ORIENTACIÓN, CONSEJERÍA Y TERAPIA FAMILIAR ALCANCES Y LIMITACIONES.AUTORES:DR. APOLINAR MEMBRILLO LUNAMedico Especialista en Medicina FamiliarProfesor de Asignatura "A"Departamento de Medicina FamiliarFacultad de Medicina, UNAMDRA. PÁEZ DE LA CRUZ ALMA DELIA. Medica Especialista en Medicina FamiliarDRA. PAREDES DELGADO MA. DE LOURDES Medica Especialista en Medicina FamiliarDRA. SOLfS ZAMORA JULIETA. Medica Especialista en Medicina FamiliarDRA. VALDEZ ROMO MA. ISABEL Medica Especialista en Medicina FamiliarEnero 2005ORIENTACIÓN FAMILIARNIVELES DE ABORDAJE EN LA FAMILIAUn enfoque o modelo conceptual complementario para la mejor comprensión de los problemas del ser humano es el que entiende a la familia como una entidad funcional, como un sistema que es intermediario entre la sociedad y el individuo.En este sentido se podría decir que el enfoque y el abordaje familiar puede ser aplicado a todos los problemas de salud, para poder lograr una comprensión más amplia y completa, tanto del problema , como de los recursos y las posibilidades de abordaje y apoyo que pueden utilizarse para el manejo individual o familiar de cada caso.La actividad informativa no sirve como foro para vaciar experiencias, no es la oportunidad para culpabilizar por bs errores cometidos, no es un refuerzo para la autoridad del medico, psicólogo o de los padres, y tampoco es una plataforma para el profesional que la ejerce ni para evidenciar la ignorancia de los miembros de la familia.

JDesde este punto de vista las acciones que pueden llevarse a cabo con la familia como unidad de intervención, corresponden a distintos niveles de atención y que los podríamos englobar predominantemente en los siguientes:1. Actividades de promoción y educación familiar.2. Prevención de problemas familiares a través de la orientación3. Toma de decisiones en el seno de la familia a través de la consejería familiar.4. Terapia Familiar propiamente dicha.Como podemos ver, una familia puede ser atendida a diferentes niveles, según sean sus recursos —Jy necesidades, teniendo cada nivel, sus propios alcances, limitaciones y especificaciones4.Dentro de las actividades de promoción y educación familiar, existe un nivel informativo en el cual _>se brinda información sobre el desarrollo de los hijos, sus necesidades y de los momentos detransición del ciclo de vida familiar, así como las estrategias de comunicación y educativas de lasactividades de los hijos. También es necesario informar a cerca de los padecimientos que afectanal paciente identificado. Como lo mencionan Macias y Aviles, es este punto "nos referimos así a lasactividades educativas para la familia en cuanto al conocimiento de si mismo y de sus funciones,que les permitan con una adecuada información darse cuenta de sus posibilidades,responsabilidades y riesgos, constituyendo una labor de promoción de la salud mental y depromoción primaria específica".

