Salu
dPo
blac
ión
de la
Conceptos y
estrategias para
políticas públicas
saludables:
La perspectiva canadiense
Health Canada
Organización Panamericana de la SaludOficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la Organización Mundial de la Salud
Washington, D.C. 2000
Governmentof Canada
Gouvernementdu Canada
Health Canada
Organización Panamericana de la SaludOficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de laOrganización Mundial de la Salud
SALU
D D
E LA PO
BLA
CIÓ
NO
PS/O
MS
Salud de la Población:
Conceptos y estrategias para políticas públicas saludables
"La perspectiva canadiense"
Health Canada
International Affairs Directorate
División Salud y Desarrollo Humano
Organización Panamericana de la Salud
Oficina Sanitaria Panamericana,
Oficina Regional de la
Organización Mundial de la Salud
Washington, D.C., 2000
Governmentof Canada
Gouvernementdu Canada
Health CanadaSalud de la Población: conceptos y estrategias para políticas públicas
saludables; "La perspectiva canadiense". Traducido por OPS, División Salud y Desarrollo Humano. -- Washington, D.C.: OPS, ©2000.
vi, 128 p.
ISBN 92 75 32324 0
Traducción de los artículos: “Strategies for Population Health: Investing in the Health of Canadians”; “Towards a Common Understanding: Clarifying the Core Concepts of PopulationHealth” de Health Canada y “Health Impact Assessment as a Tool for Population HealthPromotion and Public Policy.”, de C.J. Frankish, C.J.
I. Título II. Organización Panamericana de la Salud. III. Frankish, C.J.1. POLÍTICA DE SALUD2. SALUD PÚBLICA -- tendencias3. IMPACTO EN EL ESTADO DE SALUD4. DESARROLLO SOSTENIBLE5. CANADA
NLM WA546.DC2
Traducción de los siguientes documentos:• Strategies for Population Health: Investing in the Health of Canadians. Health Canada.• Towards a Common Understanding: Clarifying the Core Concepts of Population Health. A discussion
Paper. December 1996. Health Canada.• Health Impact Assessment as a Tool for Population Health Promotion and Public Policy. Frankish, C.J.
et al.
Health Canada. Copyright the Minister of Public Works and Government Services Canada, 1999.
Health Canada assumes no responsibility for the accuracy or reliability of the translation of the materials appearing herein.
Santé Canada décline toute responsabilité quant à l’exactitude ou à la fiabilité de toute traduction ou de tout usages des renseignements contenus dans le document.
Salud Canadá no asume la responsabilidad de la exactitud y fiabilidad de la traducción de los materiales traducidos en este documento.
Aunque el material de este documento se puede citar, es preciso señalar la fuente y hay que hacer referencia al título y al ISBN. Se puede enviar un ejemplar de la publicación que incluya alguna cita o que reproduzca cualquier parte a la División de Salud y Desarrollo Humano de la Organización Panamericana de la Salud, 525 Twenty-third Street NW, Washington, DC 20037 y otro a Health Canada 0912D Brooke Claxton Building. Ottawa K1A 0K9.
Copyright 2000 Organización Panamericana de la Salud. Para diseminar ampliamente la información contenida en esta publicación, se ha creado el sitio internet en español en URL:http://www.paho.org. Las opiniones expresadas en la presente publicación son las de sus autores y no reflejan necesariamente la opinión de la Organización Panamericana de la Salud.
Diagramación y Carátula: Ultradesigns.
INTRODUCCIÓN
ESTRATEGIAS PARA LA SALUD DE LA POBLACIÓN:INVERSIÓN EN LA SALUD DE LOS CANADIENSESPREFACIORESUMEN EJECUTIVOESTRATEGIAS PARA LA SALUD DE LA POBLACIÓN
¿Qué es la salud de la población?¿Cuáles son los beneficios de un enfoque de salud de la población?
FACTORES DETERMINANTES DE LA SALUD: ¿QUÉ ES LO QUE HACE QUE LAS POBLACIONES SEAN SALUDABLES?Ingreso y posición socialRedes de apoyo socialEducaciónEmpleo y condiciones de trabajoEntornos físicosCaracterísticas biológicas y dotación genéticaHábitos personales de salud y aptitudes de adaptaciónDesarrollo del niño sanoServicios de salud
DISPARIDADES EN LA SITUACIÓN DE SALUDMARCO CONCEPTUAL PARA LA ACCIÓN DE LA SALUD DE LA
POBLACIÓNLa función de la información, investigación y políticas públicasLa importancia de la acción intersectorialBeneficios e implicaciones de adoptar el marco conceptual
DIRECCIONES ESTRATÉGICAS PARA LA ACCIÓN NACIONALCONCLUSIONESMIEMBROS DEL COMITÉ CONSULTIVO FEDERAL, PROVINCIAL Y
TERRITORIAL SOBRE LA SALUD DE LA POBLACIÓN
HACIA UN ENTENDIMIENTO COMÚN: CLARIFICACIÓN DE LOS CONCEPTOS BÁSICOS DE LA SALUD DE LA POBLACIÓNRESUMEN EJECUTIVOINTRODUCCIÓNCONCEPTOS BÁSICOS DEL ENFOQUE DE SALUD DE LA
POBLACIÓN
Contenido
1
5
77
12131314
1517181920202123252527
282929313435
37
414446
C o n t e n i d o
Definición del enfoque de salud de la poblaciónDeterminantes de la salud clavesCondiciones y factores de riesgoPremisas fundamentales del enfoque de salud de la población
IMPLICACIONES DE LA ADOPCIÓN DEL ENFOQUE DE SALUD DE LA POBLACIÓN
CONCLUSIONESAPÉNDICE A: La evolución del paradigma de salud de la poblaciónAPÉNDICE B: Una marco para la salud de la poblaciónAPÉNDICE C: Determinantes de la salud clavesAPÉNDICE D: El género como un factor determinante de la saludAPÉNDICE E: La cultura como un factor determinante de la saludREFERENCIAS
Documentos adicionales
LA EVALUACIÓN DEL IMPACTO DE LA SALUD COMOUNA HERRAMIENTA PARA LA PROMOCIÓN DE LASALUD DE LA POBLACIÓN Y LAS POLÍTICAS PÚBLICASRESUMEN EJECUTIVOAGRADECIMIENTOSINTRODUCCIÓN
JustificaciónPropósitoMétodos
ANTECEDENTESConceptos y términos fundamentales
CONTEXTO HISTÓRICOPolíticas públicas saludablesConcepto de campo de la saludPromoción de la salud, salud de la población y promoción de la
salud de la poblaciónFactores determinantes de la salud
RESULTADOSEnfoques actuales para la evaluación de impactos
DISCUSIÓN Y ANÁLISISMedición del impacto de las políticas públicas: ¿qué se necesita?Objetivos y metas de salud como estrategia para la evaluación
del impacto en la saludCONCLUSIONESRECOMENDACIONESREFERENCIASAPÉNDICE: RESUMENES SOBRE LA APLICACIÓN DE LA
EVALUACIÓN DEL IMPACTO EN LA SALUDLa iniciativa de los Estados Unidos Gente Sana para el 2000
4646474950
5152535456585959
61
636566666768696972727576
787979868691
9798
109
C o n t e n i d o
La iniciativa Salud de la Nación en InglaterraMetas de salud y objetivos nacionales para AustraliaLa evaluación del impacto en la salud como estrategia para las
políticas públicas saludables en SaskatchewanLa evaluación del impacto en la salud en Columbia BritánicaCómo avanzar hacia la evaluación del impacto en la salud en
Nueva EscociaEvaluación de los impactos de la reconfiguración de la atención de
salud sobre la salud y el bienestar de los habitantes de MontrealVictorianos saludables 2000 – Hacia metas y objetivos de
promoción de la salud en VictoriaPlan de salud de CataluñaPlan de gestión de la calidad del aire del Distrito Regional del
Gran VancouverCiudades y comarca Saludables en AustraliaIndicadores para las Comunidades Saludables en CanadáMarco nacional para la evaluación del impacto en la salud en el
análisis del impacto nacional en AustraliaLa estrategia nacional para reducir el consumo de tabaco en CanadáUn Canadá más seguro: objetivos canadienses de control de
lesiones en el año 2000La iniciativa de Salud del Corazón CanadienseLa iniciativa sobre investigación de políticas rurales y la reforma de
la atención de salud
111112113
114115
117
118
119120
121122123
124125
126127
Introducción
La Organización Panamericana de la Salud (OPS), en colaboración
con el Ministerio de Salud del Canadá (Health Canada, en inglés),
presenta una revisión conceptual sobre un tema sustantivo para la
salud pública actual, el de la Salud de la Población1. El documento
Salud de la Población: Conceptos y estrategias para políticas públicas
saludables, "La Perspectiva canadiense" reúne tres informes oficiales
del Gobierno del Canadá en los que se muestra el desarrollo del con-
cepto, las estrategias y herramientas para su implementación y eva-
luación en Canadá.
El primero, Estrategias para salud de la población: Inversión en la
salud de los canadienses, presenta el respectivo marco conceptual y las
direcciones estratégicas sugeridas y aprobadas por los Ministros
Federales, Provinciales y Territoriales de Salud, en 1994. Propone
estrategias para la colaboración entre las provincias, los territorios y
el gobierno federal. Las estrategias propuestas para la salud de la
población se apoyan en uno de los principios claves de la reforma del
sistema de salud en Canadá: que la salud no se circunscribe solamente
a la atención de salud.
El segundo, Hacia un entendimiento común: Clarificación de los con-
ceptos básicos de la salud de la población, contiene las deliberaciones
sobre los temas para la definición práctica del enfoque de la salud de
la población, un marco conceptual y un criterio apropiado para abor-
dar las necesidades de "grupos en riesgo" dentro de dicho marco. Su
propósito es promover un entendimiento común de la salud de la
población y describir como ese enfoque guiará el futuro desarrollo de
programas y políticas dentro de Salud Canadá.
El tercero, La Evaluación del impacto de la salud como una herra-
mienta para la promoción de la salud de la población y las políticas públi-
1 Population Health, en inglés, como concepto, es bastante similar al que en años recientesuna corriente salubrista latinoamericana ha propuesto, el de la Salud Colectiva. Sinembargo, en aras de mantener la especifidad de los términos y los contextos, hemospreferido en esta serie de publicaciones sobre el pensamiento canadiense en Salud yDesarrollo Humano, mantener la traducción precisa del original.
cas tiene como propósito informar sobre el
estado del arte en el uso de la evaluación del
impacto en la salud como herramienta para
analizar las políticas públicas y estrategias
para la promoción de la salud de la población.
Presenta y describe los métodos desarrollados
para la evaluación del impacto en la salud de
los proyectos de desarrollo social y económi-
co, las herramientas y modelos específicos
que se han aplicado para este propósito, una
descripción de la evaluación del impacto en la
salud como instrumento para orientar el desa-
rrollo de las políticas públicas saludables y
para facilitar la elección entre distintos pro-
gramas, y por último una descripción de las
experiencias concretas de su aplicación en
Canadá y en otros países, así como recomen-
daciones para su desarrollo futuro.
Centrarse en el concepto de Salud de la
Población no significa que se desconozca el
valor de la salud individual. Sin embargo, los
gobiernos y los ciudadanos de los países de
las Américas están cada vez más conscientes
de que los determinantes que más inciden en
las condiciones de la salud no son aquellos
derivados del acceso a los servicios de aten-
ción en salud. Sino de aquellos que resultan
del complejo de vivencias que se derivan de la
calidad del ambiente físico y social, de la vida
en familia y en comunidad, del trabajo y la
recreación, desde la etapa de la educación y el
desarrollo infantil temprano hasta la plena
incorporación de las personas de todas las
edades y condiciones en la vida productiva, es
decir, todos los elementos que conforman la
estrategia de la promoción de la salud como
un bien público del primer orden. De allí es
que se haya puesto de relieve la necesidad de
enfoques más amplios en salud pública que
superen la aparente dicotomía de la naturale-
za biológica y social del ser humano, de mane-
ra que con el reconocimiento de la intrínsica
complejidad de la realidad de los hombres y
las mujeres de carne y hueso, se puedan pun-
tualizar mejor las intervenciones y líneas de
acción tendientes a superar los obstáculos a la
salud de los pueblos.
En este sentido, el país de la Región de las
Américas que desde hace varios años ha cons-
tituido la punta de lanza de este nuevo para-
digma en la salud ha sido Canadá. Desde
antes del lanzamiento de la Carta de Ottawa
para la Promoción de la Salud en 1986, los
salubristas canadienses han venido reflexio-
nando y produciendo una doctrina de gran
riqueza y con amplia proyección sobre estos
temas. En los últimos años, las discusiones
obtenidas en este país han trascendido los
ámbitos de la academia y la práctica salubris-
ta local para convertirse en política sectorial y
de Estado, no sólo a nivel de sus provincias,
sino también a nivel federal. La colección de
trabajos que se reúnen en este volumen son
tan sólo una muestra de la riqueza conceptual
y metodológica que la salud pública canadien-
se ha desarrollado en este campo. Es impor-
tante destacar el trabajo pionero que el
Instituto Canadiense para Investigación
Avanzada (CIAR en inglés), bajo la dirección
del connotado investigador y humanista Dr.
Fraser Mustard, ha desarrollado en los últi-
mos diez años. Ha vuelto operativo, para efec-
tos de la política pública, el concepto de Salud
de la Población. Asimismo es necesario seña-
lar la creatividad y tesón con que los salubris-
tas y autoridades provinciales de Canadá han
Conceptos y
estrategias para
políticas públicas
saludables
S a l u d d e l a p o b l a c i ó n
aplicado este enfoque en la identificación de
los problemas de salud y la definición de nue-
vos abordajes para su resolución.
En el Reino Unido se ha adoptado el
Informe Acheson sobre Desigualdades en
Salud como el eje de la política de salud del
gobierno laborista de Tony Blair; otros países
de la Región Europea, y la misma Oficina
Regional de la Organización Mundial de la
Salud para Europa, (EURO), han adoptado
enfoques similares para alcanzar una mayor
equidad en la situación de salud de sus pobla-
ciones, así como en Australia y Nueva
Zelandia. Es preciso reconocer que mucho del
andamiaje teórico y metodológico de estas
nuevas propuestas se basa en los avances
conceptuales alcanzados de antemano por
sus colegas canadienses.
En los países de América Latina y el Caribe
(ALC), se muestran las mayores disparidades
en ingresos así como en otros factores socioe-
conómicos determinantes de la salud. En
muchos países desarrollados, la investigación
ha aportado evidencias sólidas sobre el grado
y fuerza de la relación entre estos factores
determinantes y la salud; sin embargo, relati-
vamente poco ha sido establecido respecto a
esto en el contexto de los países de América
Latina y el Caribe, a pesar de que las eviden-
cias de que disponemos muestran que la dis-
tribución de la situación de la salud y del
acceso a los servicios de la salud entre los
diferentes grupos socioeconómicos siguen
patrones que colocan a los grupos más vulne-
rables en situaciones de mayor desventaja.
La Organización Panamericana de la Salud
ha definido que la Equidad en Salud, junto con
el Panamericanismo, constituyen los dos pila-
res sobre los cuales se funda su razón de ser y
su misión. En cumplimiento de ambos princi-
pios, y en función de su profunda vocación
por diseminar la información y estimular el
intercambio de ideas que puedan contribuir a
mejorar la salud de los pueblos de las
Américas, se ha propuesto poner al alcance de
los lectores de lengua española esta colección
de monografías del Ministerio de Salud de
Canadá. Más allá de las diferencias climáticas,
linguísticas e históricas, los pueblos de las
Américas buscan fortalecer los profundos vín-
culos de solidaridad entre sí. Estamos con-
vencidos que propiciar la "fertilización
cruzada" entre el Norte y el Sur del Continente
no puede sino contribuir a la Salud de Todos y
Para Todos, como reza nuestra Misión. Poner
al alcance del público latinoamericano la
riqueza del pensamiento salubrista canadien-
se, relativamente desconocido en ese medio,
es una tarea impostergable para nuestra
Organización. Ante todo aspiramos a que este
intercambio se haga de "doble vía", en la
medida en que las amplísimas experiencias de
los pueblos y gobiernos latinoamericanos en
el campo de la atención primaria, la participa-
ción comunitaria y los procesos de reforma
sanitaria, también puedan ser conocidos y
aplicados por los responsables de promover y
proteger la salud de los pueblos anglo-y fran-
coparlantes de la Región.
La OPS espera que esta publicación sea de
apoyo para aquellos que tienen que tomar las
decisiones, para los estudiosos de los temas
del desarrollo humano y salud, y para los
diversos estamentos de la sociedad civil de los
países de América Latina y el Caribe, que se
preocupan por la salud de los pueblos de la
I n t r o d u c c i ó n
Región. Finalmente, queremos expresar el
agradecimiento al Ministro de Salud del
Canadá por los aportes técnicos y financieros
que contribuyeron a este proyecto, así como a
los funcionarios de International Affairs
Directorate e instancias correspondientes por
su valiosa colaboración, que han hecho posi-
ble esta publicación.
Conceptos y
estrategias para
políticas públicas
saludables
S a l u d d e l a p o b l a c i ó n
George A.O. Alleyne
Director
OPS/OMS
Juan Antonio Casas
División de Salud y Desarrollo Humano
OPS/OMS
Estrategias para la salud de la población:
Inversión en la
salud de los
canadienses
1
P R E F A C I O
Este documento de discusión fue preparado por el Comité Consultivo
Federal, Provincial y Territorial sobre la Salud de la Población bajo la
directiva de la Conferencia Federal, Provincial y Territorial de los
Viceministros de Salud. Esta directiva consistió en identificar estrate-
gias generales para la salud de la población en las que mediante la
colaboración de los gobiernos provinciales, territoriales y federales se
podrían lograr resultados significativos. La función general del Comité
Consultivo fue asesorar la Conferencia de los Viceministros sobre las
estrategias nacionales e interprovinciales a seguir para el mejora-
miento de la situación de salud de la población canadiense y ofrecer
un enfoque más integrado a la salud.
El marco conceptual de salud de la población y las direcciones
estratégicas propuestas en este documento de discusión fueron apro-
badas por los Ministros Federales, Provinciales y Territoriales de Salud
en la reunión de septiembre de 1994 en Halifax. Los Ministros dieron
instrucciones al Comité Consultivo de proceder con la planificación
para la ejecución de las direcciones estratégicas, en colaboración con
los socios correspondientes.
R E S U M E N E J E C U T I V O
Este documento resume nuestros conocimientos sobre los factores
determinantes de la salud, es decir, los factores que contribuyen que la
población sea y se mantenga saludable. Luego presenta un marco con-
ceptual, basado en estos factores determinantes, que podría guiar la
formulación de políticas y estrategias para mejorar la salud de la pobla-
ción a cargo de los gobiernos federales, provinciales y territoriales.
Finalmente, propone direcciones estratégicas para la posible colabora-
ción de las provincias, los territorios y el gobierno federal. La reforma de
atención de salud no se aborda específicamente, aunque las estrategias
1Estrategias para la salud de la población:
Inversión en la salud de los canadienses
propuestas para la salud de la población apo-
yan uno de los principios claves de la reforma
del sistema de salud: que la salud no se cir-
cunscribe solamente a la atención de salud.
¿En qué consiste el enfoque de salud
de la población?
El enfoque de salud de la población se dife-
rencia del concepto tradicional de atención
médica en dos aspectos principales.
■ Las estrategias de salud de la población
abordan un amplio rango de los factores
determinantes de la salud. La atención de
salud tradicional se concentra en los ries-
gos y los factores clínicos relacionados con
enfermedades específicas.
■ Las estrategias de salud de la población
están diseñadas para llegar a toda la pobla-
ción. La atención de salud está dirigida a las
personas en forma individual, frecuentemen-
te a aquellas que ya presentan un problema
de salud o para las cuales el riesgo de pre-
sentar un problema es significativo.
Invertir en un enfoque de salud de la pobla-
ción ofrece beneficios en tres áreas principa-
les: mayor prosperidad, ya que una población
sana contribuye a una economía dinámica;
menores gastos en salud y problemas socia-
les; además de un clima general de estabilidad
social y bienestar para los canadienses.
Factores determinantes de la salud: ¿Qué
es lo que hace que las poblaciones sean
saludables?
Existe un cúmulo creciente de evidencias
sobre los factores determinantes de la salud,
los cuales analizaremos a continuación.
Ingreso y posición social. Es el factor determi-
nante de mayor importancia para la salud.
Muchos estudios revelan que el estado de
salud mejora a medida que se asciende en la
escala de ingreso y jerarquía social. Igualmente,
las sociedades con razonable prosperidad y
cuya riqueza está distribuida equitativamente
tienen poblaciones más sanas, independiente-
mente de lo que gasten en atención de salud.
Redes de apoyo social. El apoyo de las fami-
lias, los amigos y las comunidades va asocia-
do a un mejor estado de salud. Algunos
expertos sostienen que el efecto sobre la salud
de las relaciones sociales puede ser tan impor-
tante como los factores establecidos de riesgo
como el consumo de tabaco, la inactividad
física, la obesidad y la hipertensión.
Educación. El estado de salud mejora con el
nivel de educación, incluidas las autoaprecia-
ciones de salud positiva o los indicadores de
un mal estado de salud como la limitación de
actividades o la pérdida de días de trabajo. La
educación aumenta las oportunidades de
ingreso y la seguridad en el trabajo y propor-
ciona a las personas un sentido de control en
las circunstancias de su vida, factores claves
que influyen en la salud.
Empleo y condiciones de trabajo. Las perso-
nas que tienen mayor control de las circuns-
tancias de su trabajo y menos exigencias
laborales relacionadas con el estrés son más
sanas. Los riesgos y las lesiones en el lugar de
trabajo son causas significativas de los pro-
blemas de salud. El desempleo se asocia con
un peor estado de salud.
Conceptos y
estrategias para
políticas públicas
saludables
S a l u d d e l a p o b l a c i ó n
Entorno físico. Los factores físicos en el
ambiente natural como la calidad del aire, el
agua y el suelo son influencias claves en la
salud. Los factores en los entornos construi-
dos por el hombre, tales como la vivienda, la
seguridad en el lugar de trabajo, el diseño de
comunidades y caminos, son también influen-
cias importantes.
Características biológicas y dotación genética.
La dotación genética del individuo, el funcio-
namiento de diversos sistemas corporales y
los procesos de desarrollo y envejecimiento
son factores fundamentales que determinan
la salud. Las diferencias biológicas entre los
sexos y el concepto de género influyen en la
salud en forma individual y a nivel de la
población.
Hábitos personales de salud y aptitudes de
adaptación. Los ambientes sociales que per-
miten y apoyan elecciones y estilos de vida
sanos, al igual que conocimientos, intencio-
nes, comportamientos y aptitudes de adapta-
ción para hacer frente a la vida de manera
sana, son influencias claves en la salud.
Desarrollo del niño sano. El efecto ulterior de
las experiencias prenatales y de la infancia
temprana en la salud, el bienestar, las aptitu-
des de adaptación y la competencia es muy
fuerte. Por ejemplo, un peso bajo al nacer va
asociado a problemas sociales y de salud des-
de el principio hasta el final de la vida. Y a
medida que las madres van escalando niveles
de ingreso tienen bebés con mayor peso al
nacer, en promedio sobre las madres que
están en el nivel inmediatamente inferior.
Servicios de salud. Los servicios de salud, en
particular los diseñados para mantener y pro-
mover la salud y prevenir las enfermedades,
contribuyen a la salud de la población.
Un marco conceptual para la salud de la
población
Las estrategias que influyen en la situación de
salud de la población deben abordar la amplia
gama de factores determinantes de la salud de
forma integral y con atención a su interrelación.
Los factores determinantes pueden agruparse
en cinco categorías que forman un marco con-
ceptual, el cual podría ser adoptado por los
gobiernos federales, provinciales y territoriales
como base de las estrategias para mejorar la
salud de la población.
Ambiente socioeconómico. El ingreso, el empleo,
la posición social, las redes de apoyo social, la
educación y los factores sociales en el lugar de
trabajo.
Entorno físico. Los factores físicos en el lugar
de trabajo, al igual que otros aspectos del entor-
no natural y físico construido por el ser humano.
Hábitos personales de salud. Comportamientos
que mejoran o crean riesgos para la salud.
Capacidad individual y aptitudes de adapta-
ción. Características psicológicas de la persona
tales como competencia personal, aptitudes de
adaptación y sentido de control y dominio; al
igual que características genéticas y biológicas.
Servicios de salud. Servicios para promover,
mantener y restablecer la salud.
Inversión en
la salud de los
canadienses
E s t r a t e g i a s p a r a l a s a l u d d e l a p o b l a c i ó n :
El desarrollo del niño sano no se incluye
como otra categoría del marco conceptual, a
pesar de su importancia crucial como factor
determinante de la salud. En realidad, cada
una de las categorías incluye factores cuya
contribución al desarrollo del niño sano es
conocida.
Importancia de la colaboración
intersectorial
La colaboración a través de muchos sectores y
el apoyo activo del público en general son esen-
ciales para lograr el éxito de las estrategias de
salud de la población. Al aplicar el marco con-
ceptual, el sector de la salud no puede actuar
solo, debido a que la mayoría de los factores
determinantes de la salud están fuera de su
competencia. Los sectores claves que necesitan
estar envueltos, además del sector salud, son el
sector económico, educación, ambiental, traba-
jo y social. Las organizaciones voluntarias, pro-
fesionales, empresariales, de consumidores y
sindicales deben participar junto con todos los
niveles del gobierno. Los representantes de las
poblaciones que viven en circunstancias desfa-
vorables y con disparidades significativas de
salud serán socios fundamentales en las inicia-
tivas para abordar sus necesidades singulares.
Igualmente, otros grupos como las comunida-
des religiosas, las organizaciones etnocultura-
les y otras que representan a poblaciones con
necesidades especiales podrían ser participan-
tes destacados.
Beneficios e implicaciones de la adopción
del marco conceptual
Tener un marco conceptual común para la
acción que esté basado en evidencias sobre
los principales factores determinantes de la
salud serviría como una base uniforme y racio-
nal para fijar prioridades, establecer estrate-
gias e invertir en medidas para mejorar la
salud de la población y medir los avances
logrados. Todos los socios podrían concertar
sus esfuerzos a fin de abordar las prioridades
comunes cuya influencia significativa en la
salud sea conocida. Ello debe permitir a los
socios mancomunar sus recursos y pericia,
reducir la repetición y obtener el mejor rendi-
miento de su inversión. Igualmente, la adop-
ción del marco conceptual de salud de la
población serviría de base común para fijar
prioridades de investigación y evaluar nuevos
enfoques para mejorar la salud de la pobla-
ción.
Las siguientes son las principales implica-
ciones de la adopción formal del marco con-
ceptual.
■ Habrá un énfasis balanceado en todos los
determinantes de la salud e intervenciones
con menor preocupación en la atención de
salud.
■ Deberán tomarse decisiones difíciles sobre
la reasignación de recursos para abordar la
amplia gama de factores determinantes de
la salud. Se necesitará un compromiso a
largo plazo, ya que las recompensas reales
de las estrategias de salud de la población
se producirán en el mediano y largo plazo.
■ Deberán abordarse temas complejos como el
desempleo y pocas oportunidades económi-
cas, la contaminación ambiental y el estrés
social. Se requerirá considerable desarrollo y
poner a prueba nuevos enfoques.
■ Será necesario aumentar la comprensión
de otros sectores sobre la forma en que sus
Conceptos y
estrategias para
políticas públicas
saludables
S a l u d d e l a p o b l a c i ó n
políticas, decisiones y acciones repercuten
en la salud de la población; y su voluntad y
capacidad de actuar conforme a esa com-
prensión. La formulación de estrategias
nacionales para la salud de la población
deberá incluir a todos los socios claves
desde el principio, a fin de lograr que se
aborden las prioridades comunes.
■ El público en general y diversos grupos de
intereses especiales deberán comprender
mejor los factores determinantes generales
de la salud; apoyar inversiones en acciones
que beneficien a toda la población; además
de participar directamente y sentirse parte
de las iniciativas para mejorar la salud indi-
vidual, familiar y de la población.
Direcciones estratégicas para las acciones
nacionales
Con el fin de progresar con las estrategias de
salud de la población basadas en los factores
determinantes del marco conceptual de salud,
el Comité Consultivo Federal, Provincial y
Territorial sobre la Salud de la Población reco-
mienda las siguientes directivas:
1. Fortalecer el entendimiento del público
sobre los factores determinantes de la salud,
así como el apoyo del público y su partici-
pación en medidas para mejorar la salud de
la población en general y reducir las dispari-
dades en la situación de salud que experi-
mentan algunos grupos canadienses.
Es generalizado el conocimiento que la salud
no se circunscribe solamente a la atención de
salud. Sin embargo, hay poca apreciación de las
importantes conexiones entre la prosperidad, la
distribución de los ingresos y la salud; o de la
importante función de la educación y el desa-
rrollo económico en el fomento de la salud.
Para obtener un mayor apoyo y participación
del público en las iniciativas de salud de la
población basadas en los factores determinan-
tes del marco conceptual de salud, será nece-
saria una mayor comprensión de parte del
público. Ese entendimiento proveerá las bases
para contar con un público informado, cuya
participación en el debate de salud y en la asig-
nación de prioridades tendrá un efecto positivo
sobre la salud de todos los canadienses.
2. Fomentar una mayor comprensión de los
factores determinantes de la salud, y apoyo
para el enfoque de salud de la población,
entre los socios del gobierno ajenos al sector
de la salud.
Las políticas y las acciones de las depen-
dencias estatales en los sectores distintos del
sector salud tienden a ser desarrolladas sin
suficiente consideración de los efectos para la
salud. Un punto de partida sería que los encar-
gados de formular políticas y adoptar decisio-
nes en todos los sectores del gobierno
comprendieran mejor la función crucial de los
factores determinantes de la salud y la impor-
tante relación de esta con la prosperidad. Ello
posibilitaría que sus acciones prestaran un
mayor apoyo a la salud de la población. Para
apoyar la salud de la población así como los
mecanismos que mejoren la coordinación con
un foco central en la salud, es importante con-
tar con un mejor entendimiento de los deter-
minantes de la salud entre los que formulan o
toman decisiones en los distintos sectores de
gobierno. Una mayor atención a los impactos
sobre la salud de sus políticas y acciones de
Inversión en
la salud de los
canadienses
E s t r a t e g i a s p a r a l a s a l u d d e l a p o b l a c i ó n :
parte de todos los ministerios de gobierno, y
una mejor coordinación de sus políticas para
abordar los factores determinantes de la salud,
también deben incidir positivamente sobre sus
electores y socios fuera del gobierno.
3. Desarrollar iniciativas intersectoriales inte-
grales para la salud de la población sobre
algunas prioridades claves con un amplio
potencial significativo.
La acción concertada de distintos sectores y
socios, enfocados en un número limitado de
áreas prioritarias, y aprovechando las oportuni-
dades actuales, debe tener un efecto positivo
considerable sobre la salud de la población. Tal
acción aseguraría que cada área prioritaria se
abordara integralmente, basándose en los facto-
res determinantes de la salud en el marco con-
ceptual de salud de la población. Reducir las
disparidades entre la situación de salud de algu-
nos grupos de canadienses sería un foco signifi-
cativo de acción en cualquier área prioritaria.
Las iniciativas de colaboración sobre las priori-
dades ayudarían a conjugar las iniciativas exis-
tentes de diversos socios y a mejorar la relación
costo-eficiencia del uso de recursos escasos.
Igualmente, cada área prioritaria proporcionaría
un foco y una oportunidad específica para pro-
mover y ejecutar la colaboración intersectorial,
con lo cual esta estrategia estaría vinculada a la
segunda estrategia presentada anteriormente.
Los criterios para seleccionar áreas priorita-
rias podrían incluir la importancia nacional; el
impacto potencial para mejorar la salud de la
población y reducir las disparidades de salud;
la existencia de conocimientos y la capacidad
para la acción; y el potencial del retorno de la
inversión.
Para proseguir esta dirección estratégica, el
Comité Consultivo realizaría otros trabajos
para identificar las áreas en que todas las
jurisdicciones estarían preparadas para cola-
borar. Esto debe incluir consulta con colabora-
dores claves dentro y fuera del gobierno.
E S T R A T E G I A S P A R A L A
S A L U D D E L A P O B L A C I Ó N
El campo de la salud en Canadá se enfrenta
actualmente con dos retos claves, a saber:
■ Aplicar el conocimiento que ya poseemos
sobre los factores que hacen que la gente
sea sana y se mantenga sana, y al mismo
tiempo aprender más sobre cómo fomentar
la salud de los canadienses.
■ Garantizar que el sistema de atención de
salud sea lo más eficaz posible en función
de los costos al prestar los servicios apro-
piados que necesitan las personas con pro-
blemas de salud.
Este documento aborda el primer reto.
Resume lo que conocemos sobre los factores
determinantes de la salud: las cosas que hacen
que la gente sea sana y se mantenga sana.
Luego presenta un marco conceptual, basado
en estos factores determinantes, de estrategias
para fomentar la salud de la población y redu-
cir las disparidades de salud que presentan
algunos grupos de canadienses. Finalmente,
muestra direcciones estratégicas y prioridades
sobre las cuales, los territorios y el gobierno
federal puedan colaborar con otros socios para
mejorar la salud de la población concentrán-
dose en los factores determinantes de la salud.
Conceptos y
estrategias para
políticas públicas
saludables
S a l u d d e l a p o b l a c i ó n
El documento no se centra en el segundo
reto de reformar el sistema de atención de
salud. Pero las estrategias de salud de la
población propuestas en el documento apo-
yan uno de los principios claves de la reforma
del sistema de salud: que la salud no se cir-
cunscribe a la atención de salud.
¿Qué es la salud de la población?
Una estrategia de salud de la población se
concentra en los factores que mejoran la salud
y el bienestar de la población en general.
Considera la salud como un elemento valioso
para la vida diaria, no solo la ausencia de
enfermedad. La salud de la población aborda
el entorno laboral y personal que influye en la
salud de la persona, las condiciones que per-
miten y apoyan a las personas en su elección
de alternativas saludables, y los servicios que
promueven y mantienen la salud.
La salud de la población tiene como meta el
mejor estado de salud posible para toda la
población. En contraste, la atención de salud
tiene como objetivo el tratamiento o rehabili-
tación de la enfermedad. La perspectiva de
salud de la población difiere del pensamiento
tradicional médico y de atención de la salud
de dos maneras principales.
■ En primer lugar, las estrategias de salud de
la población abordan todo el espectro de fac-
tores individuales y colectivos que determi-
nan la salud. La atención de salud tradicional
se centra en los riesgos y los factores clínicos
relacionados con enfermedades específicas.
■ En segundo lugar, las estrategias de salud
de la población están diseñadas para influir
en grupos o poblaciones enteras. La aten-
ción de salud clínica trata a las personas en
forma individual, en general cuando ya tie-
nen un problema de salud o están en riesgo
significativo de contraerlo.
Tanto la salud de la población como la aten-
ción de salud son importantes. Los servicios
para las personas con problemas de salud son
esenciales, por lo que dedicamos la mayoría de
nuestros recursos a estos servicios. A fin de
garantizar que siga existiendo atención de
salud de alta calidad para todos los canadien-
ses cuando la necesiten, a un costo que los con-
tribuyentes pueden pagar, tenemos muchas
iniciativas de reforma en marcha. Pero al mis-
mo tiempo, se pueden obtener considerables
beneficios del enfoque de salud de la población,
beneficios que todavía no se están recibiendo.
Este documento propone direcciones estratégi-
cas para ayudarnos a obtener tales beneficios.
¿Cuáles son los beneficios de un enfoque
de salud de la población?
Invertir en la salud de la población ofrece bene-
ficios en tres áreas importantes: mayor pros-
peridad, reducción de los gastos en salud y
problemas sociales y, por último, estabilidad
social y bienestar general para los canadienses.
La prosperidad de una nación y la salud de
sus ciudadanos están vinculadas en forma
interdependiente. Muchos estudios han reve-
lado que el indicador más importante de la
situación de salud de la población es la pros-
peridad de la sociedad dentro de la que viven
las personas, con una distribución equitativa
de la riqueza. Al mismo tiempo, una población
saludable contribuye a una economía dinámi-
ca. Una estrategia eficaz de salud de la pobla-
ción hará un aporte considerable a la agenda
Inversión en
la salud de los
canadienses
E s t r a t e g i a s p a r a l a s a l u d d e l a p o b l a c i ó n :
de prosperidad económica canadiense.
Cuanto más próspera y sana sea nuestra
población, menos necesarios serán los servi-
cios de atención de salud orientados a las
enfermedades y la red de seguridad social a la
que estamos comprometidos a mantener.
Estas son iniciativas sociales importantes y
probablemente siempre serán necesarias has-
ta cierto punto. Sin embargo, actualmente
consumen una gran parte de nuestros recur-
sos nacionales. Una estrategia efectiva para
fomentar la salud y el bienestar de la pobla-
ción debe poner algunos de estos recursos a
disposición de otros fines más productivos.
Canadá se enorgullece de tener una socie-
dad que valora y ofrece a sus residentes buena
salud y calidad de vida. Por ejemplo, la estabi-
lidad social, el bienestar económico, la seguri-
dad y el trabajo significativo y satisfactorio son
valorados y apreciados por los canadienses.
Un enfoque eficaz de la salud de la población
haría énfasis en los factores mencionados los
cuales contribuyen al mejoramiento de la salud
de los individuos, los grupos y del total de la
población. Por lo tanto, el enfoque de salud de
la población es una estrategia natural y lógica
a ser adoptada por los gobiernos, como parte
de su obligación hacia la ciudadanía.
Aunque algunos de los beneficios de un
enfoque de salud de la población se obtendrán
sobre todo a largo plazo, también existen otros
beneficios más inmediatos. Por ejemplo, hay
evidencias crecientes de que las iniciativas que
promueven la salud en el lugar de trabajo y
mejoran la calidad de vida en el mismo aumen-
tan la satisfacción de los empleados y su pro-
ductividad casi de inmediato. Y los efectos
tienden a mantenerse siempre que se manten-
gan condiciones de trabajo positivas. Al mis-
mo tiempo, estas iniciativas tienen efectos
beneficiosos a largo plazo sobre el estado de
salud de los trabajadores, efectos que parecen
ser resultado de reducciones en el nivel de
estrés y un mayor sentido de control, siendo
ambos factores determinantes claves de la
salud que se discutirán en este documento.
F A C T O R E S D E T E R M I N A N T E S
D E L A S A L U D :
¿ Q U É E S L O Q U E H A C E
Q U E L A S P O B L A C I O N E S
S E A N S A L U D A B L E S ?
Hay un creciente cúmulo de evidencias sobre
qué es lo que hace que las personas sean salu-
dables. El Informe Lalonde estableció las con-
diciones en 1974, mediante un marco
conceptual para los factores claves que parecí-
an determinar la situación de salud: el estilo de
vida, el medio ambiente, las características bio-
lógicas humanas y los servicios de salud. Desde
entonces, nuevos conocimientos apoyan y al
mismo tiempo refinan y amplían este marco
conceptual básico. En particular, hay evidencias
crecientes de que el aporte de la medicina y la
atención de salud es muy limitado, y que gastar
más en atención de salud no producirá grandes
mejoras en la salud de la población. Por otro
lado, hay claras y crecientes manifestaciones de
que otros factores como las condiciones en que
las personas viven y trabajan son sumamente
importantes para una población saludable.
La evidencia indica que los factores claves
que influyen en la salud de la población son el
ingreso y la posición social, las redes de apoyo
Conceptos y
estrategias para
políticas públicas
saludables
S a l u d d e l a p o b l a c i ó n
Inversión en
la salud de los
canadienses
E s t r a t e g i a s p a r a l a s a l u d d e l a p o b l a c i ó n :
social, la educación, el empleo y las condiciones
de trabajo, entornos físicos seguros y limpios,
las características biológicas y la constitución
genética, los hábitos de salud y las aptitudes de
adaptación, el desarrollo del niño y los servicios
de salud. Cada uno de estos factores son impor-
tantes por sí mismos. Al mismo tiempo, los fac-
tores están interrelacionados.
El resto de esta sección ofrece un panora-
ma sobre lo que sabemos de las formas en
que estos factores influyen en la salud.
Ingreso y posición social
Hay evidencias sólidas y crecientes de que un
mejor estado socioeconómico se asocia con
mejoramiento de la salud. En realidad, estos
dos elementos parecen ser los factores deter-
minantes más importantes de la salud. La per-
cepción que las personas tienen de su estado
de salud está vinculado a su nivel de ingreso,
tal como se muestra en la figura No. 1.
Existen investigaciones que demuestran las
conexiones entre los ingresos y el estado de
salud. Un estudio canadiense determinó que
los hombres en el grupo de ingresos del 20%
superior viven en promedio seis años más que
los hombres en el 20% inferior, y que además
pudiera esperar 14 años más de vida libre sin
restricciones en sus actividades. Las mujeres en
el 20% superior pueden esperar tres años más
de vida que aquellas en el 20% inferior, y ocho
años más de vida sin restricciones en sus acti-
vidades.1 Los estudios en provincias y ciudades
de todo Canadá demuestran sistemáticamente
que las personas en cada nivel superior de la
escala de ingreso son más sanas que aquellas
en el nivel inferior. La figura No.2 ilustra esta
afirmación con datos de Winnipeg, donde la
tasa de muerte prematura (antes de los 65
años) disminuye en cada nivel de la escala de
ingresos, desde la base hasta el 20% superior.
Un informe reciente del Banco Mundial2
concluye "las políticas económicas tendientes
al crecimiento sostenido se cuentan entre las
medidas más importantes que los gobiernos
pueden tomar para mejorar la salud de sus ciu-
dadanos". Igualmente, muchos estudios
demuestran que cuanto más equitativa es la
distribución de la riqueza, más saludable es la
población. Japón es un buen ejemplo. En un
período de más de 30 años, Japón ha pasado de
ser un país con altas tasas de mortalidad infan-
til y baja esperanza de vida a tener algunos de
80
70
60
50
40
30
20
10
0Bajo Medio Cerca del
máximoMáximo
N I V E L D E I N G R E S O
%
Figura No. 1
Porcentaje de canadienses quereportan gozar deexcelente o muy buena salud, segúningreso
Fuente: Statistics Canada General Social Survey
1 Wilkins, Russell and Adams, Owen. Healthfulness of Life. Institute for Research on Public Policy, Montreal, 1978.2 The World Bank/International Bank for Reconstruction and Development. World Development Report 1993: Investing in
Health, Oxford University Press, 1993.
Conceptos y
estrategias para
políticas públicas
saludables
S a l u d d e l a p o b l a c i ó n
los mejores indicadores de salud en el mundo.
Durante el mismo período la economía japone-
sa creció y aumentó significativamente los
ingresos. Actualmente, Japón tiene ahora una
distribución muy equitativa de la riqueza, con la
menor diferencia relativa en los ingresos entre
el 20% superior e inferior de cualquier país de
la OCDE. Es interesante señalar que Japón gas-
ta sólo 6,8% de su PIB a la atención de salud,
comparado con cerca del 10% en Canadá.
La posición social también está vinculada a
la salud.3 Un importante estudio británico de
los empleados del servicio civil determinó que
en las categorías principales de enfermedad
(cáncer, enfermedades cardiovasculares,
enfermedades cerebrovasculares, etc.), la
salud mejoraba con la jerarquía del trabajo,
aún contemplando factores de riesgo como
fumar, que varían con la clase social. Todos los
participantes en el estudio trabajaban en ofici-
nas y tenían un buen nivel de vida y seguridad
en el trabajo, por lo tanto este efecto no pue-
de ser explicado por riesgo físico, pobreza o
privación material. La salud aumentaba a
medida que ascendían en jerarquía laboral.
Por ejemplo, los que estaban en un nivel direc-
tamente debajo del más alto nivel jerárquico
(médicos, abogados, etc.) tenían tasas de
enfermedades cardiovasculares cuatro veces
más altas que los que estaban en el nivel supe-
rior (en niveles equivalentes a viceministros).
De tal forma, debemos llegar a la conclusión
de que algo relacionado a un mayor nivel de
ingresos, posición social y jerarquía provee
una protección o defensa contra la enferme-
dad, o que algo relacionado a menores ingre-
sos y la posición social afecta las defensas.
Un aspecto muy importante de la evidencia
sobre ingreso, posición social y salud es que
la relación persiste, aunque las causas de
enfermedad y muerte pueden cambiar. La rela-
ción se mantiene para diferentes enfermeda-
des, para los hombres y las mujeres, para
personas en diferentes lugares del país y del
mundo. Una posición socioeconómica baja
parece ser la base de la prevalencia de "algo
que está mal" en forma muy generalizada,
independientemente de cuál sea el problema
específico de salud.
