OPIOIDES EN DOLOR
POSTOPERATORIO. NUEVOS OPIOIDES
Mercé Matute Crespo Unidad del Dolor.
Servicio Anestesiologia Hospital Universitario Arnau de Vilanova de
Lleida.
Profesora asociada Universitat de Lleida.
DOLOR NO TRATADO
EPIDEMIA DE OPIOIDES
MEJORAR EL MODELO
ATENCIÓN
RESTRINGIR USO OPIOIDES
Aumento de morbilidad Disminución de calidad de vida Retrasos en la recuperación Dolor crónico
DOLOR POSTOPERATORIO NO TRATADO
RIESGO
Sedación
Depresión respiratoria
Naúseas, vómitos, estreñimiento
Adicción
Hiperalgesia
Retención urinaria
Control del dolor postoperatorio
EFICACIA
OPIOIDES
GUÍAS CLÍNICAS
EFICACIA OPIOIDES EN DOLOR POSTOPERATORIO
Los opiáceos siguen siendo un componente clave de la analgesia perioperatoria multimodal.
Los opioides siguen siendo el pilar de la analgesia sistémica para el tratamiento del dolor agudo de moderado a grave.
DEPRESIÓN RESPIRATORIA
Dosis dependiente
Mayor riesgo con perfusión contínua endovenosa
Monitorización de la sedación es la mejor monitorización de depresión respiratoria.
Mayor depresión respiratoria con morfina intratecal respecto a PCA endovenosa: Monitorización durante 24-48 horas después de la administración de morfina intratecal.
EFECTOS SECUNDARIOS GASTROINTESTINALES
Dosis dependiente Tratamientos eficaces:
8 Antieméticos eficaces: droperidol, metoclopramida, ondansetron, tropisetron, dolasetron, dexametasona, granisetron y haloperidol.
Mayor eficacia combinaciones
Tratamiento estreñimiento: Alvimopam,metilnaltrexona, y naloxego
Ileo postoperatorio: Alvimopam
Disminución de naúseas y prurito añadiendo naloxona a PCA de morfina. No añadir de manera rutinaria antieméticos en la PCA.
HIPERALGESIA /TOLERANCIA
• Mayor sensibilidad al dolor a pesar del aumento de opioides
• También en exposición a opioides a corto plazo en el contexto del perioperatorio
• Los opioides en dosis altas, el remifentanilo en particular, pueden inducir hiperalgesia y / o tolerancia aguda.
• La administración de de antagonistas NMDA, propofol y gabapentinoides puede atenuar la hiperalgesia y/o tolerancia inducida por remifentanilo.
RETENCIÓN ORINA
PRURITO
Naloxona revierte la retención urinaria y la premedicación con gabapentina reduce su incidencia
Más frecuente en administración a nivel espinal Tratamiento: Naloxona, naltrexona y droperidol No claro eficacia antagonistas 5-HT3
DELIRIO Y CONFUSIÓN POSTOPERATORIA
• Relacionado muchas veces con el mal control del dolor
• Más frecuente con petidina
TIPO DE CIRUGÍA
1. Tipo de cirugía: artroplastia total de rodilla, colecistectomía abierta, artroplastia total de cadera, mastectomía simple, colecistectomía laparoscópica, apendicectomía abierta y cesárea
1. Tratamiento crónico con opioides
2. Consumo preoperatorio de tabaco, trastornos por abuso de alcohol y sustancias, trastornos del estado de ánimo, ansiedad y trastornos preoperatorios del dolor.
3. Depresión
PACIENTE
DEL USO TERAPÉUTICO AL MAL USO: ABUSO, ADICCIÓN Y
DESVIACIÓN. 8,8%
36177 pacientes No diferencias entre tipo de cirugía mayor (6,5%) o menor (5,9%) Factores de riesgo:
Dolor preoperatorio. Trastornos del estado de ánimo. Trastornos por abusos de sustancias.