Un segundo nivel es el psicoeducativo, en el cual se trabaja en grupo, pues consideramos a la familia como un grupo social el cual recibe retroalimentación e influencias necesarias para crear una imagen de si mismo como individuo o como familia. Considerando que cada grupo delega distintas actividades y roles en sus miembros para conformar una jerarquía que le de una estructura de grupo. ^JEste segundo nivel psicoeducativo pertenece a los principios básicos de la orientación, pero muyestrecho, ya que no hay tanto espacio para situaciones o ejercicios específicos para las ^Jnecesidades de cada familia, en este nivel se trabaja con varios grupos a la vez.En el segundo nivel de atención se encuentra la Orientación, en donde se trabaja de manera exclusiva con cada familia en particular, reabordando temas como la comunicación, los límites, los cambios de habito y se proporciona la información específica que dichas familias requieren, por lo general va orientada a un objetivo muy específico.La orientación también esta indicada para utilizarla de manera preventiva en las diferentes poblaciones de riesgo o para familias con enfermos crónicos.De acuerdo a la Real Academia de la Lengua Española, la ORIENTACIÓN, se define o significa; dirigir o encaminar un determinado fenómeno hacia un fin determinado.Por otro lado, el concepto de FAMILIA, descrito por Leñero en 1976 describe a esta como n grupo primario institucionalizado en el cual existe un vínculo común entre sus componentes, mediante el cual se comparten sentimientos, circunstancias y condiciones de vida, asi como aspiraciones.Desde la perspectiva de los estudios sociológicos, Goode (1966), define a la familia como el lugar donde el individuo adquiere responsabilidades y garantiza su colaboración material para el mantenimiento de la sociedad.Otra de las características de la familia, es su impacto en la organización económica de la sociedad con la cual comparte una estructura semejante, ya que sus estrategias de vida se diferencian por la clase social y en definitiva se dirigen a garantizar la reproducción material, social y psíquica del grupo social y la más de las veces reproducen normas de división sexual y generacional del trabajo (Montes de Oca, 1993).Un punto más a tomar en cuenta en este estudio es la llamada Estructura Familiar, concepto que introduce al ámbito de la terapia familiar Salvador Minuchin, considerándolo como el modo en que la familia se organiza en torno los particulares modelos de interacción que prevén alianzas , conflictos, involucramientos, distancias, distinciones variables en diferentes subgrupos o subsistemas, y que con el tiempo terminan por volverse características de esa familia, aun cuando en situaciones normales se hallen en evolución dinámica.Minuchin menciona que la estructura familiar es el conjunto invisible de requerimientos funcionales que determinan el modo en el que interactúan los componentes de la familia. Una familia es un sistema que opera por modelos transaccionales, siendo estas transacciones repetidas, estableciendo modelos de cómo, cuando y con quien estar en relación, definiendo estos modelos a la familia como un sistema (Onnis, 1990)4.Considerando los elementos anteriores podemos empezar a definir lo que es la ORIENTACIÓN FAMILIAR; considerando a esta como la acción preventiva, y el apoyo pre-terapéutico para la resolución de los problemas familiares, incluyendo el asesoramiento y la derivación específica a otros especialistas, generalmente en casos particulares.Podemos considerarla como un servicio de ayuda a las familias, el cual sirve para mejorar las relaciones de convivencia entre los miembros que conforman la familia, así como con su contexto social, nos permite mejorar las relaciones conyugales, filiales y fraternales.La orientación familiar supone apoyo, guía y contención de problemas para poder afrontar:* Las dificultades en el protagonismo que supone la toma de decisiones y su consecuente responsabilidad en el ámbito familiar.* Para responder positivamente las problemáticas conyugales y para afrontar los momentos de crisis que se presentan en el sistema familiar.Desde una visión operativa se puede entender "como el conjunto de técnicas, métodos, recursos y elementos encaminados a fortalecer las capacidades evidentes y latentes que tienen como objetivo el refuerzo de los vínculos que unen a los miembros de un sistema familiar, para que puedan alcanzar los objetivos que tiene la familia como agente o institución educativa" (Ríos González 1984)6.

Si tenemos en cuenta que la vida familiar se desarrolla en un proceso evolutivo y continuo, podemos entender a la Orientación Familiar como el factor que estimula el crecimiento de todo el grupo o sistema familiar a lo largo de todo su ciclo evolutivo6.—s Este concepto de la Orientación Familiar se desarrolla en el ámbito de la consulta del medico familiar y se encuentra representado en el segundo nivel que Doherty describe de las intervenciones del medico familiar. ^JTeniendo en cuenta lo anterior, el Perfil Profesional del Orientador Familiar debe ser el de un individuo que posea una vocación especial para intervenir en función del bien de la familia y de alguno de sus miembros, para la consecución de objetivos que le permitan llegar a la plenitud de su evolución con el mayor respeto posible. Teniendo siempre en cuenta que su compromiso y vocación es el expresarse en el interés por lograr una serie de conocimiento, cualidades y habilidades que lo hagan mes virtuoso en su desempeño profesional5' cualidades que de alguna forma cumple en plenitud y por formación el Especialista en Medicina Familiar,Dentro de las principales funciones de todo orientador familiar podemos mencionar las siguientes: ^• Defender. Promover, prevenir y orientar a todos los miembros de la familia.# Asesorar a la familia en el ámbito educativo, de la salud, en casos jurídicos, sociales.* Elaborar proyectos de investigación para la prevención de problemas y conflictos al interior de la familia, esto principalmente como una función formativa y con fines docentes.Existen diferentes campos para el ejercicio de la orientación familiar, pero en nuestra área, que es __'la salud, se hace imprescindible que el medico familiar sea el orientador nato de los problemas familiares, realizando actividades predominantemente de tipo preventivo en los diferentes ámbitosdel ciclo evolutivo de la familia. ^jLas metas y objetivos que persigue la orientación de acuerdo a Magdalena Sánchez las podemos considerar dentro de los siguientes rubros:

J# Eliminar culpas en los integrantes del grupo familiar♦ Desmitificar situaciones♦ Equilibrar el nivel de angustia para llevarlo a un nivel funcional.♦ Repartir responsabilidades, principalmente relacionados a los padecimientos o crisis que se viven en el momento con los miembros del grupo familiarLa orientación familiar requiere de técnicas específicas para su aplicación y podemos mencionar como ejemplos las siguientes:♦ Técnicas didácticas que favorezcan la adquisición de nuevos conocimientos# Técnicas de orientación del tipo de la reflexión, ventilación, señalamiento, transición,legitimación de recursos, apoyo y sondeo, las cuales favorece la aclaración de problemas, —Jrecursos y metas.# Técnicas del tipo prescripción de rituales, el empleo del interrogatorio circular, indicaciónde tareas específicas a realizar en casa. _y* Intervenciones cognitivas y conductuales, que permitan dar consejos prácticos, elaboración de programas de reforzamiento, encontrar nuevas alternativas de solución y rescate dellado positivo de las cosas. ^J* Técnicas que nos permitan abrir otras puertas a posibilidades terapéuticas.La orientación familiar debe establecer límites al padecimiento de manera que este no invada el 100% de la vida familiar, de tal forma que la familia sea capaz de dedicarle lo necesario sin que consuma todo su tiempo, energía y atención y vicerversa.En la orientación familiar no se trabajan prepositivamente cambios estructurales se emplean paradojas, tampoco se atienden casos de patología siquiátrica mayor, casos de abuso sexual o de violencia intrafamiliar, ya que requieren un abordaje más profundo y experto.Una derivación exitosa es ya un logro importante de la orientación familiar que extiende y amplifica las redes sociales de la familia, que en sus crisis no sabe a quien acudir.

La orientación familiar es en esencia un tratamiento breve institucional o escolar que abarca las áreas cognitivas y emocional en función de que se asimilen las nuevas demandas de la familia en una nueva etapa.Sus objetivos, al tiempo, son muy claros, son más restringidos que en una psicoterapia o en cualquier tratamiento no directivo, ni orientado a la psico-educación, adaptada a cada estructura familiar. Esto no quiere decir que el orientador no pueda emplear una paradoja (por ejemplo) si lo sabe hacer y si los efectos de esta pueden quedar contenidos dentro de los limites de responsabilidad de una clínica de orientación familiar o de la intervención del medico familiar.7CONSEJERÍA FAMILIAREl enfoque y el abordaje familiar puede ser aplicado a todos los problemas de salud que se presenta en la familia para poder lograr una comprensión más amplia y completa de la crisis así como saber de los recursos y las posibilidades que se tienen para realizar el abordaje, contando con el apoyo que pueden utilizarse para el manejo individual o familiar de cada caso.Como podemos ver, una familia puede ser atendida a diferentes niveles, según sean sus recursos y necesidades, teniendo cada nivel, sus propios alcances, limitaciones y especificaciones4.

J JDesde este punto de vista las acciones que pueden llevarse a cabo con la familia como unidad deintervención, corresponden a distintos niveles de atención y que los podríamos englobar ._>predominantemente en los siguientes:5. Actividades de promoción y educación familiar, básicamente se lleva a cabo a nivel de ^J consultorio.6. Prevención de problemas familiares a través de la orientación, ya comentado en la primeraparte del documento. ^J7. Toma de decisiones en el seno de la familia a través de la consejería familiar.8. Terapia Familiar propiamente dicha, lo cual se trata al final de este documento.

JEl trabajo con familias exige al equipo de salud una visión global de la persona, considerándola nosolo como un individuo sino como parte de un sistema familiar, en donde se dan una serie derelaciones, que de una u otra manera influyen en su estado de salud, la presencia de problemasfamiliares, crisis por duelo, pérdida del control con los hijos adolescentes, salida de los hijos de lacasa, matrimonio, embarazo de una adolescente, cesantía, etc., van a causar una serie de cambiostanto en la persona como en quienes la rodean, estos pueden manifestarse como alteraciones enel equilibrio de la persona, los que se pueden interpretar como "enfermedad" por quien los —*presenta.El círculo de relación de un individuo va desde su relación consigo mismo, su sentido de identidade independencia, su relación con su familia (círculo íntimo), con quienes el nivel de relación puedepermitir un grado medio a alto de intimidad, un círculo más externo de amistad (vecinos, amigos,parientes), los que constituyen una segunda línea de apoyo a la cual se recurre una vez agotada la ^Jprimera línea familiar, aunque en ocasiones y según le percepción de la persona puede sersimultánea al grupo familiar. Un círculo más externo es el de los servicios de salud, los cualesaunque no tienen relación de cercanía ni confianza con un individuo, por su razón de ser, sonidentificados como centros de ayuda por las personas, por lo cual un centro de salud no atiende