¿Por qué un mayor nivel de ingresos y una
mejor posición social están asociados a un
mejor estado de salud? Si se tratara solamente
de que los grupos más pobres y de posición
más baja tienen mala salud, la explicación
podría ser, por ejemplo, las condiciones de
vida deficientes. Pero el efecto se da a través de
7
6
5
4
3
2
1
0Más pobres Más ricos
Figura No. 2
Defunciones prematuras por
1.000 residentes deWinnipeg según la
prosperidad relativade sus vecindarios
Fuente: Manitoba Centre for Health Policy and Evalutaion, 1994.
3 Marmot, M.G., Kogevinas, M.A. and Elston, M. Social/ Economic Status and Disease. Annual Review of Public Health,8:111-135, 1987.
Inversión en
la salud de los
canadienses
E s t r a t e g i a s p a r a l a s a l u d d e l a p o b l a c i ó n :
todo el espectro socioeconómico. Las investi-
gaciones indican que el grado de control que
las personas tienen sobre las circunstancias de
la vida, especialmente las situaciones estre-
santes y su capacidad discrecional para actuar
son influencias claves. Un mayor nivel de
ingreso y posición social producen en general
mayor control y discreción. Las razones bioló-
gicas que podrían explicar este fenómeno se
están comprendiendo cada vez mejor. Varios
estudios recientes revelan que tener pocas
opciones y aptitudes deficientes para hacer
frente al estrés incrementa la vulnerabilidad a
un rango de enfermedades a través de los sis-
temas inmunológico y hormonal.
Todavía queda mucho por aprender, pero
ahora tenemos suficientes conocimientos para
empezar a desarrollar y probar intervenciones
con el fin de mejorar la salud de la población
enfocados en la posición socioeconómica y fac-
tores relacionados. Teniendo en cuenta que las
mujeres en promedio tienen menores ingresos
que los hombres y están concentradas en ocu-
paciones de menor jerarquía, debe prestarse
especial atención a mejorar la salud de la mujer
a través de acciones dirigidas al ambiente
social y económico. El mejoramiento de las cir-
cunstancias económicas de la población es un
tipo importante de intervención, siendo funda-
mental la participación del sector económico.
Pero el desarrollo económico no es la única
opción. Los cambios que mejoran las oportu-
nidades, por ejemplo, mediante la educación y
la capacitación laboral, y las intervenciones que
reducen el estrés y otorgan a las personas un
mayor sentido de dominio y control de sus
vidas en el trabajo, en el hogar y comunidad
también serán muy importantes. Para realizar
estos cambios, se necesitará tomar medidas en
los sectores económico, educación, trabajo, y
de los servicios sociales. Debido a que estos
cambios tienen probabilidades de ejercer un
efecto positivo en todo el espectro de la escala
socioeconómica, incluso los logros moderados
tienen posibilidades de producir resultados sig-
nificativos en términos de mejorar la situación
de la población en general.
Redes de apoyo social
El apoyo de las familias, los amigos y las
comunidades se asocia con una mejor salud.
Un estudio de gran alcance en California4
determinó que, tanto en los hombres como en
las mujeres, cuanto más contacto social tie-
nen, menores son las tasas de mortalidad pre-
matura. Otra investigación apoya estos
resultados. Por ejemplo, otro estudio de los
Estados Unidos determinó que la baja dispo-
nibilidad de apoyo emocional y la baja partici-
pación social se asociaban con mortalidad por
todas las causas.5 Y el riesgo de angina de
pecho disminuyó al aumentar los niveles de
apoyo emocional en un estudio de funciona-
rios públicos israelíes del sexo masculino.6
Igualmente es sabido que las personas casa-
das viven más tiempo que las solteras y que la
4 Berkman, L. and Syme, S.L. Social Networks, Host Resistance and Mortality: A Nine Year Follow-up Study of AlamedaCounty Residents. American Journal of Epidemiology, 109(2),186-204,1979.
5 Hanson, B. Ostergren, Social Networks, Social Support and Related Concepts --Towards A Model for EpidemiologicalUse. In Social Support in Health and Disease. Isacsson, S.O. ed., Almqvist & Wiksel Int., Stockholm, 1986.
6 Groen, J.J. et al. Epidemiological Investigation of Hypertension and Ischernic Heart Disease with a Defined Segment ofthe Adult Male Population of Israel. Israel Journal of Medical Science, 4(2), 177-194, 1968.
Conceptos y
estrategias para
políticas públicas
saludables
S a l u d d e l a p o b l a c i ó n
viudez está asociada con incremento de enfer-
medades y muerte.7 Algunos expertos en este
campo han llegado a la conclusión de que el
efecto sobre la salud de las relaciones sociales
puede ser tan importante como factores de
riesgo establecidos como el consumo de taba-
co, la inactividad física, la obesidad y la pre-
sión alta.8
¿Por qué las redes de apoyo social parecen
mejorar la salud? La importancia de las res-
puestas efectivas al estrés y las buenas aptitu-
des de adaptación personal discutidas
anteriormente probablemente adquieren impor-
tancia en este contexto. El apoyo de la familia,
los amigos y las personas conocidas podría ser
muy importante para ayudar a las personas a
resolver los problemas y enfrentar la adversidad,
al igual que mantener un sentido de dominio y
control de las circunstancias de su vida.
Igualmente, la familia y los amigos ayudan a
proporcionar apoyo básico como alimentos y
vivienda, atención cuando están enfermos y
apoyo cuando hacen cambios en el estilo de
vida. La consideración y respeto que se da en las
relaciones sociales y la consiguiente sensación
de satisfacción y bienestar parece actuar como
una protección contra los problemas de salud.
Las intervenciones de salud de la población
para fortalecer los medios de apoyo social
podrían incluir iniciativas como programas
para mantener a las familias fuertes; desarrollo
comunitario orientado a hacer que las comuni-
dades sean buenos lugares para la interacción
social; e iniciativas que reduzcan la discrimina-
ción y promuevan la tolerancia social.
Educación
El estado de salud aumenta con el nivel de
educación. Por ejemplo, la Encuesta de
Promoción de la Salud de Canadá (1990)
determinó que a medida que aumenta la edu-
cación mejora la autoevaluación del estado de
salud y disminuyen las limitaciones de las acti-
vidades. Ello puede observarse en la figura
No.3. La misma encuesta determinó que el
número de días laborales perdidos disminuye
al aumentar la educación. Las personas con
escolaridad elemental pierden cerca de siete
días laborales por año debido a enfermeda-
des, lesiones o discapacidad, mientras que
aquellas con educación universitaria pierden
menos de cuatro días por año.
La educación está estrechamente vinculada
a la posición socioeconómica, siendo la educa-
ción eficaz para los niños y el aprendizaje
20
15
10
5
0Primaria Secundaria Universidad Postgrado
Salud regular o deficiente
Actividades limitadas
N I V E L D E E D U C A C I Ó N
%
Figura No. 3
Porcentaje de canadienses mayores
de 15 años que notifican un estado
de salud regular odeficiente actividad
limitada, según nivelde educación
7 Rees, W.P. and Lutkins, S.G. Mortality and Bereavement. British Medical Journal, 4:13 -16, 1967.8 Mustard, Fraser J. and Frank, John. The Determinants of Health. Canadian Institute for Advanced Research Publication #5,
Toronto, 1991.
Fuente: Canada Health Promotion Survey, 1990.
Inversión en
la salud de los
canadienses
E s t r a t e g i a s p a r a l a s a l u d d e l a p o b l a c i ó n :
constante para los adultos factores claves que
contribuyen para la salud y prosperidad de la
población y el país. La educación contribuye a
la salud y la prosperidad en la medida que pro-
vee a las personas con conocimientos y aptitu-
des para solucionar problemas, otorgándoles
un sentido de control y dominio en las cir-
cunstancias de su vida. Aumenta las oportuni-
dades de seguridad en materia laboral y de
ingresos, además de la satisfacción en el tra-
bajo. Igualmente, mejora la habilidad de la per-
sona para entender y tener acceso a la
información que le ayuda a mantenerse sana.
Dado que las iniciativas para garantizar el
acceso a la educación efectiva para los niños y
los jóvenes y las oportunidades para aprender
durante toda la vida deben formar parte de una
estrategia efectiva de salud de la población, la
participación del sector de educación es esencial.
Empleo y condiciones de trabajo
Los comentarios antes mencionados sobre el
efecto de la jerarquía en el trabajo en la salud
indican la importancia de la posición en el lugar
de trabajo; siendo más sanos aquellos que tie-
nen más control sobre sus circunstancias de
trabajo. Pero otros factores también son impor-
tantes. El apoyo social en el lugar de trabajo,
medido por el número y la calidad de interac-
ciones con los colegas, se asocia con la salud.
Cuantas más conexiones tiene la persona,
mejor es su salud. La salud también se afecta
por exigencias del trabajo relacionadas con el
estrés, como el ritmo de trabajo, la frecuencia
de plazos de entrega y los requisitos de presen-
tación de informes. Un estudio reciente en
Suecia9 determinó que las enfermedades car-
diovasculares ocurrían con mayor frecuencia
entre aquellos con numerosas exigencias de su
trabajo, bajos niveles de control en el mismo y
bajos niveles de apoyo social en el trabajo.
El desempleo se asocia con un estado de
salud deficiente. Un estudio canadiense deter-
minó que las personas desempleadas tienen
significativamente más dificultades psicológi-
cas, ansiedad, síntomas de depresión, días de
discapacidad, limitación de actividades, proble-
mas de salud, hospitalización y visitas médicas
que las personas empleadas.10 Las personas
de menos ingresos informaron más síntomas
de ansiedad y depresión, pero en su mayoría
los problemas de salud parecían estar asocia-
dos al estrés del desempleo y no a la falta de
ingresos. Un importante examen realizado para
la Organización Mundial de la Salud determinó
que los niveles altos de desempleo y la inesta-
bilidad económica en una sociedad causan pro-
blemas de salud mental significativos y efectos
adversos sobre la salud física de las personas
desempleadas, sus familias y comunidades.11
La seguridad en el lugar de trabajo también
contribuye a la salud de la población. Las
lesiones en el trabajo y las enfermedades ocu-
pacionales tienen consecuencias importantes
para la salud de los trabajadores de Canadá,
siendo en su mayoría prevenibles. Las tasas
de lesiones ocupacionales aumentaron alrede-
dor de un tercio en Canadá de 1955 a 1987,
9 Johnson, J.V. and Hall, E.M. Job Strain, Work Place Social Support and Cardiovascular Disease. American Journal of PublicHealth, 78(10):1336-1342, 1988.
10 D'Arcy, Carl. Unemployment and Health: Data and Implications. Canadian Journal of Public Health, Vol. 77 Supp.1,198611 Wescott, G. et al. Health Policy Implications of Unemployment. World Health Organization, Copenhagen, 1985
Conceptos y
estrategias para
políticas públicas
saludables
S a l u d d e l a p o b l a c i ó n
mientras que las tasas disminuyeron en la
mayoría de los países de la OCDE.12
Los adultos canadienses pasan alrededor
de una cuarta parte de sus vidas en el trabajo.
Las iniciativas para hacer del lugar de trabajo
un ambiente seguro y sano que promueva,
apoye y proteja la salud de la población será
un elemento clave en un enfoque efectivo de
salud de la población. Cada vez más, se intro-
ducen nuevos programas modelo que pro-
mueven la salud en el lugar de trabajo, los
cuales involucran la participación de los traba-
jadores en la identificación de problemas y
soluciones. La participación del sector trabajo
y del empresarial es esencial para producir los
cambios que garantizarán el fomento de la
buena salud en el lugar de trabajo.
Entornos físicos
La salud de la población tiene una dependen-
cia crítica del entorno físico en que vivimos. El
lugar de trabajo como un ambiente físico (y
social) clave se ha mencionado anteriormen-
te. Otros aspectos importantes del entorno
físico son nuestra vivienda, el aire que respira-
mos, el agua que bebemos y la seguridad de
nuestras comunidades.
La contaminación del aire, incluida la expo-
sición al humo de tabaco secundario, tiene
una asociación significativa con la salud. Un
estudio en el sur de Ontario determinó una
consistente conexión entre los ingresos hospi-
talarios por enfermedades respiratorias en los
meses de verano y los niveles de sulfatos y el
ozono en el aire.13 Sin embargo, ahora parece
que los riesgos de partículas pequeñas como
el polvo y las partículas de carbono que son
subproductos de la combustión pueden ser
mucho mayores que los riesgos de contami-
nantes como el ozono.14 Igualmente, la inves-
tigación indica que los riesgos de cáncer de
pulmón por el humo de tabaco secundario
son mayores que los riesgos de los contami-
nantes peligrosos del aire derivados de todas
las emisiones industriales reguladas.15
La seguridad en el diseño de los hogares,
las escuelas, las carreteras y los lugares de tra-
bajo pueden ayudar a prevenir el gran número
de lesiones por accidentes automovilísticos y
otras causas que ocurren en Canadá. La
vivienda segura y asequible es otro aspecto
del entorno físico que contribuye a la salud de
la población. Reducir los desechos peligrosos
que contaminan el suelo y el agua, y una eficaz
eliminación de desechos, son otras medidas
para la acción. Para lograr el impacto, las
estrategias de salud de la población deben
abordar sistemas complejos e interrelaciona-
dos. Será necesario tomar medidas de tipo
ambiental, económicas, empresariales, socia-
les y de salud, incluidas las políticas públicas
y las acciones reguladoras.
Características biológicas y dotación genética
La constitución biológica y orgánica del cuerpo
humano son un factor fundamental de los
12 Organization for Economic Development and Cooperation. The OECD Employment Outlook. Paris, 1989.13 Bates, David and Sizto, Ronnie. Air Pollution and Hospital Admissions in Southern Ontario: The Acid Summer Haze
Effect. Environmental Research, 43: 317-331, 1987.14 Cotton, Paul. Medical News and Perspectives: Best Data Yet Say Air Pollution Kills Below Levels Currently Considered
Safe. Journal of the American Medical Association, 269(24): 3087-3088, 1993.15 Repace, J.F. A Quantitative Estimate of Nonsmokers Lung Cancer Risk from Passive Smoking. Environment International,
11:3-22, 1985.
determinantes de la salud, entre los que se
incluye la dotación genética del individuo, el
funcionamiento de los diversos sistemas del
organismo y los procesos de desarrollo y enve-
jecimiento. Igualmente, existe interacciones
entre las características biológicas humanas y
otros factores determinantes claves de la salud.
Hay relaciones complejas entre la experien-
cia individual y el desarrollo y funcionamiento
de los sistemas orgánicos claves. Por ejemplo,
en una sección anterior de este documento se
describió cómo la limitación de opciones y la
falta de aptitudes de adaptación al estrés
aumentan la vulnerabilidad a diversas enfer-
medades, a través del sistema inmunológico y
hormonal. También está aumentando la evi-
dencia que la estructura cerebral del adulto
puede ser seriamente influenciada, a veces en
forma irreversible, por la experiencia en los
primeros años de vida.
Los hombres y las mujeres de todas las
edades y estratos socioeconómicos tienen
una esperanza de vida diferente. La vulnera-
bilidad a las enfermedades según edad y las
causas de morbilidad, discapacidad y morta-
lidad son diferentes en las mujeres y los
hombres. La vulnerabilidad a riesgos signifi-
cativos para la salud como la violencia física
y sexual, las enfermedades de transmisión
sexual (ETS), los riesgos ambientales y las
intervenciones clínicas inapropiadas también
varía entre los hombres y las mujeres.
Igualmente, los patrones de correlación
entre los gradientes de ingresos y el estado
de salud difieren para los hombres y las
mujeres. Estas diferencias son atribuibles en
parte a factores biológicos. Lo más impor-
tante es que surgen de diferencias en los ras-
gos; las actitudes, los valores, los comporta-
mientos y los roles que la sociedad atribuye a
los hombres y las mujeres.
La dotación genética otorga una predispo-
sición hereditaria a una gama amplia de res-
puestas individuales que determinan el estado
de salud. Aunque los factores socioeconómi-
cos y ambientales son factores determinantes
importantes de la salud en general, en algunas
circunstancias la dotación genética parece
predisponer a ciertos individuos a enfermeda-
des o problemas de salud específicos. El cono-
cimiento genético tiene por consiguiente un
lugar importante en la salud de la población.
Al mismo tiempo, la genética como ciencia
está desarrollándose y cambiando rápidamen-
te y cada vez más puede ofrecer soluciones
para prevenir o mejorar ciertas condiciones y
predisposición genética.
Hábitos personales de salud y aptitudes de
adaptación
Las hábitos como el consumo de tabaco, el
uso del alcohol y otras drogas, la alimentación
sana, la actividad física y otros comporta-
mientos personales influyen en la salud y el
bienestar. La mayoría de los problemas de
salud más comunes de los canadienses están
relacionados a éstos hábitos.
El consumo de tabaco es la principal causa
de cáncer de pulmón y un importante factor
de riesgo de enfermedades cardiovasculares.
Aunque el número de canadienses que fuma
ha disminuido gradualmente, un número sig-
nificativo todavía fuma, y las tasas de taba-
quismo están aumentando para los
adolescentes. Cerca del 30% de los canadien-
ses todavía son fumadores habituales.
Inversión en
la salud de los
canadienses
E s t r a t e g i a s p a r a l a s a l u d d e l a p o b l a c i ó n :
Una proporción considerable de los cana-
dienses consume alcohol. Aunque la mayoría
de las personas beben responsablemente, el
abuso del alcohol es una de las principales
causas de muerte prematura, lesión y discapa-
cidad. Se asocia principalmente con lesiones y
defunciones que son resultado de accidentes y
violencia. Tanto el tabaquismo como el uso de
alcohol durante el embarazo se vincula a
menor peso al nacer y otros resultados negati-
vos en el nacimiento.
Se ha demostrado que el ejercicio regular
reduce el riesgo de enfermedades cardiovas-
culares, diabetes, obesidad, dolencias en la
espalda y algunos cánceres. También desace-
lera la degeneración natural que acompaña el
proceso de envejecimiento. Además, contribu-
ye al bienestar de la persona al reducir la ten-
sión y la ansiedad. Muchas personas opinan
que la actividad física regular contribuye en
forma significativa a su salud física y mental.
Las investigaciones actuales indican que la
actividad física, incluso en niveles moderados,
proporciona beneficios sustanciales.
La nutrición deficiente y los hábitos alimen-
ticios no sanos están asociados a la diabetes,
las enfermedades cardiovasculares y el cáncer.
Los estudios han determinado que el desem-
peño escolar en los niños está vinculado a la
nutrición, el peso corporal y la actividad física.
Durante el embarazo, la nutrición deficiente
produce un aumento de peso insuficiente
para la madre y bajo peso al nacer en el bebé.
Un peso corporal apropiado, determinado en
gran parte por la dieta y el ejercicio, contribu-
ye en forma significativa a una autoimagen
positiva, lo cual a su vez tiene efectos impor-
tantes sobre la salud mental, la sensación de
capacidad y control en las circunstancias de la
vida.
Las aptitudes de adaptación, que aparente-
mente se adquieren en los primeros años de
vida, son también importantes para los estilos
de vida saludables. Hay destrezas que las per-
sonas utilizan para interactuar efectivamente
con el mundo que los rodea y enfrentar even-
tos, retos y el estrés diario. Las aptitudes de
adaptación, cuando son efectivos, permiten a
las personas ser autosuficientes, resolver sus
problemas y tomar decisiones fundamentadas
que mejoran su salud. Estas aptitudes ayudan
a las personas a enfrentar los retos de la vida
de manera positiva, sin recurrir a comporta-
mientos peligrosos como el alcohol o el abuso
de drogas. Las investigaciones nos dicen que
las personas con un sentido fuerte de su pro-
pia efectividad y capacidad de hacer frente a las
circunstancias en sus vidas tienen grandes
probabilidades de adoptar y mantener com-
portamientos y estilos de vida saludables.
Los conocimientos, las intenciones y las
aptitudes de adaptación de la persona son
importantes para adoptar y mantener com-
portamientos sanos. Pero sus ambientes
sociales son también de gran importancia. Por
ejemplo, en la Encuesta de Promoción de la
Salud de 1990 realizada por Salud y Bienestar,
48% de las personas dijeron que el apoyo de
los amigos y la familia era un factor importan-
te al tomar decisiones sanas. Un nivel adecua-
do de ingresos permite que las personas
adquieran los alimentos que necesitan para
alimentar sanamente a sus hijos y a sí mis-
mos. Las políticas públicas también influyen
en las prácticas de salud; por ejemplo, la legis-
lación sobre el cinturón de seguridad ha
Conceptos y
estrategias para
políticas públicas
saludables
S a l u d d e l a p o b l a c i ó n
Inversión en
la salud de los
canadienses
E s t r a t e g i a s p a r a l a s a l u d d e l a p o b l a c i ó n :
aumentado significativamente el número de
personas que los usan.
Los valores y los comportamientos normati-
vos de los compañeros y las redes sociales son
influencias poderosas en los hábitos de salud.
El condicionamiento social juega un papel fun-
damental en la determinación y el manteni-
miento de los comportamientos de salud. Por
ejemplo, el consumo de tabaco está altamente
vinculado con la posición socioeconómica.
Igualmente, el tabaco es una sustancia adicti-
va, y la propensión a los comportamientos
adictivos parece establecerse en la niñez. Por
consiguiente, las personas no "eligen" simple-
mente fumar o dejar de fumar. Las estrategias
de salud de la población destinadas a los hábi-
tos personales de salud deben por lo tanto
concentrarse más en los factores ambientales
y las condiciones sociales, y menos en los fac-
tores individuales, para llegar a ser existosos.
Desarrollo del niño sano
Actualmente hay evidencia que indica que el
efecto de la atención de salud prenatal y en la
primera infancia, el bienestar y la competencia
es más potente y duradera. Varios de los fac-
tores que influyen en el desarrollo en la niñez
son aspectos de otros factores determinantes
de la salud. Pero el desarrollo del niño es tan
importante para la salud de la población que
en este documento se presenta como otro fac-
tor determinante de la salud.
El bajo peso al nacer está vinculado a pro-
blemas no sólo durante la niñez, sino también
en la edad adulta. Desde hace mucho tiempo
se conocen los efectos negativos del bajo peso
al nacer durante la primera infancia. Los estu-
dios en Montreal determinaron que los bebés
de bajo peso al nacer tienen 40 veces más
posibilidades de morir durante sus primeras
cuatro semanas de vida. También tienen más
déficit neurológicos, anormalidades congéni-
tas y retraso del desarrollo.16 Sin embargo, se
está incrementando la evidencia de los efectos
negativos del bajo peso al nacer en etapas
posteriores de la vida. Por ejemplo, un estudio
en Gran Bretaña que usó datos longitudinales
en los hombres nacidos entre 1911 y 1930
determinó que aquellos con pesos más bajos
al nacer y a un año de edad registraban las
tasas más elevadas de mortalidad prematura
por cardiopatía isquémica.
La investigación revela una fuerte relación
entre el nivel de ingresos de la madre y el peso
al nacer del bebé. Ello se ilustra en la figura
No.4 con datos de Manitoba. El efecto ocurre
no sólo para el grupo económicamente más
desfavorecido. A medida que asciende la esca-
la de ingresos, las madres tienen bebés con
mayor peso al nacer, por promedio, que las
que están en un nivel inferior. Probablemente
esto nos indica que los problemas asociados a
las desventajas, no solo son la nutrición defi-
ciente de la madre y de sus hábitos de salud,
aunque los problemas más graves se registran
en el grupo de más bajos ingresos. Parece que
factores como las aptitudes de adaptación y el
sentido de control y dominio sobre las cir-
cunstancias de la vida, con sus características
biológicas también deben ser considerados.
16 Pelchat, Yolande and Wilkins, Russell. Report on Births: Certain Sociodemographic and Health Aspects of Mothers andNewborns in Metropolitan Montreal 1979-1983. Montreal Association of Community Health Departments, 1987
S a l u d d e l a p o b l a c i ó n
Existe evidencia creciente que el cuidado de
los niños en los primeros años de vida influye
en sus aptitudes de adaptación y su salud por
el resto de sus vida.17, 18 Un estudio en la isla
de Kauai en Hawai determinó que los proble-
mas de desarrollo del niño en la primera infan-
cia causados por estrés perinatal agudo
(problemas en el embarazo, el trabajo de par-
to y el parto) fueron contrarrestados exitosa-
mente con el transcurso del tiempo en los
niños de familias de posición socioeconómica
media y alta, pero no así en las familias de
baja posición socioeconómica. La atención
recibida por los niños de las familias más
prósperas parece no sólo protegerlos de los
riesgos para la salud, sino que también puede
revertir los problemas que ya existen.19
También hay evidencia que la atención prena-
tal deficiente y las complicaciones en el naci-
miento están vinculadas al comportamiento
criminal en etapas posteriores de la vida, y
que los niños implicados en el sistema de jus-
ticia penal como adultos tienen mayor proba-
bilidad de haber experimentado diversos
problemas sociales y de salud desde la prime-
ra infancia.20
Muchos estudios han revelado que es
posible reducir los riesgos en la primera
infancia como el bajo peso al nacer. Es tam-
bién posible reducir las consecuencias de los
problemas de la primera infancia en etapas
posteriores de la vida. Por ejemplo, los "gra-
duados" de un programa de enriquecimiento
preescolar ofrecido en los años sesenta en
Michigan a niños de bajos ingresos en riesgo
significativo de fracasar en la escuela.
Comparado con el grupo de control que no
participó en el programa, el grupo partici-
pante tiene ingresos significativamente
mayores, más probabilidades de ser propie-
tarios de casas, completaron un mayor nivel
de educación, tienen menos probabilidad de
usar los servicios sociales y tuvieron signifi-
cativamente menos arrestos. Las mujeres en
el programa tuvieron significativamente
menos nacimientos extramatrimoniales. Los
investigadores llegan a la conclusión que
durante la vida de los participantes, el pro-
grama preescolar regresó al público $7,16
por cada dólar invertido.21
3600
3500
3400
3300
3200
3100
3000Más pobres Más ricos
GR
AM
OS
Figura No. 4
Media del peso alnacer, embarazos sin
complicaciones conatención adecuada,
según grupo deingresos (1987-88,
Manitoba)
Fuente: Manitoba Centre for Health Policy and Evaluation, 1993.
17 Johnson, J.V. and Hall, E.M. Job Strain, Work Place Social Support and Cardiovascular Disease. American Journal of PublicHealth. 78(10): 1336-1342, 1988.
18 Hertzman, C. and Wiens, M. Child Development and Long-Tenn Outcomes: A Population Health Perspective andSummary of Successful Interventions. University of British Columbia Department of Health Care and Epidemiology, 1994.
19 Werner, E.E. and Smith, R.S. Overcoming the Odds: High Risk Children from Birth to Adulthood. Ithica, N.Y.: CornellUniversity Press, 1992.
20 Thompson, A.H. and Bland, Roger. System Pathwaysfrom Childhood to Adult Crime. Alberta Health, 1993
Conceptos y
estrategias para
políticas públicas
saludables
Inversión en
la salud de los
canadienses
E s t r a t e g i a s p a r a l a s a l u d d e l a p o b l a c i ó n :
Hay más evidencia que la intervención en
las etapas o transiciones críticas en el desarro-
llo de los niños y los jóvenes, tiene el mayor
potencial de incidir positivamente en su salud
y bienestar futuro. Las etapas claves son el
período antes del nacimiento y el período neo-
natal, cuando el niño empieza la escuela, la
transición a la adolescencia y a la edad adulta.
Concentrar nuestras intervenciones, en parti-
cular, en estos períodos debe proporcionar
resultados excelentes para mejorar la salud
infantil y la salud general de la población.
Servicios de salud
Los servicios de salud, en particular aquellos
diseñados para mantener y promover la salud
y prevenir las enfermedades, contribuyen a la
salud de la población. Los servicios preventi-
vos y de atención primaria de salud como la
atención prenatal, los consultorios infantiles y
la inmunización son muy importantes para la
salud maternoinfantil. Los servicios que edu-
can a los niños y los adultos sobre los riesgos
para la salud y las elecciones sanas, además
de promover la adopción de hábitos saluda-
bles son una contribución. Los servicios para
ayudar a los ancianos a mantener su salud e
independencia son también importantes. Y
los servicios comunitarios de salud ambiental
ayudan a garantizar la seguridad de los ali-
mentos, el agua y al medio ambiente.
Los servicios de salud diseñados para curar
las enfermedades y restablecer la salud tam-
bién contribuyen para mantener a las personas
saludables. Sin embargo, según se observa al
comienzo de este documento, estos servicios
no son realmente parte de un enfoque de
salud de la población, porque están concen-
trados esencialmente en enfermedades indivi-
duales y factores clínicos de riesgo.
Al garantizar que los servicios de salud
sean apropiados y efectivos en función de los
costos, aseguramos que contribuyan a la
salud. Al mismo tiempo, los esfuerzos para
reformar el sistema de salud deben lograr que
se dediquen más recursos a los servicios pre-
ventivos y de atención primaria. Igualmente,
algunos recursos que ahora se gastan en aten-
ción de salud inapropiada o inefectiva deben
liberarse para otros fines más productivos,
incluida la inversión en otros factores deter-
minantes de la salud.
D I S P A R I D A D E S E N L A
S I T U A C I Ó N D E S A L U D
La situación de salud de algunos grupos de
canadienses es significativamente inferior que
la de otros grupos. Principalmente, está asocia-
do a sus ingresos muy bajos, categoría socioe-
conómica, falta de educación y otras
condiciones de vida desfavorables. Igualmente,
las mujeres en promedio tienden a tener meno-
res ingresos y estado ocupacional que los hom-
bres, confrontando niveles significativos de
estrés para equilibrar las exigencias del trabajo
y la vida familiar. Los efectos negativos poten-
ciales de estos factores sobre la salud de la
mujer se intensifican para las mujeres que
viven en circunstancias desfavorables, por
ejemplo, las mujeres inmigrantes e indígenas.
21 Schweinhart, L.J, Barnes, H.V. and Weikart, D.P. Significant Benefits of the High/Scope Perry Preschool Study Through Age27. High/Scope Educational Research Foundation Monograph Number 10, High/Scope Press, 1993.
La figura No. 5 muestra las diferentes regio-
nes de salud en Columbia Británica que tienen
mayores tasas de muerte prematura a medida
que aumentan los niveles de desventaja
socioeconómica. La muerte prematura se
mide por un índice basado en los años de vida
potencial perdidos (PYLL, sigla en inglés) de
las principales enfermedades, y la desventaja
socioeconómica se mide por un índice cons-
truido con el porcentaje de la población de la
región con educación inferior al grado 9, la
tasa de desempleo, el porcentaje de la pobla-
ción que recibe asistencia social y el porcenta-
je de familias encabezadas por una sola
persona.
Los pueblos indígenas de Canadá, como
grupo, representan a los ciudadanos en des-
ventaja y con un estado de salud más defi-
ciente. La figura No.6 indica tasas de
mortalidad infantil significativamente mayo-
res para los indígenas e inuit registrados,
comparado con la población total de Canadá.
Aunque la brecha en la mortalidad infantil
entre los pueblos indígenas y otros canadien-
ses se ha reducido, todavía es significativa.
Las tasas de tuberculosis son alrede-
dor de ocho veces más elevadas para los
aborígenes registrados que para la pobla-
ción total de Canadá. Las tasas de diabe-
tes son dos a cinco veces más altas y las
S a l u d d e l a p o b l a c i ó n
1.4
1.2
1.0
0.8
0.6Mejor Peor
R A N G O D E S A L U D R E G I O N A L E N E L Í N D I C E S O C I O E C O N Ó M I C O
MÁ
S
MU
ER
TE
S
PR
EM
AT
UR
AS
Figura No. 5
Indicadores socio-económicos y muertes
prematuras segúnregiones de salud deColumbia Británica
Fuente: B.C. Provincial Health Officer´sAnnual Report (Draft), 1993.
14
12
10
8
6
4
2
Indígenasregistrados
Poblacióngeneral
Inuit
Neonatal
Postnatal
Fuente: Health Canada Medical Services Branch, 1990.
Figura No. 6
Tasas de morta-lidad neonatal yposnatal por1.000 nacidosvivos, 1984-88
Conceptos y
estrategias para
políticas públicas
saludables
Inversión en
la salud de los
canadienses
E s t r a t e g i a s p a r a l a s a l u d d e l a p o b l a c i ó n :
tasas de suicidio son dos a tres veces mayores.
Hay disparidades similares en muchos otros
indicadores de la situación de salud. Por ejem-
plo, en Manitoba, la morbilidad hospitalarias
(tasas de casos) por enfermedades infecciosas
y parasitarias; endocrinas, enfermedades nutri-
cionales y metabólicas y desórdenes inmunoló-
gicos; enfermedades del aparato respiratorio y
digestivo; complicaciones del embarazo y el
parto; las lesiones y las intoxicaciones son al
menos dos veces más altas para los aborígenes
registrados que para otros residentes.
Los principales problemas de salud de los
grupos en desventaja son un tema crucial que
debe abordarse. No obstante, no deben ser el
centro exclusivo de una estrategia de salud para
la población, debido a que resolver problemas
grandes de grupos relativamente pequeños no
producirá los resultados generales que esta-
mos buscando para mejorar la salud y la pros-
peridad de toda la población. Sin embargo, la
igualdad de oportunidades para la salud de los
grupos en desventaja debe ser una preocupa-
ción especial en una sociedad y democrática
que valora la salud de todos sus residentes.
M A R C O C O N C E P T U A L
P A R A L A A C C I Ó N D E L A
S A L U D D E L A P O B L A C I Ó N
Las estrategias para influir en la situación de
salud de la población, para que sean efectivas,
deben abordar una amplia gama de factores
determinantes de la salud en forma integral e
interdependiente. Los factores determinantes de
la salud tratados en las secciones anteriores de
este documento establecen, de hecho, un marco
conceptual que podría ser adoptado por los
gobiernos federales, provinciales y territoriales y
otros socios como base para formular estrate-
gias a fin de mejorar la salud de la población.
El marco conceptual consta de las siguien-
tes cinco categorías:
Una estrategia integral de salud de la pobla-
ción incluiría políticas o intervenciones para
abordar algunas o todas las categorías, reco-
nociendo su interrelación.
Entorno socioeconómico: ingresos, empleo,
posición social, redes de apoyo social, edu-
cación y factores sociales en el lugar de tra-
bajo.
Entorno físico: los factores físicos en el lugar
de trabajo al igual que otros aspectos del
entorno físico natural y construido por las
personas.
Hábitos personales de salud: comporta-
mientos que mejoran o crean riesgos para la
salud.
Capacidad individual y aptitudes de adap-
tación: las características psicológicas de la
persona como la competencia personal, las
aptitudes de adaptación y el sentido de con-
trol y dominio; y las características genéticas
y biológicas.
Servicios de salud: servicios para promover,
mantener y restablecer la salud.
El desarrollo del niño sano no está incluido
como otra categoría del marco conceptual, a
pesar de su importancia fundamental como
factor determinante de la salud. En realidad,
cada una de las categorías incluye factores
que se han comprobado que contribuyen al
desarrollo del niño sano.
Conceptos y
estrategias para
políticas públicas
saludables
S a l u d d e l a p o b l a c i ó n
Situación de salud de la población
Factores determinantes de la salud
hábitosde salud
entornosocioeconómico
entornofísico
serviciosde salud
capacidad individual y aptitudes de adaptación
Herramientas y medios de apoyo
Investigación, información y políticas públicas
Factoresindividuales
Factorescolectivos
Bases parala acción
&
Marco conceptual de salud de
la población
Función de la información, investigación y
políticas públicas
Las estrategias efectivas de salud de la pobla-
ción deben basarse en evidencias sólidas de los
factores que determinan la salud, además de
información sobre el impacto potencial de las
intervenciones y programas para abordarlos.
Las secciones anteriores de este documento
indican que ya tenemos considerables eviden-
cias e información en que basar nuestras estra-
tegias e intervenciones para la salud de la
población. Pero todavía hay muchos aspectos
que no entendemos y necesitamos aprender.
El apoyo a la investigación, particularmente
la investigación longitudinal diseñada para
comprender mejor el efecto a largo plazo de
factores como el peso al nacer y las experien-
cias en la primera infancia, será una parte esen-
cial de nuestras estrategias de salud de la
población. Igualmente, la investigación para
ayudar a entender las vías biológicas mediante
las que se expresan los factores determinantes
es importante. Dado que gran parte de nuestra
investigación existente se basa en los hombres,
hay también necesidad de estudios específicos
de género sobre qué es lo que hace que el hom-
bre y la mujer sean sanos y se mantengan salu-
dables. La investigación aplicada es necesaria
para poner a prueba y evaluar los nuevos enfo-
ques de salud de la población, ya que se trata
de información para seguir los resultados de
nuestras intervenciones en forma continua.
Por consiguiente, la investigación y la informa-
ción son herramientas claves para abordar los
factores determinantes de la salud.
Las políticas públicas son otras herramien-
tas importantes, debido a que se relacionan
con casi todos los aspectos de la vida moder-
na. La influencia de las políticas públicas
sobre la salud de la población no se limita al
sector de la salud. Las políticas en el sector
económico, de educación, servicios sociales,
transporte, vivienda, recreación y otros secto-
res públicos son de vital importancia.
El siguiente diagrama ilustra el marco con-
ceptual para la acción, incluye como base de la
investigación, la información y las políticas
públicas. En la parte superior de la pirámide
está la situación de salud de la población, como
meta de nuestras acciones. Las cinco catego-
rías de factores determinantes de la salud con-
forman la situación de salud. Los factores
determinantes relacionados esencialmente con
el individuo (prácticas de salud, capacidad y
aptitudes de adaptación) y aquellos relaciona-
dos con las condiciones "colectivas" que apo-
yan la salud de la población (entornos propicios
y servicios) se muestran en dos niveles diferen-
tes, para transmitir la idea de que los factores
"colectivos" permiten o suministran las bases
para los factores individuales.
Importancia de la acción intersectorial
El marco conceptual de salud de la población
presentado anteriormente provee las bases
para identificar y planificar el contenido de
nuestras estrategias de acción. Los "qué" y los
"cómo" también son muy importantes. La
colaboración intersectorial con el apoyo activo
del público es la clave. El sector de la salud no
puede actuar solo, porque la mayoría de los
factores determinantes de la salud están fuera
de su competencia.
Los sectores que deben incluirse, además
del sector salud, son el económico, educativo,
ambiental, trabajo y social. Las organizaciones
de voluntarios, profesionales, empresarios,
consumidores y sindicatos deben ser partici-
pantes claves, así como todos los niveles del
gobierno. Los representantes de las poblacio-
nes que viven en circunstancias en desventaja
y experimentan disparidades significativas de
salud serán socios esenciales en las iniciativas
para abordar sus necesidades particulares.
Igualmente, pueden participar las organiza-
ciones que representan otras perspectivas e
intereses especiales. Por ejemplo, las comuni-
dades religiosas, las organizaciones etnocul-
turales y las organizaciones que representan a
las poblaciones con necesidades especiales.
La colaboración intersectorial se puede dar
a varios niveles. A nivel nacional, los actores
claves serían los gobiernos federales, provin-
ciales y territoriales y distintas organizaciones
no gubernamentales nacionales que represen-
tan a diversos sectores. También es necesaria
la colaboración entre el gobierno y los socios
no gubernamentales a nivel provincial, regio-
nal y comunitario. Algunas de las experiencias
más exitosas de colaboración intersectorial se
han dado a nivel de la comunidad local. Lo
cual garantiza el seguir asignando énfasis a la
colaboración a nivel de la comunidad y, al mis-
mo tiempo, puede ofrecer lecciones que
podrían ayudar a diseñar iniciativas intersec-
toriales nacionales con éxito.
Beneficios e implicaciones de adoptar el
marco conceptual
La adopción del marco conceptual de salud de
la población y el enfoque de colaboración esbo-
zado anteriormente como base para la formu-
lación de políticas y estrategias futuras de
salud a cargo de los gobiernos federales, pro-
vinciales y territoriales, es de un gran potencial
para mejorar la salud de los canadienses. Tener
un marco conceptual de acción común que se
base en evidencias sólidas sobre los factores
determinantes principales de la salud ofrece
considerables beneficios. Serviría como una
base uniforme y racional para establecer una
escala de prioridades, fijar estrategias, invertir
en acciones para mejorar la salud de la pobla-
ción y medir el avance. Todos los socios podrí-
an hacer esfuerzos concertados y asociados
para abordar las prioridades comunes que
influenciaran significativamente en la salud. Lo
anterior permitiría agrupar a los socios sus
Inversión en
la salud de los
canadienses
E s t r a t e g i a s p a r a l a s a l u d d e l a p o b l a c i ó n :
recursos y pericia, reducir la duplicación y
obtener mejores beneficios de su inversión.
Los gobiernos tendrían menor probabilidad de
seguir sus propias iniciativas en forma aislada.
Y la población pudiera ver como los gobiernos
cooperan en distintos niveles para abordar los
temas que son importantes para todos los
canadienses.
Igualmente, adoptar el marco conceptual de
salud de la población serviría como una base
común para el establecimiento de prioridades
de investigación y la puesta a prueba y evalua-
ción de nuevos enfoques para mejorar la salud
de la población. Lo anterior debe permitirnos
avanzar en forma significativa en la generación
de nuevos conocimientos, mediante los
esfuerzos concentrados de muchos socios.
Canadá ha estado a la vanguardia en la for-
mulación de conceptos que son la base del enfo-
que de salud de la población. Adoptar el marco
conceptual propuesto como base para la inves-
tigación, la política y la acción nos permitiría
continuar con esta función de liderazgo, para el
beneficio de Canadá y muchos otros países.
Los siguientes requisitos e implicaciones
de adoptar formalmente el marco conceptual
como base para la acción federal, provincial y
territorial parecen ser los más importantes:
■ Habrá un énfasis más equilibrado en la
inversión en todos los factores determinan-
tes de la salud, con menor preocupación
por los servicios de atención de salud. Al
mismo tiempo, la reforma de atención de
salud deberá continuar, ya que asegurar el
uso más eficiente y apropiado de los fondos
dedicados a la atención de salud debe libe-
rar recursos para dedicarlos a los otros fac-
tores determinantes.
■ Se deberán tomar decisiones difíciles sobre
la reasignación de recursos para abordar la
amplia gama de factores determinantes de
salud y cómo distribuir los recursos entre
los distintos factores determinantes.
■ Se necesitará un compromiso a largo plazo.
Aunque las estrategias de salud de la pobla-
ción ofrecen algunos beneficios a corto pla-
zo, los resultados reales se observarán
principalmente del mediano al largo plazo.
■ Deberán tratarse temas difíciles y comple-
jos como el desempleo y la falta de oportu-
nidades económicas, la contaminación
ambiental y el estrés social. Como sociedad
todavía estamos luchando por encontrar
nuevas vías para abordar estos temas. Los
efectos positivos sobre salud de la pobla-
ción al resolver y mejorar la salud de la
población será una motivación para perse-
verar aunque se requerirá crear y poner a
prueba nuevos enfoques.
■ Será necesario mejorar el entendimiento
que otros sectores tienen de la forma en
que sus políticas, decisiones y acciones
repercuten en la salud de la población.
Además, será necesario concertar una
voluntad de actuar en base a ese entendi-
miento, de modo que sus acciones apoyen
mejor la salud de la población. Un mejor
entendimiento en los sectores económicos
y empresariales sobre las conexiones entre
la salud y la prosperidad será especialmen-
te importante.
■ Serán necesarias actividades y mecanismos
que estimulen y apoyen la participación en
iniciativas en la salud de la población en for-
ma colaborativa con actores de un amplio
rango de sectores, no sólo los sectores de
Conceptos y
estrategias para
políticas públicas
saludables
S a l u d d e l a p o b l a c i ó n
servicios sociales con los cuales usualmen-
te el sector salud colabora. Esto requerirá
que los representantes de esos sectores se
sientan atraídos por algo que les beneficie.
■ Los procesos usados para formular e imple-
mentar estrategias nacionales para la salud
de la población necesitarán incluir a todos
los socios claves desde el principio, para
garantizar que se estén abordando las prio-
ridades comunes y todos los socios claves
estén participando.
■ El público en general y diversos grupos de
intereses especiales deberán entender
mejor los factores determinantes amplios
de la salud; apoyar la inversión en acciones
que benefician a toda la población; y tener
una participación directa y un sentido de
propiedad de las iniciativas para mejorar la
salud del individuo, la familia y la población.
Para lograrlo se necesitará educar al público
y realizar actividades de participación.
D I R E C C I O N E S
E S T R A T É G I C A S P A R A L A
A C C I Ó N N A C I O N A L
Se recomiendan las siguientes tres direcciones
estratégicas, asumiendo que el marco concep-
tual de salud de la población sea formalmente
adoptado por los ministerios de salud federa-
les, provinciales y territoriales como base para
la acción futura conjunta. Estas direcciones
sobre la salud de la población fueron desarro-
lladas por el Comité Consultivo Federal,
Provincial y Territorial sobre la Salud de
Población, después de una revisión actualiza-
da del conocimiento sobre los factores deter-
minantes de la salud; considerando el contex-
to público y político actual; y un breve análisis
de las metas de salud de la población, las prio-
ridades y direcciones de cada jurisdicción.