ADICCIÓN
“Precauciones universales” No especificación de necesidad de cuestionarios Monitorización y educación
OPIOIDES CRÓNICOS Retos
Evitar síndrome de abstinencia
Analgesia eficaz
Riesgo adicción
OPIOIDES CRÓNICOS
Adecuada valoración preoperatoria
Aumento de requerimientos postoperatorios
Analgesia multimodal
PCA + perfusión basal
Ketamina endovenosa
Educación al paciente al alta
OPIOIDES CRÓNICOS
1
Mantener opioide basal + PCA
2
PCA + Rotación a dosis endovenosa del opioide basal
PACIENTES CON ADICCIÓN
No hay evidencia de que el uso de opioides para tratar el dolor agudo incremente la tasa de recaída. El dolor infratratado sí que puede ser un desencadenante.
PACIENTES EN TRATAMIENTO DE DESHABITUACIÓN
Metadona Buprenorfina Naltrexona
Dolor postoperatorio de más difícil control Analgesia multimodal y manejo multidisciplinario Intentar mantener vía de administración. PCA Pauta fija, no a demanda
SEGURIDAD
CONOCIENDO LOS RIESGOS……
¿CUÁL ES EL MEJOR OPIOIDE?
NINGÚN OPIOIDE ES SUPERIOR A OTRO
PERO ESTÁ CLARO QUE….. ¡¡¡ DOLANTINA NO!!!!
VÍA DE ADMINISTRACIÓN
• Evitar la vía intramuscular
• Mejor la vía oral cuando se pueda
• De las parenterales la vía intravenosa
• PCA: No perfusión contínua
OPIOIDES ESPINALES
No neurotoxicidad de morfina, fentanilo y sufentanilo. Morfina intratecal y peridural más eficaz respecto a fentanil y sufentanil. La administración neuroaxial opiáceos hidrófilos conlleva un mayor riesgo de sedación retardada y depresión respiratoria en comparación con los opiáceos lipofílicos. Proporcionar un adecuado seguimiento de los pacientes que han recibido analgesia espinal.
VÍA DE ADMINISTRACIÓN
OPIOIDES ADMINISTRADOS A NIVEL PERIFÉRICO
Intrarticular o perineural no han demostrado eficacia
VÍA DE ADMINISTRACIÓN
DOSIS ÓPTIMAS
• Los requerimientos opiáceos son muy variables: edad, paciente, tolerancia,, diferencias genéticas…
• Es necesario titular.
THE BEST: “ANALGESIA MULTIMODAL”
Medicamentos ahorradores de opioides: Gabapentina, pregabalina. AINEs no selectivos, Lidocaína sistémica Ketamina
SITUACIÓN EN ESPAÑA
Consumo medio de opioides bajo. Control del dolor similar e incluso mejor respecto Europa y EEUU. Dolor crónico y consumo opioides crónicos peores resultados La participación del paciente en el dolor en la toma de decisiones fue inadecuada y debería mejorarse en los hospitales españoles. PCA 10.5% de los pacientes.
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NOVEDADES EN OPIOIDES
Nuevos opioides
Analgesia multimodal: Nuevas combinaciones
Nuevas formas de administración
NUEVOS OPIOIDES
COMBINACIONES FARMACOLÓGICAS
Combinación de 25 mg de dexketoprofeno y 75 mgr de tramadol
Indicado en dolor agudo de moderado a intenso. 2 ensayos clínicos de fase III en dolor postoperatorio
NUEVAS FORMAS DE ADMINISTRACIÓN
PCA NO INVASIVAS
ZALVISO
FENTANILO IONTOFORÉTICO
Eficacia consistente en las diferentes cirugías
Seguridad del fármaco y del
sistema
Facilidad de puesta
en marcha y administración
Confort del paciente durante la administración
Evitar “gaps” de analgesia
Mínima invasividad
Elevada satisfacción con el método de control
del dolor
PCA ”ideal”
1 Viscusi ER. Patient-controlled drug delivery for acute postoperative pain management: a review of current and emerging technologies.