solamente enfermedades sino las necesidades de las personas que pueden ser sentidas como un"malestar".Ante esta concepción tenemos que replantear nuestra razón de ser y vemos que son muchas lasocasiones en las que un paciente acude y no sólo una vez, por una "molestia", la que muchasveces siendo vaga hace que se tomen acciones, se pidan exámenes, y se receten medicamentosque van a tratar de solucionar esta ventana al exterior, esta tarjeta de presentación, que nosmuestra el individuo, y ante la cual es nuestro objetivo, llegar hasta donde se nos permita en lascausas de su aparición. Para esto debemos tener previamente un conocimiento de cual es elcamino que una familia sigue en su evolución como grupo social, desde la formación de un hogarindependiente, la llegada de los hijos, la escolaridad y adolescencia de estos, las adicciones, lasalida de los hijos de la casa paterna, la vejez, el duelo, etapas estas, que provocan cambios en laspercepciones, en la organización y en las relaciones de los miembros de una familia, el ciclo devida familiar siempre cambiante hace predecibles cambios que llamamos "crisis normativas", perohay circunstancias inesperadas "crisis no normativas", en las que la adaptación necesitará de una ^mayor movilización de recursos por parte de los integrantes de una familia para superar lasituación.

J JUna crisis siempre producirá un resultado que dependerá de varias circunstancias tales como la intensidad, los recursos familiares, los recursos de la persona, el apoyo externo y el medio, de esta manera debemos tener en cuenta que una crisis (oportunidad/amenaza), siempre producirá cambios, por tanto no se puede esperar que se vuelva al anterior equilibrio, sino que se deber buscar un nuevo estado de equilibrio que permita a la persona desenvolverse adecuadamente.Debemos tener en cuenta también que en ocasiones no solo la persona que manifiesta el malestar es quien necesita una intervención, pues si bien es ella quien solicita, con su sintomatología, la intervención externa, hay otros miembros de la familia que están relacionados a la situación, es por esto que la intervención en ocasiones no debe ser individual sino del grupo familiar.La consejería no es la receta mágica en la que el miembro del equipo de salud dictará una solución, la situación de consejería pide un gran compromiso pues aquello que se pueda decir en una reunión ante una persona que se encuentra psicológicamente afectada podría ser tomado como una regla y producir situaciones en las que posteriormente la crisis familiar más bien se acentúe. Por tanto antes de definir que es una consejería dejemos claro que no es una consejería:LA CONSEJER Í A NO ES • Un lugar en donde se dan recetas para vivir mejor.• El sitio en donde se puede hablar mal del resto de la gente.• El lugar en donde tienen las respuestas de por qué mi hijo consume drogas.• El lugar en donde harán que mi esposo deje de beber.• El sitio que puede hacer que mi pareja vuelva al hogar.• En donde pueden conseguirme trabajo.• Sobre todo: NO ES UNA PSICOTERAPIA.LA CONSEJER Í A SI ES EN DONDE: * Podemos conversar de las cosas que siento que me causan daño y no me permiten vivir mejor, en donde puedo enfocarlas, y con mis recursos mejorarlas (al menos aquellas que dependan de mí).* En donde puedo objetivar cuales son los problemas de relación que tengo con las personas y qué los causa.* Es el sitio en que puedo analizar la relación con mis hijos, conocer de los recursos y acciones que puedo tomar ante el consumo de drogas, las instituciones que existen, hablar con la persona directamente afectada, recibir apoyo de red (si esta está presente), recibir apoyo

psicológico.* El sitio en donde puedo conocer que la separación, el duelo, la cesantía, son crisis, que lo que siento no me pasa solo a mí, y cuales son las opciones que se presentan.* Conocer cual es el punto de mis relaciones que me afecta, y que produce esta sensación de malestar, la falta de sueño, mi tristeza, el dolor de estómago.* Tener en cuenta que el Diazepam, no me soluciona los problemas y que tengo que afrontarlos.Ante esto la Consejería es una responsabilidad que tomamos ante nuestro paciente, y la tomamos no sólo como profesional o miembro de un equipo de salud sino como persona, ante otra persona.Actualmente podemos encontrar en la literatura, a la consejer í a bajo varios nombres entre ellos: Relaci ó n de Ayuda, Coachinq (entrenamiento de habilidades). Asesor í a, Asesar í a psicol ó gica, Counselling y otros, de lo dicho anteriormente podemos decir que en la consejería la ayuda que se pretende dar no está en el "consejo", sino en la habilidad de enfocar un problema mediante preguntas, para que en la persona se produzca un proceso de reflexión hacia el problema que causa la crisis. Entonces ésta relación individuo-profesional/equipo de salud, o familia-profesional/equipo de salud, es un proceso a través del cual se ayuda a una persona o grupo familiar para tomar decisiones acerca de una situación que produce una alteración de la dinámica familiar, de manera que esta sea tomada de una forma voluntaria e informada.(1)