1. Fortalecer el entendimiento del público
sobre los factores determinantes de la salud
en términos generales, y el apoyo público y
la participación en acciones que mejoren la
salud de la población y reduzcan las dispari-
dades en la situación de salud experimenta-
das por algunos grupos canadienses.
La investigación revela que muchos miem-
bros del público ya saben que la salud no se
circunscribe a la atención de salud. Cuando se
les pregunta qué es lo más importante para su
salud, las personas tienden a mencionar fac-
tores como los hábitos de salud (por ejemplo,
el consumo de tabaco y el ejercicio), estar rela-
tivamente exentos de estrés, la calidad de su
trabajo y la vida familiar, además del acceso a
la atención de salud. Pero al mismo tiempo,
hay poca apreciación de las fuertes conexio-
nes entre la prosperidad, la distribución del
ingreso y la salud; o de la importante función
de la educación y el desarrollo económico en
el fomento de la salud. Para que el público
apoye ampliamente las iniciativas de salud de
la población basadas en los factores determi-
nantes de la salud esbozados en este docu-
mento, y también apoye iniciativas para
abordar las disparidades de salud experimen-
tadas por los grupos en desventaja, será nece-
sario que exista una mayor comprensión del
público. Dicho entendimiento facilitará un
sentido de control de las acciones individua-
les, familiares y comunitarias que mejoran la
salud. Y sentará las bases para la participación
Inversión en
la salud de los
canadienses
E s t r a t e g i a s p a r a l a s a l u d d e l a p o b l a c i ó n :
informada del público en el debate de salud en
curso, y en el establecimiento de las priorida-
des que tendrán los efectos más positivos
sobre la salud de todos los canadienses.
Algunas provincias han desarrollado mate-
riales de información pública sobre los facto-
res determinantes generales de la salud. Una
iniciativa nacional podría usarlos como punto
de partida. Las metas de salud desarrolladas
por la mayoría de las provincias también
podrían hacer una importante contribución al
conocimiento del público en esta área, tenien-
do en cuenta que las metas abordan en gene-
ral la amplia gama de factores determinantes
de la salud. Igualmente, el Comité Consultivo
en la Salud de la Población está contemplan-
do la formulación de metas nacionales de
salud, basadas en direcciones comunes en las
metas provinciales. Este Comité está desarro-
llando una "tarjeta de reporte" nacional sobre
la salud de los canadienses, que ofrece una
oportunidad de comunicarse con el público
sobre el estado de salud de los canadienses y
los factores que influyen en su salud.
2. Construir un nuevo entendimiento de los
factores determinantes de la salud y apoyar
el enfoque de salud de la población entre los
socios del gobierno que no pertenecen al sec-
tor salud.
Sectores diferentes al de salud tienden a
desarrollar políticas y acciones sin la suficien-
te consideración de los impactos en la salud,
y cuando se les considera se les asigna poco
peso. Un mayor entendimiento entre los
encargados de formular políticas y adoptar
decisiones en todos los sectores del gobierno
de la función vital de los factores determinan-
tes de la salud, y la fuerte relación de la salud
con la prosperidad, sería un punto de partida
para garantizar que sus acciones sean de
mayor apoyo a la salud de la población.
Igualmente, la organización vertical de los
ministerios de gobierno frecuentemente obs-
taculizan la colaboración necesaria para abor-
dar los factores determinantes de la salud en
forma integrada. Los mecanismos para asegu-
rar la vinculación o coordinación de las inicia-
tivas políticas, con énfasis en la salud, podrían
mejorar la situación.
En este sentido, algunas acciones están
siendo consideradas. Por ejemplo, algunos
gobiernos provinciales están formulando una
evaluación de los impactos en la salud como
requisito formal del proceso de toma de deci-
siones. Este proceso de evaluación necesitará
que todos los sectores se informen más sobre
los factores determinantes de la salud y que
tenga el potencial de asegurar que se dé debi-
da consideración a los impactos en la salud.
Ofrece una oportunidad a los funcionarios y
ministros de salud de educar a sus colegas en
otros ministerios sobre los factores determi-
nantes de la salud y promover la perspectiva
de salud de la población. Los gabinetes o
comités de nivel superior con responsabilidad
para desarrollar o coordinar políticas de
gobierno desde la perspectiva de sus impac-
tos en la salud son otro mecanismo que está
siendo implementado en algunas jurisdiccio-
nes. Estas iniciativas podrían suministrar la
base para desarrollar modelos o aproximacio-
nes a ser aplicados por los gobiernos en todo
el país. Igualmente, sectores diferentes al de
salud tienden a desarrollar políticas y acciones
sin la suficiente consideración de los impac-
Conceptos y
estrategias para
políticas públicas
saludables
S a l u d d e l a p o b l a c i ó n
Inversión en
la salud de los
canadienses
E s t r a t e g i a s p a r a l a s a l u d d e l a p o b l a c i ó n :
tos en la salud, y cuando se les considera se
les asigna poco peso. Los ministerios de
gobierno a través de sus políticas y acciones
darán mayor atención al impacto en salud, a
una mejor coordinación de políticas sobre
determinantes de salud para tener un efecto
positivo en sus socios no gubernamentales y
los electores en los sectores privados, de
voluntarios y profesionales.
3. Desarrollar iniciativas intersectoriales e
integrales de salud de la población para
algunas prioridades claves que tienen el
potencial de repercutir significativamente en
la salud de la población.
La acción concertada de diversos sectores y
socios, enfocados en un número limitado de
áreas prioritarias y capitalizando las oportuni-
dades actuales, debe tener un considerable
impacto positivo en la salud de la población.
Tal acción aseguraría que cada área prioritaria
se abordara de manera integral, basada en los
factores determinantes de la salud en el mar-
co conceptual de salud de la población. La
reducción de las disparidades en la situación
de salud experimentadas por algunos grupos
de canadienses sería un foco significativo de
acción en cualquier área prioritaria. Las inicia-
tivas en colaboración sobre las prioridades
ayudarían a conjugar las iniciativas existentes
de diversos socios, y usar los recursos esca-
sos de forma más eficiente en función de los
costos. Igualmente, cada área prioritaria pro-
porcionaría un foco y una oportunidad especí-
fica de promover e implementar una
colaboración intersectorial amplia, de modo
que esta estrategia se vincularía con la segun-
da estrategia presentada anteriormente.
El Comité Consultivo sobre Salud de la
Población sugiere la utilización de los siguien-
tes criterios para seleccionar una o más áreas
prioritarias en las cuales enfocarse.
Importancia nacional: será vista o será expli-
cada por el público como de importancia
nacional.
Impacto: tiene un potencial claro, basado en
evidencia sólida de investigación, que mejore
significativamente la salud de la población y
reduzca las disparidades de salud.
Direcciones comunes: Es consistente con las
direcciones y prioridades de salud de la
población de los gobiernos provinciales, terri-
toriales y federales.
Capacidad: existe la capacidad para tomar
acciones efectivas sobre la estrategia, a cos-
to razonable, por ejemplo, conocimientos
suficientes para proceder, probabilidad de
apoyo sostenido, capacidad para medir el
progreso y buenas oportunidades de acción
intersectorial.
Rendimiento sobre la inversión: podría rea-
lizarse con un gasto razonable de los recursos
y tiene potencial de buen rendimiento (en
función de mejor salud y resultados conexos)
de la inversión.
Flexibilidad: otorga flexibilidad a cada juris-
dicción y socios para implementar su propia
estrategia.
Para llevar a cabo esta dirección estratégi-
ca, el Comité Consultivo seguiría identificando
áreas en las cuales todas las jurisdicciones
estarían preparadas para colaborar. Esto debe
incluir una consulta con colaboradores claves
dentro y fuera del gobierno.
Conceptos y
estrategias para
políticas públicas
saludables
S a l u d d e l a p o b l a c i ó n
C O N C L U S I O N E S
Las acciones para fomentar y mejorar la salud
de los canadienses deben abordar la amplia
gama de factores conocidos que influyen en la
salud de la población. Nuestras condiciones
de vida y de trabajo, el bienestar económico, el
sentido personal de control y las aptitudes de
adaptación frente a los retos y el estrés de la
vida diaria son los factores determinantes cla-
ves de la salud. Las estrategias de salud de la
población deben tomarlos en cuenta, junto
con los factores que solemos asociar con la
salud, como los estilos de vida saludables y la
disponibilidad de servicios de salud.
Adoptar un marco conceptual basado en
los factores determinantes de la salud presen-
tados en este documento, como base para la
planificación y la acción a fin de mejorar la
salud de la población, mejorará significativa-
mente nuestras oportunidades de éxito. El
sector de la salud no puede actuar solo, debi-
do a que la mayoría de los factores determi-
nantes de la salud están total o parcialmente
fuera de su competencia. Por consiguiente, la
colaboración intersectorial es fundamental.
Pueden obtenerse grandes beneficios si los
socios dentro y fuera del gobierno de los sec-
tores de salud, económico, empresarial, traba-
jo, educación, servicios sociales, transporte,
vivienda, recreación y otros sectores pueden
colaborar para mejorar la salud de la pobla-
ción. Tener un marco conceptual común de
acción, basado en los factores determinantes
de la salud, significaría que todos los socios
podrían realizar esfuerzos concertados para
abordar los factores que se sabe repercuten en
forma más significativa en la salud.
Esto debe permitir a los socios visualizar
claramente cuál sería su contribución poten-
cial, reunir los recursos, destrezas cuando sea
apropiado, reducir la duplicación y lograr el
mejor retorno de su inversión. Igualmente,
una estrategia eficaz de salud de la población
debe formar parte del programa de Canadá
para la prosperidad económica, ya que el bie-
nestar económico es un factor determinante
clave de la población sana, y una población
sana es uno de los principales elementos que
contribuyen a una economía vibrante.
Inversión en
la salud de los
canadienses
E s t r a t e g i a s p a r a l a s a l u d d e l a p o b l a c i ó n :
PresidenteALBERTA
Ms. Cecilie Lord, Director Intergovernmental Issues
SecretariatAlberta Health10025 Jasper Avenue, 24th FloorEdmonton, AlbertaT5J 2N3
Vice PresidenteHEALTH CANADA
Mrs. Diane C. Kirkpatrick, Director General Health Services
DirectorateHealth Programs and Services BranchHealth CanadaRoom 600, Jeanne Mance BuildingTunney's PastureOttawa, Ontario K1A 1B4
MiembrosNEWFOUNDLAND
Ms. Joan Dawe, Assistant Deputy Minister Community
HealthDepartment of HealthConfederation BuildingPrince Phillip Drive, P.O. Box 8700St. John's, Newfoundland A1B 4J6
PRINCE EDWARD ISLANDDepartment of Health and Social
Services16 Fitzroy Street, Box 2000Charlottetown, P.E.I. C 1 A 7N8
NOVA SCOTIAMr. Merv Ungurain, Director of AdministrationDepartment of Health1690 Hollis Street, P.O. Box 488Halifax, Nova Scotia B3J 2R8
NEW BRUNSWICKMr. John Dicaire, Assistant Deputy Minister Public Health
and Medical ServicesDepartment of Health and Community
ServicesCarleton Place, P.O. Box 5 100Fredericton, New Brunswick E3B 5G8
QUEBECM. Marc André Maranda, Chef du service des Politiques et
OrientationsDirection générale de la Planification et
de I’ÉvaluationMinistère de la Santé et des Services
sociaux1075, chemin Ste-Foy, 2 ième étageQuébec (Québec) G1S 2M1
ONTARIOMs. Celia Denov, Executive Director Community Health
Programs Ministry of Health5700 Yonge Street, 8th FloorNorth York, Ontario M2M 4K5
MANITOBAMs. Sue Hicks, Assistant Deputy Minister Health Public
Policy Programs DivisionManitoba Health301 - 800 Portage AvenueWinnipeg, Manitoba R3G ON4
SASKATCHEWANMs. Maureen Yeske, Executive Director Health Planning &
Policy Development BranchSaskatchewan HealthT.C. Douglas Bldg.3475 Albert StreetRegina, Saskatchewan S4S 6X6
M I E M B R O S D E L C O M I T É C O N S U L T I V O F E D E R A L ,
P R O V I N C I A L Y T E R R I T O R I A L S O B R E L A S A L U D D E
L A P O B L A C I Ó N
Conceptos y
estrategias para
políticas públicas
saludables
S a l u d d e l a p o b l a c i ó n
BRITISH COLUMBIADr. John S. Millar, Provincial Health Officer 2nd Floor, 18 10 Blanshard StreetVictoria, B.C.V8V 1X4
YUKONMr. Ron Pearson, A/Director Health ProgramsHealth and Social Services, Box 2703Whitehorse, Yukon Y1A 2C6
NORTHWEST TERRITORIESMs. Elaine Berthelet, Assistant Deputy MinisterHealth Services DevelopmentDepartment of Health and
Social ServicesGovernment of the N.W.T.Centre Square Tower, 8th FloorBox 1320Yellowknife, N.W.T. X1A 2L9
Clarificación de
los conceptos
básicos de la salud
de la población
Documento de discusiónDiciembre de 1996
2Hacia un
entendimiento común:
Visión del futuro de Salud Canadá
Salud Canadá visualiza un sistema nacional de salud renovado basado en un abordaje de los
determinantes de la salud con relación a la salud de la población, que gestiona los riesgos para
la salud de los canadienses y asegura el acceso universal a la atención de salud a un costo efec-
tivo y apropiado. A esta visión la respaldan el liderazgo y las alianzas nacionales; la provisión
de asesoría oportuna, relevante y basada en la evidencia y acciones sobre aspectos de salud.
"Salud Canadá: hacia el 2000"
El presente informe ha sido redactado por el Subgrupo del Marco Conceptual sobre
Salud de la Población para el Grupo de Trabajo sobre la Estrategia de Salud de la
Población y con la ayuda de Beverly Nickoloff, quien preparó las versiones preliminares.
El mandato del Subgrupo fue desarrollar:
■ una definición práctica del enfoque de salud de la población,
■ un marco conceptual para el enfoque de salud de la población y
■ un criterio apropiado para abordar las necesidades de "grupos en riesgo" dentro
de un marco de salud de la población.
Este informe contiene un resumen de nuestras deliberaciones a la fecha sobre estos
temas. De los debates, se desprende que es necesario seguir trabajando para aclarar
aún más y refinar los factores determinantes de la salud.
Las siguientes personas de Salud Canadá han dedicado muchas horas de su tiempo y gran esfuer-
zo a las discusiones y a las revisiones que han dado lugar al presente documento:
Nina Arron, Jim Ball (Presidente), Michel Boyer, Kimberly Elmslie, Nancy Garrard, Nancy
Hamilton, John Hancock, Abby Hoffman, Deborah Jordan, Fernand Lozier, Lucinda Montizambert,
Yolande Samson, Kathryn Sullivan, Don Wigle e Ivy Williams.
También nos gustaría agradecer a Dhiru Pattel y a Barbara Helm de Patrimonio Canadá y a Lesley
Hardy de Justicia Canadá.
R E S U M E N E J E C U T I V O
Propósito
El propósito del presente documento es promover un entendimiento
común de la salud de la población y describir como un enfoque de
salud de la población guiará en el futuro el desarrollo de programas
y políticas dentro de Salud Canadá.
Antecedentes
Por más de 20 años, Salud Canadá ha desempeñado una función de
liderazgo en el desarrollo del concepto de salud de la población.
En 1974, el informe oficial del gobierno federal (White Paper), Una
nueva perspectiva sobre la salud de los canadienses (Informe Lalonde)
propuso que los cambios en los estilos de vida o en los entornos
sociales y físicos posiblemente mejorarían la salud aún más que gas-
tando en los servicios de atención de salud existentes. El Informe
Lalonde generó programas de promoción de la salud exitosos, pro-
activos y que concientizaron sobre los riesgos para la salud asociados
con ciertos comportamientos y estilos de vida (por ejemplo, consu-
mo de tabaco, alcohol, nutrición y estado físico).
En 1986, la Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud
(Organización Mundial de la Salud, 1986) y Achieving Health for All: A
Framework for Health Promotion (Jake Epp, 1986) ampliaron el infor-
me oficial, al concentrarse en factores sociales, económicos y
ambientales más amplios que influyen en la salud. Estos factores, lla-
mados "factores determinantes de la salud", incluyen elementos
como el nivel de ingreso, la educación y el entorno físico donde el
individuo vive y trabaja, como influencias importantes en la salud.
En 1989, Canadien Institute for Advanced Research (CIAR, por la sigla
en inglés) introdujo el concepto de salud de la población con la pro-
puesta de que los factores individuales determinantes de la salud no
actúan aisladamente. Es la interacción compleja entre esos factores la
que puede tener un efecto mucho más significativo en la salud. Por
2Hacia un entendimiento común:
Clarificación de los conceptos básicos de la salud de la población
ejemplo, el desempleo puede conducir al aisla-
miento social y a la pobreza, que a su vez influ-
ye en la salud psicológica y las aptitudes de
adaptación. Juntos, estos factores pueden lue-
go conducir a un estado de salud deficiente. En
la mediada que aprendemos más sobre como
estas interacciones afectan la salud, entende-
remos mejor porqué y cómo las políticas y los
diferentes abordajes de la salud afectan en la
salud de una población. También comprende-
remos mejor la razón por la que algunos gru-
pos de población son más sanos que otros, a
pesar de que todos los canadienses tienen
igual acceso al sistema de atención de salud.
En 1994, el enfoque de salud de la población
fue respaldado oficialmente por los ministros
de salud federales, provinciales y territoriales
en un informe titulado Estrategias para la Salud
de la Población: Inversión en la Salud de los
Canadienses. El informe, que resume nuestro
conocimiento acerca de los factores determi-
nantes de la salud, también diseña un marco
para guiar el desarrollo de políticas y de estra-
tegias a fin de mejorar la salud de la población.
Como parte de una reestructuración depar-
tamental y una reorientación de prioridades,
Salud Canadá ha transformado, ahora, el enfo-
que de salud de la población en una de sus
cuatro líneas de trabajo, a saber:
1. Renovación y apoyo del sistema de la salud
2. Gestión de riesgos
3. Estrategias para la salud de la población
4. Servicios de salud para las Primeras
Naciones, Inuit y Yukon.
¿Qué es la salud de la población?
El abordaje de la salud de la población se enfoca
en un rango amplio de factores y condiciones
individuales y colectivas, y las interacciones entre
ellos, que determinan la salud y el bienestar de
los canadienses. Las estrategias se basan en una
evaluación de las condiciones de riesgo y benefi-
cio que se pueden aplicar a toda la población, o
a subgrupos particulares dentro de la población.
El enfoque de salud de la población recono-
ce que la noción de salud supone algo más
que un buen sistema de atención de salud. No
disminuye la importancia del sistema de aten-
ción de salud, los factores genéticos u otros
factores individuales que contribuyen a la
salud de los canadienses, pero incluye facto-
res adicionales, o "factores determinantes", y
las interacciones entre ellos.
A diferencia de la atención de salud tradi-
cional, que trata a las personas individual-
mente cada vez que se enferman, las
estrategias para la salud de la población mejo-
ran la salud de toda una población mediante
enfoques amplios de prevención que tienen
en cuenta los factores determinantes de la
salud. Tales enfoques preventivos evitan pro-
blemas de salud potenciales antes de que
impacten en el sistema de atención de salud.
Debido que la mayoría de los determinan-
tes de la salud se encuentran fuera del sector
salud, los trabajadores de este sector deberán
desarrollar relaciones con grupos que normal-
mente no están asociados a salud para aque-
llas actividades que puedan tener impacto en
ésta. Por ejemplo, Salud Canadá colaboró con
el Ministerio de Transporte para desarrollar
una política pública relacionada con las regu-
laciones del consumo de tabaco en diversas
modalidades del transporte público. En fecha
reciente, el Departamento estableció también
Conceptos y
estrategias para
políticas públicas
saludables
S a l u d d e l a p o b l a c i ó n
Clarificación de los
conceptos básicos de la
salud de la población
H a c i a u n e n t e n d i m i e n t o c o m ú n :
el Grupo Interdepartamental de Referencia,
constituido por representantes de diversos
departamentos del gobierno cuyas políticas
repercuten en la salud de los canadienses. El
grupo comparte información acerca de pro-
gramas y políticas de las organizaciones
miembros e identifica oportunidades para la
colaboración en esferas comunes de interés.
Factores determinantes de la salud
"Factores determinantes de la salud" es el
nombre colectivo asignado a los factores y a
las condiciones que se cree que influyen en la
salud. Un elemento crucial de esta definición
es la noción de que estos factores determi-
nantes no actúan aisladamente, sino que las
interacciones complejas entre estos factores tie-
nen una repercusión aun más profunda en la
salud.
La lista incluye: ingresos y nivel social,
redes de apoyo social, educación, empleo y
condiciones de trabajo, entornos sociales,
entornos físicos, factores biológicos y dota-
ción genética, prácticas personales de salud y
aptitudes de adaptación, desarrollo sano del
niño, servicios de salud, género y cultura.
Premisas del enfoque de salud de la pobla-
ción
■ La salud está determinada por las inter-
acciones complejas entre características indi-
viduales, factores sociales y económicos y
entornos físicos.
■ Las estrategias para mejorar la salud de la
población deben abordar un amplio rango
de factores que determinan la salud. Los
factores determinantes de la salud no exis-
ten aisladamente.
■ La salud de una población se vincula estre-
chamente con la distribución de la riqueza
en una población.
■ Se pueden lograr ganancias de salud impor-
tantes si las intervenciones se concentran
en la salud de toda una población, o grupos
de población de importancia, en lugar de
los individuos.
■ Mejorar la salud es una responsabilidad
compartida que requiere el desarrollo de
políticas públicas saludables en áreas exter-
nas al sistema tradicional de salud. La adop-
ción de este criterio requerirá el análisis y la
comparación de las consecuencias para la
salud de políticas y programas en todos los
departamentos del gobierno.
Implicaciones de la adopción del enfoque
de salud de la población
La adopción del enfoque de salud de la pobla-
ción tendrá implicaciones significativas para
Salud Canadá. Muchas de las prioridades
actuales, las operaciones y los procedimientos
del Departamento tendrán que cambiar.
Necesitaremos ser más flexibles y colaborar
más estrechamente con otras organizaciones
que influencian la salud.
A continuación se enumeran las implicaciones
claves para la acción:
■ Promover enfoques nuevos para el desarro-
llo de políticas que se basan en una gama
amplia de estrategias de acción comple-
mentaria (por ejemplo, políticas públicas
saludables, alianzas y colaboración y creci-
miento de la comunidad).
■ Dar apoyo a la expansión de la base de evi-
dencia científica, experimental y cualitativa
para identificar prioridades e intervenciones
sobre los factores y condiciones de riesgo.
Conceptos y
estrategias para
políticas públicas
saludables
S a l u d d e l a p o b l a c i ó n
■ Promover el uso de la base de evidencia
para identificar las prioridades e interven-
ciones relacionadas con las condiciones y
los factores de riesgo y sus interrelaciones.
■ Dar mayor atención a las a las actividades
que afectan los factores y condiciones de
riesgo donde la investigación sugiere nue-
vas oportunidades para políticas de salud y
programas e iniciativas.
■ Promover el apoyo y la participación de la
comunidad en el desarrollo de programas y
políticas y su evaluación.
■ Desarrollar la investigación y evidencia
sobre factores determinantes claves y sus
interrelaciones, y trasladarlas a estrategias
e iniciativas.
■ Favorecer la discusión, la investigación y las
iniciativas en torno al tema de la equidad.
■ Desarrollar nuevos sistemas de medición
(como por ejemplo, puntos de referencia e
indicadores) para vigilar los cambios en la
situación de salud de la población y el pro-
greso alcanzado en la adopción del enfoque
de salud de la población.
■ Identificar mecanismos para influir en los
factores determinantes de la salud a través
de organizaciones externas al sector salud.
■ Convertirse en un catalizador para el cam-
bio de las consecuencias para la salud,
teniendo en cuenta todos los sectores del
gobierno.
■ Promover a largo plazo una inversión soste-
nida y el compromiso dentro de Salud
Canadá y otros departamentos cuyas políticas
impactan sobre la salud de los canadienses.
I N T R O D U C C I Ó N
Antecedentes
El sistema de salud canadiense está luchando
para dar respuesta a los inmensos cambios
sociales y económicos ocasionados por las
necesidades de salud y las características
demográficas en transición, los nuevos cono-
cimientos acerca de los diversos factores y
condiciones que contribuyen a la salud, el
aumento en los costos, las diferencias en la
combinación de servicios proporcionados
para lograr atención de salud apropiada, y un
entorno fiscal y económico restringido. Estas
presiones, y la convicción creciente de que
gastar más dinero en el sistema formal de
atención de salud no tendrá necesariamente
como consecuencia una mejor salud para los
canadienses, han dado lugar a un interés cre-
ciente en el enfoque de salud de la población,
que insta a actuar sobre los factores determi-
nantes de la salud más generales.
Este documento resume algunos elemen-
tos conceptuales básicos del enfoque de salud
de la población y menciona brevemente las
implicaciones de su adopción para Salud
Canadá.1 Los conceptos básicos articulados
en este documento establecen un entendi-
miento común del enfoque y serán usados
para:
■ Construir progresivamente la conciencia y
el apoyo (dentro de Salud Canadá y en otros
departamentos) para el enfoque de salud
de la población.
■ Desarrollar una estrategia de comunicacio-
1 La salud de la población es una de las cuatro líneas de trabajo señaladas en el Plan de actividades de Salud Canadá–1995/96 1997/98. Las otras líneas de trabajo son: Renovación y respaldo del sistema de salud; Prestación de servicios desalud a las Primeras Naciones Inuit y Yukon y Gestión de los riesgos para la salud de los canadienses.
Clarificación de los
conceptos básicos de la
salud de la población
H a c i a u n e n t e n d i m i e n t o c o m ú n :
nes para apoyar las iniciativas internas,
interdepartamentales, federales y provincia-
les relacionadas con este enfoque.
■ Suministrar las bases para la planificación
futura estratégica y operativa.
Es importante reconocer desde un principio
que muchos de los conceptos descritos en
este documento no son nuevos; en realidad,
creemos que el enfoque de salud de la pobla-
ción ofrece a Salud Canadá una oportunidad
para aprovechar su trabajo y sus logros ante-
riores. En el apéndice A se describe la crono-
logía de acontecimientos recientes. El
presente enfoque es una extensión y una vali-
dación de nuestro conocimiento en evolución
acerca del amplio rango de factores que con-
tribuyen a la salud. De la misma manera,
suministra un marco consistente para refle-
xionar como balancear las inversiones del sis-
tema formal de atención de salud con el
conjunto más amplio de factores y condicio-
nes que determinan la salud.
Una perspectiva en evolución
Las últimas décadas han proporcionado nue-
vas definiciones de la salud, han ampliado los
objetivos sociales y han mejorado el entendi-
miento de lo que nos mantiene saludables y
nos hace bien.
Durante muchos años, se creyó que la dis-
ponibilidad de servicios tradicionales para la
atención de salud (por ejemplo, hospitales y
médicos) era el factor más importante que
contribuía a la salud. A principios de los años
setenta, nuestros conceptos acerca de la salud
se ampliaron del enfoque médico (fisiológico)
al enfoque de comportamiento (conducta y
estilo de vida). Esto llevó a enfocar el desarro-
llo de intervenciones vinculadas a la preven-
ción de enfermedades y la promoción de la
salud. Muchos factores contribuyeron a este
cambio conceptual, incluyendo el rol de las
enfermedades degenerativas crónicas (por
ejemplo, cardiopatías, cánceres) como causas
principales de la morbilidad y la mortalidad y
la afirmación de que muchas de estas enfer-
medades eran el resultado de la interacción de
una variedad de factores diferentes, incluidos
los que actualmente se denominan factores
de riesgo de comportamiento (por ejemplo, el
consumo de tabaco, la nutrición, el ejercicio y
las prácticas sexuales).
En los años ochenta, con la creciente afir-
mación que los estilos de vida son influencia-
dos significativamente por sus entornos, la
promoción de salud comunitaria, nacional e
internacional empezó a tomar otros factores
que están más allá del campo de la salud, tales
como los sociales, económicos y políticos que
contribuyen con mejoras a la salud. Desde
finales de los ochenta, el término "salud de la
población" se ha usado para describir un enfo-
que2 que aborda la multiplicidad y la variedad
de elementos que contribuyen a la salud. En
años recientes, el concepto ha empezado a
captar el tiempo, la energía y los recursos de
un grupo creciente de académicos, investiga-
dores y legisladores en todo el país que buscan
2 Las estrategias formuladas en las áreas de violencia familiar, iniciativas de los niños, programas para personas de edadavanzada, infección por el VIH/SIDA, condición física y nutrición están fundamentados, en muchos aspectos, en lo quese conoce y describe actualmente como enfoques de salud de la población. Estas iniciativas representan el tipo de activi-dades coordinadas a ser prolongadas y reforzadas en el Departamento.
Conceptos y
estrategias para
políticas públicas
saludables
S a l u d d e l a p o b l a c i ó n
nuevas formas de mejorar la salud y reducir la
falta de equidad en la situación de salud.3
CONCEPTOS BÁSICOS DEL ENFOQUE
DE SALUD DE LA POBLACIÓN
Definición del enfoque de salud de la
población
La siguiente definición reconoce la necesidad
de abordar un amplio rango de factores que
determinan la salud, las interacciones com-
plejas entre estos factores, y de promover que
se otorgue más atención a la salud de la
población en su totalidad y de los subgrupos
dentro de esta población.
El abordaje de salud de la población se
enfoca en un amplio rango de factores y
condiciones individuales y colectivas, y las
interacciones entre ellos, que determinan la
salud y el bienestar de los canadienses. Las
estrategias se basan en una medición de las
condiciones de riesgo y del beneficio que
pueden ser pertinentes a toda la población,
o a subgrupos particulares de esta.
El enfoque de salud de la población no dis-
minuye la importancia del sistema de aten-
ción de salud, las características genéticas u
otros factores individuales que determinan la
salud de los canadienses, pero incluye otros
factores y las interacciones entre ellos.
Determinantes de la salud claves
"Factores determinantes de la salud" es el
nombre colectivo asignado a los factores múl-
tiples que, según se piensa, contribuye a la
salud de las poblaciones. Incluyen elementos
como la dotación genética de las personas y
las respuestas individuales, el entorno social y
físico en el que viven, las condiciones econó-
micas (ejemplo, productividad y riqueza) de la
sociedad, y la accesibilidad y calidad del sis-
tema de atención de salud.
Aunque no hay acuerdo sobre el conjunto
de factores determinantes de la salud o su
importancia relativa, existe un consenso que
se ha desarrollado desde el modelo de Evans
y Stoddart que incluye cinco factores determi-
nantes (ver figura No. 1, apéndice B) y un con-
junto similar en un informe posterior,
Estrategias para la salud de la población: inver-
sión en la salud de los canadienses4 publicado
por los ministros de salud federales, provin-
ciales y territoriales en 1994 (ver también figu-
ra No. 2, apéndice B). Otras deliberaciones en
Salud Canadá han generado la siguiente lista
de factores determinantes como un punto de
partida para guiar en el futuro nuestra política
e investigaciones en materia de salud de la
población.
■ Ingresos y nivel social
■ Redes de apoyo social
■ Educación
■ Empleo y condiciones de trabajo
■ Entornos sociales
3 La cronología en el apéndice A describe algunos de los acontecimientos específicos que han contribuido a la evolución delparadigma de salud de la población.
4 El informe recomienda tres direcciones estratégicas: fortalecer el entendimiento público y gubernamental de lo que son losfactores determinantes de la salud, demostrando las relaciones entre el nivel social, el desarrollo económico, la distribuciónde los ingresos, la educación y la salud; lograr la comprensión y el respaldo entre los socios del gobierno en los sectores dis-tintos a salud; y desarrollar iniciativas prioritarias que tengan un impacto importante en la salud de la población.
Clarificación de los
conceptos básicos de la
salud de la población
H a c i a u n e n t e n d i m i e n t o c o m ú n :
■ Entornos físicos
■ Aspectos biológicos y dotación genética
■ Prácticas de salud personales y aptitudes
de adaptación
■ Desarrollo sano del niño
■ Servicios de salud
■ Género
■ Cultura
La lista incluye factores determinantes a
nivel individual (por ejemplo, prácticas de
salud personales, características biológicas y
dotación genética) y a nivel de la población
(por ejemplo, educación, empleo y disparidad
en los ingresos). El enfoque de salud de la
población sugiere que los factores determi-
nantes del nivel de la población pueden indi-
rectamente influenciar en los factores
determinantes a nivel individual.
En efecto, el entorno social y económico
inmediato de una persona y la manera en que
este ambiente interactúa con sus recursos psi-
cológicos y aptitudes de adaptación pueden
influir en la determinación de la situación de
salud mucho más de lo que se reconoció en
estudios epidemiológicos anteriores acerca de
la etiología de las enfermedades crónicas
(Frank, 1995).
Los factores determinantes mencionados
anteriormente representan un buen punto de
partida para consideraciones y debates adi-
cionales en Salud Canadá. El género y la cul-
tura se han incluido como resultado de las
deliberaciones recientes en Salud Canadá.
Existe la necesidad de explorar y refinar aún
más los factores determinantes de la salud.
La investigación y el análisis, que ayudarán a
explicar los mecanismos y los vínculos que
conectan a los factores determinantes con la
salud física y mental y el bienestar, son tam-
bién necesarios.
Condiciones y factores de riesgo
Si bien los canadienses gozan de acceso relati-
vamente equitativo a la medicina curativa, no
tienen todos la misma exposición a las condi-
ciones de riesgo que amenazan el bienestar
mental y la salud física. A pesar del acceso de
toda la población a los servicios de salud, el
sistema de salud no ha logrado eliminar, como
tampoco reducir en muchos casos, las dispari-
dades de salud y bienestar para ciertas pobla-
ciones. Se reconoce, por ejemplo, que la
diferencia en la esperanza de vida y la calidad
de vida entre niveles de ingresos no se ha redu-
cido con la disponibilidad de atención de salud
con financiamiento público. Las personas en
grupos socioeconómicos más bajos continúan
teniendo una esperanza de vida considerable-
mente menor, menos años sin discapacidades
e índices mayores de enfermedad y muerte
como resultado de casi todas las causas, en
comparación con las personas de grupos
socioeconómicos más altos. En realidad, exis-
te un gradiente socioeconómico. "Los grupos
de un escalón determinado son más sanos que
los que se encuentran en el escalón inmediata-
mente inferior, a lo largo de toda la escala
socioeconómica. Esto sugiere que todos los
procesos que determinan la salud operan en
todos los niveles de la sociedad, y que el cami-
no hacia una salud deficiente no se caracteriza
simplemente por la privación material que sur-
ge de la pobreza". (Stoddart, 1994).
El enfoque de salud de la población pone en
perspectiva el sistema tradicional de atención
de salud y aborda todo el rango de factores y
Conceptos y
estrategias para
políticas públicas
saludables
S a l u d d e l a p o b l a c i ó n
condiciones de riesgo que determinan la salud
de la población o de subgrupos particulares. Si
bien se reconocen las semejanzas entre los
factores y las condiciones de riesgo, para los
propósitos de este documento, los factores
personales de riesgo están diferenciados de las
condiciones de riesgo de la siguiente manera:
■ Los factores de riesgo personales o indivi-
duales son elementos (tales como los facto-
res biológicos, por ejemplo, la hipertensión,
los comportamientos de riesgo como fumar
y tener relaciones sexuales sin protección),
que están vinculados con la morbilidad y la
mortalidad prematuras.
■ Las condiciones de riesgo son circunstancias
generalmente conocidas que afectan en el
estado de salud (por ejemplo, pobreza, ais-
lamiento, desempleo, condiciones ambien-
tales y viviendas deficientes) y sobre las
cuales los individuos tienen control directo
limitado. La acción colectiva y la reforma
social deben ser promulgadas en el entendi-
miento que las decisiones son muy pocas
veces neutrales y que pueden tener impactos
negativos como positivos en la salud.
La siguiente tabla suministra ejemplos de
los vínculos entre condiciones de riesgo y fac-
tores de riesgo y determinantes de la salud:
No obstante, es importante destacar que en
el desarrollo de estrategias para mejorar y
mantener la salud de los canadienses, se debe
considerar las interrelaciones complejas entre
los factores determinantes de la salud. Por
ejemplo, dado que el género y la cultura son
factores de este tipo, las normas "que tienen
en cuenta consideraciones de género" de la
cultura dominante contribuyen significativa-
mente a generar los riesgos para la salud a los
que se enfrentan las mujeres en ciertos gru-
pos, especialmente mujeres de las Primeras
Naciones y de minorías definidas. El desem-
pleo puede vincularse con la pobreza y el ais-
lamiento social. Las estrategias para
proporcionar un entorno social fuerte pueden
mitigar las repercusiones negativas de la
pobreza. La situación socioeconómica de un
individuo también puede determinar la cali-
dad y la seguridad de su entorno físico, e
influir en sus recursos psicológicos y aptitu-
des de adaptación, que a su vez pueden reper-
Condición/factor de riesgo Determinante de la salud Condición/factor de protección o de apoyo
Pobreza; amplio rango en la Ingresos y nivel social Ingresos adecuados, reducir las distribución de los ingresos diferencias de distribución de
ingresos
Desempleo; condiciones de Empleo y condiciones de Oportunidades laborales apro-trabajo estresantes inseguras trabajo piadas y disponibles; entornos
de trabajo seguros y saludables
Entorno familiar que no Desarrollo sano del niño Familia y entorno social que proporciona apoyo; condiciones brindan apoyo, resilienciasociales y económicas deficientes
cutir en su estado de salud. El entorno social
y económico de la familia también desempeña
una función importante en el desarrollo sano
del niño.
Premisas fundamentales del enfoque de
salud de la población
Las siguientes premisas derivan de trabajos
anteriores relacionados con la salud de la
población. Muchas de estas premisas pueden
no ser ideas "nuevas", su articulación contri-
buirá a construir un mejor entendimiento del
concepto.
1. La salud está determinada por las interac-
ciones complejas entre las características
individuales, los factores sociales y económi-
cos y los entornos físicos.
En cada etapa de la vida, la salud está deter-
minada por interacciones complejas entre fac-
tores sociales y económicos, el entorno físico
y las características individuales fisiológicas y
del comportamiento. Asimismo, las experien-
cias y las condiciones de vida que se suceden
a lo largo del tiempo tienen un efecto acumu-
lativo en la salud.
2. La salud de una población está estrecha-
mente relacionada con la distribución de la
riqueza en la población.
Una población sana contribuye a una eco-
nomía saludable, que a su vez promueve la
salud de la población. Entre los países desa-
rrollados en los que la distribución de la
riqueza es más equitativa, es decir una rango
reducido, se encuentra en general un nivel
más alto de la estado de la situación de salud,
medido por los indicadores tradicionales.
3. Las estrategias para mejorar la salud de la
población deben abordar un amplio rango de
factores que determinan la salud.
Los factores determinantes de la salud no
existen aisladamente. Se trata de elementos que
interactúan en una red compleja de factores y
condiciones de riesgo. En el largo plazo, puede
ser más acertado distribuir los recursos escasos
entre todas las áreas que influyen en la salud, en
lugar de gastar desproporcionadamente en el
sistema tradicional de atención de salud.
4. Es posible lograr ganancias de salud impor-
tantes concentrando las intervenciones en la
salud de toda la población (o subpoblaciones
significativas) en lugar de los individuos.
Las diferencias en la situación de salud
entre poblaciones enteras (por ejemplo, Japón
y Canadá) o al segmentar poblaciones enteras
(por ejemplo, edad, género y clase social) son
un punto de partida apropiado para reflexio-
nar sobre cómo asumir el abordaje de salud
de la población.
5. Mejorar la salud es una responsabilidad
compartida que requiere el desarrollo de
políticas públicas saludables fuera del siste-
ma tradicional de salud.
La adopción del enfoque de salud de la
población requerirá el análisis y la compara-
ción de las consecuencias para la salud de
políticas y programas en todos los departa-
mentos del gobierno. Requerirá una mayor
comprensión de las vinculaciones entre los
factores determinantes de la salud y, en el con-
texto federal, vinculaciones más amplias entre
los departamentos para lograr una política
pública saludable.
Clarificación de los
conceptos básicos de la
salud de la población
H a c i a u n e n t e n d i m i e n t o c o m ú n :
Conceptos y
estrategias para
políticas públicas
saludables
S a l u d d e l a p o b l a c i ó n
IMPLICACIONES DE LA ADOPCIÓN
DEL ENFOQUE DE SALUD DE LA
POBLACIÓN
La traducción de los conceptos básicos del
enfoque de salud de la población en la prácti-
ca y en la acción requerirá un esfuerzo con-
certado por los funcionarios de Salud Canadá
y los gerentes, incluidos aquellos que traba-
jan en políticas, diseño y entrega de progra-
mas, información y vigilancia y asuntos
reguladores.
La adopción del enfoque tendrá implicacio-
nes significativas para Salud Canadá que
requerirán cambios extensos, fundamentales
en muchas de las prioridades, procesos y ope-
raciones del departamento. Muchos de los
elementos que influyen en los factores deter-
minantes de la salud están fuera del sector.
Las organizaciones dentro del sector salud,
incluyendo Salud Canadá, necesitarán ser más
flexibles o adoptar nuevos roles, y trabajar
más de cerca con otras organizaciones que
tienen que ver con la salud.
Salud Canadá tiene tres vías principales
para influir en la salud. En primer lugar, puede
tomar medidas directas a través de sus pro-
pios programas, por ejemplo, en áreas de
jurisdicción federal como la prestación de ser-
vicios de salud a pueblos indígenas en las
reservas. En segundo lugar, hay áreas de juris-
dicción conjunta donde podemos trabajar en
alianza con otros. Esto incluiría, por ejemplo,
programas como el mercadeo social, el
Programa de Nutrición Prenatal de Canadá, el
Programa "Head Start" para los Aborígenes o
el Plan de Acción para la Salud y el Ambiente.
En tercer lugar, hay áreas en otras jurisdiccio-
nes donde podemos realizar recomendacio-
nes y ejercer nuestra influencia para producir
el cambio. Esto podría incluir temas tales
como beneficios tributarios por familia o
hijos, empleo o vivienda. Salud Canadá ha
tenido impacto, por ejemplo, en el desarrollo
de políticas públicas saludables relacionadas
con la regulación del consumo de tabaco en
diversas modalidades del transporte público
con el Ministerio de Transporte.
Se han determinado las siguientes implica-
ciones claves para la acción:
■ Promover nuevos enfoques para el desarro-
llo de políticas que estén basadas en un
rango integral y complementario de accio-
nes y estrategias (por ejemplo, políticas
públicas beneficiosas, alianzas y colabora-
ción y desarrollo comunitario).
■ Apoyar la expansión de la base de eviden-
cia, incluyendo evidencia científica experi-
mental o cualitativa para identificar
prioridades e intervenciones relacionadas a
condiciones y factores de riesgos.
■ Promover el uso de la base de datos proba-
torios para identificar las prioridades y las
intervenciones en lo referente a las condi-
ciones y los factores de riesgo.
■ Prestar más atención relativa a las activida-
des que tienen que ver con una variedad
más extensa de factores y condiciones de
riesgo y en las cuales la investigación sobre
factores determinantes sugiere oportunida-
des nuevas más amplias para iniciativas
sobre políticas y programas de salud.
■ Abogar por el apoyo y la participación de la
comunidad en la elaboración de programas
y políticas.
"La primera razón para reafirmar este princi-
Clarificación de los
conceptos básicos de la
salud de la población
H a c i a u n e n t e n d i m i e n t o c o m ú n :
pio reside en el mayor cúmulo de evidencias de
que un mayor control sobre la vida del indivi-
duo se correlaciona con un mejor nivel de
salud y bienestar. En segundo lugar, solamen-
te esa participación de la comunidad puede
mantener, en el largo plazo, esa especie de tra-
ma social que mejora la salud, con buenos tra-
bajos, redes abundantes y vecindarios seguros,
que según el marco conceptual de salud de la
población son factores determinantes esencia-
les de la salud." (Frank, 1994)
■ Hacer avanzar la investigación y la eviden-
cia sobre factores determinantes claves,
sus interrelaciones, y las pautas para tradu-
cir las evidencias en estrategias e iniciativas
que tendrán un efecto en los factores deter-
minantes de la salud más generales.
■ Favorecer el debate y la investigación en tor-
no a temas de equidad en el contexto de la
salud de la población y el desarrollo de ini-
ciativas que aborden las inequidades.
■ Promover la creación de sistemas nuevos de
medición (es decir, puntos de referencia e
indicadores) para monitorear los cambios
en la situación de salud de la población y el
progreso alcanzado mediante la adopción
del enfoque de salud de la población.
■ Identificar mecanismos para influenciar en
los factores determinantes de la salud a tra-
vés de organizaciones fuera del sector de la
salud.
■ Ser un agente de cambio de las consecuen-
cias para la salud, a través del gobierno.