Reg Anesth Pain Med. 2008;33(2):146-58. 2. Minkowitz 2015
Lotsch J., 2005 ; Hughes MA et al.. 1992; 76: 334-341; Sandra K. Willsie 2015
SUFENTANILO SUBLINGUAL MICROTABLETAS MEDIANTE UN SISTEMA CONTROLADO
POR EL PACIENTE (PCA)
• Rapidez de acción.
• Rápida y gradual absorción
• Se distribuye de forma sostenida en la biofase y aumenta el tiempo de efecto analgésico
• No tiene metabolitos activos relevantes
SUFENTANILO
Lotsch J., 2005 Palmer et al., 2014
t1/2Ke0
TIEMPO MEDIO KEO t½ke0)
OPIOIDE T1/2Ke0(min)
Morfina 168
Morfina-6-glucurónido 384
Fentanilo 6,6
Sufentanilo 6,2
Semivida de equilibrio plasma/SNC (t1/2Ke0)
Tiempo en alcanzar el equilibrio entre el compartimiento plasmático y el sitio efector (SNC)
Indica la velocidad de inicio del efecto del opioide
PCA de morfina analgesia retrasada el paciente puede reclamar una dosis adicional de morfina con el deseo de superar este retraso, lo que puede provocar efectos secundarios tardíos por sobredosificación
• Diseñado para tratamiento de DAP de moderado a intenso en
adultos en ámbito hospitalario (hasta 72 horas tras cirugía).
• Microcomprimidos de 3 mm x 0,75 mm de grosor.
• Dosis fija de 15 mcg (en cartucho de 40 microcomprimidos)
• Sistema preprogramado, con 20 minutos de tiempo de bloqueo fijo.
• 6 ensayos clínicos en cía. abdominal y COT, 3 de ellos en fase 3, con
un estudio comparativo frente a la PCA iv de morfina.
Aprobada por la EMA la comercialización en 28 países europeos en septiembre de 2015 y ya comercializado en
varios países como Francia y Alemania
FT Zalviso®; Jove M et al. Anesthesiology 2015; 123:00-00; Melson T.I. et al. Pain Practice, 2014;14(8)679-688; Ringold FG et al. Reg Anesth Pain Med 2015;40: 22–30
PCA DE SUFENTANILO SUBLINGUAL
• Inicio de acción mas rápido que con morfina i.v.
• Vida media sensible en el contexto: 2,5 h.
• Sistema con identificación por radiofrecuencia,
con una etiqueta ID para el pulgar del paciente que
asegura su acceso sólo por el paciente determinado.
• Sistema sólo accesible mediante una tarjeta de acceso
para los profesionales sanitarios y con un sistema de
anclaje que evita su sustracción .
FT Zalviso®; Melson T.I. et al. Pain Practice, 2014;14(8)679-688
PCA DE SUFENTANILO SUBLINGUAL
ZALVISO ®
Misma eficacia que PCA de morfina Efectos adversos comparables Posibilidad de infradosificación por la colocación incorrecta de la tableta o pérdida de tableta. Evita riesgos de programación de bomba Valorado por los pacientes como “fácil de utiilizar” Mejor movilidad
Alternativa efectiva a la PCA intravenosa basada en opioides para el tratamiento del dolor postoperatorio agudo moderado a severo
ZALVISO®
IONSYS®
2008
2015
Estudio comparativo indirecto SSTS es una opción para el tratamiento no invasivo del dolor postoperatorio moderado a severo que puede ser más efectivo, de inicio más rápido y mejor tolerado que la PCA (morfina) IV y PCTS (fentanilo)
CONCLUSIÓN
El dolor postoperatorio es agudo, de elevada intensidad y requiere manejo con fármacos que se adapten el tiempo y en la intensidad a las necesidades del paciente y los opioides tienen este perfil. Requiere una monitorización y control adecuado de los efectos secundarios a corto y medio plazo.
UNIDADES DE DOLOR AGUDO POSTOPERATORIO
EDUCACIÓN DEL PACIENTE
OPIOIDES EN DOLOR POSTOPERATORIO …. AMIGOS
Muchasgracias