^La consejería familiar es un proceso de comunicación interpersonal en el cual una persona ayuda a otra a tomar una decisión libre y responsable para actuar en consecuencia.Dentro del Plan de Atención Básica debería plantearse formalmente la consejería como uno de losservicios básicos para los pacientes, en los que el médico detecte que las manifestacionessomáticas no son producto de alteraciones biológicas sino secundarias a procesos psicológicos por _yproblemáticas en el ámbito familiar. Esta circunstancia le exige particularmente al profesional delárea de la salud superar la promoción y la información para apropiarse conceptual yoperativamente del proceso de la consejería familiar, lo que garantiza al paciente su derecho de ^jelección de soluciones a la problemática que está generando un síntoma.El proceso de la consejería familiar ha pasado por varias etapas, tanto en el aspecto conceptual, como en el aspecto operativo. Si bien el concepto y la práctica de la consejería familiar no son nuevos en el ejercicio de los profesionales de la salud, si es necesario reconocer que se ha logrado posicionar oficialmente como un derecho de los pacientes que la solicitan.Aunque la experiencia inicial se dirigió a garantizar que los solicitantes de consejería famiiia tomaran una decisión libre, responsable e informada, los resultados positivos frente a las decisiones tomadas por los pacientes y el mejoramiento en la calidad y humanización de la atención, permitieron extrapolar esta actividad a otras áreas como: educación, psicología y trabajo social principalmente.LA COMUNICACIÓN EN LA CONSEJERÍA FAMILIAR:A) MOTIVACIÓN:

El camino recorrido con esta experiencia en diferentes regiones por parte de profesionales de lasáreas de asistencia y docencia, ha logrado posicionar formalmente la práctica de la consejeríafamiliar como una actividad básica dentro de los niveles de intervención y tratamiento de las —Jfamilias. Este logro se convierte en una exigencia para los profesionales de la salud porque esnecesario calificarse cada día en la realización de la consejería familiar, como un proceso quedebe superar la simple motivación y la información general para individualizar las necesidades del _ypaciente y su familia, mejorando su calidad de vida a la par que se satisface su derecho a unservicio humanizado y de calidad profesional.

J JTodos los trabajadores del área de la salud aplican en el ejercicio diario de sus actividades, diversas técnicas de comunicación, que se manejan en forma indiscriminada y por ello se tiene tendencia a confundirlas. Particularmente, los profesionales de la salud para un mejor desempeño deberían contar con una buena capacitación en el conocimiento y uso de las técnicas de comunicación, ya que la labor educativa y de permanente contacto con las personas así lo exige.Es por todos conocido que en los diferentes programas de salud, al personal médico lecorresponde muchas veces, ser el puente de enlace entre la solicitud de un servicio y la prestaciónde la atención; por esta razón se debe actuar en algunas ocasiones como MOTIVADERES y enotras como INFORMADORES, EDUCADORES y CONSEJEROS, sin que se tenga claridad sobre ~slos aspectos básicos de estas técnicas.El programa de consejería familiar es un campo que exige del personal médico la utilización de las ^Jtécnicas de comunicación y por ello es necesario precisar algunos elementos básicos conceptuales, ventajas y desventajas de cada una de ellas.^Es una técnica de comunicación corta, precisa y orientada a un objetivo específico; es un concepto muy utilizado en el área de las ventas.Entre sus características se resaltan las siguientes:o Está dirigida a una población objeto (comerciales de TV., propagandas de prensay radio) o Da a conocer solamente los aspectos positivos del producto, pero no losnegativos. o Trata de crear una rápida reacción acerca de un producto. o La decisión que toman las personas, no siempre es bien informada o racional. o Casi siempre hay una sutil o clara manipulación del cliente. o Presupone cierta ignorancia de la población objeto.En consejería familiar la motivación en algunos casos es necesaria y positiva, siempre y cuando, posteriormente; se acompañe de una información neutral y completa.B) INFORMACIÓN:En esta técnica se da a conocer un tema específico, pero sin profundizar sobre él, ni permitir el debate entre el informador y los informados. Su finalidad es orientar la opinión pública frente a un hecho específico.Entre sus características están:o Es neutral porque debe presentar riesgos, ventajas y desventajas.o Es unidireccional, no permite el debate y se presenta en forma concisa, utilizandocualquier medio de comunicación audiovisual o impreso como la prensa, la radio,la televisión entre otros. o Tiene gran impacto en los grupos de interés y es muy rentable por la cobertura quelogra.En el área de consejería familiar la información debe ser completa y debe orientar a la población objeto sin manipularla.C) EDUCACIÓN:Es un proceso metodológico a través del cual se realiza la trasmisión ordenada de conocimientos, habilidades, valores y destrezas, con el fin de lograr un cambio en el receptor. Las características de esta técnica son:o La utilización de los diferentes niveles de raciocinio.o La retroalimentación es multidireccional entre el profesor y el alumno.D) CONSEJER Í A: Es un proceso de comunicación interpersonal en el cual una persona ayuda a otra en la toma de una decisión y a actuar en consecuencia. También puede definirse como un proceso progresivo que comienza con la exploración y expresión de las consideraciones de una persona respecto a un problema determinado y la elección de una forma de acción para intervenirlo.Entre las características de esta técnica están:o El usuario debe tener información previa sobre la situación y tomar una decisión de difícilelección. o La comunicación se da en ambas direcciones, es decir, hay un intercambio de vivencias yexperiencias. o En el campo de intervención familiar se busca confrontar al paciente con