■ Implementar el enfoque de salud de la
población demandará un compromiso y
una inversión sostenida en el largo plazo en
Salud Canadá y en otros departamentos
cuyas políticas repercuten en la salud de los
canadienses.
CONCLUSIONES
Este documento fue preparado para la promo-
ción de un entendimiento y apoyo común para
el enfoque de salud de la población dentro del
Departamento, para contribuir a la estrategia
de comunicaciones y proveer las bases para la
planificación estratégica y operativa futura.
El enfoque de salud de la población destaca
que la situación de salud está determinada, en
gran medida, por la interacción entre factores
socioeconómicos amplios, el entorno físico,
social y económico inmediato de las personas
y sus recursos psicológicos y aptitudes de
adaptación. El objetivo general es mejorar la
salud de toda la población. Sin embargo, en
algunas situaciones, abordar las condiciones
en subgrupos particulares de la población
puede representar la asignación más eficiente
de los recursos.
Los conceptos relacionados con la salud de
la población que se mencionan en este docu-
mento representan una extensión y validación
de lo que hemos aprendido en el pasado y
seguimos aprendiendo con respecto al amplio
rango de factores que repercuten en la salud.
En adición a construir sobre las alianzas y
experiencias del pasado, nuevas relaciones de
trabajo y esfuerzos de colaboración serán nece-
sarios para capitalizar esta oportunidad y man-
tener y mejorar la salud de los canadienses.
Conceptos y
estrategias para
políticas públicas
saludables
S a l u d d e l a p o b l a c i ó n
A P É N D I C E A :
La evolución del paradigma de salud de la
población
El interés de Salud Canadá en la salud de la
población proporciona una oportunidad
para construir sobre los logros y trabajo del
pasado.
En 1974, el informe oficial del gobierno
federal (White Paper), Una nueva perspectiva
sobre la salud de los canadienses (Lalonde,
1974) propuso la idea de que las mejoras
potenciales en la situación de salud de las
poblaciones en las naciones industrializadas
posiblemente surgirían a partir de cambios
en los estilos de vida, los entornos social y
físico, las características biológicas, en lugar
de la asignación de más recursos a los siste-
mas de prestación de servicios de atención
de salud existentes.5 El informe tuvo una
recepción positiva y condujo posteriormente
a la evolución de varios programas para la
promoción de la salud exitosos e incremen-
taron la conciencia sobre los riesgos para la
salud asociados con los comportamientos
personales y los estilos de vida (por ejemplo,
el consumo de tabaco, el alcohol, la nutrición
y el buen estado físico y mental).
La publicación de la Carta de Ottawa para la
Promoción de la Salud (OMS, 1986) y de
Achieving Health for All: A Framework for
Health Promotion (Epp, 1986) analizaron en
más detalle algunos de los principios básicos
enunciados en el informe oficial. Estos docu-
mentos impulsaron a Salud Canadá a ampliar
muchos de sus enfoques anteriores enfocán-
dose en los factores de riesgo individuales y
los comportamientos al considerar los com-
ponentes sociales, económicos y ambientales
que determinan el comportamiento individual
y, en consecuencia, repercuten en la salud. La
Carta de Ottawa y Achieving Health for All des-
tacaron estrategias (como la ayuda mutua y
las políticas públicas saludables) para promo-
ver la salud. Durante este periodo se subesti-
mó la importancia de los principios de
participación comunitaria en la promoción de
la salud.
En 1989, miembros del Programa de Salud
de la Población en Canadien Institute for
Advanced Research (CIAR, por la sigla en
inglés) empezaron a avanzar en el entendi-
miento de los muchos factores que influen-
cian en la situación y el funcionamiento de la
salud, incluidos los factores sociales, econó-
micos, genéticos y de atención de salud, y las
interrelaciones complejas entre ellos. Esta
investigación en salud de la población está
suministrando evidencia científica sólida para
un entendimiento más completo de los enfo-
ques de salud y sus políticas.
A partir del trabajo del CIAR, los ministros
de salud federales, provinciales y territoriales
publicaron su informe, Estrategias para la salud
de la población: inversión en la salud de los cana-
dienses, en 1994. Este documento de discusión
contiene información sobre los factores deter-
minantes de la salud y propone un marco de
referencia de la salud de la población basado
en esos factores determinantes.
5 El informe Lalonde de 1974 identificó el sistema formal de atención de salud como uno de los cuatro factores determi-nantes de la salud (es decir, características biológicas humanas, estilo de vida, organización de la atención de salud, yentornos sociales y físicos). El enfoque de salud de la población amplía este análisis e incluye el sistema de salud como unode muchos factores determinantes de la salud.
Clarificación de los
conceptos básicos de la
salud de la población
H a c i a u n e n t e n d i m i e n t o c o m ú n :
A P É N D I C E B :
Marco de trabajo: salud de la población
En 1989, el CIAR6 desarrolló un marco con-
ceptual (página 13) para reflexionar sobre los
determinantes de la salud y sus vínculos. El
modelo de la figura No.1 suministra un marco
conceptual para un mejor entendimiento de las
complejidades de la salud y ofrece un punto de
partida para la determinación de políticas, inves-
tigación y evaluación de prioridades que se cons-
truirán sobre el paradigma de salud de la
población. Lo anterior ilustra el amplio rango de
determinantes conocidos que influencia la salud.
El mensaje clave de este trabajo es la inter-
acción compleja (y hasta ahora poco entendi-
da) entre estas innumerables influencias eco-
nómicas y de otro tipo, y la interacción
biológica igualmente compleja entre los siste-
mas inmunitario, endocrino y cardiovascular
para explicar cómo estas influencias se tradu-
cen a nivel celular en salud deficiente o muer-
te prematura (Stoddart, 1994).
No se pretende con este marco conceptual
presentar un análisis integral ni superficial de
las evidencias actuales sobre los factores
determinantes de la salud. Al contrario, ofrece
un marco analítico en el cual pueden discutir-
se tales evidencias y estudiarse las diferentes
conceptualizaciones sobre salud.
6 El CIAR fue fundado en 1982. Es una organización que vincula investigadores a nivel nacionales e internacionales y des-de 1988 ha incluido la salud de la población como uno de sus programas de investigación. El CIAR ha tenido liderazgo ypresentación de la mayor parte de investigación que conecta la salud con las condiciones socioeconómicas. El programaestá dirigido por Bob Evans, economista de la salud de University of British Columbia.
Entornosocial
Entornofísico
Dotacióngenética
Salud yfunción
Bienestar Prosperidad
EnfermedadIntervenciones
de atenciónde salud
Respuesta individual• comportamiento• características biológicas
Figura No. 1
Salud de la población: marco conceptual
Conceptos y
estrategias para
políticas públicas
saludables
S a l u d d e l a p o b l a c i ó n
A continuación se presenta un diagrama
sobre el marco conceptual de salud de la
población que se incluyó en el informe
Estrategias para la salud de la población: inver-
sión en la salud de los canadienses. Apoyado en
una base sólida de investigación, información
y política pública, cinco categorías de factores
determinantes apoyan la salud de una pobla-
ción. Las intervenciones y las actividades que
inciden en cualquiera de los factores determi-
nantes, o combinaciones de ellos, eventual-
mente afectan en la salud de la población.
Situación de salud de la población
Factores determinantes de la salud
hábitosde salud
entornosocioeconómico
entornofísico
serviciosde salud
capacidad individual y aptitudes de adaptación
Herramientas y medios de apoyo
Investigación, información y políticas públicas
Factoresindividuales
Factorescolectivos
Bases parala acción
&
Figura No. 2
Marco alternativopara la salud de
la población
A P É N D I C E C :
Determinantes de la salud claves
DETERMINANTES CLAVES PREMISAS FUNDAMENTALES
Ingresos y nivel social La situación de salud mejora a medida que los ingresos y la jerarquía social son más altos. Ingresos altos determinan condiciones de vida como vivienda segura y capacidad de comprar buenos alimentos en cantidades suficientes. Las poblaciones más sanas se encuentran en las sociedades que son prósperas y tienen una distribución equitativa de la riqueza.
Redes de apoyo social El apoyo de las familias, los amigos y las comunidades se asociacon una mejor salud.Las respuestas efectivas al estrés y el apoyo de la familia y los amigos constituyen una relación favorable y de apoyo que pareceactuar como un amortiguador en contra de los problemas de salud.
Clarificación de los
conceptos básicos de la
salud de la población
H a c i a u n e n t e n d i m i e n t o c o m ú n :
DETERMINANTES CLAVES PREMISAS FUNDAMENTALES
Educación La situación de salud mejora con el nivel de educación.La educación aumenta las oportunidades de ingresos y seguridad en el trabajo y proporciona a las personas un sentido de control con respecto a las circunstancias de la vida, factores claves que influyen en la salud.
Empleo/condiciones de trabajo El desempleo, el subempleo y el trabajo estresante se asocian con un estado de salud deficiente.Las personas que tienen más control de sus circunstanciaslaborales y menos exigencias relacionadas con el estrés del trabajoson más sanas y, con frecuencia, viven más tiempo que las personas que tienen un trabajo y actividades estresantes con riesgos.
Entornos sociales El conjunto de valores y normas de una sociedad influye, dediferentes maneras, en la salud y el bienestar de los individuos y las poblaciones.Además, la estabilidad social, el reconocimiento de la diversidad,la seguridad, las buenas relaciones de trabajo y las comunidadescohesivas proporcionan una sociedad de apoyo que reduce o evita muchos riesgos potenciales a la buena salud. Varios estudios han revelado que la disponibilidad de soporte emocional y la baja participación social tienen un impacto negativo sobre la salud y el bienestar.
Entornos físicos Los factores físicos en el entorno natural (por ejemplo, calidad del aire y del agua) son influencias claves en la salud. Los factores en el entorno creado por el hombre como la seguridad en la vivienda, el lugar de trabajo, la comunidad y el trazado de los caminos también constituyen influencias importantes.
Prácticas de salud personales Los entornos sociales que permiten y respaldan eleccionesy aptitudes de adaptación y estilos de vida saludables así como el conocimiento, las
intenciones, los comportamientos y los estilos de vida de las personas y las aptitudes de adaptación para enfrentar la vida de manera saludable son influencias claves en la salud. Medianteinvestigación en áreas como cardiopatías y niñez en desventajamuestra que hay evidencia de vínculos bioquímicos y fisiológicosa las condiciones vasculares y otros eventos adversos de la salud.
Desarrollo sano del niño El efecto de las experiencias prenatales de la infancia temprana en la salud, el bienestar, las habilidades de adaptación y la competencia son muy importantes. Los niños nacidos en familias de bajos ingresos tienen mayores posibilidades que aquellos nacidos en familias de ingresos altos de tener bajo peso al nacer, comer alimentos menos nutritivos y tener más dificultades en la escuela.
Características biológicas y La biología básica y la constitución orgánica del cuerpo humano, genéticas son factores determinantes de la salud fundamentales.
La dotación genética proporciona una predisposición hereditariaa un amplio rango de respuestas individuales que afectan la situación de salud. Aunque los factores socioeconómicos y ambientales son factores determinantes importantes de la salud,
Conceptos y
estrategias para
políticas públicas
saludables
S a l u d d e l a p o b l a c i ó n
DETERMINANTES CLAVES PREMISAS FUNDAMENTALES
Características biológicas y en algunas circunstancias la dotación genética parece genéticas (cont.) predisponer a ciertos individuos a enfermedades o problemas
de salud particulares.
Servicios de salud Los servicios de salud, en particular aquellos diseñados para mantener y promover la salud, prevenir enfermedades y restituir la salud y el funcionamiento contribuyen a la salud de la población.
Género El género se refiere al conjunto de funciones determinadas por lasociedad, rasgos de la personalidad, actitudes, comportamientos,valores, poder e influencia relativos que la sociedad atribuye a los dos sexos sobre una base diferencial.Las normas "que tienen en cuenta consideraciones de género" influyen en las prácticas y en las prioridades del sistema de salud.Muchos temas de salud están en función de la posición social o en el género y los roles.Por ejemplo, las mujeres son más vulnerables a violencia sexual o física, ingresos bajos o a ser madres solteras por razón del género (ejemplo, consumo de tabaco, el abuso de sustancias, las drogas de prescripción, enfermedades de transmisión sexual y la inactividad física).Medidas para abordar la inequidad y sesgo de género dentro y fuera del sistema de salud mejoran la salud de la población.
Cultura Algunas personas o grupos pueden enfrentarse a riesgos adicionales para la salud debido a un entorno socioeconómico, el cual está determinado en gran parte por valores culturales dominantes que contribuyen a la perpetuación de condiciones tales como la marginación, la estigmatización, la pérdida del valor del idioma y la cultura, la falta de acceso a la atención de salud y a los servicios culturalmente apropiados.
A P É N D I C E D :
Género como un factor determinante
de la salud
Género es un concepto social arraigado más en la cultura humana que en diferencias biológicas entre
los sexos. Género se refiere al conjunto de funciones determinadas por la sociedad, rasgos de la per-
sonalidad, actitudes, comportamientos, valores, poder e influencia relativos que la sociedad atribuye
a los dos sexos sobre una base diferencial.
La materialización de las normas relacionadas con el género en las instituciones sociales y en las
prácticas ha subordinado a las mujeres, inhibido su logro de igualdad política, cultural, social y eco-
nómica y, en consecuencia, impedido el logro de la situación de salud óptima.
Esta afirmación explica en mayor detalle el
concepto del género como un determinante
de la salud y como se aplica a las mujeres. Un
análisis similar podría realizarse para los
hombres.
En el sistema de salud, normas "que tienen
en cuenta consideraciones de género" se mani-
fiestan en forma de preocupación permanente
de los sistemas y de los profesionales de salud
sobre las funciones y las capacidades maternas
y reproductivas de las mujeres. El resultado ha
sido la medicación (a menudo inapropiada, y a
veces incluso la sobremedicación perjudicial)
de instancias naturales de la vida como el inicio
de la menstruación, el parto, la reproducción, la
menopausia etc., la atribución no fundamenta-
da de estados de salud mental de las mujeres a
la función hormonal y reproductiva o la preocu-
pación de la salud materna debido a nacimien-
tos anticipados, en lugar de la salud de la
madre por propio derecho. Irónicamente, la
medicación de algunos aspectos de la salud de
la mujer coexisten con el descuido de algunos
temas de salud claves específicos de las muje-
res, y la falta de atención a factores de riesgo
relacionados específicamente con el género,
cursos de enfermedades, efectividad del trata-
miento en situaciones de salud comunes entre
hombres y mujeres.
Igualmente, los temas de salud de las muje-
res que dependen del estado o de la función
de las mujeres en la sociedad y la cultura (por
ejemplo, la vulnerabilidad a la violencia sexual
u otras formas de violencia; la mutilación
genital femenina en ciertas comunidades; la
pobreza que surge del empleo con bajos sala-
rios o el desempleo; la probabilidad mayor de
ser madres solteras y sus consecuencias eco-
nómicas, etc.) reciben atención relativamente
limitada.
Mientras no todas las mujeres comparten
precisamente de la misma manera las conse-
cuencias de una sociedad que tiene en cuenta
consideraciones de género, las mujeres en
todos los estratos sociales—como resultado de
una combinación de razones culturales, econó-
micas, políticas, sociales y biológicas—com-
parten más aspectos desde el punto de vista de
la salud que con los varones. En Canadá, en
promedio, las mujeres vivirán más tiempo que
los hombres, padecerán más enfermedades
crónicas y de discapacidad, sus compañeros
fallecerán antes, tendrán mejor educación,
ganarán significativamente menos, tendrán
menos acceso al seguro de salud complemen-
tario, mayor probabilidad de encabezar una
familia como único padre, presentarán tasas y
tipos de exposición a los riesgos para la salud y
las amenazas diferenciales (por ejemplo acci-
dentes, ETS, suicidio, tabaquismo, abuso de
sustancias, drogas de prescripción, inactividad
física, etc.) por razones relacionadas con el
género. Otros factores (incluidos algunos de
los otros factores determinantes) darán forma y
presencia, la incidencia y la naturaleza de estos
de la salud pero, en el primer caso, el factor que
ejerce la influencia más significativa es el géne-
ro. Por lo tanto, tendría sentido considerar al
"género" como un factor determinante de la
salud. Agregar el "género" a la lista de factores
determinantes importantes de la salud contri-
buiría a evitar la generalización inapropiada o
incorrecta acerca de las "personas" en situacio-
nes en que las diferencias de género son impor-
tantes para la salud (por ejemplo, la relación del
estado de la salud y situación económica) ayu-
Clarificación de los
conceptos básicos de la
salud de la población
H a c i a u n e n t e n d i m i e n t o c o m ú n :
Conceptos y
estrategias para
políticas públicas
saludables
S a l u d d e l a p o b l a c i ó n
daría a garantizar que se tomen en cuenta dife-
rencias relevantes en el curso de la planifica-
ción y la ejecución del enfoque de salud de la
población de Salud Canadá.
A P É N D I C E E :
La cultura como un factor determinante
de la salud
La cultura y etnicidad son productos de la
historia personal y situaciones más amplias,
factores coyunturales, sociales, políticos,
geográficos y económicos. En principio,
todos los residentes de Canadá son miem-
bros de uno o más grupos étnicos.
Quizás, más que cualquier otra categoría
de interés de salud en una sociedad plura-
lista, los temas multiculturales de la salud
demuestran la imposibilidad de considerar
el bienestar físico, mental, espiritual, social
o económico aisladamente.
En adelante ya no se puede pensar en la
salud sencillamente en función de una batalla
tecnológica entre doctores y enfermedades. Los
factores determinantes de la salud son comple-
jos y se encuentran interrelacionados. Por
ejemplo, el estado actual de nuestro conoci-
miento nos dice que los factores relacionados
con la cultura y etnicidad son particularmente
importantes para determinar:
■ la manera en que las personas interactúan
con un sistema de atención de salud;
■ su participación en programas de preven-
ción y promoción de la salud;
■ su acceso a la información de salud;
■ sus elecciones de estilos de vida relaciona-
dos con la salud;
■ su entendimiento de salud y enfermedad, y
sus prioridades en el área de la salud y la
buena condición física.
Además, cuando la cultura y el grupo étnico
afectan al bienestar social y económico de las
personas, el impacto sobre su salud física y
mental es rápido. Esto es evidente:
■ cuando se manifiesta acoso étnico-cultural
o de origen racial en la escuela o en el lugar
de trabajo;
■ cuando las diferencias de idioma aíslan a las
personas de edad avanzada o a las madres;
■ cuando el prejuicio niega oportunidades
educacionales y laborales a las personas, o
acceso a la vivienda;
■ cuando malentendidos basados en diferen-
cias culturales o lingüísticas interfieren, por
ejemplo, el acceso a los servicios sociales y
a otros beneficios y
■ cuando las personas se sienten separadas o
aisladas de un sentido de comunidad.
Canadá reconoce y valoriza a la diversidad
como una característica básica de nuestra
sociedad. Canadá aprecia la igualdad de opor-
tunidades, la participación, la contribución y la
cooperación que debe ser compartida por
todos los canadienses, en el interés de la jus-
ticia y la equidad en la evolución ininterrumpi-
da de la sociedad canadiense.
La Ley del Multiculturalismo de Canadá que
trata sobre la eliminación de las barreras de la
discriminación y la ignorancia que obstaculizan
la aceptación y el respeto; es acerca de garanti-
zar que las grandes instituciones de nuestra
vida nacional, nuestros sistemas de vigilancia y
justicia, el sistema de educación, los servicios
Clarificación de los
conceptos básicos de la
salud de la población
H a c i a u n e n t e n d i m i e n t o c o m ú n :
de salud y sociales, y no menos importante, el
gobierno mismo, construyan a partir de los
talentos y de las habilidades de todos nuestros
ciudadanos y sean un instrumento de cambio
positivo en nuestra sociedad.
R E F E R E N C I A S
Epp, J. Achieving Health for All: A Framework forHealth Promotion. Ottawa: Health and WelfareCanada, 1986.
Evans, R.G., Barer, M.L., Marmor, T.R. (edi-tors). Why Are Some People Healthy and OthersNot? New York: Aldine De Gruyter, 1994.
Evans, R. and Stoddart G. "Producing Health,Consuming Health Care," Social Science andMedicine, Vol. 31, No. 12,1990.
Federal, Provincial and Territorial AdvisoryCommittee on Population Health, "Strategiesfor Population Health: Investing in the Healthof Canadians," prepared for the Meeting of theMinisters of Health, September, 1994, HealthCanada, Catalogue No. H39-316/1994.
Frank, J. "Why Population Health?" CanadianJournal of Public Health, Vol. 86, No. 3, 1994.
Frank, J. "The Determinants of Health: A NewSynthesis", Current Issues in Public Health, Vol.1:233-240,1995.
Health and Welfare Canada, "Mental Health forCanadians: Striking a Balance," Catalogue No.H39-128/1988, Health and Welfare Canada, 1988.Hertzman, C. "The Lifelong Impact ofChildhood Experiences: A Population HealthPerspective," Daedalus, 1994.
Lalonde, M. A New Perspective on the Health ofCanadians. Ottawa: Health and WelfareCanada, 1974.
Premier's Council on Health, Well-being andSocial Justice. Yours, Mine and Ours: Ontario'sChildren and Youth Phase One. (Report of theChildren and Youth Project). Toronto: Queen'sPrinter, 1994.
Stoddart, G. "The Challenge of ProducingHealth in Modem Economies," CIAR Programin Population Health,-Working Paper No. 46,Abstract, 1994.
World Health Organization, Ottawa Charterfor Health Promotion. Copenhagen: WorldHealth Organization Regional Office forEurope, 1986.
Documentos Adicionales
Hamilton, N. and Bhatti, T. "PopulationHealth Promotion: An Integrated Model ofPopulation Health and Health Promotion,"Working Paper, Health PromotionDevelopment Division, Health Canada,October 1995.
Hertzman, C., Wiens, M. "Child Developmentand Long-Term Outcomes: A PopulationHealth Perspective and Summary ofSuccessful Interventions," CIAR Programs inHuman Development and Population Health,Working Paper No. 1, March 1994.
Jin, R.L., Shah, C.P., Svoboda, T.J. "The Impactof Unemployment on Health: A Review of theEvidence," Canadian Medical AssociationJournal, September, 1995.
Manpham, C., McGrath, P., Reid, G., &Stewart, M. "Resiliency: Relevance to HealthPromotion," Health Canada, Catalogue No.H39-330/1-1995.
Rose, G. The Strategy of Preventive Medicine,Oxford University Press, 1992.
Shah, C.P. "The Health of Children of Low-income Families," CMAJ, Vol. 137, September15, 1987.
Informe presentado
a la División de
Promoción de la
Salud Canadá
3
por el equipo de estudio conformado por:
C. James Frankish, Ph.D.
Lawrence W. Green, Dr. P.H.
Pamela A. Ratner, Ph.D., R.N.
Treena Chomik, M.P.H.
Craig Larsen, M.H.A.
Institute of Health Promotion Research
University of British Columbia
Mayo de 1996
La evaluación delimpacto de la salud
como una herramientapara la promoción de lasalud de la población y
las políticas públicas
3R E S U M E N E J E C U T I V O
Los criterios para la evaluación de políticas y programas de salud,
sociales, ambientales y económicos están cambiando. Esto es parti-
cularmente cierto en el sector de la salud, donde muchos gobiernos
están adoptando un entendimiento de la salud que incluye un enfo-
que de los factores determinantes sociales y ambientales. Dichos
gobiernos reconocen que las estructuras sociales, las actitudes y los
comportamientos influyen profundamente en la salud, y que la pre-
vención es mejor (o por lo menos más oportuna) que la curación, y
que es una manera para reducir la discapacidad y la dependencia
social. En consecuencia, la forma en que influyen en el desarrollo de
las políticas sociales, ambientales y económicas, prevención o pro-
ducción de enfermedades, discapacidades o muertes, necesita una
vigilancia sistemática a todos los niveles de gobierno.
Con un creciente compromiso oficial a favor de la descentraliza-
ción y la participación comunitaria en la toma de decisiones y una
mayor atención a los factores sociales determinantes de la salud, un
cierto nivel de ambigüedad o cuando no de controversia, prevalece
acerca del impacto en la salud que tendrán nuevas perspectivas.
Varias preguntas importantes quedan por responder. ¿Cuáles estrate-
gias son las que funcionarán permitiendo obtener resultados de
beneficio? ¿Qué criterios deben aplicarse para juzgar el impacto
sobre la salud? ¿Cómo las nuevas perspectivas influirán en las deci-
siones sobre políticas y programas. La mayor parte de los llamados
en favor de una toma de decisiones basada en evidencias ofrecen
pocas indicaciones sobre cómo el uso de evaluaciones del impacto
en la salud puede conducir a "mejores" decisiones de salud. Sin
herramientas ni métodos, que puedan ser usados para evaluar el
impacto en salud de políticas y programas, no se puede responder a
esas preguntas. Sin la implementación de esas herramientas y méto-
La evaluación del impacto de la salud comouna herramienta para la promoción de la saludde la población y las políticas públicas
Informe presentado a la División de Desarrollo de la Promoción de la Salud Canadá
dos, los impactos en la salud no se pueden
conocer.
El propósito de este estudio es informar
sobre el estado del empleo de la evaluación
del impacto en la salud como herramienta
para las políticas públicas y estrategia para la
promoción de la salud de la población. Para
este informe, la evaluación del impacto en la
salud se define como cualquier combinación
de procedimientos o métodos por los cuales
una propuesta política o programática puede
ser juzgada del impacto que pueda tener en la
salud de una población.
El informe presenta y describe:
■ métodos desarrollados para la evaluación
del impacto en la salud;
■ métodos desarrollados para propósitos
similares, como la evaluación de impacto
en el medio ambiente;
■ herramientas y modelos específicos usados
para vincular con sus impactos en la salud
los programas y las políticas propuestas;
■ una descripción de la evaluación del impac-
to en la salud como medio para el desarro-
llo de políticas públicas y para facilitar la
elección entre distintos programas;
■ un análisis de situación del uso de la eva-
luación del impacto en la salud en las pro-
vincias y los territorios de Canadá;
■ experiencias y ejemplos de la evaluación
seleccionados de impactos a nivel federal;
■ experiencias y ejemplos de otros países
seleccionados a nivel nacional;
■ ejemplos municipales seleccionados;
■ temas y observaciones comunes; y
■ recomendaciones y sugerencias para su
desarrollo futuro.
Los métodos para este estudio incluyeron:
a) una búsqueda integral de bibliografía, b)
una solicitud amplia de datos e informes
sobre casos que pertenecen o están relaciona-
dos con la evaluación del impacto en la salud
y c) el establecimiento de un Comité
Consultivo para proporcionar información y
examinar el proyecto preliminar.
La búsqueda bibliográfica incluyó la recopi-
lación de materiales relevantes, por medio de
una solicitud internacional de información for-
mulada por teléfono, facsímil, correo, correo
electrónico e Internet, con un seguimiento
posterior. Se organizó un Comité Consultivo,
para identificar y contactar individuos claves.
Estos recursos potenciales fueron contacta-
dos para obtener y solicitar información, así
como ejemplos sobre la aplicación de la eva-
luación del impacto en la salud. Los métodos
y los esfuerzos de búsqueda estuvieron limita-
dos debido a la disponibilidad de tan solo dos
meses.
La sección de antecedentes destaca los
contextos sociales, políticos y ambientales
dentro de los cuales la evaluación del impacto
en la salud se desarrolla. Esta sección revisa
algunos aspectos conceptuales, particular-
mente en relación con la salud, y varios obstá-
culos asociados con definiciones más
amplias.
La sección de resultados suministra un
informe de las iniciativas pasadas, actuales y
planificadas de la evaluación de impactos en
la salud, y se comenta sobre el valor potencial
de cada una de ellas en el desarrollo futuro de
este campo. Principalmente, el análisis cubre
las iniciativas provinciales y territoriales, pero
incluye también, en grado más limitado, ejem-
plos a los niveles municipal, federal e inter-
Conceptos y
estrategias para
políticas públicas
saludables
S a l u d d e l a p o b l a c i ó n
nacional. Evaluaciones de impacto en otras
áreas, como el medio ambiente, son presenta-
das y discutidas desde el punto de vista de sus
posibles contribuciones a la evaluación del
impacto en la salud. Al final de la sección se
presenta un resumen de la aplicación de la
evaluación del impacto en la salud en las pro-
vincias y territorios.
La sección de recomendaciones parte de
los resultados para sugerir medidas basadas
en temas comunes planteados en la bibliogra-
fía. Las recomendaciones incorporan como
principio que herramientas como la evalua-
ción del impacto en la salud, con un rango
amplio de implicaciones, deben ser desarro-
lladas a través de un enfoque multisectorial
con metas y objetivos comunes formulados a
través de un proceso de consenso que tras-
ciende a los cambios en el Gobierno. Las prin-
cipales recomendaciones son:
■ El Gobierno Federal, en colaboración con
otras grandes organizaciones nacionales
con un interés o un rol en los factores deter-
minantes de la salud de la población, debe
emprender un proceso sistemático de
determinación de metas a escala nacional.
Dicho proceso debe combinar las eviden-
cias y experiencias ya acumuladas y desa-
rrolladas en forma de metas y objetivos en
las provincias y los territorios.
■ Desarrollar objetivos y metas en todas las
áreas, independientemente de la disponibi-
lidad de datos, para confirmar los estima-
dos de los niveles de la línea basal para la
población canadiense en general o grupos
específicos.
■ Desarrollar un sistema de monitoreo y vigi-
lancia, para controlar el progreso de los
objetivos y para suministrar una fuente de
tendencias, línea basal y datos de segui-
miento para la evaluación del impacto en la
salud.
■ Los apéndices contienen un conjunto de
resúmenes de aplicaciones, una lista de las
personas de contacto que proporcionaron
información o recomendaron a su vez a
otras personas de contacto, y una lista de
los miembros del Comité Consultivo.
A G R A D E C I M I E N T O S
Este informe fue escrito por un equipo de
investigadores del Instituto de Investigaciones
sobre Promoción de la Salud de University of
British Columbia, cuyo Director y Vicedirector
son Lawrence Green y James Frankish, respec-
tivamente. Pamela Ratner es miembro del
Consejo de Investigaciones Médicas de
Canadá e Izaak Walton Killam tiene una beca
de investigación de postrado en el instituto.
Treena Chomik es estudiante interdisciplinario
a nivel doctoral en promoción de la salud y
Craig Larsen fue coordinador del proyecto.
Agradecemos el apoyo a nuestros colegas
en el Instituto de Investigaciones sobre
Promoción de la Salud y el Consorcio de
Columbia Británica para las Investigaciones
sobre Promoción de la Salud. También con-
sultamos a colegas de los otros centros cana-
dienses de investigación sobre promoción de
la salud y a otros miembros del Comité
Consultivo establecido.
Este informe fue financiado por la División
de Desarrollo de la Promoción de la Salud de
Salud Canadá. Agradecemos al Dr. Tariq Bhatti
como una herramienta
para la promoción de la
salud de la población y
las políticas públicas
L a e v a l u a c i ó n d e l i m p a c t o d e l a s a l u d . . .
y la Sra. Nancy Hamilton de Salud Canadá por
la orientación y el generoso apoyo para este
estudio.
Consideramos al presente informe como
un recurso para los encargados de la formula-
ción de políticas y los planificadores interesa-
dos en promover el progreso del ámbito de la
evaluación del impacto en la salud.
Esperamos que contribuya al desarrollo de
nuevos conocimientos, el establecimiento de
aptitudes y un cambio significativo en la salud
y la calidad de vida de los canadienses.
I N T R O D U C C I Ó N
Justificación
Las actividades, políticas y programas guber-
namentales se diseñan con la finalidad de
resolver los problemas públicos y servir al
bien común. Con una deuda y unos déficits
presupuestarios difíciles de reducir, los cana-
dienses, tal vez más que nunca, exigen res-
ponsabilidad y rendición de cuentas, para
cerciorarse de que las políticas y los progra-
mas cumplan sus objetivos. Sin embargo,
¿cómo se puede saber si ciertas políticas son
beneficiosas cuando un efecto puede tener
distintas causas y una causa puede tener toda
una serie de efectos? Es posible demostrar
que se alcanza un objetivo deseado, pero,
¿cómo se sabe si al mismo tiempo, no surgen
consecuencias no deseadas y adversas?
En relación con los impactos de las políti-
cas, Pal (1992) individualizó cuatro concep-
tos, para incluirlos en una evaluación:
repercusión directa, impacto económico,
social e impacto político. Una política se pue-
de examinar en relación con su meta declara-
da, el equilibrio entre sus costos y beneficios,
su efecto sobre la trama de la vida social y los
intereses políticos del gobierno (oportunida-
des de reelección). Esos cuatro conceptos han
estado en la base de la mayoría de los debates
sobre el análisis de políticas.
Recientemente, los defensores de la causa
de la salud han reconocido que el impacto de
la política de la salud de la población, ha sido
olvidada o subestimada en los enfoques tra-
dicionales de la política y análisis de la pobla-
ción. La Carta de Ottawa para la Promoción de
la Salud (Primera Conferencia Internacional
sobre Promoción de la Salud, 1986) identificó
que las consideraciones de salud deben ser
relevantes a quienes están encargados de la
formulación de políticas en todos los sectores,
ellos deberán estar conscientes de las conse-
cuencias de sus decisiones para la salud.
Indicar lo que debe hacerse e implementarse.
¿Con qué procedimientos o métodos se debe
contar para juzgar una política o programa en
relación con los impactos que puede tener en
el estado de salud de la población?
Hace algún tiempo, la salud pública podía
fácilmente hacer seguimiento del impacto en
salud o de su descuido de los programas. Los
sistemas de notificación de enfermedades
transmisibles y la vigilancia de los brotes de
epidemias suministraban una alarma centine-
la preventiva cada vez que una enfermedad ya
controlada amenazaba con descontrolarse. El
corto período de incubación entre la infección
y los síntomas permitía establecer un vínculo
rápido entre el descubrimiento de individuos
sintomáticos y la fuente probable de sus
infecciones, que luego se podía controlar.
Conceptos y
estrategias para
políticas públicas
saludables
S a l u d d e l a p o b l a c i ó n
Actualmente el enfoque en la salud de la
población se complica por factores de multi-
causalidad y largos períodos de latencia entre
(décadas para algunos casos) las causas, las
fuentes o los factores determinantes de la
salud. Hoy, el impacto en salud radica en vin-
cular casos individuales de enfermedades, dis-
capacidad o muerte con los factores
genéticos, las condiciones de vida o las expo-
siciones al medio ambiente, y ello se ve com-
plicado aún más por el hecho de que la
mayoría de las causas que provocan la enfer-
medad, discapacidad o muerte ya no se pue-
den detectar claramente en un momento
dado. Las enfermedades crónicas y degenera-
tivas se desarrollan en personas y poblaciones
a lo largo de sus vidas, No son detectables ni
aislables como incidencias o brotes. Los datos
de salud de la población consisten en tasas de
prevalencia antes que de incidencia.
Los criterios para la evaluación de las políti-
cas y los programas de salud, sociales, ambien-
tales y económicos están cambiando. Esto es
particularmente cierto en el sector de la salud,
donde muchos gobiernos están adoptando
una entendimiento de la salud que incluye un
enfoque en los factores sociales y ambientales
determinantes de la salud. Dichos gobiernos
reconocen que las estructuras sociales, las acti-
tudes y los comportamientos influyen profun-
damente en la salud, y que la prevención es
mejor (o por lo menos más oportuna) que la
curación, además de ser una manera para
reducir la discapacidad y la dependencia social.
En consecuencia, la forma en que las políticas
sociales, ambientales y económicas influyen en
la salud y en la prevención o producción de
enfermedades, discapacidades o muertes
requiere una vigilancia sistemática a todos los
niveles gubernamentales.
Con un creciente compromiso oficial a
favor de la descentralización y la participación
comunitaria en la toma de decisiones y una
mayor atención a los factores sociales deter-
minantes de la salud, subsiste un cierto nivel
de ambigüedad, cuando no de controversia,
sobre el impacto que tendrá sobre la salud esa
nueva perspectiva, qué estrategias permiten
obtener resultados beneficiosos, qué criterios
deben aplicarse para juzgar el impacto en la
salud, cómo podría la evaluación del impacto
en la salud mejorar la toma de decisiones en
las políticas y programas. La mayoría de los
llamados, en favor de una toma de decisiones
basada en evidencias, ofrece pocos indicios
sobre la forma en que el uso de evaluaciones
del impacto en la salud puede conducir a
"mejores decisiones de salud ". Sin herra-
mientas ni métodos a los que se pueda recu-
rrir para evaluar el impacto en salud de
políticas y programas no se puede responder
a esas preguntas. Sin la implementación de
esas herramientas y métodos el impacto en
salud no puede ser conocido.
Propósito
La División de Desarrollo de la Promoción de
la Salud de Salud Canadá (1995) reconoció
recientemente que estas inquietudes sobre el
desarrollo de políticas públicas "saludables"
requerirán actividades concretas, particular-
mente las referidas al desarrollo de herra-
mientas de evaluación del impacto en la
salud. Para ello, la División solicitó un análisis
de situación de las estrategias de evaluación
de esos impactos para la formulación de polí-
como una herramienta
para la promoción de la
salud de la población y
las políticas públicas
L a e v a l u a c i ó n d e l i m p a c t o d e l a s a l u d . . .
ticas públicas y la promoción de la salud de la
población. El objetivo general de ese estudio
fue informar sobre el estado de la evaluación
del impacto en la salud, tal como se practica
en la actualidad a nivel internacional, nacio-
nal, provincial y local.
Métodos
Para llevar a cabo el análisis de situación
debemos:
a) Hacer una búsqueda integral de bibliografía,
b) formular una amplia solicitud de informes
de casos relacionados con la evaluación del
impacto en la salud o vinculados con ella y
c) establecimiento de un Comité Consultivo para
que recomiende otras fuentes de información
adicional y revise el informe preliminar.
Para la búsqueda de bibliografía se emplea-
ron frases claves como evaluación del impacto
en la salud, evaluación del impacto en el medio
ambiente, evaluación de riesgos para la salud,
evaluación de peligros para la salud y evaluación
de los impactos de las políticas de salud. La bús-
queda se realizó en la base de datos de
Medline correspondiente al período entre 1980
y principios de 1996. En la bibliografía publica-
da se obtuvo poco material de interés directo.
Nuestro llamado solicitando información
sobre las aplicaciones de la evaluación del
impacto en la salud como otros puntos de
contacto estuvo dirigido en un principio a las
personas y organizaciones que, según sabía-
mos o suponíamos, conocían el tema. Esa lis-
ta de contactos inicial incluía a personas de
todo Canadá y de otros países. Tanto para los
contactos iniciales como para el seguimiento
posterior las comunicaciones se hicieron por
servicio postal, correo electrónico, facsímil o
teléfono, según el caso. En nombre de la rapi-
dez, el servicio postal se usó únicamente
cuando no se contaba con otros medios de
comunicación.
La retroalimentación de los contactos ini-
ciales y posteriores condujo al establecimien-
to de una amplia red de contactos en varios
países, regiones y sectores. De todas las pro-
vincias y territorios del Canadá se obtuvo
algún tipo de información. En el apéndice B se
presenta una lista completa de las personas
entrevistadas. Cabe señalar, sin embargo, que
dicha lista no refleja el alcance integral de la
solicitud de información.
Se formó un Comité Consultivo integrado
por colaboradores, que habían indicado tener
un interés o una familiaridad particular con la
evaluación del impacto en la salud. En el apén-
dice C se enumera los miembros de dicho
comité. Sus dos funciones fueron las de reco-
mendar contactos y revisar el informe prelimi-
nar y proporcionar retroalimentación.
Dadas las limitaciones de tiempo para el
estudio, se determinó durante la primera
semana enviar memorándums de seguimien-
to al grupo inicial; se enviaron comunicacio-
nes por correo electrónico, facsímil o teléfono;
en tercer lugar, ciertos datos obtenidos con
posterioridad no se pudieron analizar, y, en
cuarto lugar, algunos materiales enviados por
correo, de posible relevancia para el informe,
no se recibieron a tiempo para que los pudié-
ramos tener en cuenta.
En respuesta a nuestra solicitud de infor-
mación recibimos gran cantidad de material.
Los materiales o ejemplos que mejor ilustran
la aplicación de la evaluación del impacto en
la salud se condensaron en resúmenes. El
Conceptos y
estrategias para
políticas públicas
saludables
S a l u d d e l a p o b l a c i ó n
apéndice A del presente informe contiene 17
resúmenes, en cada uno se reseñan los pun-
tos clave del estudio de caso correspondiente
y se incluye la siguiente información: número
y título del resumen, persona o la institución
de contacto, enfoque principal para la evalua-
ción del impacto en la salud, características
principales, factores relativos a la aplicación
de la evaluación del impacto en la salud y refe-
rencias. En el informe los resúmenes se indi-
can por su número.
A N T E C E D E N T E S
Conceptos y términos fundamentales
Los maestros y profesores no dejan de instar
a sus estudiantes a que definan sus términos
en forma que les permita tener una entendi-
miento común de lo que se está tratando.
Antes de entrar en un debate, o de manifes-
tarse en desacuerdo con algo, se debe tener la
seguridad de estar haciendo referencia al mis-
mo asunto. El postulado sobre la definición de
temas es importante y válido para los campos
conceptuales de la salud, la promoción de la
salud, las políticas públicas saludables y la
evaluación del impacto en la salud. La defini-
ción de qué constituye un reto para la salud
humana y qué soluciones se deben buscar gira
en torno a cómo se definen o conceptualizan
los términos relevantes y cómo se limita su
alcance o su campo.
Collins (1995) señaló que el clima de refor-
ma se ha adueñado del sector de la salud en
Canadá. A dicha reforma se le suma un interés
considerable por dejar de concentrarse en la
atención de salud para enfatizar la prevención
de enfermedades y la promoción de la salud al
tratar los factores determinantes de la salud y
la enfermedad (Green, 1994). Collins señaló
que, a falta de un modelo conceptual de salud
explícito, la reforma de salud sólo puede cen-
trarse en aspectos parciales del problema, con
pocos beneficios globales; agregó dicho autor,
que los modelos de salud, sin un texto de res-
paldo "explícito" en el que se detallen sus
implicaciones en el nivel de las políticas, se
pueden entender y utilizar erróneamente. En
el actual clima de restricción fiscal, esos
modelos pueden ser usados como vehículos
para justificar una reducción de costos.
Salud. De conformidad con el trabajo de
Rootman y Raeburn (1994), definimos la salud
desde la perspectiva de la promoción. Es decir,
que la salud es un concepto multidimensional
que va mucho más allá de la ausencia de enfer-
medades o del concepto limitado a temas de
estilo de vida y comportamiento. Incluye com-
ponentes tanto subjetivos como objetivos, ele-
mentos del ambiente, las políticas y
componentes relacionados con el individuo, los
cuales se deben evaluar en términos cualitativos
y cuantitativos. Tomamos nota de la definición
de salud ofrecida por Rootman y Raeburn:
La salud...tiene que ver con la calidad de
vida física, mental y social de las personas,
tal como la determinan en particular las
dimensiones psicológicas, sociales, cultura-
les y del ámbito de las políticas. La salud
...debe mejorarse por medio de estilos de
vida sensibles y de un uso equitativo de los
recursos públicos y privados, que permita a
las personas usar su propia iniciativa en for-
como una herramienta
para la promoción de la
salud de la población y
las políticas públicas
L a e v a l u a c i ó n d e l i m p a c t o d e l a s a l u d . . .
ma individual y colectiva para mantener y
mejorar su propio bienestar, al margen de
cómo se defina (p. 69).
Más sucinta y específicamente, para los
fines del presente trabajo, definimos a la salud
como la capacidad de las personas para adap-
tarse y responder a los retos y cambios de la
vida, o para controlarlos.
Nuestra definición puede considerarse
mucho más restringida que las promulgadas
en algunos documentos, oficiales o no oficia-
les, de promoción de la salud. Por ejemplo, son
muchos los que se basan en la definición pro-
puesta por la Organización Mundial de la
Salud: "La salud es un estado de completo
bienestar físico, mental y social, y no sólo la
ausencia de enfermedades o lesiones", o en
definiciones tautológicas semejantes a la usa-
da por el American Journal of Health Promotion:
"La salud óptima...[es] un estado de equilibrio
entre la salud física, emocional, social, espiri-
tual e intelectual" (O’Donnell, 1986, 1989, p. 5).
Tales definiciones han sido criticadas por
utópicas o no factibles, que desdibujan las
distinciones entre salud y desarrollo social,
identificando prácticamente a todas las activi-
dades humanas como relacionadas con la
salud y convierten a todos los valores huma-
nos y sociales en sinónimos de salud (Berlin,
1990; Crawford, 1977; Strong, 1986). El proble-
ma con esas definiciones tan amplias es que
no establecen ningún límite a lo que abarca la
salud. Otros sectores consideran que ello
constituye una forma de imperialismo profe-
sional o, en el mejor de los casos, un rasgo
expansionista por parte del campo de la salud.
