona (fecal-oral)
• el rol de los cursos de agua (corredores ecológicos hidrológicamente controlados)
• el rol de la movilidad humana (movimiento humano de largo alcance)
• el modelamiento matemático de la epidemia: Ro de 2.5 a 3.5 y tiempo de generación de 7 a 10 días
nuevas epifanías en la vieja epidemiología del cóleranuevas epifanías en la vieja epidemiología del cólera
• la factibilidad del monitoreo ambiental y la predicción de brotes
• la detección de Vibrio cholerae O1 en el ambiente precede la aparición de casos en la comunidad por 2 a 3 meses
• la abundancia de Vibrio cholerae O1 se correlaciona con la abundancia de copépodos
• las masas y los desplazamientos de plancton pueden explorarse usando imagenería satelital
• la integración de varias disciplinas, incluyendo epidemiología, biología marina, microbiología, medicina e imagenería satelital puede prevenir epidemias globales (i.e., pandemias)
• en los últimos 25 años, en Estados Unidos y Australia se han aislado casos humanos y también se ha aislado Vibrio cholerae en el ambiente; sin embargo, la higiene y el saneamiento han detenido la transmisión y no ha ocurrido nunca una epidemia
• la necesidad de actuar sobre los determinantes sociales y ambientales del cólera
nuevos prospectos para la prevención del cóleranuevos prospectos para la prevención del cólera
• asi que, ni epidemiometría ni epidemiomancia…
cólera o la próxima pandemia que quisiéramos vercólera o la próxima pandemia que quisiéramos ver
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cólera o la próxima pandemia que quisiéramos vercólera o la próxima pandemia que quisiéramos ver
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Jamás, hombres humanos,hubo tanto dolor en el pecho, en la solapa, en la cartera,
en el vaso, en la carnicería, en la aritmética!
Jamás, señor ministro de salud, fue la salud más mortal
Señor Ministro de Salud: ¿qué hacer?¡Ah! desgraciadamente, hombres humanos,
hay, hermanos, muchísimo que hacer.
César Vallejo (1892-1938)
Los Nueve Monstruos
consigna para la erradicación del cólera (y el futuro consigna para la erradicación del cólera (y el futuro mejor)mejor)