posibles riesgos,ventajas y desventajas antes de tomar una decisión.Una vez vistas globalmente las técnicas de comunicación que más frecuentemente se emplean, vale la pena establecer la diferencia entre las dos últimas técnicas.Por definición, la CONSEJER Í A implica ayuda en la toma de una decisión; en EDUCACIÓN, seentrega una información instructiva, pero no incluye rutinariamente asesoría o ayuda en la toma de decisiones.

JAntes de continuar describiendo la consejería familiar, es necesario definir que su objetivo final esobtener del usuario (paciente) una decisión consciente, libre y responsable frente a la elección o node una solución frente a un problema, proporcionándole el apoyo necesario para poner en práctica _yla opción elegida y el seguimiento de la misma.Según Francia de F á tima Palacio. Enfermera Magister en Salud Pública y Profesora en la Facultad de Enfermería en la Universidad de Antioquia:Los objetivos específicos de la consejería son:# Asegurar que la elección sea voluntaria y sin presiones, considerando todas las variables posibles frente a la decisión a tomar.# Informar al paciente en forma completa, precisa e imparcial sobre todas las alternativas posibles y disponibles.# Disipar las dudas, temores e ideas erróneas y apoyar al paciente en la toma o confirmación de la decisión final.# Proporcionar la información logística de los programas de intervención y tratamiento familiar: citas, remisiones, requisitos, costos y horarios.# Disponer de un adecuado sistema de oferta de consejería familiar(2) —'El Dr. Carlos Gonz á lez Salamea menciona a cerca de los objetivos: Los objetivos específicos de la consejería son:¿Cómo debe realizarse la consejería familiar?

J■ Fomentar la autonomía de las personas respecto a su ambiente social, profesional y cultural.Brindar herramientas a la persona para que pueda afrontar situaciones que producen alteraciones en la dinámica familiar(1> ^J¿Quién debe realizar la consejería familiar?Aunque preferiblemente debe ser realizada por el personal de salud, es importante considerar que una persona con una capacitación o entrenamiento sobre el área específica y que posea aptitudes para la comunicación, empatia y respeto por el paciente puede también convertirse en un eficiente consejero. Obviamente debe realizarse un seguimiento y retroalimentación con este personal. El consejero debe conocer normas legales sobre el tema que trabaja y el esquema de valores religiosos y sociales de la comunidad donde se desempeña.

Aunque se puede pensar que cada consejero como ser individual tiene un estilo propio, existen algunos requisitos básicos de la consejería que deben convertirse en el común denominador de ésta. Son los siguientes: ^J> La principal estrategia que utiliza es el DIALOGO> Establecer una relación armónica y empática. ^J> Proporcionar un ambiente de privacidad.> Interrogar en forma eficiente. Lo anterior no quiere decir preguntar mucho, sino saber en qué momento deben formularse cierto tipo de preguntas específicas y particulares a cada usuario. Otras veces es necesario estimular al usuario para que hable sobre sus expectativas y en otras ocasiones hay que realizar preguntas más directas.> Prestar atención activa. Es tan importante saber escuchar como saber interpretar el