Sin parámetros para la planificación, las políti-
cas, el gasto, la práctica o la ciencia de la
salud, el alcance del campo de la salud, y por
ende sus gastos, no tiene límites (Labonté,
1994; Rootman y Raeburn, 1994).
Las definiciones de salud que abarcan a sus
factores determinantes mezclan causas y efec-
tos, lo cual hace difícil el uso de ese concepto
de salud como variable dependiente o deriva-
da en la evaluación del impacto en la salud.
Una definición de semejante amplitud impide
hacer una distinción entre la salud y sus facto-
res determinantes, en consecuencia, dificulta
la medición de la consecuencia de dichos fac-
tores o de los programas y políticas concebi-
dos para modificarlos. Las jurisdicciones que
decidan usar una definición de salud más
amplia o más restringida de la que hemos
escogido para el presente informa deberán
ajustar en forma acorde el enfoque de la eva-
luación del impacto en la salud.
Calidad de vida. Establecemos distinciones
importantes entre la calidad de vida y salud. Las
discusiones sobre el bienestar y el aspecto
multidimensional de la salud, incluyendo las
búsquedas intelectuales, espirituales y socia-
les, se relacionan más estrechamente a la cali-
dad de vida, para nosotros la salud es uno de
los varios factores determinantes de la calidad
de vida, es decir, un valor instrumental en
lugar de un fin en sí mismo (Green y Kreuter,
1991), o, como se señala en la Carta de Ottawa
para la Promoción de la Salud (Primera
Conferencia Internacional, 1986): "La salud se
considera como un recurso para la vida coti-
diana, y no como el objetivo de vivir". Estamos
de acuerdo en que la salud es un recurso para
lograr una calidad de vida aceptable.
Conceptos y
estrategias para
políticas públicas
saludables
S a l u d d e l a p o b l a c i ó n
como una herramienta
para la promoción de la
salud de la población y
las políticas públicas
L a e v a l u a c i ó n d e l i m p a c t o d e l a s a l u d . . .
Impactos en la salud o resultados de salud.
Hay que establecer una distinción entre impac-
to y resultado. Los métodos (y los indicadores)
que se emplean en la evaluación del impacto
en la salud dependen de si se tiene un interés
genuino en los efectos antes que en los resul-
tados. El Diccionario de Oxford (Allen, 1990)
define al término impacto (repercusión, impac-
to) como "efecto o influencia, especialmente
cuando es fuerte" (p. 590) y a resultado como
"resultado" (p. 843)1. Estas definiciones borran
toda distinción entre ambos términos. Sin
embargo, como ya lo señalaron Green y
Kreuter (1991), el uso de dichos términos varía
según la disciplina y la profesión; quienes
están en el campo de la salud tienden a usar-
los en forma diametralmente opuesta a dife-
rencia de quienes se ocupan de la evaluación
de asuntos ajenos a la salud. En el campo de la
salud, el término repercusión o impacto se refie-
re al efecto inmediato de un programa, proceso
o política de salud, mientras que el término
resultado (outcome en inglés) se refiere al efec-
to distante o último. Esta cuestion adquiere
importancia si tenemos presente que quienes
acuñaron la expresión evaluación del impacto
en la salud la tomaron del campo del análisis del
impacto ambiental sin reconocer que la defini-
ción de un impacto o una repercusión en la
esfera ambiental difiere de la que por lo gene-
ral se adopta en el campo de la salud. Nos
ceñiremos a la práctica actual, usando la expre-
sión evaluación del impacto en la salud, enten-
diendo que los impactos a los cuales nos
referiremos son los que por lo general se con-
sideran resultados de salud.
Políticas públicas saludables. Evans y Stoddart
(1994) criticaron la definición de salud de la
Organización Mundial de la Salud (ya citada),
aduciendo que es "difícil usar como base para
las políticas de salud, porque incluye implíci-
tamente a todas las políticas como políticas de
salud" (p. 28). Sin embargo, para muchos par-
tidarios de la promoción de la salud, la inclu-
sión de todas las políticas como políticas de
salud parece ser precisamente el punto cen-
tral. La expresión política pública saludable,
acuñada por Trevor Hancock (1982, 1985a,
1985b), reconocido médico de salud pública
canadiense, se ha definido como la "política
sancionada por los distintos niveles de gobier-
no que se caracteriza por una preocupación
explícita por la salud y la equidad y por la res-
ponsabilización en cuanto a sus impactos en
la salud" (Recomendaciones de Adelaida,
1988; Oficina de Promoción de la Salud,
Ministerio de Salud de Columbia Británica,
1991a, 1991b, p. 7).
Definición de evaluación del impacto en la
salud. Definimos la evaluación del impacto en
la salud como "cualquier combinación de pro-
cedimientos o métodos por medio de los que
se puede juzgar una propuesta de políticas o
programas en función del efecto o los impactos
que puede tener en la salud de una población".
Proponemos que las políticas o los progra-
mas, de cualquier índole (relacionados o no con
la salud), pueden afectar la salud de una pobla-
ción sea en forma directa o indirectamente
modificando, influenciando o afectando, entre
otros aspectos, a los factores determinantes de la
1 N. del T. en relación con resultado, la distinción tiene más sentido en inglés, donde se usan las palabras outcome y result,mientras que en español se suele usar resultado en ambos casos.
Conceptos y
estrategias para
políticas públicas
saludables
S a l u d d e l a p o b l a c i ó n
salud, e incidiendo así en la calidad de vida.
Reconocemos que los impactos en la salud de
tales políticas o programas no son más que una
de las distintas clases de impactos consiguien-
tes. También se puede determinar que esas
políticas o programas tienen impactos econó-
micos, sociales o ambientales. Limitamos
nuestro enfoque sobre la evaluación del impac-
to en la salud al estudio de los resultados de los
que pueda demostrarse están relacionados con
la salud, según la definición anotada. Sin
embargo, al reconocer la complejidad y los efec-
tos de gran alcance potencial de muchas políti-
cas y programas observamos que en los casos
en que dichas actividades pueden tener efectos
que trascienden el campo de la salud (para
abarcar las esferas económica, social y ambien-
tal, por ejemplo), las evaluaciones que conven-
drían realizar deberían de incluir la cooperación
y colaboración intersectorial.
También limitamos nuestro tratamiento de
la evaluación del impacto en la salud a los
aspectos relacionados con la salud de la pobla-
ción. Muchas políticas y programas pueden
afectar la prestación de la atención de salud, y
las evaluaciones de esos impactos pueden
requerir indicadores de resultados médicos,
quirúrgicos y de enfermería; indicadores de
garantía de calidad, utilización, etc. En nuestra
discusión de la evaluación del impacto en la
salud no hemos incluido esos aspectos.
C O N T E X T O H I S T Ó R I C O
Políticas públicas saludables
Inicialmente, la expresión políticas públicas
saludables sirvió de título para la Meta No. 13
de los objetivos de políticas de Salud Para
Todos (1984) de la Oficina Regional para
Europa de la Organización Mundial de la
Salud (Kickbusch, 1994; Pederson, O’Neill, y
Rootman, 1994). Este concepto también se
identificó como el primero de los cinco ele-
mentos clave de promoción de la salud deli-
neados en la Carta de Ottawa para la
Promoción de la Salud (Primera Conferencia
Internacional, 1986). La coordinación de las
Políticas públicas saludables fue creada como
una estrategia de implementación para opera-
cionalizar los mecanismos de promoción de
la salud. Esta noción implica que todas las
políticas públicas, independientemente del
público al que están destinadas, deben exami-
narse en función de sus impactos en la salud;
"las políticas que tienen una repercusión sus-
tancial sobre la salud no están limitadas a la
prestación de los servicios de salud, ni a los
servicios de salud pública" (O’Neill, citado en
The Argument for Healthy Public Policy, 1991, p.
1). Rachlis y Kushner (1989) definieron a las
políticas públicas saludables como "toda polí-
tica que crea y promueve un contexto para la
salud" (p. 257).
La Organización Mundial de la Salud y
otros organismos promotores de la salud uti-
lizan el concepto de política pública favorable
para la salud para recalcar la necesidad de que
los gobiernos reconozcan y aborden los víncu-
los entre la salud y los entornos social, físico y
económico (The Argument for Healthy Public
Policy, 1991). En el informe Epp (1986) titula-
do Cómo lograr la salud para todos: marco para
la promoción de la salud se señala que todas
las políticas que repercuten en la salud de la
población, incluidas las relativas a seguridad
de ingresos, empleo, educación, vivienda,
negocios, agricultura, transporte, justicia y
tecnología, deben coordinarse.
Sin embargo, el concepto de política públi-
ca saludable, tal como lo conciben quienes lo
proponen, implica más que la consideración
del impacto en la salud de las políticas públi-
cas, la toma de decisiones que supone la par-
ticipación pública y una amplia consulta a la
comunidad. Mike Corbeil, de la Oficina de
Promoción de la Salud de Columbia Británica,
indicó que "el proceso y las estructuras que
tenemos para desarrollar e implementar polí-
ticas tienen la misma importancia que las pro-
pias políticas" (Public Policies Have Impact on
Health, 1991). Para asegurar el apoyo público
a políticas eficaces dirigidas a mejorar el
medio ambiente para una vida sana, quienes
propugnan las políticas públicas saludables,
creen que el público debe participar desde el
principio del proceso. Se dice que un "proceso
público saludable" asegura que el mismo sea
justo para todos.
El concepto de políticas públicas saludables
es ampliamente aceptado pero no se ha ope-
racionalizado en forma apreciable. Hancock
(1992, 1994) señaló recientemente que no se
había registrado prácticamente ningún avance
en la formulación de políticas públicas saluda-
bles a nivel nacional. En cambio, a nivel pro-
vincial dicho autor encontró ciertas evidencias
de que las políticas de esa índole son valora-
das y que se reconoce la necesidad de realizar
evaluaciones, pero no queda muy claro el gra-
do en que la idea se ha operacionalizado.
Señaló que en Manitoba existe una estructura
de apoyo, y se ha articulado un compromiso
en el documento titulado Una salud de calidad
para los habitantes de Manitoba: "Cada acción
política de importancia que adopte el gobier-
no se evaluará en función de sus implicacio-
nes para la salud de los habitantes de
Manitoba" (Salud Manitoba, 1992).
Hancock también observó un compromiso
por Políticas públicas saludables en Columbia
Británica, provincia en la que la Comisión Real
de Atención de Salud y Costos (1991) reco-
mendó el establecimiento de un conjunto de
indicadores cuantificables adecuados para la
planificación y evaluación de las políticas
públicas relacionadas con la salud. Así como
para la evaluación de los posibles impactos en
la salud de todos los programas y legislación
provinciales que se propongan. Se intenta
asegurar que los encargados de la toma de
decisiones consideren a la salud y el bienestar
en la formulación de políticas, basados en los
grandes factores determinantes de la salud,
incluyendo influencias económicas, sociales y
físicas. En 1993 se publicó un nuevo formato
para las presentaciones al gabinete, que
requiere que los ministerios analicen los
impactos en la salud de las opciones políticas
y programáticas como parte de su proceso de
presentación. Se desarrolló una herramienta
de evaluación del impacto en la salud para
apoyar a los ministerios gubernamentales con
dicha función. Actualmente, las herramientas
de evaluación del impacto en la salud y los
procesos correspondientes en la provincia de
Columbia Británica se están revisando para
adaptarlas a las metas de salud de la pobla-
ción recientemente formuladas en dicha pro-
vincia. El enfoque de Columbia Británica en
cuanto a políticas públicas saludables y eva-
luaciones del impacto en la salud se presentan
como una herramienta
para la promoción de la
salud de la población y
las políticas públicas
L a e v a l u a c i ó n d e l i m p a c t o d e l a s a l u d . . .
en el resumen No. 5, que aparece en el apén-
dice A de este informe.
Hancock (1992) señaló que el lugar más
factible para presenciar políticas públicas
saludables es el del nivel municipal, por razo-
nes como: a) las redes sociales y la escala de
las operaciones dentro de las comunidades
entre los encargados de desarrollar las políti-
cas y las personas a quienes dichas políticas
afectan son más fuertes, b) los encargados de
desarrollar las políticas viven donde trabajan,
por lo cual se identifican y afectas por sus
propias políticas y c) las burocracias de las
comunidades son relativamente pequeñas y
por ende las posibilidades de cooperación
intersectorial son mayores.
Una política pública saludable también
puede ser más adaptable para su aplicación o
implementación a escala regional, donde dis-
tintas comunidades comparten ciertas carac-
terísticas geográficas y de población y existe
una trayectoria de trabajo en común. Un ejem-
plo notable es el de Cataluña (región europea
ubicada en el noreste de la Península Ibérica).
El Plan de salud para Cataluña sirve como ins-
trumento de Políticas públicas saludables en
la región, estableciendo metas, objetivos e
indicadores regionales para la salud y propo-
niendo estrategias para alcanzarlos. El empleo
de objetivos y metas para vigilar la salud en
Cataluña ha redundado en mejoras en varios
ámbitos prioritarios del plan, incluidas las
tasas de mortalidad materno-infantil, las
enfermedades crónicas, el examen selectivo
en cuanto a cáncer cervicouterino y de mama
y la prevención de accidentes. El Plan de salud
para Cataluña se describe en mayor detalle en
el apéndice A, resumen No. 9.
¿Por qué, entonces, ha habido un avance
tan limitado en la operacionalización de políti-
cas públicas saludables? Los factores que pue-
den obstaculizar ese avance son muchos, y se
dividen en dos grandes categorías: retos polí-
ticos y técnicos. Los primeros incluyen la falta
de voluntad política, una vieja tradición de
escasa participación por parte del público,
mecanismos e incentivos poco desarrollados,
falta de cooperación entre departamentos y
jurisdicciones, e intereses encontrados. Entre
los segundos, los retos técnicos, cabe señalar
un nivel insuficiente de conocimientos y peri-
cia, una ciencia poco desarrollada, una medi-
ción insuficiente de los fenómenos
relacionados con la salud, incertidumbres
acerca de la influencia relativa de algunos fac-
tores determinantes de la salud, y estructuras
insuficientes para administrar la información y
los sistemas pertinentes. Esos retos políticos
y técnicos son perpetuados por los plazos y
ciclos políticos.
Frente a los problemas de definición rela-
cionados con conceptualizaciones recientes
de la salud, es posible que muchas políticas
vigentes no sean reconocidas o enmarcadas
en el campo de la salud. En una publicación
de la Oficina de Promoción de la Salud del
Ministerio de Salud de Columbia Británica se
identificaron los límites de velocidad, la legis-
lación sobre el uso de cinturones de seguri-
dad, las sanciones por conducir bajo el efecto
de bebidas alcohólicas, los estatutos que pro-
hiben fumar, las prohibiciones de la publici-
dad de cigarrillos y bebidas alcohólicas y las
reglas que exigen el rotulado de los productos
peligrosos como políticas públicas saludables
(The Argument for Healthy Public Policy, 1991).
Conceptos y
estrategias para
políticas públicas
saludables
S a l u d d e l a p o b l a c i ó n
Tal vez se trate de las políticas más obvias,
pero en el documento de Columbia Británica
también se incluyen los códigos de edificación
que aumentan la accesibilidad para los disca-
pacitados, los créditos tributarios federales
por niños (para ayudar a los niños pobres), los
programas de alfabetización, las disposicio-
nes relativas a terrenos para una vivienda ase-
quible y las políticas económicas que
promueven el pleno empleo y la igualdad de
oportunidades. Es posible que a esas políti-
cas no se las considere como políticas de
salud debido a que en algunos sectores hay
una simple falta de reconocimiento, una resis-
tencia activa o una agresión pasiva contra lo
que perciben como una intrusión por parte del
sector de la salud.
Concepto de campo de la salud
Además de la experiencia de las jurisdiccio-
nes nacionales, provinciales y locales que
han aplicado distintas formas de evaluación
del impacto en la salud, se pueden señalar
algunos modelos teóricos que han surgido de
las investigaciones, que dan énfasis a los
impactos en la salud como parte de sus mar-
cos y procedimientos. Estos modelos han
proporcionado orientación a los planificado-
res de salud locales, provinciales, y aun
nacionales, en la formulación de programas y
políticas y han surgido normas para otros
sectores en sus jurisdicciones, para el esta-
blecimiento de prioridades y la elaboración
de propuestas a fin de obtener financiación
mediante subvenciones. La característica
esencial de esos modelos es que indican un
orden y una dirección particulares en cuanto
a las relaciones de causa-efecto de progra-
mas, políticas y regulaciones a procesos de
cambio y, a resultados de salud. Sin negar la
circularidad ni los circuitos de retroalimenta-
ción de las cadenas de causa-efecto, los
modelos dan énfasis al orden de las relacio-
nes de causa-efecto que conducen en forma
más directa a los resultados de salud. El gra-
do de detalle que ofrecen en los pasos inter-
medios entre el aporte programático y el
resultado de salud determina los tipos de
usuarios que aplican estos modelos y la
medida de su aplicación en la planificación.
Entre esos modelos se destaca el presenta-
do en 1973 por H. L. Laframboise, entonces
Director General de la División de
Planificación de la Salud a Largo Alcance de
Salud y Bienestar Social Canadá. Ese modelo
sencillo, que solo buscaba dividir a las políti-
cas de salud "en segmentos más manejables"
(Laframboise, 1973), condujo en el año
siguiente a un documento de gran importan-
cia sobre políticas conocido como el Informe
Lalonde (Lalonde, 1974). Laframboise estable-
ció cuatro "divisiones primarias" de influencia
sobre la salud: estilo de vida, medio ambiente,
organización de atención de salud y biología
humana básica. En su documento de 1973
concluye:
En el campo de la salud en Canadá, el reto
radica en mantener el nivel elevado de
atención de salud e investigación médica,
mientras nuestros esfuerzos se llevan a un
nivel semejante en los ámbitos del estilo de
vida y el entorno, donde parecen plantearse
en este momento nuestros problemas prin-
cipales. Si el enfoque conceptual propuesto
en este documento lleva a alguien siquiera
como una herramienta
para la promoción de la
salud de la población y
las políticas públicas
L a e v a l u a c i ó n d e l i m p a c t o d e l a s a l u d . . .
a un paso más adelante en el camino hacia
un enfoque balanceado del campo de la
salud, habrá servido a su propósito. (p. 393)
Esta presentación de las cuatro categorías
principales de factores que influyen en los
resultados de salud tuvo una gran repercusión
en la planificación sanitaria canadiense, esta-
dounidense, europea y australiana en los años
que siguieron a la popularización en el
Informe Lalonde. En los tres continentes, el
interés y el enfoque del nuevo pensamiento se
desplazaron cada vez más hacia las dimensio-
nes descuidadas del estilo de vida y el medio
ambiente, si bien los gastos relativos perma-
necieron predominantemente (más de 90%)
en la categoría de las organizaciones de aten-
ción de salud. En los cinco años siguientes, el
acontecer en los Estados Unidos condujo a la
publicación del primer Informe del Cirujano
General sobre Promoción de Salud y
Prevención de Enfermedades, titulado Gente
Sana para el 2000, que constituyó el primer
hito importante en la iniciativa sobre objetivos
de "Gente Sana".
La elegante sencillez del concepto de cam-
po de la salud se perdió en el debate canadien-
se que siguió a la publicación del Informe
Lalonde. De hecho, ningún cambio importan-
te a nivel del estilo de vida y de los factores
determinantes de tipo ambiental quedó plas-
mado en políticas, el Informe no fue seguido
de ningún cambio sustancial en cuanto a
recursos federales para la salud y, aparte del
establecimiento de la Dirección de Promoción
de la Salud, apenas se produjeron modifica-
ciones en el respaldo programático a la pro-
moción de la salud a nivel federal. Lavada
Pinder (1994) atribuye este hecho principal-
mente a que ni el Informe Lalonde ni su suce-
sor, el Marco de Epp (ver más abajo), lograron
inducir al Departamento de Salud ni a otros
sectores del Gobierno Federal a emprender un
proceso sustancial de consulta o de fijación de
metas semejante al usado en los Estados
Unidos con la formulación de objetivos nacio-
nales en relación con la prevención de enfer-
medades y la promoción de la salud
(Departamento de Salud, Educación y
Bienestar de los Estados Unidos, 1979). Las
discontinuidades en los gobiernos y ministe-
rios dejaron a los conceptos internacional-
mente aclamados de ambos informes
principalmente sin el apoyo de las políticas o
de una financiación de programas sostenida.
En síntesis, el concepto de campo de la salud
dio lugar a una serie de documentos sobre
políticas y marcos conceptuales para la plani-
ficación o la coordinación de programas de
salud y políticas públicas, pero, en la mayoría
de los casos, sin financiamiento constante.
Promoción de la salud, salud de la
población y promoción de la salud de la
población
El Marco de Epp, que le restó importancia al
estilo de vida como punto central de la cade-
na causal entre los programas o las políticas,
por un lado, y su impacto en la salud por el
otro, agregó las palabras "para todos" a la
palabra salud para realzar, en su caso, la
importancia del logro de la "equidad en salud"
(Pinder, 1994). Luego, los vínculos causales
con la salud se agruparon en tres niveles, un
nivel relativo a los "retos para la salud" (reduc-
ción de las inequidades, aumento de la pre-
Conceptos y
estrategias para
políticas públicas
saludables
S a l u d d e l a p o b l a c i ó n
vención y mejorar la capacidad para enfrentar
los problemas correspondientes), otro relativo
a los "mecanismos de promoción de la salud,"
(autocuidado, ayuda mutua y ambientes
sanos) y el tercer nivel correspondiente a la
implementación de estrategias (fomento de la
participación pública, fortalecimiento de los
servicios comunitarios de salud y coordina-
ción de políticas públicas saludables).
La Carta de Ottawa sobre Promoción de la
Salud (Primera Conferencia Internacional
sobre Promoción de la Salud, 1986) expuso la
definición más aceptada de promoción de la
salud, según la cual es básicamente un enun-
ciado de la meta de permitir a la población
asumir el control sobre su salud y mejorarla.
Su enfoque en facultar a las personas para que
tengan ese mayor control llevó a prestarle
menos atención al ámbito de los servicios de
atención de salud, en favor de otros factores
determinantes de la salud a nivel del medio
ambiente, las condiciones de vida y los estilos
de vida. La Carta también ayudó a situar a la
salud en esa cadena causal implícita en una
posición no de fin en sí misma sino de "recur-
so para la vida" (OMS, 1986), refiriéndose a
otras cualidades de la vida para las que la
salud debe considerarse, en sí misma, como
factor determinante.
En un intento por darle a la Carta de Ottawa
una mayor viabilidad, el documento canadien-
se titulado Cómo lograr la salud para todos:
marco para la promoción de la salud (Epp,
1986) y algunas definiciones posteriores hicie-
ron énfasis en las estrategias y los métodos
por medio de los cuales la meta enunciada en
la Carta podría alcanzarse en las políticas y en
la práctica, desde el nivel nacional hasta el
nivel local. Una definición de orientación
metodológica y práctica que se articula con la
cadena causal implícita en la Carta de Ottawa
y el Marco de Epp es aquella según la cual "la
promoción de la salud es la combinación de
los apoyos educacionales y ambientales para
las actividades y las condiciones de vida con-
ducentes a la salud" (Green y Kreuter, 1991).
Las actividades que envuelve se detallan en el
Marco de Epp, según formulaciones posterio-
res de la promoción de la salud y en la propia
Carta de Ottawa, caracterizándose como las
acciones individuales para hacer frente a los
problemas y poder sobrellevarlos, y como
todo un rango de medidas de tipo organizati-
vo, comunitario y social relacionadas con las
políticas, el medio ambiente y los servicios de
salud.
Las perspectivas de promoción de la salud
descritas anteriormente se combinaron con
las de salud de la población adoptada por los
ministros de salud federal, provinciales y terri-
toriales (Comité Consultivo sobre Salud de la
Población, 1994) para delinear estrategias
para la acción relacionadas con todo el rango
de factores determinantes a todos los niveles
de la población, desde el individual hasta la
sociedad en su conjunto. Hamilton y Bhatti
(1996) desarrollaron recientemente Un mode-
lo integrado de salud de la población y promo-
ción de la salud, donde combinan las
formulaciones ya señaladas para sugerir un
marco orientado a las acciones para mejorar
la salud. Estos autores presentan un cubo tri-
dimensional de políticas y prácticas que, para
cada uno de los factores determinantes de la
salud indicados, señala una intersección con
cada uno de los niveles de población (desde el
como una herramienta
para la promoción de la
salud de la población y
las políticas públicas
L a e v a l u a c i ó n d e l i m p a c t o d e l a s a l u d . . .
individual hasta el social), y luego vincula cada
una de esas intersecciones con las cinco estra-
tegias de la Carta de Ottawa y el Marco de Epp
para la promoción de la salud. Este modelo
hace más explícita la perspectiva ecológica
que ha sido un pilar de la salud pública y la
promoción de la salud desde sus primeras
articulaciones (Green, Richard y Potvin, 1996;
Organización Mundial de la Salud: Proyecto
Mónica, 1994), pero sólo se ha operacionali-
zado parcialmente en la mayoría de los pro-
yectos de promoción de la salud financiados
por los organismos federales y provinciales de
Canadá (Richard, Potvin, Kishchuk, Prlic y
Green, 1996). Se representa como un modelo
de tres dimensiones corresponden, respecti-
vamente, a las preguntas "¿Quién? ", "¿Qué?"
y "¿Cómo?". Las intersecciones de cada con-
junto de tres preguntas o niveles de pobla-
ción, factores determinantes y estrategias se
prestan idealmente a la formulación de metas,
objetivos y objetivos cuantitativos.
Factores determinantes de la salud
Por medio del enfoque en la "salud de la
población" se ha prestado mayor atención al
delineado y la documentación de las eviden-
cias relativas a los factores determinantes de
la salud (Evans y Stoddart, 1990; Evans, Barer
y Marmor, 1994). El Comité Consultivo
Federal, Provincial y Territorial sobre Salud de
la Población (1994) adoptó esos factores
determinantes como metas para las estrate-
gias sobre salud de la población reformuladas
a nivel nacional y provincial:
■ Ingreso y posición social: no se trata de la
cantidad de riqueza sino de su distribución
relativa, junto con el control que les da a las
personas sobre las circunstancias de su
vida y su capacidad para tomar acción.
■ Redes de apoyo social: la ayuda y el estímu-
lo que las personas reciben (o al que saben
que pueden recurrir en caso de necesidad)
para hacer frente a situaciones difíciles y
mantener su sentido de efectividad frente a
las circunstancias de vida.
■ Educación: combinación de la información y
las aptitudes pertinentes y significativas
que ponen a las personas en condiciones
de hacer frente a los retos diarios y les per-
miten participar en su comunidad por
medio de las oportunidades de empleo y
las actividades voluntarias.
■ Empleo y condiciones de trabajo: condicio-
nes de empleo significativo, estabilidad
económica y un ambiente de trabajo propi-
cio para la salud.
■ Entorno físico: aire, agua, suelo, vivienda y
protección alimentaria, combinadas con
otras condiciones para llevar una vida segu-
ra en las comunidades.
■ Características biológicas y genéticas: las
capacidades fisiológicas, anatómicas y
mentales con que las personas nacen, de-
sarrollan y declinan naturalmente a lo largo
del ciclo de vida.
■ Hábitos personales de salud y aptitudes de
adaptación: acciones por medio de las cua-
les las personas pueden prevenir enferme-
dades y promover el autocuidado, hacer
frente a los retos y desarrollar su autosufi-
ciencia, resolver problemas y optar alterna-
tivas que mejoran la salud.
■ Desarrollo sano en la niñez: experiencias
positivas en la etapa prenatal y la primera
infancia.
Conceptos y
estrategias para
políticas públicas
saludables
S a l u d d e l a p o b l a c i ó n
■ Servicios de salud: la vinculación de servi-
cios preventivos y de atención primaria
accesibles, incluidos los programas de
atención y bienestar del bebé, las inmuniza-
ciones y los programas de educación de
salud.
R E S U L T A D O S
Enfoques actuales para la evaluación de
impactos
Análisis del impacto en el medio ambiente. El
análisis del impacto en el ambiente (AIA) es
una herramienta para examinar las implicacio-
nes ambientales y sociales de los proyectos de
desarrollo propuestos, y es un requisito legis-
lado en la mayoría de las provincias. Los AIA
que tratan cuestiones de salud son un caso
especial dentro de la evaluación del impacto
en la salud, por tratarse de una herramienta
utilizada en la evaluación del impacto en la
salud del desarrollo planificado. En 1992,
Australia estableció el Marco nacional para la
evaluación del impacto en la salud en el análisis
del impacto en el medio ambiente. El marco
nacional determina ámbitos de políticas y
tipos de proyectos de desarrollo sujetos a la
evaluación del impacto en la salud. En el
modelo australiano, la evaluación del impacto
en la salud y la de los efectos de salud ambien-
tal son elementos gemelos de un mismo pro-
ceso. En muchos casos, la consulta con las
autoridades de salud es obligatoria para los
proyectos de desarrollo planificados. El proce-
so de evaluación del impacto en la salud es un
método paralelo al proceso estándar de análi-
sis del impacto en el medio ambiente, que
incluye un examen selectivo para determinar
la relevancia de los proyectos, una determina-
ción del rango y amplitud, la elaboración de
un perfil sobre datos básicos, la evaluación y
gestión de riesgos, la etapa de ejecución y
toma de decisiones, y la vigilancia y evalua-
ción. La participación pública, el adiestra-
miento de la fuerza laboral y la acreditación
para la práctica de la evaluación del impacto
en la salud son los elementos básicos del
enfoque australiano. El Marco nacional para la
evaluación del impacto en la salud en el análisis
del impacto en el medio ambiente, de Australia,
se reseña en el apéndice A, resumen No. 13.
Cuando se propone un proyecto con impac-
tos potenciales importantes sobre la salud,
suele recomendarse que el AIA incluya una
evaluación de los riesgos para la salud huma-
na como parte de la evaluación de los posibles
riesgos ambientales. En un informe realizado
para el Consejo Canadiense de Investigaciones
sobre Evaluación Ambiental, Simon (1988), se
reconoció que el AIA ofrecía la posibilidad de
evaluar los impactos en la salud de los proyec-
tos propuestos y que, en cierta medida, dichas
evaluaciones ya se estaban realizando en
varios países, incluyendo Canadá. Basado en
su análisis, Simon llegó a la conclusión de que
la mayoría de los gobiernos provinciales y
ministerios federales canadienses trataban las
cuestiones de salud en los AIA en forma espo-
rádica, y que carecían de procedimientos y
mecanismos suficientes para asegurar que los
temas de salud se trataran uniforme y adecua-
damente. También llegó a la conclusión de que
la mayoría de los estatutos y las políticas, que
conformaban la base de los mandatos de AIA,
no exigía que en dichos análisis se tuvieran en
como una herramienta
para la promoción de la
salud de la población y
las políticas públicas
L a e v a l u a c i ó n d e l i m p a c t o d e l a s a l u d . . .
cuenta los impactos en la salud, y señaló asi-
mismo que los vínculos entre los ministerios
del medio ambiente y de salud eran débiles,
por lo cual no había recursos suficientes para
permitir a los profesionales de la salud partici-
par en los AIA. Por último, Simon observó que
si bien algunos AIA trataban los riesgos para
la salud humana, eran proporcionalmente
pocos los que incluían estudios de salud, limi-
tándose la mayoría a un análisis cualitativo.
Los componentes de salud generalmente
abordados en los AIA realizados en Canadá
incluyen aspectos como los impactos del pro-
yecto propuesto sobre los subgrupos críticos,
las generaciones futuras, los residentes y los
trabajadores durante la construcción y opera-
ción de instalaciones, los impactos en la salud
positivos, las exposiciones acumulativas a fac-
tores adversos a la salud, los impactos en los
establecimientos de atención de salud, los
métodos de eliminación de desechos, etc.
Simon (1988) constató grandes diferencias
entre las provincias y el Gobierno Federal.
Mientras Quebec se distinguía por su sistema
estructurado, basado en un mecanismo de
cooperación entre los Ministerios del Medio
Ambiente, Salud y Servicios Sociales para ase-
gurarse que se lleven a cabo consultas, Nueva
Escocia y la Isla Príncipe Eduardo tenían un
sistema menos formalizado. En estas dos pro-
vincias, las evaluaciones ambientales se reali-
zaban en forma ad hoc como parte de los
procedimientos de concesión de permisos o
licencias, identificando rara vez a la salud
como tema de inquietud. Sin embargo, es pre-
cisamente en ese ámbito en el que constata-
mos que la definición de impacto en salud
dada por Simon es más restringida que la que
sugerimos en una sección anterior de este
informe, donde incluimos a los factores deter-
minantes de la salud. Simon observó que
Nueva Escocia y la Isla Príncipe Eduardo pres-
taban mayor atención a cuestiones como el
desempleo y la prosperidad de la industria
pesquera, factores estos que podrían conside-
rarse como elementos importantes determi-
nantes de la salud.
A nivel federal, Simon criticó la falta de vín-
culos oficiales entre Ambiente Canadá, Salud y
Bienestar Canadá y Trabajo Canadá, señalando
una falta de voluntad política, de personal y de
recursos financieros para formalizar y asegu-
rar la comunicación entre esos ministerios.
Además, el público canadiense, a diferencia
del estadounidense, no puede litigar a los
departamentos gubernamentales en los tribu-
nales cuando aduce que una de esas depen-
dencias no abordó ciertas cuestiones en
forma adecuada. Simon señaló que la vigilan-
cia del público asegura que los AIA realizados
en los Estados Unidos sean integrales; no es
posible saber en qué medida la falta de res-
ponsabilidad pública en Canadá limitó la pro-
babilidad de que la salud se tenga en cuenta
en los AIA.
El informe de Simon (1988) formuló varias
recomendaciones al Consejo Canadiense de
Investigación sobre Evaluación Ambiental
para mejorar el grado en que los impactos en
la salud se evaluaban en los procesos de AIA.
Entre esas recomendaciones cabe señalar las
siguientes:
■ establecimiento de un acuerdo de políticas
entre los ministerios de salud y medio
ambiente, el cual requiere considerar temas
de salud en AIA cuando sea relevante;
Conceptos y
estrategias para
políticas públicas
saludables
S a l u d d e l a p o b l a c i ó n
■ realización de un taller federal-provincial
para elaborar definiciones de "salud huma-
na", "impactos en la salud humana" y "eva-
luación del impacto en la salud humana";
■ establecimiento de un grupo de trabajo o
patrocinio de proyectos de investigación
para desarrollar directrices en cuanto a
tamizaje, metodología, evaluación del
impacto en la salud, temas de salud especí-
ficos de distintas industrias, estándares y
objetivos; y
■ realización de investigaciones para identifi-
car otros procedimientos de organismos y
dependencias, aparte de los AIA (a nivel
normativo, de concesión de licencias y otor-
gamiento de permisos) en los que los com-
ponentes de salud ya estén abordados.
Davies (1991), otro integrante del Consejo
Canadiense de Investigaciones sobre
Evaluación Ambiental, realizó un estudio para
identificar los factores que determinaban si
dentro de un análisis delimpacto en el
ambiente se tenía en cuenta a la salud, y lo
que en forma típica se incluía en luna evalua-
ción del impacto en la salud. Llegó a la con-
clusión de que sí bien estas evaluaciones por
lo general se realizan cuando existe una preo-
cupación de salud, rara vez son exigidas por la
legislación sobre AIA, por lo cual no existen
directrices que ayuden a los funcionarios
gubernamentales en su toma de decisiones.
Tampoco existen normas para determinar los
factores o indicadores que deben incluirse en
las evaluaciones de impactos en la salud ni
métodos para realizarlas. Aparte de esas limi-
taciones, Davies observó algunos aspectos
comunes:
■ la realización de evaluaciones de impactos
en la salud es mucho más probable cuando
la actividad propuesta tiene lugar cerca de
asentamientos humanos; así, es más proba-
ble que se realicen evaluaciones de impactos
en la salud en los centros urbanos del sur de
Canadá que en las zonas rurales del norte;
■ las actividades de mayor duración estimada
tienen mayores probabilidades de ser objeto
de la evaluación del impacto en la salud que
las de plazo relativamente breve (por ejem-
plo, es poco probable que se evalúen las
exploraciones petrolíferas y de gas con una
duración prevista de 100 a 150 días);
■ la naturaleza de un proyecto, posiblemente,
es el factor determinante más importante
para la realización de una evaluación del
impacto en la salud; si hay probabilidades
de impactos en la salud percibidos o reales,
también habrá probabilidades de que se
realice una evaluación.
Se constataron varias barreras a la inclu-
sión de la salud en los AIA, entre las que cabe
mencionar las siguientes:
■ escasez de profesionales de la salud cono-
cedores y familiarizados con los AIA;
■ comunicación inadecuada entre los depar-
tamentos gubernamentales y los distintos
niveles del Gobierno, y
■ bibliografía científica insuficiente o contra-
dictoria.
A pesar de las limitaciones del enfoque de
AIA en relación con la evaluación del impacto
en la salud, gran parte de la pericia actual
correspondiente, en Canadá, está en ese sector.
Evaluación de riesgos para la salud. El riesgo
es una realidad cotidiana, y la determinación
de la forma en que afecta la salud y la calidad
como una herramienta
para la promoción de la
salud de la población y
las políticas públicas
L a e v a l u a c i ó n d e l i m p a c t o d e l a s a l u d . . .
de vida de los canadienses es un mandato
básico del Gobierno (Aldrich y Griffith, 1993;
Bailar, Needleman, Berney y McGinnis, 1993;
Departamento de Salud y Servicios Humanos
de EE.UU., Grupo de Estudio sobre
Evaluación de Riesgos para la Salud, 1986).
Por ello, las investigaciones científicas sobre
riesgos para la salud, centradas en la preven-
ción de enfermedades, son importantes para
la formulación de políticas reguladoras de
salud racionales y eficaces en función de los
costos (Marinker, 1994; Olden y Klein, 1995).
La evaluación de riesgos para la salud se ha
definido como "el cálculo cualitativo o cuanti-
tativo de la probabilidad de efectos adversos
frente a la exposición a riesgos específicos
para la salud o a la ausencia de influencias
beneficiosas" (Departamento de Salud y
Servicios Humanos de EE.UU., Grupo de
Estudio sobre Evaluación de Riesgos para la
Salud, 1986). La evaluación de riesgos para la
salud suele comprender cuatro grandes pasos:
identificación de riesgos, caracterización de
riesgos, evaluación de exposiciones a situacio-
nes riesgosas y caracterización de los riesgos.
En años recientes se avanzó considerable-
mente en la integración de las cuestiones de
riesgos en las principales políticas y activida-
des de planificación a nivel gubernamental
(Wigle, 1995). El progreso ha sido mucho más
rápido en el ámbito del análisis del impacto
ambiental que en el de la evaluación del
impacto en la salud, aunque, en definitiva, el
mejoramiento ambiental suele justificarse en
relación con la salud y el bienestar humano
(Warford, 1995).
Sin embargo aun existe un gran debate
sobre las prácticas de evaluación de riesgos
para calcular el impacto de las políticas o los
programas, antes que de los proyectos pro-
puestos (Iezzoni, 1994). En todos los sistemas
de evaluación de riesgos está implícita la nece-
sidad de hacer una extrapolación de estudios
sobre situaciones de exposición alta a situacio-
nes de exposición baja, y de los riesgos cono-
cidos a los probables. Muchos sistemas de
evaluación de riesgos tienen en cuenta esa
incertidumbre por medio de "factores de segu-
ridad" arbitrarios u otros enfoques implícitos.
Frecuentemente, esos factores no se obtienen
en forma experimental, por lo que pueden lle-
gar a sobrestimar o subestimar los riesgos rea-
les. No se han definido procedimientos
análogos para calcular el impacto en salud.
Hay varios aspectos que distinguen a la
evaluación del impacto en la salud de la eva-
luación relacionada al riego. Esta última se
ocupa principalmente de reducir al mínimo,
directa o indirectamente, los efectos negativos
o nocivos de ciertas actividades específicas
sobre la salud, como por ejemplo mediante
actividades de protección del medio ambien-
te. En el mejor de los casos, muchas activida-
des de control de riesgos adoptan un enfoque
neutro. La evaluación del impacto en la salud,
por el contrario, se ocupa más de aumentar al
máximo los beneficios en que pueden tradu-
cirse una política o un programa concreto.
La evaluación relacionada con los riesgos
se vincula a menudo con proyectos, mecanis-
mos o actividades aisladas (Aldrich y Griffith,
1993; Bailar et al., 1993), mientras que la eva-
luación del impacto en la salud suele relacio-
narse con iniciativas gubernamentales más
amplias. El alcance de esas políticas o pro-
gramas dificulta el cálculo de los riesgos o
Conceptos y
estrategias para
políticas públicas
saludables
S a l u d d e l a p o b l a c i ó n
beneficios que puedan vincularse directamen-
te con intervenciones específicas (Schmid,
Pratt y Howze, 1995). Por último, los esfuer-
zos de reducción o control de riesgos a
menudo parten de los dirigidos a mejorar la
justicia de los reembolsos u ofrecer ajustes
relacionados con riesgos para vigilar los
resultados de la atención. Dado el enfoque
que hace en la salud de la población, antes
que en la atención de salud, la evaluación del
impacto en la salud no puede basarse en una
mentalidad de "resultados finales" que pro-
cura ante todo (y solamente) reducir los cos-
tos de la atención de salud.
Actualmente, los programas de salud
ambiental locales en América del Norte y
Europa enfrentan retos semejantes, incluida
la necesidad de demostrar su efectividad para
el mejoramiento del estado de la salud de la
comunidad a la que sirven (Kotchian, 1995;
Saunders, Wanke, Guidotti y Hrudey, 1996).
Existen serias limitaciones en el empleo de
medidas tradicionales del estado de salud
para evaluar el efecto de los programas de
salud ambiental locales, incluido el prolonga-
do lapso que transcurre entre muchas exposi-
ciones a factores ambientales peligrosos y las
manifestaciones de mala salud, y el hecho de
que a veces, por su propia naturaleza,
muchas enfermedades relacionadas con el
medio ambiente no responden a las interven-
ciones de los programas locales (Bailar et al.,
1993).
Frente a esos retos, muchas jurisdicciones
canadienses intentan elaborar modelos y sis-
temas de suministro para alcanzar los objeti-
vos de salud ambiental. En Alberta se
estableció un marco sistemático para fijar
objetivos, con vistas a su empleo en los pro-
gramas locales de salud ambiental (Saunders
et al., 1996). El marco de Alberta incluye el
desarrollo secuencial del proceso relativo al
estado de salud y la reducción de riesgos, con
los objetivos estructurales correspondientes.
Se procura contar con un conjunto "provin-
cial" integral de objetivos que los programas
de salud ambiental locales puedan adaptar a
sus propias circunstancias y usar para orientar
sus actividades y medir su efectividad.
Asimismo, se reconoce cada vez más que
una información exacta y fiable acerca de las
exposiciones a situaciones de riesgo es esen-
cial para poder tomar decisiones idóneas
sobre protección y promoción de la salud
pública (Sacristán, Callahan, Bryan, Saint y
Wood, 1995). Se han sugerido enfoques para
la vigilancia de las exposiciones a situaciones
de riesgo, como la Encuesta nacional sobre eva-
luación de las exposiciones humanas a situacio-
nes de riesgo (NHEXAS por su sigla en inglés).
Esta encuesta estadounidense tiene por obje-
to establecer un conjunto básico de enfoques,
métodos y datos; establecer un vínculo sólido
y directo entre la ciencia y las decisiones de
políticas acerca de la evaluación, la gestión y
la comunicación de los riesgos para la salud, y
crear un grupo de investigadores y regulado-
res comunicados entre sí.
Recientemente poco se presentó un progra-
ma de gestión de la información para el
Protocolo de Evaluación de la Excelencia en la
Salud Pública (Vaughn, Richards, Christenson,
Taylor y Eyster, 1994). Se trata de un software
(CDC-AIM) que puede resultar de gran utili-
dad para los departamentos de salud provin-
ciales y locales en sus intentos por trabajar
como una herramienta
para la promoción de la
salud de la población y
las políticas públicas
L a e v a l u a c i ó n d e l i m p a c t o d e l a s a l u d . . .
con las comunidades para establecer progra-
mas de salud basados en los datos de morta-
lidad, morbilidad y factores de riesgo.
McDonald, Treser y Hatlen (1995) analizaron
el proceso empleado para elaborar un adden-
dum sobre salud ambiental al Protocolo de
Evaluación sobre Salud Pública. Ese adden-
dum incluye indicadores de exposición
ambiental y del estado de salud. De igual
modo, estrategias como el Plan de
Mejoramiento de la Salud Pública de Oregón
(Berkowitz, 1995) definen estándares de
reducción de riesgos y resultados específicos
para mejorar la salud, y medidas de desempe-
ño para asegurar la responsabilización.
Estado de la evaluación del impacto en la salud
en Canadá. En Canadá, la aplicación de la eva-
luación del impacto en la salud varía mucho
según la provincia. No existe un proceso o
modelo único, ya que la mayoría de las pro-
vincias han desarrollado su propio enfoque
singular para la evaluación del impacto en la
salud, casi sin ocuparse de las iniciativas de
las demás. Algunas vinculan la evaluación del
impacto en la salud a las presentaciones de
los gabinetes y el proceso de formulación de
políticas, mientras que otras relacionan dicha
evaluación a las metas de salud provinciales, y
varias la consideran en el marco del análisis
del impacto en el medio ambiente. Es impor-
tante señalar que para este informe no se rea-
lizó un examen de la evaluación del impacto
en la salud provincia por provincia, sino una
solicitud amplia de materiales a través de con-
tactos y fuentes en todo el país. Partiendo de
los materiales analizados cabe decir en forma
sintética las siguientes notas resumen sobre
la aplicación de la evaluación del impacto en
la salud en las provincias canadienses:
■ En Columbia Británica los ministerios de
gobierno exigen una evaluación del impac-
to en la salud como parte del proceso de
presentaciones del gabinete. Todas las polí-
ticas propuestas, independientemente del
ministerio que las origina, deben revisar su
impacto potencial en la salud de los habi-
tantes de la provincia. Se han elaborado
herramientas y normas de evaluación del
impacto en la salud para los encargados de
desarrollar políticas y programas.
Actualmente, estas herramientas se están
reajustando con vistas a su convergencia
con las recientes Metas de Salud de
Columbia Británica. Véase el apéndice A,
resumen No. 5.
■ Alberta vincula la evaluación del impacto en
la salud con las políticas públicas saluda-
bles, el desarrollo sostenible y las metas de
salud provinciales. El Informe Rainbow:
nuestra visión para la salud (1989) recomien-
da revisar las políticas e introducir legisla-
ción, regulaciones y procedimientos para
asegurar que a la salud de los habitantes de
Alberta se les proporcione igual considera-
ción en asuntos de desarrollo económico,
diversificación y creación de empleo, y para
que el efecto de las políticas ambientales en
la salud se considere integralmente. En el
informe titulado Metas de salud para
Alberta: informe de progreso (1993) se deli-
nean nueve metas amplias de salud, junto
con sus objetivos y estrategias afines, ten-
dientes al mejoramiento del estado de
salud de los habitantes de Alberta. Las
metas apoyan la toma de decisiones para la
Conceptos y
estrategias para
políticas públicas
saludables
S a l u d d e l a p o b l a c i ó n
inversión de recursos en el ámbito de la
salud.
■ El documento titulado Colaboración en favor
del bienestar: visión de Saskatchewan para la
salud (1992) propone una estrategia de
reforma de salud que incluye una visión,
unos principios y unas metas de bienestar
para la provincia de Saskatchewan. Se han
establecido metas de salud de la población
y objetivos cuantificables. El Consejo
Provincial de Salud recomienda la adopción
de un proceso y una herramienta de evalua-
ción de impactos en la salud de la pobla-
ción para ayudar a los encargados de
desarrollar políticas en la toma de decisio-
nes sobre atención de la salud. La aplica-
ción de la evaluación del impacto en la
salud a las políticas propuestas asegura
que las políticas y programas gubernamen-
tales faciliten el logro de los ideales plas-
mados en las Metas de Salud para
Saskatchewan. Véase el apéndice A, resu-
men No. 4.
■ El documento titulado Salud de calidad para
los habitantes de Manitoba: Plan de acción
(1992) traza una estrategia de salud para
Manitoba que incluye un sistema integral
de medición de la salud dentro de un mar-
co de políticas públicas saludables. Se ela-
boró un conjunto de metas y objetivos
comunes para hacer un seguimiento del
estado de salud de los habitantes de
Manitoba. Todos los programas del gobier-
no se están revisando para comprobar su
aporte a la salud, y cada medida y política
gubernamental de importancia se evalúa
desde el punto de vista de sus implicacio-
nes para la salud del pueblo de Manitoba.
■ En Ontario, el proceso de establecimiento
de metas empezó en 1987 con el documen-
to Salud para toda Ontario, que en 1989
condujo a la definición de cinco metas de
salud globales en el documento titulado
Visión de salud: metas de salud para Ontario.
Entre 1991 y 1993, grupos de trabajo forma-
dos por expertos invitados establecieron,
para cada una de las metas de salud, obje-
tivos y metas (disponibles en una serie de
documentos publicados por el Ministerio
de Salud de Ontario). Esos objetivos y
metas se usaron para evaluar las iniciativas
provinciales de reforma de salud y, desde el
punto de vista de la evaluación del impacto
en la salud, han influido en la dirección de
las políticas y el proceso de formulación de
políticas en la provincia de Ontario.
■ En Quebec, el documento titulado La políti-
ca sobre salud y bienestar (1992) delinea cin-
co metas globales y diez objetivos
específicos de mejoramiento de la salud,
relacionados con cuatro etapas del ciclo de
vida. El proceso de determinación de metas
se vio reforzado con el informe estadouni-
dense de 1979 titulado Gente Sana: informe
del Cirujano General sobre Promoción de
Salud y Prevención de Enfermedades. Se pre-
vé que las regiones de Quebec traducirán
las metas provinciales en planes regionales,
haciendo énfasis en las necesidades de
salud de los ciudadanos frente a los servi-
cios de salud y los recursos correspondien-
tes. Véase el apéndice A, resumen No. 7.
■ La estrategia de salud de Nuevo Brunswick,
presentada en el documento Salud 2000:
hacia una estrategia integral de salud (1990),
define metas de salud para la provincia e
como una herramienta
para la promoción de la
salud de la población y
las políticas públicas
L a e v a l u a c i ó n d e l i m p a c t o d e l a s a l u d . . .
insta a los ministerios de gobierno, los pro-
veedores de atención de salud, los grupos
comunitarios y los consumidores a traducir
las metas en objetivos, metas y acciones
estratégicas. En una iniciativa paralela pre-
sentada en el documento Servicio de Salud
Pública: visión, misión, metas y objetivos
(1993) se establecen metas por áreas priori-
tarias de salud como medio para el monito-
reo del estado de salud de los habitantes de
Nuevo Brunswick.
■ En el marco de la política de salud integral
de Nueva Escocia se han formulado metas
de salud provinciales. En el documento titu-
lado Documento de discusión sobre la formu-
lación de metas de salud y una estrategia
integral de salud para Nueva Escocia (1992)
se presentan metas de salud como medio
para orientar las decisiones de planificación
y de políticas para mejorar la salud de los
habitantes de Nueva Escocia. Tal como lo
recomienda la Comisión Real de Atención
de Salud (1989), el impacto de las políticas
sobre la salud de los habitantes de Nueva
Escocia se tiene en cuenta en todas las ini-
ciativas propuestas por el gobierno. Véase
el apéndice A, resumen No. 6
■ Terranova integra la evaluación del impacto
en la salud con la salud comunitaria. Las
comunidades evalúan el impacto potencial
de las políticas del gobierno definiendo
características comunitarias, como grupos
de población, empleo, condiciones econó-
micas, apoyos sociales, servicios de salud,
servicios básicos (agua, eliminación de des-
echos, transporte y vivienda) y recursos
comunitarios (como organizaciones de
consumidores, organizaciones de volunta-
rios y clubes de servicio). Terranova tam-
bién ha definido metas de salud dentro de
su estrategia provincial para la salud, según
lo esbozado en el documento
Departamento de Salud de Terranova: metas
provinciales de salud (1994).
■ La Isla Príncipe Eduardo recientemente
finalizó su proceso de desarrollo de metas.
Un Consejo de Políticas de Salud, confor-
mado por representantes comunitarios y
profesionales, es responsable del desarrollo
y monitoreo de metas y objetivos de salud
cuantificables en esta provincia. Se ha ela-
borado un conjunto de cinco metas globa-
les para el seguimiento y la vigilancia del
estado de salud de los habitantes de la Isla
Príncipe Eduardo.
■ El proceso de determinación de metas tam-
bién está en marcha en los territorios cana-
dienses. En el documento publicado por los
Territorios del Noroeste titulado Mandato y
metas del Departamento de Salud (1993) se
indican áreas prioritarias para la salud y se
apoya la definición de metas y objetivos
para la región. Dos iniciativas adoptadas
anteriormente en el Territorio del Yukon, el
Informe sobre el estado de salud (1992) y la
Encuesta sobre promoción de la salud en
Yukon (1993), sirven de base para el proceso
de desarrollo de metas de dicho territorio.
D I S C U S I Ó N Y A N Á L I S I S
Medición del impacto de las políticas públi-
cas: ¿Qué se necesita?
Indicadores de salud. En la revisión de las polí-
ticas públicas saludables, Pederson, Edwards,
Conceptos y
estrategias para
políticas públicas
saludables
S a l u d d e l a p o b l a c i ó n
Kelner, Marshall y Allison (1988) propugnaban
el establecimiento de indicadores de salud que
pudieran usarse para dilucidar la relación
entre las políticas públicas saludables y el esta-
do de salud, y destacaban la importancia de
indicadores obvios como tasas de morbilidad,
tasas de mortalidad específicas por enferme-
dad, y medidas positivas de salud y bienestar
(que son más difíciles de cuantificar).
Pederson y sus colegas señalaron que para las
tareas de evaluación se deben elaborar indica-
dores de fenómenos que no siempre se reco-
nocen como relacionados con la salud, pero
que tienen una vinculación causal con ésta.
Con ese fin, en las recomendaciones formula-
das en la Segunda Conferencia Internacional
sobre Promoción de la Salud, celebrada en
Adelaida, Australia del Sur (las denominadas
Recomendaciones de Adelaida, 1988) se pro-
mulga por el desarrollo de sistemas de infor-
mación en salud.
Al vincular esa recomendación con la eva-
luación del impacto en la salud se puede con-
cebir que el uso de un sistema de información
en salud proporcione medidas de desempeño
para relacionarlas con las medidas de efectos
en la salud que ofrecen los actuales sistemas
de estadísticas vitales, de registro de altas y de
otros sistemas de atención médica o de factu-
ración, de registro farmacéutico, registros
sobre tumores y otros sistemas de registro,
además de encuestas periódicas a la pobla-
ción. Los indicadores de los factores determi-
nantes de la salud que tienen importancia
causal pueden y deben usarse como puntos
de referencia sobre el progreso hacia la mejo-
ra de la salud, pero no se pueden tomar como
equivalentes a los impactos en la salud sin
ampliar la definición de salud más allá de la
credibilidad y tolerancia de otros sectores.
En 1984 se llevó a cabo en Toronto una con-
ferencia internacional, denominada "Más allá
de la Atención de Salud", sobre Políticas públi-
cas saludables, después de la Conferencia un
taller titulado "Toronto Saludable 2000" para
examinar la forma en que se podían aplicar a
nivel municipal los grandes temas de las polí-
ticas públicas saludables. Fue así el inicio del
movimiento de "Ciudades Saludables"
(Manson-Singer, 1994; Rachlis y Kushner,
1989). En Canadá, el proyecto, denominado
"Proyecto sobre comunidades saludables
canadienses" (PCSC), se proponía asegurar
que la salud fuera un "factor primario en la
toma de decisiones de tipo político, social y
económico" a nivel municipal (PCSC, citado
en Manson-Singer, 1994, p. 111).
El PCSC como una gran promesa, pero tuvo
una corta duración. Manson-Singer (1994)
explicó algunas razones de su fracaso, inclui-
das la falta de experiencia y de recursos, los
problemas de definición, la competencia con
otros movimientos sociales y las relaciones
deficientes con los financiadores. El problema
de mayor relevancia para nuestra discusión
fue la dificultad de articular una definición de
"comunidades saludables" adecuada. Este
problema es paralelo a nuestras advertencias
en definir la salud en términos muy amplios.
Al definir el concepto en forma amplia, el
comité directivo del PCSC creía que estaba
siendo incluyente, pero a los funcionarios a
nivel municipal les preocupaba que el
Gobierno Federal estuviera trasladando su
responsabilidad a las municipalidades.
Mientras tanto, a quienes ocupaban puestos
como una herramienta
para la promoción de la
salud de la población y
las políticas públicas
L a e v a l u a c i ó n d e l i m p a c t o d e l a s a l u d . . .
de financiación de la salud a nivel federal te-
nían dificultad en justificarla o defender las
definiciones amplias como para tener los sufi-
cientes recursos enfocados en la salud.
Rootman (1990) examinó si se requerían
indicadores dentro del contexto de las comu-
nidades saludables. Sus observaciones pare-
cen relevantes para la noción más amplia de
las evaluaciones del impacto en la salud de
todas las políticas públicas y la búsqueda de
indicadores apropiados. Rootman empezó
por preguntar cómo se puede saber lo que sig-
nifican los indicadores en la ausencia de un
marco conceptual o de una teoría para ubicar-
los y explicarlos; luego, señaló ciertas cuestio-
nes metodológicas relacionadas con la
identificación y definición de indicadores
apropiados, incluyendo:
■ actualmente no hay indicadores disponibles
sobre las dimensiones positivas de la salud
(aparte de los correspondientes a las reduc-
ciones de morbilidad y mortalidad);
■ es difícil establecer medidas "holísticas"
que combinen las dimensiones objetivas y
subjetivas de la salud;
■ no es claro cómo se podrían captar los fac-
tores contextuales relacionados con el esta-
do de salud, y
■ no existen indicadores orientados en el
nivel comunitario, sino solamente indica-
dores basados en la suma de medidas indi-
viduales.
La estrategia de Comunidades Saludables
se está llevando a la práctica en muchas
comunidades de la provincia de Columbia
Británica, que dentro de ese marco crean su
propia visión de lo que es una comunidad
saludable, elaboran perfiles comunitarios que
ponen de relieve tanto las necesidades como
las fortalezas de la comunidad, y forjan coali-
ciones y asociaciones comprometidas a mejo-
rar el estado de salud de los ciudadanos. El
Ministerio de Salud de Columbia Británica ha
alentado a las comunidades a definir indica-
dores de medición de comunidades saluda-
bles como medio para la definición y
verificación del avance hacia un mejor estado
de salud de personas y comunidades. El uso
de indicadores para medir la salud de las
comunidades se considera como medio para
que estas puedan influir en los encargados de
la toma de decisiones y participar en los pro-
cesos de planificación de programas y defini-
ción de políticas que repercuten sobre ellas.
En el apéndice A, resumen 12, se ofrecen
mayores detalles sobre el proyecto de
Comunidades Saludables en Columbia
Británica.
Con mayor frecuencia, el debate sobre la
identificación de indicadores adecuados se ha
dado en el contexto del movimiento de
Ciudades Saludables. Sin embargo, incluso
allí, los interesados parecen no haber logrado
establecer un conjunto acordado de indicado-
res. El proyecto de Ciudades Saludables impul-
sado por la Oficina Regional para Europa de la
Organización Mundial de la Salud auspició
una reunión en marzo de 1987 en Barcelona
para lograr un consenso sobre qué es lo que se
podría y se debería medir (O’Neill, 1990). Los
criterios acordados para la selección de indica-
dores incluyen aquellos que:
■ son relativamente fáciles de recopilar y usar;
■ sensibles al cambio a corto plazo;
■ capaces de permitir un análisis a nivel de
áreas pequeñas;
Conceptos y
estrategias para
políticas públicas
saludables
S a l u d d e l a p o b l a c i ó n
■ estar relacionados con la salud, la propues-
ta de "Salud Para Todos", la promoción de
la salud y el logro de Ciudades Saludables;
■ capaces de tener impulso social y político;
■ estar limitados a 30 aproximadamente;
■ estar relacionados con todos los aspectos
de la vida urbana, y ser
■ tanto subjetivos como objetivos (Proyecto
de Ciudades Saludables de la OMS, 1988).
En respuesta al Taller de Barcelona se elabo-
ró el documento titulado Guía para la
Evaluación de las Ciudades Saludables (Proyecto
de Ciudades Saludables de la OMS, 1988). Sin
embargo, como señaló O’Neill (1990), el plan
no se pudo operacionalizar debido a su gran
amplitud, ya que abarcaba todo desde el cono-
cimiento de la geografía de una ciudad, inclui-
das su topografía, clima, recursos naturales,
ecosistema biológico y "forma urbana", hasta
su historia, demografía, estructura política
(jurisdicción y gobernabilidad), economía y
cuestiones sociales, además de la influencia de
la religión y las distintas iglesias y de un "sen-
tido general" de la ciudad. Todo ello parece ser
otro ejemplo de la mezcla de indicadores de
desempeño y datos auxiliares con la necesidad
de contar con indicadores del impacto en la
salud. En una conferencia posterior, celebrada
en Maastricht, Países Bajos, ninguno de los
informes presentados ofreció indicadores con-
cretos para la evaluación del impacto en la
salud (de Leeuw y O’Neill, 1992).
El proyecto de Ciudades y Comarcas
Saludables en Australia es un ejemplo del pro-
yecto de Ciudades Saludables de la OMS
como medio para lograr la meta de Salud para
Todos en el año 2000. En ese proyecto austra-
liano, los gobiernos municipales elaboran una
visión para su ciudad, identifican necesidades,
establecen prioridades, definen metas y obje-
tivos de salud cuantificables y controlan y eva-
lúan el avance hacia las metas declaradas. En
1993 el proyecto se estableció a nivel piloto en
tres ciudades del estado de Queensland.
Como sólo lleva en ejecución pocos años, es
difícil evaluar en estos momentos la experien-
cia australiana. El apéndice A, resumen No. 11,
contiene una descripción más detallada del
proyecto australiano sobre Ciudades y
Comarcas Saludables.
Ahora el proyecto europeo de Ciudades
Saludables de la OMS parece haber modifica-
do su enfoque sobre los indicadores, admi-
tiendo la dificultad relacionada con un
enfoque estándar. El trabajo realizado en otras
partes del mundo, y examinado por O’Neill y
Cardinal (1992), parece haber llegado a la mis-
ma conclusión. No existe forma simple y uni-
forme para evaluar las Ciudades Saludables.
Recientemente, los alcaldes de los catorce
municipios más grandes de Canadá recomen-
daron que se desarrollara un índice sobre la
calidad de vida para evaluar los recortes de
gastos sobre las "comodidades" de las ciuda-
des provinciales y federales. El índice pro-
puesto consideraría factores como la
proporción de personas viviendo por debajo
de la línea de la pobreza, el uso de bancos de
alimentos, el número de personas en progra-
mas de beneficencia social y los tipos de ser-
vicios comunitarios ofrecidos (Munro, 1996).
Esta mezcla de indicadores de impactos no
incluye los indicadores de morbilidad, disca-
pacidad o mortalidad, sino que equivaldría a
una combinación de factores determinantes y
consecuencias de los cambios en la salud.
como una herramienta
para la promoción de la
salud de la población y
las políticas públicas
L a e v a l u a c i ó n d e l i m p a c t o d e l a s a l u d . . .
Factores determinantes de la salud. Como ya se
señaló, el Informe Lalonde (1974) introdujo el
concepto de campo de la salud de Laframboise
(1973) en el primer documento importante
sobre políticas en el que se procuraba reorien-
tar el enfoque de las políticas de salud guber-
namentales, pasando de la atención médica a
otros tres grandes factores determinantes de la
salud. Estos fueron identificados como estilo
de vida, medio ambiente y biología humana. El
Instituto Canadiense de Investigaciones
Avanzadas (CIAR, por su sigla en inglés)
(CIAR, 1991; Evans y Stoddard, 1990, 1994),
partiendo del trabajo de otros autores que ofre-
cieron evidencias de la importancia de los
otros factores determinantes de la salud en
relación con la atención médica (por ejemplo,
Dutton, 1986; Levine y Lillienfeld, 1987;
Marmot, 1986; McKeown, 1979; McKinlay y
Beagehole, 1989; Townshend y Davidson,
1982), dividió el medio ambiente social y físico,
e hizo lo propio con la biología humana, divi-
diéndola por una parte en la herencia genética
como factor determinante primario y respues-
ta biológica al medio ambiente y por la otra en
los factores determinantes genéticos como
parte de la respuesta individual junto con la
respuesta de comportamiento como factor
determinante secundario o más mediato de la
salud. Adicionalmente, separó a salud y fun-
ción, la enfermedad como efecto inmediato de
dichos determinantes y el bienestar como efec-
to a más largo plazo o secundario.
La importancia de esa formulación ha sido
sustancial en la reorganización y reorientación
de las burocracias sanitarias canadienses y las
prioridades en la definición de políticas de
salud y programas. Entre otros efectos,
renombraron las unidades federales y provin-
ciales en los ministerios de salud, y reenfoca-
ron a los Ministros de Salud en cuanto a las
cuestiones relativas a la salud de la población
asociadas con esos factores determinantes
(Comité Consultivo Federal, Provincial y
Territorial sobre Salud de la Población, 1994).
Otro aspecto importante de la formulación
del CIAR sobre los factores determinantes de
la salud de la población que tienen relevancia
directa para la evaluación del impacto en la
salud radica en que el modelo y su documen-
tación desagregan claramente el concepto de
salud. En busca de alternativas más prácticas
frente a "la definición integral de la OMS, casi
un ideal platónico del ‘bien’" (Evans y
Stoddard, 1990, p. 3), separan las respuestas
biológicas, que podrían igualarse con los fac-
tores de riesgo "fisiológicos" de las limitacio-
nes funcionales y de la salud como capacidad,
del estado de enfermedad y del bienestar, con-
cluyendo:
No existen límites claramente definidos
entre los distintos conceptos de salud en ese
tejido continuo; pero eso no nos impide
reconocer sus diferencias. Los distintos con-
ceptos no son ni acertados ni equivocados,
sino que, simplemente, tienen distintos pro-
pósitos y campos de aplicación. Sin embar-
go, independientemente del nivel de
definición de salud que se use, lo importan-
te es distinguir ese aspecto de la cuestión de
los factores determinantes de (esa defini-
ción de) la salud... (Evans y Stoddard,
1990, p. 4).
Estas importantes distinciones por parte de
Conceptos y
estrategias para
políticas públicas
saludables
S a l u d d e l a p o b l a c i ó n
los progenitores del modelo de salud de la
población que impulsa el interés actual por la
evaluación del impacto en la salud nos llevan
a la conclusión de que esos impactos se
deben evaluar en función de resultados cuan-
tificables en este tejido continuo de la salud, y
no se pueden igualar con impacto sobre los
factores determinantes de la salud, o sobre las
presuntas consecuencias de esta (por ejem-
plo, bienestar y atención médica).
Evaluación del entorno de las políticas.
Además de la definición de indicadores para
evaluar el impacto en salud de las políticas,
Pederson et al (1988) propugnaron la defini-
ción de indicadores específicos para medir la
presencia misma de políticas públicas saluda-
bles, a fin de que los investigadores pudieran
hacer un seguimiento de las distintas fases de
su formulación:
■ identificación de las organizaciones e insti-
tuciones sociales que participan en la for-
mulación de políticas;
■ identificación de los procesos de formula-
ción de políticas y sus resultados;
■ descripción de las direcciones de las políti-
cas; y
■ análisis de tendencias pasadas, presentes y
futuras.
La sugerencia de Pederson y sus colegas
(1988) es consistente con el informe elaborado
por Kickbusch, Macdonald y King (1988) para
la Conferencia de Adelaida sobre políticas
públicas saludables, en el que se recomienda
que para facilitar políticas públicas saludables
se deben analizar los factores físicos, sociales
y económicos, además se requiere prioridades
y compromiso políticos.
Nuevamente, estamos de acuerdo con la
importancia de esos análisis como indicado-
res de determinantes y desempeño, pero no
pueden considerarse solamente como evalua-
ción del impacto en la salud.
Objetivos y metas de salud como estrategia
para la evaluación del impacto en la salud
Un enfoque que puede evitar los inconvenien-
tes relacionados con la adopción de definicio-
nes ampliadas de la salud y la confusión entre
factores determinantes y resultados, descrito
anteriormente, es articular una estrategia de
salud o especificar metas y objetivos de salud
para la nación y las provincias. De tal forma se
proporciona un marco que permite identificar
indicadores y resultados relevantes para el
proceso de evaluación del impacto en la salud.
Si bien las orientaciones generales de las polí-
ticas son importantes, el establecimiento de
objetivos cuantificables, con plazos de cum-
plimiento, es una motivación para la acción.
Esos objetivos permiten obviar la necesidad
de evaluar la efectividad de las acciones pre-
vias y la factibilidad de las propuestas futuras
(Asvall, 1988). En la ausencia de objetivos y
metas alcanzables para la salud acordados
como política, las ventajas relativas de otras
políticas propuestas, en cuanto a su repercu-
sión sobre la salud, pueden debatirse intermi-
nablemente. Las metas y los objetivos
proporcionan el patrón esencial para la eva-
luación.
Aunque algunas provincias han desarrolla-
do, o están desarrollando, metas de salud, la
formulación de metas nacionales ha resultado
ser evasiva. Pinder (1994) proporcionó evi-
dencias de que, en varias ocasiones, y a partir
como una herramienta
para la promoción de la
salud de la población y
las políticas públicas
L a e v a l u a c i ó n d e l i m p a c t o d e l a s a l u d . . .
de distintos interesados directos, se hicieron
llamamientos para la determinación de metas
nacionales; la fijación de metas fue promulga-
da en el Informe Lalonde (Lalonde, 1974), y
por el Comité ad hoc sobre estrategias de
salud nacionales (Canadá, 1982), la
Asociación de Salud Pública de Canadá (1984,
1987, 1992) y el Viceministro de Salud, Dr.
Maureen Law (1989a, 1989b).
A nivel nacional, la determinación de objeti-
vos ha sido limitada a ciertas áreas prioritarias
como la reducción de la demanda de tabaco,
las estrategias de lucha contra el abuso de
drogas, la salud del niño y el control de lesio-
nes. Por ejemplo, los interesados en el control
de lesiones llevaron a cabo un simposio en
mayo de 1991 para establecer una estrategia
nacional e intentar determinar objetivos nacio-
nales enfocados en la prevención de lesiones,
sobre la base del marco estadounidense deli-
neado en el documento Grete Sana: objetivos de
salud para la Nación (por ejemplo, El Simposio
sobre objetivos de control de lesiones para el
año 2000 en Canadá, 20 al 22 de mayo de
1991 en Edmonton, Alberta). Este simposio
reunió a representantes gubernamentales, gru-
pos de interés público, asociaciones profesio-
nales, miembros de la comunidad académica,
organizaciones de establecimiento de normas,
trabajadores, empleadores, sobrevivientes de
lesiones y el público en general, quienes desa-
rrollaron objetivos de control de lesiones para
Canadá en cuatro grupos: hogar y comunidad,
salud y seguridad ocupacionales, recreación y
transporte. También se convocó a un quinto
grupo para examinar la factibilidad del estable-
cimiento de objetivos relacionados con el com-
portamiento violento y el maltrato (Saunders y
Stewart, 1991). El establecimiento de objetivos
de control de lesiones es uno de los pocos
ejemplos de un enfoque canadiense para la
fijación de metas por área prioritaria en salud.
La iniciativa, denominada Un Canadá más segu-
ro: objetivos de control de lesiones para el Canadá
en el año 2000, se describe en mayor detalle en
el apéndice A, resumen No. 15.
Otro ejemplo notable de la determinación
de metas nacionales en Canadá es el de la
Estrategia nacional para reducir el consumo de
tabaco. Las metas de la estrategia nacional
son apoyar a los no fumadores a permanecer
siéndolo (prevención), ayudar a quienes dese-
an dejar de fumar a hacerlo (finalización) y
proteger la salud y los derechos del no fuma-
dor (protección). Para alcanzar dichas metas
se plantean siete direcciones estratégicas:
legislación, acceso a la información, disponi-
bilidad de servicios y programas, apoyo a la
acción de los ciudadanos, promoción de men-
sajes, investigación y coordinación de políti-
cas intersectoriales. La estrategia de
reducción del consumo de tabaco es una ini-
ciativa colaborativa entre los gobiernos federal
y provinciales/territoriales y distintas organi-
zaciones de salud nacionales, incluyendo el
Consejo Canadiense sobre Tabaquismo y
Salud, la Asociación de Lucha contra las
Enfermedades Pulmonares, la Fundación de
Lucha contra los Problemas Cardíacos y el
Accidente Cerebrovascular y la Asociación de
Salud Pública del Canadá. En el apéndice A,
resumen No. 14 de este informe se ofrecen
mayores detalles sobre la Estrategia nacional
para reducir el consumo de tabaco.
Similarmente, se han establecido metas
nacionales para las enfermedades cardiovas-
Conceptos y
estrategias para
políticas públicas
saludables
S a l u d d e l a p o b l a c i ó n
culares en Canadá. La Iniciativa canadiense de
salud del corazón vincula a la autoridad de
salud federal con los diez ministerios de salud
provinciales/territoriales y con las comunida-
des donde se llevan a cabo proyectos de
demostración. Hoy ya existe una red nacional
de iniciativas para la salud del corazón, carac-
terizada por una responsabilidad compartida
entre jurisdicciones gubernamentales. La
jurisdicción nacional es responsable del apoyo
técnico, el establecimiento de una base de
datos nacional sobre factores de riesgo para la
salud cardíaca y el suministro de fondos de
contrapartida para la investigación destinada
a la realización de encuestas y proyectos de
demostración. Los gobiernos provinciales se
encargan de realizar encuestas de base sobre
factores de riesgo, desarrollar planes de
acción y ejecutar y evaluar proyectos de
demostración a nivel comunitario. En el apén-
dice A, resumen No. 16 se presentan mayores
detalles sobre la Iniciativa canadiense de salud
del corazón.
La gerencia de objetivos para la planifica-
ción se ha practicado con regularidad crecien-
te en toda la nación y gracias al auspicio y el
estímulo de la Organización Mundial de la
Salud. La lógica esencial de dicho enfoque
sostiene que las metas y los objetivos se pue-
den especificar con sus correspondientes
niveles de logro y fechas de cumplimiento, a
partir de una fecha reciente. Esas metas y
objetivos proporcionan un mapa donde las
políticas y los programas podrían localizarse,
indicando asimismo el ritmo al cual deberían
avanzar en su impacto, y qué resultados de
salud podrían esperarse. Un objetivo de salud
puede ser una única cláusula en la que se indi-
ca (1) quién, usualmente un grupo de pobla-
ción, (2) cuánto va a lograr usualmente esta-
blece una tasa de morbilidad o mortalidad, o
una meta expresada como porcentaje, (3) cuá-
les cambios, expresado como el problema o
necesidad de salud y (4) para cuándo, usual-
mente, un año específico dentro de un dece-
nio.
El proceso de desarrollo de metas y objeti-
vos de salud será responsable de la amplitud
del apoyo a varios niveles de gobierno y orga-
nizaciones. Mientras más amplia sea la partici-
pación en la formulación y ratificación de los
objetivos, mayores será la aceptación y la dedi-
cación activa de recursos para su logro por par-
te de los socios de organizaciones potenciales
a todos los niveles y sectores relevantes.
La iniciativa de los Estados Unidos: "Gente
Sana". El proceso más sistemático y sosteni-
do de evaluación del impacto en la salud por
parte de un gobierno, en relación con la orien-
tación de las políticas de promoción de la
salud y de prevención de enfermedades, ha
sido el de planificación por medio de objetivos
que el Servicio de Salud Pública de los Estados
Unidos ha realizado durante los últimos dieci-
séis años. Como una contribución a las políti-
cas y programas de salud nacionales y
estatales, la documentación de los dieciséis
años de esfuerzos es monumental dentro de
los esfuerzos del Gobierno Federal. Su contri-
bución a los cambios en el estado de salud de
los estadounidenses puede debatirse porque
es mucho lo sucedido en estos dieciséis años,
pero el progreso es cuantificable e innegable,
según se refleja en el documento titulado
Gente Sana para el 2000: examen intermedio y
como una herramienta
para la promoción de la
salud de la población y
las políticas públicas
L a e v a l u a c i ó n d e l i m p a c t o d e l a s a l u d . . .
revisiones de 1995 (Departamento de Salud y
Servicios Sociales de Estados Unidos, 1996).
El establecimiento de metas y objetivos como
estrategia para la evaluación del impacto en la
salud es la piedra angular de la iniciativa de
Gente Sana para el 2000.
En qué medida la planificación, la formula-
ción de políticas y la elaboración de progra-
mas y datos pueden adjudicarse el mérito de
haber logrado gran parte del avance registrado
en la reducción de la morbilidad, las discapa-
cidades y la mortalidad; cuánto de ese progre-
so se puede atribuir a una planificación y unas
políticas mejores a nivel nacional, y cuánto a
la influencia secundaria sobre una planifica-
ción y unas políticas mejores a los niveles
estatal y local: se trata de cuestiones debati-
bles, que se seguirán discutiendo por varios
decenios. Como mínimo, los debates podrán
basarse en la historia documentada por los
exámenes intermedios de 1985 y 1995. Se trata
de documentos únicos por su riqueza de deta-
lles sobre los vínculos históricos entre las polí-
ticas, metas, objetivos, programas y servicios
de promoción de la salud y prevención de
enfermedades, y las consiguientes del riesgo
de la población, mejoras en el medio ambien-
te y resultados de salud de la población.
La iniciativa estadounidense de promoción
de la salud y prevención de enfermedades
tuvo una influencia directa, o constituyó un
modelo, tanto para los niveles estatal y local
como para otros países. El efecto de difusión
desde el nivel nacional al estatal (Centros para
el Control de Enfermedades, 1990) y al local
(Asociación Estadounidense de Salud Pública,
1991) en los Estados Unidos surge claramente
en algunos de los volúmenes que documen-
tan la iniciativa de "Gene Sana". Por ejemplo,
uno de los objetivos para el año 2000 es el de
"aumentar por lo menos a 90 por ciento la
proporción de personas atendidas por un
departamento de salud local que lleve a cabo
efectivamente las funciones básicas de la
salud pública". La influencia de abajo hacia
arriba de los electorados locales y estatales, en
la formulación de los objetivos de "Gente
Sana para el 2000", fue notable. El efecto mul-
tiplicador a otros países es una contribución a
nivel internacional adicional.
Un punto histórico decisivo de la gerencia
de objetivos fue la fuerza que ganaron los
objetivos en la planificación por parte de las
agencias de servicio público de salud.
Después de un período inicial de dos años, en
las etapas finales de la administración del pre-
sidente Carter, el Dr. Edward Brandt,
Subsecretario nombrado en 1981 por el
gobierno del presidente Reagan para reempla-
zar al Dr. Julius Richmond como Subsecretario
de Salud, estimó conveniente mantener los
objetivos como política del gobierno republi-
cano. El Dr. Brandt agregó el importante
incentivo político de exigir que las agencias
del Servicio de Salud Pública justifiquen sus
presupuestos para el siguiente año fiscal
sobre la base de sus aportes al logro de los
objetivos. Destacamos particularmente este
evento histórico porque se trató claramente
de una decisión que le resultó en una gran
influencia de las dependencias del Gobierno
Federal, basada en resultados y en objetivos,
una influencia mucho mayor que la que había
tenido en un principio. Así, los organismos ya
no podrían simular respetar los objetivos para
luego simplemente volver a sus anteriores
Conceptos y
estrategias para
políticas públicas
saludables
S a l u d d e l a p o b l a c i ó n
prioridades y convenciones, pues ahora debí-
an indicar claramente la forma en que cada
actividad o cada programa para el que solici-
taban apoyo presupuestario contribuiría al
logro de uno o más de los objetivos de pre-
vención de enfermedades o promoción de la
salud (Green, 1996).
El éxito de la iniciativa Gente Sana deja
algunas enseñanzas en cuanto al contenido
de los documentos que acompañan a una ini-
ciativa federal sobre la evaluación del impacto
en la salud y sobre las políticas afines, y es
más aleccionador aún para el proceso de su
elaboración. Para toda la experiencia estadou-
nidense ha tenido una importancia fundamen-
tal el esfuerzo de logro de un consenso, los
distintos procedimientos de consulta, las acti-
vidades de establecimiento de coaliciones y, el
seguimiento de cada una de esas actividades,
la voluntad para revisar y mejorar los objeti-
vos. El subtítulo del último volumen, Examen
intermedio y revisiones de 1995, expresa el espí-
ritu y la esencia sustantiva del proceso cons-
tante de evaluación de necesidades y el
proceso de objetivos: se trata precisamente de
un proceso que se autocorrige y mejora cons-
tantemente, orientando los esfuerzos hacia
donde más se necesita, y demostrando sus
impactos en la salud. La iniciativa estadouni-
dense de "Gente Sana" se sintetiza en el apén-
dice A, resumen No. 1.
Iniciativas de otros países y de la Organización
Mundial de la Salud en cuanto a metas y obje-
tivos para la salud. La Organización Mundial
de la Salud adoptó una política de "Salud para
Todos en el año 2000", en 1981, la que incluye
el establecimiento de metas y objetivos
(Organización Mundial de la Salud, 1980),
dos años después del primer Informe del
Cirujano General sobre Promoción de Salud y
Prevención de Enfermedades. La oficina
Regional Europea de la OMS publicó su pri-
mer conjunto de Metas de Salud para Todos
en 1985, que se actualizó en 1991 sobre la base
de una consulta amplia entre los Estados
Miembros de Europa (Oficina Regional para
Europa de la Organización Mundial de la
Salud, 1985, 1991).
La fijación de metas nacionales para la
salud se ha convertido en una característica
del Reino Unido. En Inglaterra, la iniciativa
de Salud de la Nación selecciona cinco áreas
prioritarias de salud para la acción, estable-
ce objetivos y metas nacionales en las áreas
prioritarias, delinea las medidas necesarias
para lograr las metas, propone estrategias
de implementación y ofrece un marco para
las actividades de vigilancia y evaluación
permanentes. Al establecerse metas de
salud se hace un cálculo sobre las tenden-
cias futuras que luego se combina con una
evaluación de la repercusión potencial de las
intervenciones, programas y políticas sobre
la salud de la población. Las consecuencias
para la salud se integran en el proceso de
formulación de políticas. Las metas y los
objetivos nacionales en Inglaterra se han tra-
ducido en metas, objetivos y planes de
acción regionales y locales. Otras iniciativas
similares de fijación de metas se han reali-
zado o están en marcha en Escocia, Irlanda
del Norte y Gales. En el apéndice A, resu-
men No. 2, se ofrece mayor información
sobre la estrategia de Salud de la Nación en
Inglaterra.
como una herramienta
para la promoción de la
salud de la población y
las políticas públicas
L a e v a l u a c i ó n d e l i m p a c t o d e l a s a l u d . . .
Australia publicó sus primeras metas y
objetivos nacionales sobre salud de la pobla-
ción en 1988 (Comité de Establecimiento y
Ejecución de Metas para la Salud, 1988).
Similar a la experiencia estadounidense, la
fijación de metas a nivel nacional en
Australia influyó en la formulación de metas
y objetivos de promoción de la salud a nivel
estatal. La propuesta denominada Victorianos
Sanos para el 2000 deriva de la estrategia
nacional australiana para la salud, y es una
iniciativa conjunta de la Fundación de
Promoción de la Salud y el Departamento de
Salud y Servicios Comunitarios de Victoria.
Su principal propósito es el de desarrollar
metas y objetivos de promoción de la salud
para la población de dicho estado. Se espera
que esa formulación aumente el nivel de res-
ponsabilización del sistema de salud y mejo-
re la capacidad de toma de decisiones para
medir el impacto de los programas sobre la
salud de la población. A la fecha, cuatro de
los siete estados y territorios australianos
han establecido fundaciones de promoción
de la salud cuya función básica es la de esta-
blecer metas y objetivos estatales para vigilar
y evaluar la repercusión de los programas
sobre la salud. La iniciativa Victorianos Sanos
para el 2000 se presenta en mayor detalle en
el apéndice A, resumen No. 8.
La historia y el desarrollo de otras metas y
objetivos para el 2000 y años posteriores en
Australia son presentadas por Nutbeam y sus
colegas en la Universidad de Sydney, dándole
el debido crédito al modelo ofrecido por los
objetivos estadounidenses (Nutbeam, Wise,
Bauman, Harris y Leeder, 1993).
Reflexionando sobre la experiencia austra-
liana en el establecimiento de metas y objetivos
de salud nacionales, Harris y Wise (1996)
observan la notable repercusión que ha tenido
en la política de salud al:
■ enfocar la atención del sistema de salud en
los resultados que logra, en lugar de los ser-
vicios que presta;
■ proporcionar una base de información en
función de la cual se pueden medir los
avances;
■ resaltar la diferencia entre el resultado de
salud de distintos grupos dentro de la
comunidad; y
■ suministrar un marco de reflexión sobre lo
que es necesario hacer para mejorar la
salud de los australianos y reducir la des-
igualdad en la salud, incluida la importan-
cia fundamental del conocimiento y las
aptitudes en materia de salud y los ambien-
tes de promoción de la salud.
La Estrategia nacional de establecimiento de
metas y objetivos en Australia define metas y
objetivos para cuatro áreas prioritarias a
escala nacional: cardiopatías, cáncer, salud
mental y lesiones. A nivel estatal y territorial
se han definido estrategias para alcanzar
metas, que abarcan todos los aspectos de la
atención, incluidas la promoción de la salud,
la prevención de enfermedades, la interven-
ción temprana, el tratamiento, la rehabilita-
ción y la atención prolongada y la
investigación. Los estados y territorios esta-
blecen normas y sistemas de vigilancia de las
mejores prácticas y estándares, que facilitan
la notificación periódica al gobierno nacio-
nal. El marco de metas y objetivos se ha
incorporado en el Convenio de Medicare de
1992, el cual determina los mecanismos de
Conceptos y
estrategias para
políticas públicas
saludables
S a l u d d e l a p o b l a c i ó n
financiamiento en el ámbito de la salud entre
la Mancomunidad de Australia y los estados
y territorios, y obliga a todos los estados a
participar en el proceso de determinación de
metas. En el apéndice A, resumen No. 3 se
describe en mayor detalle la iniciativa nacio-
nal de establecimiento de metas y objetivos
en Australia.
La experiencia de Nueva Zelandia presenta
un panorama contradictorio desde el punto de
vista de la continuidad de las políticas y los
objetivos de salud promulgados a nivel nacio-
nal (Departamento de Salud de Nueva
Zelandia, 1989). La Carta de Salud de Nueva
Zelandia y el contrato modelo obligan a las
Juntas de Salud de las Áreas a dar cuenta del
logro de sus objetivos al gobierno nacional
para justificar sus presupuestos. Los enfoques
estadounidense y australiano no dan directi-
vas a los estados y las comunidades, dejando
plena autonomía para decidir adoptar o adap-
tar los objetivos nacionales en sus propias
políticas y planes. Con el cambio de gobierno
en 1990, Nueva Zelandia abandonó las metas
y objetivos, mientras que el proceso y los obje-
tivos han sobrevivido a varios cambios guber-
namentales en EE.UU., donde cuatro
presidentes y seis secretarios de Salud y
Servicios Sociales han dejado intacto el rumbo
de los objetivos estadounidenses de promo-
ción de la salud y prevención de enfermedades
durante sus mandatos. Si bien la Casa Blanca
hizo algunas modificaciones de importancia
en el borrador de los objetivos de la iniciativa
de Gente Sana para el 2000 antes de pasarlos
a imprenta (Green, 1992), los sucesivos
gobiernos han respetado tanto el proceso
como las metas y objetivos.
C O N C L U S I O N E S
En Canadá, la reforma de salud está ocurrien-
do a un ritmo sin precedentes. Esta reforma
está ocurriendo en un contexto de macroten-
dencias sociales que incluyen una mayor exi-
gencia de participación comunitaria, unos
recursos disminuidos, una población que
envejece y el reconocimiento de que, por sí
sola, la prestación de atención de salud no
promueve la salud. Pensamos que esa refor-
ma no debería continuar en la ausencia de un
marco conceptual u organizativo que propor-
cione las señales requeridas, es decir, metas
de salud de la población. Tales metas deben
ser operacionalizadas en forma concreta y con
objetivos y cuantificables.
La evaluación del impacto en la salud ofre-
ce un enfoque innovador para asegurar que
las iniciativas programáticas y de políticas del
Gobierno sean compatibles o congruentes
con las metas de salud acordadas. Lo anterior
indica que las políticas y programas, al mar-
gen de los sectores en los que se originen,
deberían evaluarse en función de su influencia
en la salud y la calidad de vida de los cana-
dienses. Para la formulación de objetivos y
metas de salud y las consiguientes evaluacio-
nes del impacto en la salud se requiere la par-
ticipación de todos los sectores del Gobierno.
La función ideal del sector de la salud no es
solamente la de actuar, sino también la
influenciar, empoderar y mediar asociaciones
para la colaboración intersectorial.
Actualmente, dentro de las amplias defini-
ciones de salud, y por la fusión conceptual de
los factores determinantes y los resultados de
salud, la competencia intersectorial antes que
como una herramienta
para la promoción de la
salud de la población y
las políticas públicas
L a e v a l u a c i ó n d e l i m p a c t o d e l a s a l u d . . .
la colaboración, y un debate constante en tor-
no a los indicadores adecuados de salud de la
población y a un marco político, no son
muchas las posibilidades para establecer las
herramientas y estrategias necesarias para la
evaluación del impacto en la salud. La especi-
ficación de objetivos y metas cuantificables
proporciona las señales para la evaluación del
impacto en salud. Creemos que una actividad
de esa índole creará las condiciones y sentará
las bases necesarias para el próximo paso en
el proceso de evaluación del impacto en la
salud. Los encargados de desarrollar las polí-
ticas tendrán que elaborar y medir como sus
iniciativas propuestas contribuirán en el logro
de las metas y como no obstacularizarán su
progreso. Muchas provincias, si no todas,
han establecido metas, aunque algunas no
son integrales y muchas no tienen objetivos
cuantificables. Pese a repetidos llamamien-
tos, el Gobierno Federal no ha establecido
metas de salud nacionales de carácter inte-
gral para orientar su ciclo de políticas. Dada
la situación actual, ofrecemos recomenda-
ciones al Departamento Federal de Salud, de
conformidad con la finalidad de este estudio.
No pensamos que el empleo de metas de
salud federales deba perseguir fines tan
amplios como aquellos para los que se utili-
zaron en otros países. Al desarrollar esas
recomendaciones, nuestra finalidad es que
los objetivos y metas de salud federales se
usen exclusivamente para la evaluación del
impacto en la salud de los programas y las
políticas federales. Por ejemplo, nuestras
recomendaciones no tienen por objeto suge-
rir que el Gobierno Federal asuma el lideraz-
go sobre las provincias en cuanto a la
planificación y evaluación de la salud de los
canadienses. Esta sigue siendo una responsa-
bilidad compartida de las provincias, los terri-
torios y el Gobierno Federal, y muchas de
nuestras recomendaciones son apropiadas
para los gobiernos provinciales y territoriales.
Sin embargo, el Gobierno Federal debe crear
los mecanismos que faciliten la evaluación
del impacto en la salud de todas las iniciati-
vas federales.
R E C O M E N D A C I O N E S
Ofrecemos las siguientes recomendaciones
para que se consideren en cuenta en el desa-
rrollo de la evaluación del impacto en la salud
como herramienta para la promoción de la
salud de la población y las políticas públicas:
1. – El Gobierno Federal debe emprender, en
colaboración con otras grandes organizacio-
nes nacionales que tengan un interés o una
función en los factores determinantes de la
salud de la población, un proceso sistemáti-
co de determinación de metas nacionales.
Dicho proceso debería combinar las eviden-
cias y experiencias ya acumuladas y desarro-
lladas en la forma de objetivos en las
provincias y los territorios.
Esta línea de acción por parte del Gobierno
Federal suministraría los ingredientes que faltan
para una estructura y un proceso permanentes
destinados a apoyar una evaluación constante
del impacto en la salud como herramienta de la
promoción de la salud de la población y la polí-
tica de salud. Comprendería recomendaciones
específicas que resultan del examen que ante-
Conceptos y
estrategias para
políticas públicas
saludables
S a l u d d e l a p o b l a c i ó n
cede. Reconocería y daría expresión y apoyo
nacional al trabajo que se ha realizado en casi
todas las provincias. Finalmente, pondría a
Canadá a la altura de los otros países de la
OCDE y de los países de Australasia que han
adoptado la estrategia de Salud Para Todos de
la OMS dirigida a establecer y observar un
método de gerencia por objetivos en el ámbito
de la salud pública, para la planificación y eva-
luación a largo plazo de los programas y las
políticas de salud de la población.
Reconocemos que los Ministros de Salud no
adoptaron el informe publicado en 1994 por el
Grupo de Estudio Federal/Provincial/Territorial
sobre Metas y Prioridades Nacionales de Salud,
que se redactó bajo la dirección del Comité
Consultivo Federal/Provincial/Territorial sobre
Salud de la Población. Es mucho lo sucedido en
los dos años transcurridos desde la presenta-
ción de dicho informe en mayo de 1994. La
reorganización de las unidades de salud de la
población y de promoción de la salud dentro de
Salud Canadá le ha dado al Gobierno Federal
una mayor capacidad y un mayor enfoque orga-
nizacional para ofrecer la coordinación nacional
de las actividades provinciales ya culminadas.
Las provincias y los territorios que solamente
empezaban a fijar metas y objetivos, en 1994,
ahora las están completando y están próximas
a su ratificación. Las tres recomendaciones del
informe del Comité Consultivo sobre Salud de
la Población adoptadas en la reunión de
Ministros de Salud llevado a cabo en septiem-
bre de 1994 se desarrollaron en gran medida
como base para las recomendaciones diferidas
sobre metas y objetivos. A continuación, repro-
ducimos esas tres recomendaciones sobre
direcciones estratégicas como pasos iniciales
que deben cumplirse y reseñarse al determinar
metas y objetivos:
1.1– Fortalecer el entendimiento público sobre
los grandes factores determinantes de la
salud, y el apoyo y la participación del
público en relación con medidas tendientes
a mejorar la salud de la población en gene-
ral y reducir las disparidades de la situación
de salud que experimentan algunos grupos
de canadienses.
Desde la adopción de esta recomenda-
ción en septiembre de 1994, el público
ha llegado a entender cada vez con
mayor claridad que la salud es más que
la atención de salud. El público reconoce
aún más que en 1994 las influencias que
tienen sobre su salud el estilo de vida, el
estrés y la calidad de su trabajo y su vida
familiar, y la influencia del empleo, los
ingresos y las disparidades de educación
en esos factores determinantes. La parti-
cipación del público en la formulación de
prioridades de salud comunitarias y en
las asignaciones de programas o servi-
cios se ha visto realzada con el estableci-
miento de juntas de salud, consejos y
comités descentralizados, con la partici-
pación ciudadana.
1.2 – Crear un entendimiento acerca de los fac-
tores determinantes de la salud y el apoyo
al enfoque de salud de la población, entre
los socios del Gobierno fuera del sector de
la salud
El avance en relación con esta recomen-
dación en las provincias y los territorios
debe examinarse sistemáticamente, para
las enseñanzas que encierra y las impli-
caciones que tiene para la acción reque-
como una herramienta
para la promoción de la
salud de la población y
las políticas públicas
L a e v a l u a c i ó n d e l i m p a c t o d e l a s a l u d . . .
ridas a nivel federal y nacional. La coor-
dinación entre sectores a nivel local se
verá impedida por una coordinación
inadecuada a los niveles provincial, terri-
torial o nacional. Antes de que se pueda
llevar a cabo una evaluación de impactos
en la salud y de que se puedan tomar
medidas para tratar los factores determi-
nantes de la salud que trascienden en
gran medida al sector de la salud, se
requiere una coordinación dentro del
Gobierno Federal y entre este y las orga-
nizaciones nacionales.
1.3 – Desarrollar iniciativas intersectoriales
integrales sobre salud de la población para
determinar prioridades clave que tengan el
potencial de impacto en la salud de la
población.
El Gobierno Federal facilitó la implemen-
tación de importantes iniciativas nacio-
nales para el control del consumo de
tabaco, Un Futuro más brillante para los
niños, la prevención de la violencia
doméstica, el Plan Verde para la reforma
ambiental, el Programa de independen-
cia del anciano, la Iniciativa nacional
sobre cáncer de mama y otros grandes
esfuerzos intersectoriales. Las lecciones
de éstos esfuerzos incluyen éxitos, barre-
ras y fracasos, deben examinarse como
conjunto de intenciones intersectoriales
que pueden o no haber tenido el impac-
to sobre los factores determinantes de la
salud de la población y mucho menos el
impacto en salud, que pudo ser espera-
do. Sin embargo, su experiencia puede
muy bien ser la clave para los pasos
siguientes en el proceso de formulación
de metas y objetivos nacionales para la
salud de la población y, en definitiva,
hacia la evaluación del impacto en la
salud.
Con los tres análisis anteriores y con
la actualización del informe de 1994 del
Grupo de Estudio Federal/Provincial/
Territorial sobre Metas y Prioridades
Nacionales de Salud, una serie adicional
de pasos pueden ser llevados para movi-
lizar y desarrollar metas y objetivos
nacionales de salud de la población.
1.4 – Retornar al Comité Consultivo
Federal/Provincial/Territorial sobre Salud
de la Población las recomendaciones (revi-
sadas) sobre metas de salud para Canadá a
la reunión de Ministros de Salud para su
ratificación en 1997, a fin de que para el
año 2000 se tengan formuladas metas y
objetivos nacionales, y posiblemente tam-
bién metas para el año 2010.
Esta recomendación asume que la
revisión y análisis de los primeros con-
juntos de "direcciones estratégicas para
la acción nacional" (ver los incisos 1.1 a
1.3) han suministrado las indicaciones de
factibilidad requerida para superar las
reservas que tenían los Ministros de
Salud en 1994 acerca de las metas y los
objetivos nacionales.
Con la aprobación de los Ministros
de Salud para seguir adelante con metas
y objetivos nacionales, el paso siguiente
consistirá en hacer una selección entre
las opciones para la acción ofrecidas en
el informe publicado en mayo de 1994
por el Grupo de Estudio Federal/
Provincial/ Territorial sobre Metas y
Conceptos y
estrategias para
políticas públicas
saludables
S a l u d d e l a p o b l a c i ó n
Prioridades Nacionales de Salud.
Recomendamos:
1.5 – Desarrollar y ampliar el compromiso
político no partidista en favor del estableci-
miento de metas y objetivos nacionales
cuantificados e integrales, a través de un
consenso y de la clarificación de los benefi-
cios nacionales en el largo plazo que ello
supone.
Nos inclinamos por la opción tres, más
ambiciosa, en lugar de la dos, de objeti-
vos más concentrados y recomendada
por el Grupo de Estudio Federal/
Provincial/Territorial en 1994, sobre la
base de la experiencia de otros países,
que indica que un enfoque menos inte-
gral en el que sólo los objetivos de alta
prioridad se hacen objeto de una aten-
ción concentrada tiende a socavar la
amplia base de apoyo requerida para el
esfuerzo global. Cuando el Gobierno
Federal escoge unos pocos objetivos
prioritarios, necesariamente descuida
otros de carácter de alta prioridad para
ciertos grupos de importancia, que a
menudo son precisamente los grupos
escasamente representados, cuyas nece-
sidades no siempre se tienen en cuenta
en un proceso político de determinación
de prioridades. Cuanto más integral sea
el enfoque, mayor será su aceptación
política por parte de los distintos secto-
res y grupos de población cuyo apoyo y
participación se necesitarán para desa-
rrollar programas y aprobar políticas en
apoyo del programa global de objetivos
de salud.
2. – Desarrollar objetivos y metas en todas las
áreas, independientemente de la disponibili-
dad de datos para confirmar el estimado de
los niveles de la línea basal para la pobla-
ción canadiense en general o ciertas pobla-
ciones en particular.
El proceso de desarrollo de objetivos nacio-
nales es uno de los asuntos más controverti-
dos y debatidos, especialmente entre los
miembros del sector de la ciencia de la salud
y los profesionales, solamente en aquellas
áreas donde existen datos para estimar los
niveles de las líneas basales se desarrollan
para proyectar líneas de tendencia hacia una
década. Basados en otras experiencias, reco-
mendamos compensar la falta de datos con
cálculos lo más aproximados posible, porque
el determinar objetivos solamente para lo que
ya está medido significa seguir descuidando
lo que no ha sido medido en forma adecuada.
3. – Estructurar sistemas de monitoreo y sis-
temas de vigilancia para controlar el avance
hacia los objetivos, y para proporcionar una
fuente de datos de tendencias, línea basal y
de seguimiento para la medición del impacto
en la salud.
Los objetivos establecidos con metas inte-
grales, y con capacidades de monitoreo o sis-
temas que provean las herramientas de
evaluación de impactos en la salud necesitan
ser parte de la rutina de las decisiones sobre
políticas y programas.
Finalmente, tenemos las siguientes suge-
rencias, para las áreas de la investigación, el
financiamiento e implementación de la eva-
luación del impacto en la salud. Las medidas
sugeridas constituyen pasos posibles para
como una herramienta
para la promoción de la
salud de la población y
las políticas públicas
L a e v a l u a c i ó n d e l i m p a c t o d e l a s a l u d . . .
Conceptos y
estrategias para
políticas públicas
saludables
S a l u d d e l a p o b l a c i ó n
impulsar el desarrollo y el empleo de dicha
evaluación en Canadá.
1. Salud Canadá debe suministrar mecanis-
mos que favorezcan la ampliación de los
conocimientos relevantes para la evalua-
ción del impacto en la salud (por ejemplo,
conferencias nacionales, financiamiento de
investigaciones, medición de necesida-
des/encuesta de interesados directos en los
niveles federal, provincial y municipal).
2. Salud Canadá deberá envolver a varias juris-
dicciones en el logro de claridad y consen-
so relacionados con el propósito de la
evaluación de impactos en la salud y meca-
nismos para la responsabilización pública.
3. Salud Canadá debe reconocer la existencia
de distintas prioridades para las evaluacio-
nes del impacto en la salud en diferentes
jurisdicciones o áreas de Canadá.
4. Salud Canadá debe fomentar ambientes
que faciliten la participación en las evalua-
ciones de impactos en la salud en forma
disponible y accesible a la diversidad de
canadienses, particularmente en poblacio-
nes de alto riesgo o marginadas.
5. Salud Canadá debe apoyar la investigación
sobre la validación y el empleo de las eva-
luaciones de impactos en la salud con gru-
pos específicos; las bases teóricas para la
evaluación en salud; la relación costo efec-
tividad, la relación costos-beneficios y los
costos de oportunidad de las estrategias de
evaluación del impacto en la salud.
6. Salud Canadá debe aprovechar la tecnolo-
gía emergente para crear una red de comu-
nicación con personas y grupos que
trabajen en evaluaciones similares de
impactos en la salud en varias comunida-
des y jurisdicciones.
como una herramienta
para la promoción de la
salud de la población y
las políticas públicas
L a e v a l u a c i ó n d e l i m p a c t o d e l a s a l u d . . .
R E F E R E N C I A S
The Adelaide Recommendations: Healthy PublicPolicy. 2nd International Conference on HealthPromotion, Adelaide, South Australia, April 5-9, 1988.
Alberta Ministry of Health. (1989). TheRainbow Report: Our Vision For Health.Premier's Commission on Future Health CareFor Albertans.
Alberta Ministry of Health. (1993). HealthGoals for Alberta: Progress Report.
Albrecht, G., & Johnson, D. (1985). The socialcontext of policy research. SociologicalMethods and Research, 13, 275-287.
Aldrich, T., & Griffith, J. (1993). Environmentalepidemiology and risk assessment. New York:Van Nostrand Reinhold.
Allen, R. E. (Ed.). (1990). The concise Oxforddictionary of current English (8th ed.). NewYork: Oxford University Press.
American Public Health Association. (1991).Healthy communities 2000: Model standards:Guidelines for community attainment of the Year2000 national health objectives (3rd ed).Washington, DC: Author.
The argument for healthy public policy. (1991,Fall). Health Promotion in Action, 1-3.
Asvall, J. E. (1988, April). The healthy publicpolicy: Stimulating health for all development.Paper presented at the 2nd international con-ference on health promotion, Adelaide, SouthAustralia.
Bailar, J., Needleman, J., Berney, B., &McGinnis, M. (1993). Assessing risk to health:Methodological approaches. London: AuburnHouse.
Berlin, S. (1990). Current status and indicatorneeds of the Canadian healthy communitiesproject. In J. Feather & B. Mathur (Eds.),
Proceedings of an invitational workshop:Indicators for healthy communities (pp. 5-7).Winnipeg, MN: Prairie Region Network onHealth Promotion Knowledge Development.
Canada. (1982). Report of the Ad HocCommittee on National Health Strategies.Ottawa, ON: Health & Welfare Canada.
Canadian Public Health Association. (1984).CPHA 1984 resolutions and motions. CPHAHealth Digest, 8(4), 61.
Canadian Public Health Association. (1987).CPHA 1987 position paper/resolutions andmotions. CPHA Health Digest, 11(3), 19.
Canadian Public Health Association. (1992).Caring about health. Issue paper on federal/pro-vincial/territorial arrangements for health policy.Ottawa, ON: Author.
Cardinal, L., & O'Neill, M. (1992a). Buildinginformation partnerships with communities:The necessity of strategic choices. In L. R.Scott (Ed.), Building partnerships in communityhealth through applied technology: Proceedingsof the fourth national and second internationalconferences on information technology andcommunity health (ITCH) (pp. 245-248).Victoria, BC.
Centers for Disease Control. (1991,December). Profile of state and territorial publichealth systems: United States, 1990. Atlanta,GA: U. S. Department of Health and HumanServices.
Collins, T. (1995). Models of health: Pervasive,persuasive and politically charged. HealthPromotion International, 10, 317-324.
Crawford, R. (1977). You are dangerous to yourhealth: The ideology and politics of victim bla-ming. International Journal of Health Services,7, 663-680.
Davies, K. (1991). Health and environmentalimpact assessment in Canada. CanadianJournal of Public Health, 82, 19-21.
de Leeuw, E., & O'Neill, M.(1992, November).Towards a healthy cities research agenda. Paperpresented at the Healthy Cities ResearchConference, Maastricht, The Netherlands.
Department of Health. (1995). Policy appraisaland health: The health of the nation. London,UK: Author.
Drummond, M., & Stoddart, G. (1995).Assessment of health producing measuresacross different sectors. Health Policy, 33, 219-231.
Dutton, D. B. (1986). Social class and health.In L. H. Aitken & D. Mechanic (Eds.),Application of social science to clinical medicineand health policy (pp 31-62). New Brunswick,NJ: Rutgers University Press.
Epp, J. (1986). Achieving health for all: A frame-work for health promotion (Publication No. H39-102/1986E). Ottawa, ON: Minister ofSupply and Services Canada.
Evans, R. G., Barer, M. L., & Marmor, T. R.(1994). Why are some people healthy and othersnot? The determinants of health of populations.New York: Aldine de Gruyter.
Evans, R. G., & Stoddart, G. L. (1990).Producing health, consuming health care.Social Science and Medicine, 31, 1347-1363.
Evans, R. G., & Stoddart, G. L. (1990). Producinghealth, consuming health care. CIAR populationhealth working paper No. 6. Toronto, ON:Canadian Institute of Advanced Research.
Evans, R. G., & Stoddart, G. L. (1994).Producing health, consuming health care. In R.G. Evans, M. L. Barer, & T. R. Marmor (Eds.),Why are some people healthy and others not?The determinants of health of populations (pp.27-64). New York: Aldine de Gruyter.
Federal, Provincial and Territorial AdvisoryCommittee on Population Health. (1994,September). Strategies for population health:Investing in the health of Canadians. Ottawa:Minister of Supply and Services.
Federal/Provincial/Territorial Task Group onNational Health Goals/Priorities. (1994). Analyticreview towards health goals for Canada. Ottawa:Diane McAmmond & Associates forFederal/Provincial/Territorial Advisory Committeeon Population Health.
First International Conference on HealthPromotion. (1986). The Ottawa Charter forHealth Promotion. Health Promotion, 1(4), iii-v.
Green, L. W. (1992). Preface. In Healthy People2000. Boston: Jones & Bartlett.
Green, L. W. (1994). Refocusing health caresystems to address both individual care andpopulation health. Clinical InvestigativeMedicine, 17, 133-141.
Green, L. W. (1996). Commentary. In U.S.Department of Health and Human Services,Public Health Services, Healthy people 2000:Midcourse review and 1995 revisions. Boston:Jones & Barlett.
Green, L. W., & Kreuter, M. W. (1991). Healthpromotion planning: An educational and envi-ronmental approach (2nd ed.). Mountain View,CA: Mayfield.
Green, L. W., Richard, L., & Potvin, L. (1996).Ecological foundations of health promotion.American Journal of Health Promotion, 10, 270-281.
Hamilton, N., & Bhatti, T. (1996). Populationhealth promotion: An integrated model of popu-lation health and health promotion. Ottawa:Health Promotion Development Division,Health Canada.
Hancock, T. (1982). Beyond health care:Creating a healthy future. The Futurist, 16(4), 4-13.
Hancock, T. (1985a). Beyond health care: Frompublic health policy to healthy public policy.Canadian Journal of Public Health, 76(Suppl. 1),9-11.
Conceptos y
estrategias para
políticas públicas
saludables
S a l u d d e l a p o b l a c i ó n
Hancock, T. (1985b). Health in transition.Canadian Home Economics Journal, 35(1), 11-13,16.
Hancock, T. (1992). Public policies for healthycities: Involving the policy makers. In B. C.Flynn (Ed.), Proceedings of the InauguralConference of the World Health OrganizationCollaborating Center in Healthy Cities (pp. 33-41). Indianapolis, IN: Institute of ActionResearch for Community Health, IndianaUniversity School of Nursing.
Hancock, T. (1994). Health promotion inCanada: Did we win the battle but lose thewar? In A. Pederson, M. O'Neill, & I. Rootman(Eds.), Health promotion in Canada: Provincial,national and international perspectives (pp. 350-373). Toronto: W. B. Saunders Canada.
Harris, M., & Wise, M. (1996). Can goals andtargets set a radical agenda? Health PromotionInternational, 11, 63-64.
Health Promotion Development Division,Knowledge Development and InnovationsDirectorate. Health Promotion and ProgramsBranch, Health Canada. (1995, September).Operational framework and workplans 1995-96.Ottawa, ON: Author.
Health Targets and ImplementationCommittee. (1988). Health for all Australians:Report to the Australian Health Ministers'Advisory Council and the Australian HealthMinisters' Conference. Canberra: AustralianGovernment Publishing Service.
Iezzoni, L. (1994). Risk adjustment for measu-ring health outcomes. Ann Arbor, MI: HealthAdministration Press.
Kickbusch, I. (1994). Introduction: Tell me astory. In A. Pederson, M. O'Neill, & I.Rootman (Eds.), Health promotion in Canada:Provincial, national and international perspecti-ves (pp. 8-17). Toronto: W. B. SaundersCanada.
Kickbusch, I., Macdonald, H., & King, R.
(1988). Report on the Adelaide Conference:Healthy Public Policy. 2nd InternationalConference on Health Promotion, Adelaide,South Australia, April 5-9, 1988.
Kotchian, S. (1995). Environmental health ser-vices are prerequisites to health care. Family &Community Health, 18(3), 45-53.
Lalonde, M. (1974). A new perspective on thehealth of Canadians. Ottawa, ON: InformationCanada.
Labonté, R. (1994). Death of program, birth ofmetaphor: The development of health promo-tion in Canada. In A. Pederson, M. O'Neill, &I. Rootman (Eds.), Health promotion inCanada: Provincial, national and internationalperspectives (pp. 72-90). Toronto: W. B.Saunders Canada.
Laframboise, H. L. (1973). Health policy:Breaking the problem down into more mana-geable segments. Canadian MedicalAssociation Journal, 108, 388-393.
Law, M. (1989a, April). An address to the FirstNational Conference on Chronic Diseases inCanada—Challenges and opportunities.Toronto, ON.
Law, M. (1989b, June). Opening address at the80th Annual Conference of the Canadian PublicHealth Association. Winnipeg, MN.
Levine, S., & Lillienfeld, A. (1987).Epidemiology and health policy. London:Tavistock Press.
Manitoba Health. (1992). Quality health forManitobans: The action plan. Winnipeg, MN:Author.
Manson-Singer, S. (1994). The CanadianHealthy Communities Project: Creating asocial movement. In A. Pederson, M. O'Neill,& I. Rootman (Eds.), Health promotion inCanada: Provincial, national and internationalperspectives (pp. 107-122). Toronto: W. B.Saunders Canada.
como una herramienta
para la promoción de la
salud de la población y
las políticas públicas
L a e v a l u a c i ó n d e l i m p a c t o d e l a s a l u d . . .
Marmot, M. G. (1986). Social inequalities inmortality: The social environment. In R. G.Wilkinson (Ed.), Class and health: Research andlongitudinal data (pp. 21-33). London:Tavistock Press.
Marinker, M. (1994). Controversies in healthcare policies. London: BMJ.
McDonald, T., Treser, C., & Hatlen, J. (1995).Development of an environmental healthaddendum to the Assessment Protocol forExcellence in Public Health. Journal of PublicHealth Policy, 15, 203-217.
McKeown, T. (1979). The role of medicine:Dream, mirage or nemesis? (2nd ed.) Oxford:Basil Blackwell.
McKinlay, J. B., McKinlay, S. M., & Beagehole, R.(1989). A review of the evidence concerning theimpact of medical measures on recent mortalityand morbidity in the United States. InternationalJournal of Health Services, 19, 181-208.
Munro, H. (1996, February 27). Mayors propo-se quality-of-life index. The Vancouver Sun, p. B1.
New Brunswick Government. (1990). Health2000: Toward a Comprehensive Health Strategy.
New Brunswick Government. (1993). PublicHealth Service: Vision, Mission, Goals andObjectives.
New Zealand Department of Health. (1989).New Zealand health goals and targets for theyear 2000. Wellington, NZ: Author.
Nova Scotia Government. (1989). The Reportof the Nova Scotia Royal Commission on HealthCare.
Nova Scotia Provincial Health Council. (1992).Developing Health Goals and a ComprehensiveHealth Strategy for Nova Scotia.
Nutbeam, D., Wise, M., Bauman, A., Harris,E., & Leeder, S. (1993). Goals and targets forAustralia's health in the year 2000 and beyond.
Portland, OR: International Specialized BooksServices. (Also published by Canberra:Australian Government Publishing Service)
O'Donnell, M. P. (1986). Definition of healthpromotion. American Journal of HealthPromotion, 1(1), 4-5.
O'Donnell, M. P. (1989). Definition of healthpromotion: Part III: Expanding the definition.American Journal of Health Promotion, 3(3), 5.
Office of Health Promotion, BC Ministry ofHealth. (1991a). A guide for communities toenact health-promoting policies. Victoria, B.C.:Author.
Office of Health Promotion, B.C. Ministry ofHealth. (1991b, Fall). Healthy public policy.Health Promotion in Action, 7.
Olden, K., & Klein, J. (1995). Environmentalhealth science research and human risk assess-ment. Molecular Carcinogenesis, 14(1), 2-9.
O'Neill, M. (1990). Healthy cities indicators: Afew lessons to learn from Europe. In J. Feather& B. Mathur (Eds.), Proceedings of an invitatio-nal workshop: Indicators for healthy communi-ties (pp. 33-38). Winnipeg, MN: Prairie RegionNetwork on Health Promotion KnowledgeDevelopment.
O'Neill, M., & Cardinal, L. (Eds.). (1992). Desindicateurs pour évaluer les projets québécoisde villes et villages en santé: La nécessité defaire des choix. Quebec: Groupe de rechercheet d'intervention en promotion de la santé del'Université Laval (GRIPSUL).
Pal, L. A. (1992). Public policy analysis: An intro-duction (2nd ed.). Scarborough, ON: NelsonCanada.
Pederson, A. P., Edwards, R. K., Kelner, M.,Marshall, V. W., & Allison, K. (1988, January).Coordinating healthy public policy: An analytic lite-rature review and bibliography (HSPB PublicationNo. 88-1). Toronto, ON: Department ofBehavioural Science, University of Toronto.
Conceptos y
estrategias para
políticas públicas
saludables
S a l u d d e l a p o b l a c i ó n
Pederson, A., O'Neill, M., & Rootman, I.(1994). Preface. In A. Pederson, M. O'Neill, &I. Rootman (Eds.), Health promotion inCanada: Provincial, national and internationalperspectives (pp. 1-7). Toronto: W. B. SaundersCanada.
Pinder, L. (1994). The Federal role in healthpromotion: Art of the possible. In A. Pederson,M. O'Neill, & I. Rootman (Eds.), Health pro-motion in Canada: Provincial, national andinternational perspectives (pp. 92-106).Toronto: W. B. Saunders Canada.
Public policies have impact on health. (1991,Fall). Health Promotion in Action, 7.
Quebec Ministère de la Santé et des Servicessociaux. (1992). The Policy on Health and Well-Being.
Rachlis, M., & Kushner, C. (1989). Second opi-nion: What's wrong with Canada's health caresystem and how to fix it. Toronto: Harper &Collins.
Rachlis, M., & Kushner, C. (1994). Strong medi-cine: How to save Canada's health care system.Toronto: HarperCollins.
Richard, L., Potvin, L., Kishchuk, N., Prlic, H.,& Green, L. W. (1996). Assessment of the inte-gration of the ecological approach in healthpromotion programs. American Journal ofHealth Promotion, 10, 318-328.
Rootman, I. (1990). Current issues in indica-tor development. In J. Feather & B. Mathur(Eds.), Proceedings of an Invitational Workshop:Indicators for Healthy Communities (pp. 9-19).Winnipeg, MN: Prairie Region Network onHealth Promotion Knowledge Development.
Rootman, I., & Raeburn, J. (1994). The conceptof health. In A. Pederson, M. O'Neill, & I.Rootman (Eds.), Health promotion in Canada:Provincial, national and international perspectives(pp. 56-71). Toronto: W. B. Saunders Canada.
Royal Commission on Health Care and Costs.
(1991). Closer to home. Victoria, BC: Author. Saskatchewan Health. Undated. WorkingTogether Toward Well: A Saskatchewan Vision forHealth.
Saunders, L. D., & Stewart, L. M. (1991). Asafer Canada: Year 2000 injury control objectivesfor Canada. Proceedings of a symposium heldin Edmonton, Alberta, May 21-22, 1991.
Saunders, L., Wanke, M., Guidotti, T., &Hrudey, S. (1996). Measurable objectives forlocal environmental health programs. Journalof Environmental Health, 58(6), 6-12.
Schmid, T., Pratt, M., & Howze, E. (1995).Policy as intervention: Environmental andpolicy approaches to the prevention of cardio-vascular disease. American Journal of PublicHealth, 85, 1207-1211.
Sexton, K., Callahan, M., Bryan, E., Saint, C., &Wood, W. (1995). Informed decisions aboutprotecting and promoting public health: Arationale for a national human exposure assess-ment survey. Journal of Exposure Analysis andEnvironmental Epidemiology, 5, 233-256.
Simon, J. S. (1988, January). Health aspects ofenvironmental impact assessment. Vol. 1:Overview of current practice, findings, andrecommendations. Hull, PQ: CanadianEnvironmental Assessment Research Council.
Strong, P. M. (1986). A new-modelled medici-ne? Comments on the WHO's regional stra-tegy for Europe. Social Science and Medicine,22, 193-199.
Townshend, P., & Davidson, N. (Eds.). (1982).Inequalities in health: The Black report. London:Penguin.
U.S. Department of Health, Education, andWelfare. (1979). Healthy people: The SurgeonGeneral's report on health promotion and disea-se prevention (PHS Publication No. 79-55071).Washington, DC: Author.
U.S. Department of Health and Human
como una herramienta
para la promoción de la
salud de la población y
las políticas públicas
L a e v a l u a c i ó n d e l i m p a c t o d e l a s a l u d . . .
Conceptos y
estrategias para
políticas públicas
saludables
S a l u d d e l a p o b l a c i ó n
Services. (1980). Promoting health/preventingdisease: Objectives for the nation. Washington,DC: Author.
U. S. Department of Health and HumanServices, Public Health Service. (1996).Healthy people 2000: Midcourse review and 1995revisions. Boston, London, Singapore: Jones &Bartlett.
U.S. Department of Health and HumanServices, Task Force on Health RiskAssessment. (1986). Determining risk to health:Government policy and practice. Dover, MA:Auburn House.
Vaughn, E., Richards, T., Christenson, G.,Taylor, M., & Eyster, J. (1994). An informationmanager for the Assessment Protocol forExcellence in Public Health. Public HealthNursing, 11, 399-405.
Warford, J. (1995). Environment, health, andsustainable development: The role of econo-mic instruments and policies. Bulletin of theWorld Health Organization, 73, 387-395.
Wigle, D. (1995). Canada's health status: A publichealth perspective. Risk Analysis, 15, 693-698.
World Health Organization. (1980). Globalstrategy for health for all. Geneva: Author.
World Health Organization MONICA Project.(1994). Ecological analysis of the associationbetween mortality and major risk factors ofcardiovascular disease. International Journal ofEpidemiology, 23, 505-516.
World Health Organization Regional Office forEurope. (1985). Targets for health for all.Copenhagen: Author.
World Health Organization Regional Office forEurope. (1991). Targets for health for all.Copenhagen: Author.
WHO Healthy Cities Project. (1988). A guide toassessing healthy cities. WHO Healthy CitiesPapers, No. 3. Copenhagen: FADL.
Yukon Health and Social Services. (1992).Health Status Report.
como una herramienta
para la promoción de la
salud de la población y
las políticas públicas
L a e v a l u a c i ó n d e l i m p a c t o d e l a s a l u d . . .
A P É N D I C E :
RESÚMENES SOBRE LA
APLICACIÓN DE LA EVALUACIÓN
DEL IMPACTO EN LA SALUD
■ Aplicaciones nacionales
Resumen No. 1: La iniciativa de los Estados
Unidos Gente Sana para el 2000
Resumen No. 2: La iniciativa Salud de la
Nación en Inglaterra
Resumen No. 3: Metas de Salud y Objetivos
Nacionales para Australia
■ Aplicaciones provinciales y estatales
Resumen No. 4: La evaluación del impacto
en la salud como estrategia para las políti-
cas públicas saludables en Saskatchewan
Resumen No. 5: La evaluación del impacto
en la salud en Columbia Británica
Resumen No. 6: Cómo avanzar hacia la eva-
luación del impacto en la salud en Nueva
Escocia
Resumen No. 7: Evaluación de los impactos
de la reconfiguración de la atención de
salud sobre la salud y el bienestar de los
habitantes de Montreal
Resumen No. 8: Victorianos Sanos 2000 -
Hacia metas y objetivos de promoción de la
salud en Victoria. (Australia)
■ Aplicaciones regionales
Resumen No. 9: Plan de salud para Cataluña
Resumen No. 10: Plan de gestión de la cali-
dad del aire del Distrito Regional del Gran
Vancouver
■ Aplicaciones municipales
Resumen No. 11: Ciudades y Comarcas
Saludables en Australia
Resumen No. 12: Indicadores para las
Comunidades Saludables en Canadá
■ Aplicaciones relacionadas con el análisis
del impacto en el medio ambiente
Resumen No. 13: Marco nacional para la eva-
luación del impacto en la salud en el análi-
sis del impacto ambiental en Australia
■ Aplicaciones relacionadas con áreas de
salud prioritarias
Resumen No. 14: La estrategia nacional para
reducir el consumo de tabaco en Canadá
Resumen No. 15: Un Canadá más Seguro:
objetivos canadienses de control de lesio-
nes en el año 2000
Resumen No. 16: La iniciativa de salud del
corazón canadiense
■ Otras aplicaciones
Resumen No. 17: La iniciativa sobre investi-
gación de políticas rurales y la reforma de la
atención de salud
Resumen No. 1:
La iniciativa de los Estados Unidos Gente
Sana para el 2000
Contacto:.
U.S. Department of Health and Human
Services Public Health Service - Disease
Prevention and Health Promotion Division
Washington, D.C.
Teléfono: (301) 436-8500
Enfoque principal de evaluación del impacto en
la salud. Establecimiento de metas nacio-
nales para medir y evaluar la efectividad de
las políticas.
Definiciones/Características. La iniciativa de
Gente Sana para el 2000 es un proceso de
planificación por objetivos emprendido por
el Servicio de Salud Pública de los Estados
Unidos para definir metas y objetivos de
salud en veintidós áreas prioritarias para el
año 2000. La formulación de los objetivos
nacionales fue un proceso que partió de la
base y caracterizado por una amplia con-
sulta, el establecimiento de un consenso y
una permanente evaluación de necesida-
des. Un rasgo sobresaliente de esta iniciati-
va es la difusión del proceso de
planificación por objetivos desde el nivel de
gobierno nacional a los estatales y los loca-
les. En un examen realizado al promediar el
decenio, titulado Gente Sana para el 2000:
examen intermedio y revisiones de 1995, se
informa sobre el progreso de los objetivos
nacionales en términos de la reducción de
riesgos para la población, las mejoras
ambientales y los resultados de salud de la
población. A lo largo de cuatro períodos de
gobierno nacional en los Estados Unidos, la
iniciativa de Gente Sana para el 2000 ha
sido y sigue siendo un factor fundamental
en la orientación de las políticas de promo-
ción de la salud y prevención de enferme-
dades.
Aspectos relativos a la aplicación: De la revi-
sión intermedia—a mediados de la
Década—de la iniciativa de Gente Sana para
el 2000 se desprende:
■ 41 estados y 2 territorios han formulado
planes a nivel estatal que adaptan los
objetivos nacionales de dicha iniciativa
para satisfacer las prioridades estatales.
■ 70% de los departamentos de salud loca-
les están usando la iniciativa de Gente
Sana para el 2000 como marco para los
programas y políticas de promoción de la
salud y prevención de enfermedades.
■ Se han forjado nuevas coaliciones y aso-
ciaciones entre los gobiernos federal,
estatales y locales, las organizaciones de
afiliación a nivel nacional y las organiza-
ciones privadas y de voluntarios, para
mejorar el estado de salud de los esta-
dounidenses.
■ El uso de objetivos para vigilar el estado
de salud de los estadounidenses e infor-
mar al respecto ha permitido observar
mejoras en cuanto a longevidad, mortali-
dad infantil, vacunaciones en la niñez,
reducción del consumo de tabaco y utili-
zación de mamografías, entre otros
aspectos.
■ El uso de objetivos para vigilar la salud
de los estadounidenses favorece la iden-
tificación y las medidas posteriores para
eliminar las políticas y los programas que
permiten una discriminación en cuanto a
salud y bienestar entre distintos grupos
de población en los Estados Unidos.
■ En el documento conexo titulado
Comunidades Saludables 2000:
Asociación Estadounidense de Salud
Pública y Servicio Federal de Salud
Pública se sugieren procedimientos para-
lelos de determinación de metas para las
localidades.
Referencia:
U.S. Department of Health and Human
Services, Public Health Service. Healthy
People 2000: Midcourse Review and 1995
Revisions. Boston, London, Singapur: Jones
y Bartlett, 1996.
Conceptos y
estrategias para
políticas públicas
saludables
S a l u d d e l a p o b l a c i ó n
como una herramienta
para la promoción de la
salud de la población y
las políticas públicas
L a e v a l u a c i ó n d e l i m p a c t o d e l a s a l u d . . .
Resumen No. 2:
La iniciativa Salud de la Nación en
Inglaterra
Contacto:
Department of Health, Health Strategy Unit
Room 06, Wellington House
133-155 Waterloo Road
London, Inglaterra SE1 8UG
Enfoque principal: Fijación de metas y
Evaluación del impacto en salud a nivel
nacional como método de evaluación de
políticas.
Definiciones/características: Con la publicación
de la iniciativa Salud de la Nación en 1992 se
lanzó una nueva estrategia para la salud en
Inglaterra. La iniciativa seleccionó cinco
ámbitos clave para la acción, estableció
objetivos y metas nacionales en las áreas
clave, delinea las acciones requeridas para
alcanzar las metas, propuso estrategias de
ejecución y ofrece un marco para la vigilan-
cia, el desarrollo y la revisión permanentes.
El mejoramiento de la salud del pueblo y el
dar participación en el debate de salud a
departamentos ajenos a ese ámbito son
dos temas centrales de esta iniciativa. Su
estrategia hace énfasis en la promoción de
la salud y la prevención de enfermedades, la
cooperación interdepartamental y las aso-
ciaciones y "alianzas saludables" entre el
Gobierno, el sector empresarial y las aso-
ciaciones de voluntarios. Se promueve una
evaluación sistemática de las opciones polí-
ticas y programáticas en función de su
impacto sobre la salud. El procedimiento
para evaluar las implicaciones de salud de
las políticas y los programas incluye: identi-
ficación del impacto en la salud, medición
de la magnitud de los impactos, estimación
de la repercusión en términos monetarios y
un plan para presentar los resultados sobre
los impactos para los encargados de la
toma de decisiones. Los impactos en la
salud pueden ser cambios en la calidad y la
duración de la vida o cambios en los gastos
en salud. Al establecerse metas de salud se
hace un cálculo de las tendencias futuras,
que luego se combina con una evaluación
de posibles impactos de las intervenciones,
los programas o las políticas sobre la salud
de la población. Las consecuencias para la
salud se integran en el proceso de formula-
ción de políticas.
Aspectos relativos a la aplicación:
■ La estrategia de Salud de la Nación se
basa en un amplio debate y un compro-
miso del público, el Gobierno, el sector
empresarial y el de voluntarios, para
mejorar la salud de las personas. El sec-
tor de voluntarios desempeña una fun-
ción importante en la estrategia de
implementación, promoción y apoyo, y el
Departamento de Salud le proporciona el
respaldo financiero.
■ Si bien la responsabilidad principal de la
estrategia de Salud de la Nación recae en el
Secretario de Estado de Salud, la iniciativa
se coordina a nivel del gabinete. El Comité
del Gabinete recibe cada seis meses un
informe de situación sobre la ejecución de
la iniciativa de Salud de la Nación.
■ Las prioridades de esta iniciativa se refle-
jan en las estrategias de investigación y
desarrollo del Departamento de Salud, el
Servicio Nacional de Salud y el Consejo
de Investigaciones Médicas.
■ Las metas y objetivos nacionales se han
traducido en metas, objetivos y planes de
acción regionales (autoridades sanitarias
regionales) y locales (autoridades sanita-
rias de distrito y autoridades de los servi-
cios de apoyo a la familia).
■ La iniciativa de Salud de la Nación replica
la estrategia de "Salud Para Todos" de la
Organización Mundial de la Salud. Esta
organización ha promulgado que esa ini-
ciativa constituye un modelo que otros
países deberían emular.
■ Iniciativas similares se encuentran en mar-
cha en Escocia, Gales e Irlanda del Norte.
Referencias:
Department of Health. The Health of the
Nation. London. 1992. Se puede adquirir en
el HMSO Publications Centre, PO Box 276,
London, SW8 5DT. Teléfono: 071-873 9090.
Fax: 071-873 8200.
Department of Health. Policy Appraisal and
Health. London. 1995.
Resumen No. 3:
Metas de salud y objetivos nacionales
para Australia
Contacto:
National Centre for Health Promotion
School of Public Health and Community
Medicine
University of Sydney, Australia
Enfoque principal: Establecimiento de metas
nacionales a fin de evaluar la efectividad de
las políticas para mejorar la salud y los ser-
vicios de salud.
Definiciones/características: Como parte de la
Política Nacional de Salud, en 1993 se publi-
caron las Metas y objetivos para la salud de
Australia en el 2000 y años posteriores a fin
de establecer orientaciones para el financia-
miento y la organización de los servicios de
salud y mejorar la salud de la población aus-
traliana. En ese informe se presentan metas
y objetivos para cuatro ámbitos nacionales
prioritarios: cardiopatías, cáncer, salud
mental y lesiones. La iniciativa australiana
reconoce las interrelaciones entre mortali-
dad y morbilidad, estilo de vida y comporta-
miento, aptitudes de salud y entornos
sociales y físicos. Se han formulado estrate-
gias para el logro de metas a los niveles
estatal y territorial, que abarcan todos los
aspectos de la atención, incluidas la promo-
ción de la salud y la prevención de enferme-
dades, las intervenciones tempranas, el
tratamiento, la rehabilitación y la atención
prolongada y las investigaciones. Los esta-
dos y los territorios establecen estándares y
sistemas para la vigilancia de las mejores
prácticas y el desempeño, que facilitan la
presentación de informes de situación
periódicos al Gobierno de la
Mancomunidad. El marco de metas y objeti-
vos ha sido incorporado en el Convenio de
Medicare de 1992, que determina los meca-
nismos de financiamiento de la salud entre
la Mancomunidad de Australia y los estados
y territorios, y requiere la participación de
todos los estados en el proceso de determi-
nación de metas.
Aspectos relativos a la aplicación:
■ Al igual que la iniciativa estadounidense
de Gente Sana para el 2000, las metas y
Conceptos y
estrategias para
políticas públicas
saludables
S a l u d d e l a p o b l a c i ó n
como una herramienta
para la promoción de la
salud de la población y
las políticas públicas
L a e v a l u a c i ó n d e l i m p a c t o d e l a s a l u d . . .
los objetivos de salud nacionales en
Australia se caracterizan por un examen y
una revisión permanentes de las metas y
objetivos.
■ La determinación de metas nacionales ha
repercutido en las políticas de salud de
Australia en: desplazamiento de la orien-
tación básica del sistema de salud de la
prestación de los servicios de salud hacia
mejores resultados de salud, el desarro-
llo de bases de datos de información que
permita medir el avance hacia las metas
en el tiempo y la habilidad de encontrar
diferencias de la situación de salud entre
distintos grupos de población.
■ El establecimiento de metas y de estrate-
gias para lograrlas se ha convertido en un
proceso en colaboración caracterizado
por múltiples acciones entre las jurisdic-
ciones nacionales y estatales, los secto-
res de la salud y otros, las comunidades y
las personas.
■ El reto que plantea la estrategia australia-
na radica en desarrollar políticas y pro-
gramas que tengan amplio impacto
sobre la salud de la población; la deter-
minación de metas nacionales es una for-
ma de evaluar impactos, promover la
salud y asegurar la existencia de políticas
públicas eficaces.
Referencia:
Commonwealth Department of Human
Services and Health. Goals and Targets for
Australia's Health in The Year 2000 and Beyond.
Australian Government Publishing Service,
Canberra. 1993.
Resumen No. 4:
La evaluación del impacto en la salud
como estrategia para las políticas públicas
saludables en Saskatchewan
Contacto:
Saskatchewan Provincial Health Council
#209 - 3988 Albert Street
Regina, Saskatchewan S4S 3R1
Teléfono: (306)787-7230; Fax (306) 787-7241
Enfoque principal: La evaluación del impacto
en salud como herramienta para su uso por
departamentos gubernamentales, empre-
sas y comités de examen legislativo y nor-
mativo para evaluar las políticas, los
programas y las propuestas de subvencio-
nes, y para asegurarse de que los grandes
factores determinantes de la salud se ten-
gan en cuenta.
Definiciones/características: El Consejo de Salud
Provincial de Saskatchewan publicó las
Metas de salud de la población para
Saskatchewan (1994), en las que se esboza
un marco para mejorar el estado de salud de
las personas y las comunidades en
Saskatchewan. Dichas metas reconocen un
amplio rango de factores que determinan la
salud o influyen en ella, y que comprenden el
empleo, el medio ambiente, la educación,
los ingresos, el desarrollo de la niñez, las
redes de apoyo y los servicios de salud. Al
Ministerio de Salud se le ha recomendado
un proceso de evaluación de impactos en la
salud en la población para ser usado por los
departamentos gubernamentales en la for-
mulación de políticas y programas y para la
evaluación de propuestas de subvenciones y
financiamientos. Se trata de un proceso vin-
culado directamente con las metas de salud
de la población de Saskatchewan, que se
esfuerza por promover un debate entre los
encargados de la formulación de políticas,
en relación con la equidad y los factores
determinantes de la salud. También se espe-
ra que la evaluación del impacto en la salud
aumente el nivel de responsabilización entre
los encargados de la toma de decisiones, en
relación con la posible repercusión de las
políticas públicas sobre la salud de la pobla-
ción de Saskatchewan.
Aspectos relativos a la aplicación:
■ El enfoque de Saskatchewan vincula direc-
tamente a la evaluación de los impacto en
la salud con las metas de salud de la
población, lo cual difiere de otros enfo-
ques que la aplican como función inde-
pendiente con escasas referencias al
impacto que las políticas y los programas
tienen sobre los indicadores de salud de la
población.
■ Las metas de salud de la población refle-
jan un ideal que hay que esforzarse por
alcanzar; la evaluación del impacto en la
salud una estrategia o herramienta que
permite juzgar a las políticas públicas de
la salud en función de su aporte a dicho
ideal.
■ La responsabilidad compartida para la
salud es un tema incorporado en el enfo-
que de la evaluación de los impactos en la
salud de la población de Saskatchewan.
■ La consulta pública permanente es una
parte integral del proceso, al igual que la
colaboración entre distintos departamen-
tos gubernamentales, organizaciones no
gubernamentales, organismos y el
Consejo Provincial de Salud.
■ Se está desarrollando un mecanismo para
la evaluación periódica y la vigilancia con-
tinua del empleo y los resultados de la
evaluación de los impactos en la salud de
la población.
Referencia:
Saskatchewan Provincial Health Council.
Population Health Goals For Saskatchewan.
1994.
Resumen No. 5:
La evaluación del impacto en la salud en
Columbia Británica
Contacto:
Ministry of Health and Ministry Responsible
for Seniors
Population Health Resource Branch
Main Floor - 1520 Blanshard Street
Victoria, B.C. V8W 3C8
Teléfono: (604) 952-1780;
Fax (604) 952-1731
Enfoque principal: La evaluación del impacto
en la salud como herramienta para evaluar
las políticas gubernamentales e instrumen-
to para apoyar la planificación y evaluación
de programas.
Definiciones/características: En el documento
titulado Nuevas orientaciones para una
Columbia Británica Saludable (1993), infor-
me de la Comisión Real sobre Atención de
Salud y sus Costos, se sostiene que: "...La
evaluación del impacto en la salud se con-
vertirá en parte del proceso de aprobación
para las nuevas políticas, programas y leyes
Conceptos y
estrategias para
políticas públicas
saludables
S a l u d d e l a p o b l a c i ó n
del Gobierno...". La intención de la evalua-
ción de los impactos en salud es asegurar
que los responsables de la toma de decisio-
nes tengan en cuenta a la salud y el bienes-
tar al desarrollar políticas, sobre la base de
los grandes factores determinantes de la
salud, incluidas las influencias económicas,
sociales y físicas. Esta consideración tras-
ciende a los impactos del sistema de aten-
ción de salud, para abarcar la incidencia de
un amplio rango de políticas y programas
gubernamentales sobre el estado de salud de
la población. En 1993 se publicó un nuevo
formato para las presentaciones del gabine-
te de gobierno, que obliga a los ministerios
a analizar los impactos en la salud de las
opciones de políticas y programas como
parte del proceso de presentación. Se ela-
boró una herramienta de evaluación de los
impactos en salud para aportar asistencia a
los ministerios gubernamentales en rela-
ción con dicha función. También se elabo-
raron normas para ayudar a las Juntas
Regionales de Salud, los Consejos de Salud
Comunitarios y los proveedores de servi-
cios en relación con la planificación, eva-
luación y asignación de recursos para la
atención de salud. La evaluación del impac-
to en la salud en la provincia de Columbia
Británica sigue evolucionando en su forma
y en sus procesos. Actualmente se encuen-
tra en marcha un proceso de estableci-
miento de metas y objetivos de salud a
nivel provincial para orientar la evaluación
de los impactos en la salud.
Aspectos relativos a la aplicación:
■ El enfoque de Columbia Británica en
cuanto a evaluación del impacto en la
salud tiene carácter colaborativo y multi-
disciplinario; su proceso de desarrollo
incluyó a representantes de dieciséis
ministerios provinciales.
■ Entre las revisiones propuestas al proce-
so de evaluación del impacto en la salud
cabe señalar la vinculación de dicha eva-
luación a las metas de salud de la pobla-
ción (definidas hace poco) para la
provincia de Columbia Británica.
■ Ejemplos dentro de Columbia Británica
incluyen el uso de normas de evaluación
de impactos en la salud por el Ministerio
de Pequeñas Empresas, Turismo y
Cultura para evaluar un proyecto piloto
del programa de inversiones comunita-
rias; y la inclusión de las normas de eva-
luación del impacto en la salud en la
estrategia de evaluación del plan de
acción estratégico de la Burnaby Drug and
Alcohol Clinic para 1995.
Referencias:
B.C. Ministry of Health, Population Health
Resource Branch. Health Impact Assessment
Guidelines. 1995. B.C. Ministry of Health,
Population Health Resource Branch. Health
Impact Assessment Tool Kit. 1994.
Resumen No. 6:
Cómo avanzar hacia la evaluación del
impacto en la salud en Nueva Escocia
Contacto:
Nova Scotia Department of Health
P.O. Box 488
Halifax, Nova Scotia B3J 2K8
Enfoque principal: Establecimiento de metas de
como una herramienta
para la promoción de la
salud de la población y
las políticas públicas
L a e v a l u a c i ó n d e l i m p a c t o d e l a s a l u d . . .
Conceptos y
estrategias para
políticas públicas
saludables
S a l u d d e l a p o b l a c i ó n
salud de la población para el seguimiento de
la efectividad de políticas y programas.
Definiciones/características: El Informe de la
Comisión Real de Nueva Escocia sobre
Atención de Salud (1989) establece una
estrategia para la atención de salud en esta
provincia que propone nuevos procesos de
planificación, reestructura el proceso de
formulación de políticas de salud y redefine
las relaciones entre el Gobierno, los prove-
edores de atención de salud y los consumi-
dores. El Consejo Provincial de Salud se
estableció para ayudar al Gobierno de
Nueva Escocia en la determinación de una
política sanitaria y unas metas de salud
integrales para la provincia. En los últimos
años, el Departamento de Salud ha pasado
por un proceso de planificación estratégica
para operacionalizar las políticas y metas.
El Plan Estratégico esboza las políticas y las
prioridades del Departamento de Salud,
proporciona un análisis de las actividades
operativas y propone la asignación de
recursos y metas financieras por área pro-
gramática. El enfoque del proceso de plani-
ficación estratégica ha cambiado con los
años. Mientras que las primeras iniciativas
se centraban en los servicios de salud y la
prestación de servicios, las iniciativas de
planificación más recientes dan mayor prio-
ridad a los resultados de salud, prestándo-
se más atención al impacto de los
programas sobre la salud de los habitantes
de Nueva Escocia. Lo anterior coincide con
las recomendaciones de la Comisión Real,
que estipulan que "todas las iniciativas de
políticas emprendidas por el gobierno
deben incluir una evaluación de su impacto
en la salud de la población". La medición de
los impactos se ve orientada por las metas
de salud y el avance hacia su logro se pre-
senta en forma periódica en un informe
anual del Departamento de Salud.
Aspectos relativos a la aplicación:
■ Las metas de salud enunciadas por el
gobierno de Nueva Escocia son las
siguientes: mayor énfasis en la promo-
ción de la salud, velar por ambientes
sanos, promover una vida saludable y
apoyos sociales, compromiso a favor de
la gestión eficaz del sistema de salud, par-
ticipación comunitaria y justicia social.
■ El establecimiento de un proceso de plani-
ficación de alcance provincial con metas de
salud y objetivos cuantificables que sirvan
de base para la responsabilización regional
de la administración de los limitados recur-
sos provinciales en Nueva Escocia.
■ La experiencia de Nueva Escocia pone de
relieve la variabilidad de los procesos de
planificación y apoya el cambio de una
orientación de provisión de servicios a
una basada en resultados de salud más
acorde con los principios de salud de la
población.
Referencia:
The Report of the Nova Scotia Royal
Commission on Health Care. 1989. Se pueden
obtener copias en la Nova Scotia Government
Book Store. Halifax, Nova Scotia.
como una herramienta
para la promoción de la
salud de la población y
las políticas públicas
L a e v a l u a c i ó n d e l i m p a c t o d e l a s a l u d . . .
Resumen No. 7:
Evaluación de los impactos de la
reconfiguración de la atención de salud
sobre la salud y el bienestar de los
habitantes de Montreal
Contacto:
Pierre Tousignant, Direction de la santé
publique
4835 rue Christophe-Colomb,
Rez-de-chaussee
Montreal, Quebec H2J 3G8
Enfoque principal: La evaluación del impacto
en la salud como herramienta para evaluar
la repercusión de la reforma de la atención
de salud en la salud, y para realizar estudios
de investigación y establecer un sistema de
vigilancia para el seguimiento de la distri-
bución y el impacto de los fondos asigna-
dos a distintas actividades y programas en
el ámbito de la salud.
Definiciones/características: En la ciudad de
Montreal se está llevando a cabo una eva-
luación de los impactos de la reforma de la
atención de salud provincial. Para asegurar
tanto la responsabilización para el financia-
miento como la continuidad adecuada de
los programas necesarios para la salud de
la población, se hará una vigilancia de los
cambios en el financiamiento y los progra-
mas emprendidos bajo iniciativas de refor-
ma de salud y de reducción de costos, en
función de su impacto en la salud. Los cam-
bios producidos en el sistema y los servi-
cios de atención de salud en la región se
vinculan con una mejor situación de salud
de la población. Es posible que el cierre de
hospitales y la eliminación de camas en los
mismos sean necesarios, pero no están
exentos de ciertas impactos en la satisfac-
ción de necesidades de salud de la pobla-
ción, especialmente si otros factores
determinantes de la salud (por ejemplo,
condiciones económicas, medio ambiente y
otras condiciones de vida) no se mejoran.
La evaluación de impactos en la salud en
este ejemplo se vincula no solamente con
las políticas y la situación de salud, sino
también con las inversiones en recursos de
salud.
Aspectos relativos a la aplicación:
■ Dentro del análisis de los impactos de
salud, este enfoque les asigna carácter
prioritario a los efectos que las transfor-
maciones de políticas y programas tienen
en la población, antes que en las perso-
nas atendidas.
■ A los indicadores del estado de salud y el
bienestar se les considera en su sentido
más amplio.
■ A los indicadores de acceso y utilización
enfocados en servicios de eficacia reco-
nocida se les asigna la mayor prioridad.
■ La atención se concentra en grupos clave
como los usuarios de servicios ambula-
torios, los trabajadores y los usuarios de
los servicios de salud mental.
Referencia:
Tousignant, Pierre. Impact de la reconfigura-
tion du réseau sur la santé et le bien-être de la
population. Montreal: Direction de la Santé
Publique, 15 novembre 1995.
Conceptos y
estrategias para
políticas públicas
saludables
S a l u d d e l a p o b l a c i ó n
Resumen No. 8:
Victorianos Saludables 2000 - Hacia
metas y objetivos de promoción de la salud
en Victoria
Contacto:
Victorian Health Promotion Foundation
Suite 2, First Floor, 333 Drummond Street,
Carlton, Victoria 3053
PO Box 154 Carlton South 3053, Australia
Teléfono: (03) 347-3777 Fax: (03) 347 6917
Enfoque principal: Establecimiento de metas a
nivel estatal para mejorar la vigilancia, la
medición y el impacto de las iniciativas de
promoción de la salud en Australia.
Definiciones/características: Victorianos Saludables
2000 es una iniciativa conjunta entre la
Fundación Victoriana de Promoción de la
Salud (VicHealth) y el Departamento
Victoriano de Salud y Servicios Comunitarios,
con el objetivo básico de desarrollar metas y
objetivos de promoción de la salud para la
población del estado de Victoria. Se ha
redactado un documento titulado Victorianos
Saludables 2000 – Hacia metas y objetivos de
promoción de la salud en Victoria (1995), que
pasará por un proceso de consulta pública
este año. Al mismo tiempo, está prevista una
encuesta integral sobre el estado de salud
para establecer una línea basal de referencia
que permitan evaluar en el transcurso del
tiempo los impactos en la salud de los pro-
gramas. El proyecto coincide con la formula-
ción de metas y objetivos de promoción de la
salud a nivel nacional por el Consejo
Nacional de Salud e Investigaciones
Médicas de Australia. La formulación de
metas y objetivos de promoción de la salud
es una de las estrategias adoptadas por el
estado de Victoria para aumentar la res-
ponsabilización del sistema de salud y
mejorar la capacidad de los encargados de
la toma de decisiones para evaluar el
impacto de los programas sobre la salud de
la población.
Aspectos relativos a la aplicación:
■ Cuatro de los siete estados y territorios
australianos han constituido fundaciones
de promoción de la salud cuyos objetivos
globales son los de aumentar el nivel de
conciencia sobre la promoción de la salud,
financiar actividades de investigación y
fomento en el área de promoción de la
salud y promover estilos de vida sanos. La
mayoría de las fundaciones están estable-
ciendo metas estatales para vigilar y eva-
luar el impacto de los programas sobre el
estado de salud de la población.
■ La colaboración entre la fundación de
promoción de la salud y los departamen-
tos del gobierno estatal es fundamental
para la evaluación del impacto en la salud
en el enfoque de Victoria.
■ El enfoque de Victoria difiere de otras
aplicaciones de evaluación del impacto
en la salud en el sentido de que la res-
ponsabilidad de dichas evaluaciones es
compartida entre la fundación (entidad
no gubernamental) y los sectores guber-
namentales, y las estrategias y activida-
des correspondientes se realizan a nivel
de la fundación.
Referencia:
Victorian Health Promotion Foundation.
Healthy Victorians 2000 - Towards Victorian
Health Promotion Goals and Targets. 1995.
como una herramienta
para la promoción de la
salud de la población y
las políticas públicas
L a e v a l u a c i ó n d e l i m p a c t o d e l a s a l u d . . .
Resumen No. 9:
Plan de salud para Cataluña
Contacto:
Departamento de Salud y Seguro Social
Gobierno Autónomo de Cataluña
Travessera de les Corts, 131-159
Pavello Ave Maria, 08028 Barcelona
Teléfono: (93) 227 29 00;
Fax: (93) 227 29 90
Enfoque principal de evaluación del impacto en la
salud: Fijación de metas regionales para
evaluar la efectividad de las políticas.
Definiciones/características: En 1989 el gobierno
de Cataluña (región europea ubicada en el
Noreste de la Península Ibérica) emprendió
una actividad de planificación de la salud
para desarrollar metas, objetivos e indicado-
res regionales para tres áreas de atención de
salud: objetivos generales de salud, reduc-
ción de riesgos y operativos. El Plan de Salud
para Cataluña (1993-95), basado en la estra-
tegia de "Salud Para Todos en el 2000" de la
OMS, es el principal instrumento para las
políticas sanitarias en la región. Establece
metas, normas, estrategias y planes de
acción para el Servicio de Salud Catalán a fin
de promover la salud y prevenir enfermeda-
des en la ciudadanía catalana para el año
2000. La formulación e implementación del
Plan de Salud para Cataluña está basado en
un enfoque en las metas de salud (resulta-
dos) frente a las de servicio (utilización),
énfasis en la calidad de vida, el estableci-
miento de una escala de prioridades para los
problemas de salud y las intervenciones pri-
marias, una amplia participación pública,
una reorientación de los servicios de salud
hacia la atención primaria de salud y los ser-
vicios preventivos, un mayor nivel de investi-
gaciones y evaluaciones sobre servicios de
salud, y una cooperación y colaboración a
nivel intersectorial e internacional sobre
asuntos relativos a la salud. Se está realizan-
do una evaluación del primer Plan de Salud
(1993-1995), al tiempo que se formula el
segundo Plan de Salud para Cataluña para el
período 1996-1998.
Aspectos relativos a la aplicación:
■ El uso de objetivos para vigilar la salud en
Cataluña, tal como se plantea en el Plan
de Salud para Cataluña, revela mejoras en
varios ámbitos prioritarios entre los que
se cuentan las tasas de mortalidad mater-
noinfantil, las enfermedades crónicas, los
exámenes para la detección del cáncer
cervicouterino y de mama y la prevención
de accidentes. El enfoque catalán no tiene
en cuenta los grandes factores determi-
nantes de la salud en la misma medida en
que los tienen otras jurisdicciones, según
lo indicado en este informe.
■ El enfoque en la evaluación y el uso de
objetivos regionales para vigilar la salud
de la población catalana sigue siendo un
firme compromiso para el Servicio de
Salud Catalán y el Gobierno Autónomo
de Cataluña. La determinación de metas
regionales es el instrumento selecciona-
do para vincular políticas y programas
con medidas correspondientes a resulta-
dos de salud—hoy y en el futuro.
Referencia:
Departamento de Salud y Seguro Social,
Gobierno Autónomo de Cataluña. Cómo tra-
bajar juntos para obtener ganancias de salud a
nivel regional: la experiencia de Cataluña.
Conferencia Europea sobre Políticas de
Salud, "Oportunidades para el futuro".
Copenhague, 5 al 9 de diciembre de 1994.
Resumen No. 10:
Plan de gestión de la calidad del aire del
Distrito Regional del Gran Vancouver
Contacto:
Greater Vancouver Regional District
4330 Kingsway, Burnaby, B.C., Canadá
V5H 4G8
Teléfono: (604) 432-6200;
Fax: (604) 432-6251
Enfoque principal: Enfoque regional de la eva-
luación de los impactos en salud dentro de
la evaluación económica y ambiental del
área prioritaria.
Definiciones/características: Frente al aumento
previsto de su población (de 1,3 millones de
habitantes en 1985 a 2 millones en el año
2000), el mejoramiento de la calidad del
aire es de gran importancia para el Distrito
Regional del Gran Vancouver (GVRD, sigla
en inglés) entidad de planificación regional
en la provincia de Columbia Británica. En
diciembre de 1994, el GVRD elaboró un
Plan de gestión de la calidad del aire que
recomienda medidas a todos los niveles de
gobierno para reducir las emisiones atmos-
féricas perjudiciales en la región. La elabo-
ración de dicho plan incluyó un estudio de
seis meses de duración para determinar los
impactos de salud y económicas que podría
tener la ejecución de las políticas y los pro-
gramas propuestos en su marco. Los
impactos en la salud del plan se pueden
resumir de la siguiente manera:
La implementación del Plan de gestión de
la calidad del aire en el GVRD reduciría en
224.000 toneladas para el año 2020 el nivel
previsto de emisiones atmosféricas anua-
les, lo que prevendría unas 2.800 defuncio-
nes prematuras, 33.000 visitas a salas de
urgencias en los hospitales, 13 millones de
días/persona de actividades restringidas y 5
millones de informes de síntomas relacio-
nados con problemas respiratorios. Se cal-
cula que los beneficios (incluido el valor de
las vidas salvadas) ascenderían a US$
5.400 millones para el año 2020.
Aspectos relativos a la aplicación:
■ El enfoque del Distrito Regional del Gran
Vancouver considera la evaluación del
impacto en la salud dentro de un marco
de planificación más amplio, no como
función independiente sino como un ele-
mento de la evaluación económica y
ambiental.
■ La evaluación de los impactos en salud es
un proceso colaborativo que incluye el
aporte y la participación de los gobiernos
federal, provinciales y regionales, los
representantes comunitarios y los intere-
ses empresariales.
■ La evaluación de los impactos en salud
es una estrategia proactiva que se vincu-
la directamente con el proceso de planifi-
cación en torno a una determinada área
prioritaria.
Referencia:
Overview: GVRD Air Quality Management
Plan. Greater Vancouver Regional District.
December, 1994.
Conceptos y
estrategias para
políticas públicas
saludables
S a l u d d e l a p o b l a c i ó n
como una herramienta
para la promoción de la
salud de la población y
las políticas públicas
L a e v a l u a c i ó n d e l i m p a c t o d e l a s a l u d . . .
Resumen No. 11:
Ciudades y Comarcas Saludables en
Australia
Contacto:
Queensland University of Technology
School of Public Health (Kelvin Grove)
Locked Bag No. 2
Redhill, Brisbane, Qld 4059 Australia
Teléfono: (07) 3864 5883;
Fax: (07) 3864 3369
Enfoque principal: Planificación de salud públi-
ca municipal para los gobiernos locales.
Definiciones/características: El proyecto de
Ciudades y Comarcas Saludables en Australia
es un ejemplo del Proyecto de Ciudades
Saludables de la OMS como medio para
lograr la "Salud para Todos en el año 2000".
En el estado de Queensland (Australia), la
iniciativa de Ciudades Saludables se ha ope-
racionalizado por medio de los planes
municipales de salud pública. En 1993, el
Departamento de Salud de Queensland, a
través de la División de Promoción de la
Salud, patrocinó tres proyectos piloto en la
formulación de planes municipales de salud
pública (PMSP) a nivel del gobierno local y
de la comunidad. Dichos planes tienen por
objeto principal facilitar la alianza entre los
gobiernos locales, los proveedores de servi-
cios y el público en la creación y el desarrollo
de una visión para una comunidad sana; se
centran en las necesidades y los resultados
de salud, son flexibles, tienen margen para el
cambio y facilitan las respuestas inter-
institucionales coordinadas frente a los
problemas y necesidades en el ámbito de
la salud. Dentro del modelo de PMSP, una
administración de la salud pública orientada
por metas debe complementar y potenciar al
enfoque administrativo más tradicional a la
salud pública, que está basado en regulacio-
nes. Una característica clave del proyecto de
Ciudades y Comarcas Saludables es que los
gobiernos locales asumen el liderazgo y la
responsabilidad de todo el proceso de plani-
ficación de salud, desde la identificación de
necesidades, el establecimiento de priorida-
des, la definición de metas y objetivos de
salud cuantificables y la ejecución de proce-
sos de evaluación y vigilancia, hasta el
fomento de la participación comunitaria.
Aspectos relativos a la aplicación:
■ El proyecto de Ciudades y Comarcas
Saludables parte de una perspectiva eco-
lógica de la salud pública, de alcance
multisectorial y carácter colaborativo.
■ Las estrategias clave para la acción repli-
can las delineadas en la Carta de Ottawa
para la Promoción de la Salud (1986), que
comprenden políticas públicas saluda-
bles, entornos propicios, la acción comu-
nitaria y un enfoque en la promoción de la
salud y la prevención de enfermedades.
■ La elaboración de un plan municipal
consta de siete pasos: 1) aumento del
nivel de conciencia y obtención de com-
promisos, 2) gerencia del proyecto, 3)
evaluación de necesidades, 4) ordena-
miento de los temas según una escala de
prioridades, 5) formulación de estrate-
gias para la acción, 6) redacción del plan
y 7) vigilancia, examen y evaluación del
plan.
■ Los tres sitios piloto del proyecto de
Ciudades y Distritos Sanos en Queensland
fueron los gobiernos locales de Cairns
City (a nivel del Consejo), Banana Shire y
la ciudad de Brisbane (a nivel del
Consejo).
Referencia:
Queensland Health, Health Advancement
Branch. Municipal Public Health Planning:
Resource Guide. Sepiember, 1995.
Resumen No. 12:
Indicadores para las Comunidades
Saludables en Canadá
Contacto:
Population Health Resource Branch.
B.C. Ministry of Health and
Ministry Responsible for Seniors
Main Floor, 1520 Blanshard Street
Victoria, B.C. V8W 3C8
Teléfono: (604) 952-1798
Enfoque principal: Identificación de indicado-
res de salud a nivel comunitario.
Definiciones/características: El Ministerio de
Salud de Columbia Británica publicó el
Cuaderno de trabajo sobre indicadores de
salud: herramienta para Comunidades
Saludables en 1995 para alentar a las comu-
nidades de Columbia Británica a adoptar
una estrategia de "comunidades saludables"
para identificar y atender las necesidades y
problemas de salud. Las comunidades usan
encuestas, debates vecinales, reuniones
públicas y entrevistas para obtener datos
sobre las necesidades de salud y medir su
avance hacia un mejor nivel de salud en la
comunidad. El Cuaderno de trabajo sobre indi-
cadores de salud ayuda a las comunidades a
identificar medidas de salud comunitarias
denominadas "indicadores de salud". Los
indicadores están vinculados a los factores
determinantes de la salud a nivel social, eco-
nómico y físico/ambiental. Por medio del
proceso de Comunidades Saludables, estas
crean su propia visión de lo que es una
comunidad sana, elaboran perfiles comuni-
tarios que ponen de relieve tanto sus necesi-
dades como sus fortalezas, y forjan
coaliciones y asociaciones comprometidas a
mejorar el estado de salud de los ciudada-
nos y las comunidades. El movimiento de
Comunidades Saludables en Columbia
Británica también ha actuado a nivel munici-
pal. Las ciudades han empezando a adoptar
un marco y un proceso similar para identifi-
car y atender los problemas de salud locales.
El objetivo es siempre el mismo: establecer
indicadores de mediciones que le permitan a
una jurisdicción (comunidad o municipio)
definir y medir su avance hacia un mejor
estado de salud de la población.
Aspectos relativos a la aplicación:
■ La estrategia de Comunidades
Saludables es un proceso popular cola-
borativo.
■ Se basa en una filosofía del empodera-
miento a través del cual las personas se las
alienta a desarrollar una visión y a trabajar
mancomunadamente para mejorar la
comunidad.
■ La flexibilidad y la adaptabilidad son las
características fundamentales de la ini-
ciativa de Comunidades Saludables. Se
alienta a los ciudadanos a definir indica-
dores que sean adecuados y reflejan la
naturaleza (singular) de sus propias
Conceptos y
estrategias para
políticas públicas
saludables
S a l u d d e l a p o b l a c i ó n
comunidades. El Cuaderno de trabajo de
indicadores de salud ofrece distintos
ejemplos de indicadores como base que
las comunidades pueden aprovechar o
modificar.
■ El uso de indicadores para medir la salud
de las comunidades les ofrece la oportu-
nidad de influir en los encargados de la
toma de decisiones y participar en la pla-
nificación de programas y la formulación
de políticas que, en definitiva, les afectan.
Referencia:
B.C. Ministry of Health. Population Health
Resource Branch. Health Indicator
Workbook: A Tool For Healthy Communities.
January, 1995.
Resumen No. 13:
Marco nacional para la evaluación del
impacto en la salud en el análisis del
impacto ambiental en Australia
Contacto:
University of Wollongong
Wollongong, Australia
Teléfono: 61-42-213-555; Fax: 61-42-213-477
Enfoque principal: Evaluación del impacto en la
salud como componente del análisis del
impacto ambiental.
Definiciones/características: A principios de
los años noventa se realizó un proceso de
consulta nacional en Australia a fin de cre-
ar un protocolo que incorporara la evalua-
ción del impacto en la salud en el análisis
de la salud ambiental. El objetivo era el de
elaborar un marco para la evaluación de
los impactos en salud (dentro del análisis
de la salud ambiental) para evaluar las
implicaciones de salud de los programas,
las políticas y los proyectos de desarrollo
propuestos, y para determinar el lugar de
la evaluación del impacto en la salud en el
proceso de planificación global. La evalua-
ción del impacto en la salud se considera
como herramienta o estrategia para prote-
ger el medio ambiente y la salud pública, a
la cual se le asigna una alta prioridad en la
formulación de políticas en los distintos
sectores y niveles gubernamentales. En
1992 se elaboró un Marco nacional de eva-
luación del impacto en la salud en el análisis
del impacto ambiental, cuyas características
sobresalientes son:
• Ciertos ámbitos de políticas y tipos de pro-
yectos de desarrollo (públicos y privados)
deben someterse a la evaluación de
impactos en la salud de manera uniforme
en todos los estados y territorios de
Australia.
• Las políticas y la legislación deben exigir
una consulta obligatoria con las autorida-
des sanitarias para ciertos proyectos de
desarrollo; la participación pública debe
ser parte integral de la evaluación del
impacto en la salud.
• Los parámetros de la salud deben
ampliarse más allá de los simples aspec-
tos ambientales físicos de la salud, la eva-
luación de la salud a nivel social,
psicológico y económico, e identificar y
evaluar indicadores específicos en cada
uno de esos campos.
• El adiestramiento y la acreditación de la
fuerza laboral para la ejecución de eva-
luaciones del impacto en la salud debe
como una herramienta
para la promoción de la
salud de la población y
las políticas públicas
L a e v a l u a c i ó n d e l i m p a c t o d e l a s a l u d . . .
Conceptos y
estrategias para
políticas públicas
saludables
S a l u d d e l a p o b l a c i ó n
considerarse como parte fundamental y
urgente del proceso nacional de determi-
nación de metas (denominado como
Metas y Objetivos Nacionales de Salud).
• La evaluación del impacto en la salud se
considera en el marco del desarrollo sos-
tenible y la justicia social.
Aspectos relativos a la aplicación:
■ Dentro del contexto australiano, la eva-
luación de los impactos en salud y el aná-
lisis del impacto ambiental se consideran
como elementos gemelos dentro del mis-
mo proceso. El de la evaluación del
impacto en la salud refleja un proceso
estándar de análisis del impacto ambien-
tal que incluye un examen selectivo para
determinar su relevancia, la determina-
ción de su alcance para establecer su
amplitud, la elaboración de líneas basa-
les, la evaluación y el manejo de riesgos,
la ejecución y toma de decisiones, y la
vigilancia y evaluación.
■ La vinculación de la evaluación del
impacto en la salud con el análisis del
impacto ambiental puede demostrar efi-
ciencia en función de los costos, pero se
plantean reservas en cuanto a la vincula-
ción directa con el impacto en la salud
en lugar de constituir un proceso inde-
pendiente en el que se le pueda prestar
más atención al conjunto de factores
determinantes de la salud.
Referencia:
National Framework for Health Impact
Assessment in Environmental Impact
Assessment. University of Wollongong,
Australia. 1992.
Resumen No. 14:
La estrategia nacional para reducir el
consumo de tabaco en Canadá
Contacto:
Health Canada
Office of Tobacco Control
11 Holland Avenue, Tower A, Suite 513
Ottawa, Ontario K1A 0K9
Enfoque principal: Determinación de metas
nacionales por área prioritaria de salud.
Definiciones/características: En mayo de 1995 se
lanzó la Estrategia nacional para reducir el con-
sumo de tabaco, dirigida a reducir ese consu-
mo en Canadá, país en el que es la causa
más prevenible de discapacidades, enferme-
dades y defunciones. Cada año, más de
38.000 canadienses mueren de enfermeda-
des relacionadas con el tabaquismo. La
estrategia parte del postulado de que "la
repercusión de los esfuerzos para reducir el
consumo de tabaco será mayor si todos los
niveles de gobierno y los organismos no
gubernamentales cooperan entre sí". La ini-
ciativa es un esfuerzo colaborativo entre los
gobiernos federal, provinciales y territoriales
de Canadá y diversas organizaciones de
salud nacionales, incluido el Consejo
Canadiense sobre Tabaquismo y Salud, la
Sociedad Canadiense de Lucha contra el
Cáncer, la Asociación de Lucha contra las
Enfermedades Pulmonares, la Fundación del
Corazón y de Lucha contra el Accidente
Cerebrovascular y la Asociación de Salud
Pública del Canadá. Las metas de la estrate-
gia nacional son las de ayudar a los no fuma-
dores a seguir siéndolo (prevención), ayudar
como una herramienta
para la promoción de la
salud de la población y
las políticas públicas
L a e v a l u a c i ó n d e l i m p a c t o d e l a s a l u d . . .
a quienes desean dejar de fumar a hacerlo
(finalización) y proteger la salud y los dere-
chos del no fumador (protección). Para
alcanzar dichas metas se delinean siete
direcciones estratégicas: legislación, acceso
a la información, disponibilidad de servicios
y programas, apoyo a la acción ciudadana,
promoción de mensajes, investigación y
coordinación de políticas intersectoriales.
Aspectos relativos a la aplicación:
■ La Estrategia nacional para reducir el con-
sumo de tabaco es uno de los pocos ejem-
plos en Canadá de una determinación de
metas y objetivos a nivel nacional. Otros
dos ejemplos son el de Un Canadá más
seguro: objetivos de control de lesiones en el
país para el año 2000 y el de la Iniciativa de
salud del corazón canadiense, también
incluidos en este informe.
■ Entre las iniciativas recientes de la coali-
ción cabe señalar el Centro Nacional de
Diseminación de Información sobre
Tabaco y Salud, la Ley sobre venta de pro-
ductos tabacaleros a los jóvenes, los
aumentos de impuestos a los niveles
federal y provincial, las campañas de
publicidad y de promoción y la prohibi-
ción de fumar en los medios de transpor-
te y los lugares de trabajo.
■ La adopción de una estrategia nacional
con metas y objetivos facilita la evalua-
ción de los impactos de los programas y
las políticas de la coalición en el tiempo.
Referencia:
The National Strategy to Reduce Tobacco Use
in Canada. Health Canada. 1995.
Resumen No. 15:
Un Canadá más seguro: objetivos
canadienses de control de lesiones
en el año 2000
Contacto:
The Injury Awareness and Prevention
Centre
University of Alberta Hospitals
Edmonton, Alberta, Canada T6G 2B7
Teléfono: (403) 492-6019;
Fax: (403) 492-7154
Enfoque principal de evaluación del impacto en la
salud: Fijación de metas nacionales por
área prioritaria de salud.
Definiciones/características: Muchos países
industrializados han formulado, o están for-
mulando, planes de salud estratégicos a
nivel nacional que incluyen metas y objeti-
vos de salud. En Canadá no ha ocurrido a
nivel nacional, aunque muchas provincias
han establecido, o están estableciendo,
metas y objetivos como parte de sus planes
de salud. La determinación de metas tam-
bién se ha planteado en torno a cuestiones
sanitarias prioritarias. Un ejemplo al respec-
to es el establecimiento de objetivos de con-
trol de lesiones en Canadá. El documento
titulado Un Canadá más seguro: objetivos
canadienses de control de lesiones para el año
2000, informa sobre los debates de un sim-
posio nacional sobre control de lesiones,
define finalidades, objetivos y niveles de
metas para cinco categorías de lesiones en
los siguientes ámbitos: hogar y comunidad,
salud y seguridad ocupacionales, deportes y
recreación, transporte y, sí bien con menos
enfoque, violencia y maltrato. En ese infor-
me se recomendaba que el gobierno nacio-
nal de Canadá adoptara un marco para una
estrategia nacional sobre prevención y con-
trol de lesiones que incluyera las siguientes
metas básicas: disminución de las muertes
y las discapacidades debidas a lesiones en
Canadá, políticas públicas fortalecidas rela-
cionadas con la prevención de lesiones, un
mayor nivel de conciencia y de educación,
ambientes más seguros, y un mejor nivel de
atención de traumas y de rehabilitación. La
iniciativa de control de lesiones es un ejem-
plo de la determinación de metas a nivel
nacional en Canadá. También se puede
mencionar la Estrategia nacional para reducir
el consumo de tabaco en Canadá (incluida en
este informe) y la iniciativa de Futuros más
brillantes.
Aspectos relativos a la aplicación:
■ La motivación para la iniciativa de un
Canadá más seguro derivó de los proble-
mas: la falta de coordinación de las acti-
vidades de control de lesiones a nivel
nacional y el hecho de que las lesiones
son la principal causa de muerte en los
canadienses entre 1 y 44 años de edad.
■ El desarrollo del marco para un Canadá
más seguro se caracteriza por unas rela-
ciones de trabajo colaborativas e inter-
sectoriales entre los organismos
federales y provinciales, las organizacio-
nes sin fines de lucro, las instituciones
académicas y las personas interesadas.
■ El establecimiento de objetivos de control
de lesiones se consideró como medio para
evaluar las estrategias de intervención, juz-
gar las políticas y programas de control de
lesiones, y promover las decisiones sobre
asignación de recursos, en relación con las
tasas de incidencia de lesiones (impacto
en salud).
■ A la fecha, los objetivos de control de
lesiones en Canadá no han sido adopta-
dos "oficialmente" como marco nacional
para la prevención y el control de lesiones.
Referencia:
A Safer Canada: Injury Control Objectives For
Canada. Proceedings of a National Symposium.
Edmonton (Alberta), May 21-22, 1991.
Resumen No. 16:
La Iniciativa de Salud del Corazón
Canadiense
Contacto:
Health Canada, Population Health Branch
Ottawa, Canadá
Teléfono: (613) 957-7793
Enfoque principal: Un marco nacional estable-
cido para un área prioritaria de salud.
Definiciones/características: En 1987 un Grupo
de Trabajo Federal realizó una consulta a tra-
vés de Canadá a fin de elaborar una estrate-
gia nacional para la prevención de las
enfermedades cardiovasculares. La Iniciativa
canadiense de salud del corazón determinó las
metas nacionales relativas a enfermedades
cardiovasculares en dicho país. La estrategia
correspondiente reconoció a esas enferme-
dades como un importante tema de salud
pública y recomendó que los ministerios de
salud provinciales le prestaran atención. La
iniciativa vincula a la autoridad sanitaria
federal con los doce ministerios de salud
Conceptos y
estrategias para
políticas públicas
saludables
S a l u d d e l a p o b l a c i ó n
provinciales y territoriales y con las comuni-
dades donde se llevan a cabo proyectos de
demostración. Actualmente, se ha creado
una red nacional de iniciativas sobre salud
del corazón. A nivel provincial se realizan
encuestas básicas sobre factores de riesgo,
se formulan planes de acción y se ejecutan y
evalúan programas de demostración comu-
nitarios. La jurisdicción nacional es respon-
sable del apoyo técnico, el establecimiento
de una base de datos nacional sobre factores
de riesgo para la salud del corazón y el sumi-
nistro de fondos de contrapartida para inves-
tigación, para la realización de encuestas y
proyectos de demostración. La gestión com-
partida de la iniciativa entre las jurisdiccio-
nes federal, provinciales y comunitarias
refleja los principios de la Declaración de
Victoria sobre Salud del Corazón (1992), que
promueve un enfoque participativo para los
temas y las estrategias de acción.
Aspectos relativos a la aplicación:
■ La Declaración de Victoria sobre Salud del
Corazón es un resultado de la Primera
Conferencia Internacional sobre Salud del
Corazón, llevada a cabo en Victoria
(Columbia Británica) en 1992. La declara-
ción destaca cinco áreas de acción para la
salud del corazón: educación pública, la
aplicación más oportuna de la ciencia, un
mayor nivel de intervención de políticas,
asociaciones eficaces para la generación
de recursos y una mayor coordinación de
esfuerzos dentro de los países y a escala
mundial.
■ La iniciativa canadiense de Salud del
Corazón representa una iniciativa de polí-
ticas que parte de arriba. La fuerza de la
organización y la asignación de recursos
financieros provinieron del ministerio de
salud nacional para desarrollar proyectos
de demostración a nivel provincial, que
luego fueron llevados a la práctica por
comunidades movilizadas e intereses
locales. La iniciativa de salud del corazón
canadiense se caracteriza por el estableci-
miento de coaliciones y alianzas entre las
comunidades federales, provinciales y
locales.
■ La iniciativa británica de la Salud de la
Nación es un proceso similar, en el que los
programas para prevenir las enfermeda-
des cardiovasculares y otros grandes pro-
blemas de salud fueron iniciados por el
gobierno nacional, para luego ser apoya-
dos por grupos de salud pública y funda-
ciones privadas.
Referencia:
The Canadian Heart Health Initiative: A
Policy in Action. Health Canada. Population
Health Directorte. Ottawa, 1992.
Resumen No. 17:
La iniciativa sobre investigación de políti-
cas rurales y la reforma de la atención de
salud
Contacto:
The Rural Policy Research Institute Office
University of Missouri
200 Mumford Hall
Columbia, Missouri 65211
Teléfono: (314) 882-0316; fax: (314) 884-5310
Enfoque principal: Evaluación del impacto en la
salud como instrumento para evaluar las
como una herramienta
para la promoción de la
salud de la población y
las políticas públicas
L a e v a l u a c i ó n d e l i m p a c t o d e l a s a l u d . . .
Conceptos y
estrategias para
políticas públicas
saludables
S a l u d d e l a p o b l a c i ó n
iniciativas de reforma de la atención de
salud en sectores de una población.
Definiciones/características: El Instituto de
Investigaciones sobre Políticas Rurales
(RUPRI por su sigla en inglés), consorcio de
investigaciones interdisciplinarias multies-
tatal (Universidad Estatal de Iowa,
Universidad de Missouri y Universidad de
Nebraska), se ha ganado fama de líder en
investigaciones sobre políticas rurales en
los Estados Unidos. Realiza investigaciones
y facilita el debate público para ayudar a los
encargados de la formulación de políticas a
entender la repercusión de las opciones en
materia de políticas públicas sobre las
comunidades rurales en Estados Unidos. El
instituto ha proporcionado evaluaciones de
impactos para ambas Cámaras del
Congreso de los Estados Unidos en relación
con las implicaciones de distintas propues-
tas de reforma de la atención de salud sobre
las comunidades rurales. Recientemente,
una evaluación de las propuestas del
Congreso sobre reformas de las políticas
sobre el plan de salud Medicare dio lugar a
un mayor nivel de reembolsos del plan para
las zonas rurales, traduciéndose así en un
monto adicional multimillonario en dólares
tanto para los proveedores rurales de asis-
tencia sanitaria como para los beneficiarios
rurales. A la fecha, el Instituto de
Investigaciones sobre Políticas Rurales se
ha concentrado en los efectos del cambio de
políticas sobre la organización, la entrega y
el financiamiento de la atención de salud,
prestándole poca atención al impacto del
cambio de políticas sobre la situación de
salud de las poblaciones rurales.
Aspectos relativos a la aplicación:
■ En la mayoría de los casos, la evaluación
de los impactos en la salud es una función
de los gobiernos nacionales, regionales o
locales. El ejemplo del RUPRI es singular
porque ilustra la aplicación de la evalua-
ción por una entidad no gubernamental.
■ Este ejemplo ilustra las posibilidades de
la evaluación del impacto en la salud
como instrumento para promover la equi-
dad en las políticas y los programas, y ase-
gurar que los grupos en situaciones de
riesgo y las poblaciones vulnerables reci-
ban un tratamiento justo en los progra-
mas y las políticas gubernamentales.
■ La ERS puede ser una herramienta valio-
sa para la reforma de la atención de salud
al permitir un análisis anticipado y una
comparación de los impactos entre dis-
tintas políticas y enfoques de reforma.
Referencia:
The Rural Policy Research Institute. The Rural
Perspective on Medicare Policy Reform. Hearing
Testimony Presented to The Subcommittee
on Health, Committee on Ways and Means,
U.S. House of Representatives. July 20, 1995.
Salu
dPo
blac
ión
de la
Conceptos y
estrategias para
políticas públicas
saludables:
La perspectiva canadiense
Health Canada
Organización Panamericana de la SaludOficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la Organización Mundial de la Salud
Washington, D.C. 2000
Governmentof Canada
Gouvernementdu Canada
Health Canada
Organización Panamericana de la SaludOficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de laOrganización Mundial de la Salud
SALU
D D
E LA PO
BLA
CIÓ
NO
PS/O
MS