lenguaje no verbal, ya que a través de éste se manifiestan sentimientos ocultos que deben ser explorados.> Confrontar los sentimientos del usuario frente al proceso de consejería familiar. Es necesario ayudar a la persona a sentirse tranquila con sus propios sentimientos; sin embargo, se debe estar seguro del nivel de comprensión que se tiene de sus palabras y verificar continuamente que dicha percepción esté de acuerdo con lo expresado por el paciente. La confrontación de los sentimientos en el paciente es básica porque disminuye la ansiedad y permite tomar decisiones más seguras y permanentes.> Los sentimientos que con más frecuencia manifiestan los pacientes sometidos al proceso de consejería son la culpa, el temor, la ambivalencia y la ira.La CULPA es un sentimiento reafirmado socialmente por la pareja, la familia o la religión; éste debe resolverse desde el principio de la consejería, ya que es la clave para la toma de una decisión acertada.Los TEMORES están asociados casi siempre con los procedimientos clínicos y riesgos a que debe someterse el paciente, de manera que deben ser identificados y analizados con el fin de reducirlos o eliminarlos.La AMBIVALENCIA tiene que ver con las emociones encontradas frente a la elección de soluciones, por tanto es necesario ayudar a considerar los pros y los contras de cada alternativa, antes de tomar la decisión final Manejar el sentimiento de ambivalencia puede requerir mucho tiempo de una sesión de consejería, pero no debe apresurarse o precipitarse una decisión, mejor debe considerarse la posibilidad de una nueva cita.La IRA es el sentimiento más frecuente en la mujer ante la falta de compromiso y apoyo por parte de su compañero y la escasa responsabilidad y participación con que enfrenta la problemática familiar.Además de los sentimientos considerados anteriormente es conveniente explorar las posiciones frente a los posibles cambios en la dinámica familiar: muerte de uno de los hijos, viudez, separación, nuevo matrimonio.Dentro de las concepciones éticas que deben regir todo el programa de consejería familiar y el respeto por la dignidad humana, es básico que el consejero no manipule al paciente por causa de ignorancia, idiosincrasia o situación de crisis, sepa aclarar las dudas y mitos pero sin amenazar, ni asustar a las personas asegurándose siempre de que su interlocutor ha entendido bien el mensaje trasmitido.El consejero debe guardar un equilibrio frente a sus propios valores y preferencias y evitar que estos interfieran en la toma de decisión. Si al final de la consejería persisten dudas o ambivalencias, el consejero no debe sentirse frustrado o con la sensación de que perdió su tiempo"(2)Karl A. Slaikeu en su libro "Intervención en crisis" propone a la consejería como parte de lo que él maneja bajo el nombre de "Primeros Auxilios Psicológicos" y la incluye como "Intervención de Primera Instancia".Según el "modelo básico de resolución de problemas" de Slaikeu; la consejería incluye cinco pasos:1. Realizar un contacto psicológico.2. Analizar las dimensiones del problema.3. Sondear posibles soluciones.4. Asistir en la ejecución de pasos concretos.5. Seguimiento para verificar el progreso.La conducta del consejero y los objetivos que implica cada paso del modelo son1. REALIZAR EL CONTACTO PSICOLÓGICO:COMPORTAMIENTO DEL CONSEJERO:Invitar al paciente a actuar.Escuchar los hechos y sentimientos.Sintetizar/reflejar los hechos y sentimientos.Efectúa declaraciones empáticas.Interés por comunicarse.Tocar/abrazar de manera física.Dar "control calmante" a una situación intensa.OBJETIVOS:Que el paciente se sienta comprendido, aceptado y apoyado. Reducir la intensidad del aturdimiento emocional. Reactivar las capacidades de resolución de problemas.2. ANALIZAR LAS DIMENSIONES DEL PROBLEMACOMPORTAMIENTO DEL CONSEJERO:

Indagar acerca de. Pasado inmediato:Incidente que precipitó la crisis.Funcionamiento Conductual, Afectivo, Somático, Interpersonal yCognoscitivo (CASIC) previo a la crisis (fortalezas/debilidades). Presente:Funcionamiento CASIC ahora (fortalezas/debilidades).Recursos personales (internos)Recursos sociales (externos), mortalidad. Futuro inmediato:Decisiones inminentes (para ésta noche, fin de semana, los próximosDías/semanas)OBJETIVOS:Orden jurídico:a) Necesidades inmediatas.b) Necesidades posteriores.3. ANALIZAR POSIBLES SOLUCIONES.COMPORTAMIENTO DEL CONSEJERO:Preguntar qué es lo que el paciente ha intentado hasta ahora. Examinar qué es lo que el paciente puede/podría hacer ahora. Proponer nuevas alternativas:Un nuevo comportamiento del paciente.Redefinición del problema.Asistencia externa (un tercero).Cambio ambiental.OBJETIVOS:Identificar una o más soluciones para las necesidades inmediatas y posteriores.4. ASISTIR EN LA EJECUCIÓN DE ACCIONES CONCRETAS.COMPORTAMIENTO DEL CONSEJERO:- SI:a) La mortalidad es baja.b) La persona es capaz de actuar en su propio beneficio: ENTONCES:ACTITUD FACILITADORA: "Hablamos" "Tú actúasOO"Se hace un contrato para actuar entre el consejero y el paciente. Los rangos de acción van de escuchar de modo activo hasta dar consejos.- SI:a) La mortalidad es alta.b) La persona no es capaz de actuar en su propio benéfico: ENTONCES:ACTITUD DIRECTIVA: "Hablamos" "Yo puedo actuaren tu beneficio" El contrato para la acción puede incluir a la familia y otros Recursos comunitarios.Los rangos de acción van de la movilización activa de recursos hasta elcontrol de la situación.OBJETIVOS:Ejecutar soluciones inmediatas planteadas para satisfacer las necesidades inmediatas.5. SEGUIMIENTO.COMPORTAMIENTO DEL CONSEJERO:Asegurar la identificación de información.Examinar los posibles procedimientos para el seguimiento.Establecer un convenio para recontactar.OBJETIVOS:Asegurarse de la retroalimentación en las tres submetas de los primeros auxilios psicológicos, el apoyo recibido, reducción de la mortalidad, culminación del enlace con (otros) recursos TERAPIA.Poner en movimiento la siguiente fase: SOLUCIONES POSTERIORES:SI: a) Las necesidades inmediatas se satisfacen con las soluciones Inmediatas y la acción concreta que se tomóSI: b) Se realizó el enlace para las necesidades inmediatas, entonces PARAR.SI NO, regresarse al paso 2 (las dimensiones del problema) y CONTINUAR(3)

Con los planteamientos presentados hasta aquí, cabe una pregunta reflexiva a manera de conclusión en relación con la consejería familiar:¿Están los profesionales de la salud realizando una aceptable consejería familiar?

JEn nuestra opinión, la respuesta es NO; ni a nivel técnico, ni administrativo. En el abordaje técnicosólo se llega al nivel de la información, pero es importante aclarar que esta situación se

presentano porque así lo desee el personal médico. A muchos profesionales les queda la sensación de quees imperfecta; algunas veces por las limitaciones personales, pero la mayoría de las veces porquese ha aprendido a convivir con la norma administrativa, en la que el parámetro del rendimientosacrifica la calidad o en la que la actividad final, es decir, la elección de una solución errónea es la _Jque cuenta para el registro y no la actividad básica para el éxito y la calidad de este servicio que esla consejería.A esto se agregan algunas limitaciones de orden técnico, como la falta de ayudas didácticas más dinámicas, actuales y funcionales para favorecer la percepción del usuario, como son los medios audiovisuales y modelos clínicos; además, hay que tener en cuenta que las plantas físicas no permiten tener privacidad y que los horarios asignados a la consejería son mínimos o inadecuados. Tampoco se puede dejar de lado las múltiples dificultades que presentan los pacientes para su abordaje. Las limitantes culturales relacionadas con el alfabetismo, niveles de percepción, la poca información o conocimiento previo sobre el tema dificultan aún más el proceso de la consejería.En este orden de ideas, que no son justificaciones a lo que actualmente se está haciendo, es necesario crear un nuevo esquema de la atención en consejería familiar, el cual sea implementado dentro de la estructura del plan obligatorio del sector salud como un logro profesional para elevar además de la cobertura, la calidad de la atención que también es un derecho básico del paciente.La consejería familiar es una práctica social que no puede desligarse del ambiente socioculturaldonde se realiza, por tanto los profesionales de la salud no pueden ejercerla sólo dentro de unesquema médico-biologista sino superarlo y establecer una relación horizontal usuario-consejero __>(paciente-consejero), en la que predomine el respeto por la diferencia de valores existentes encada paciente y no se induzca a este a asumir lo que desea el consejero.El médico de primer contacto está en el inicio del camino que debe recorrer la implementación de realizar verdadera consejería, a fin de que se abran nuevas posibilidades y formas para la prestación de los diferentes servicios. Le corresponde entonces, dentro de la atención a la población, construir nuevas alternativas en el área de la atención mediante consejería familiar.

JTERAPIA FAMILIARLa Terapia Familiar es una disciplina que cada vez adquiere mayor presencia en la Medicina Familiar.El campo de la terapia familiar, incluye al núcleo marital, al sistema padres e hijos, al grupo de hijos ~Jsolamente, al grupo de familias, al grupo de parejas y también al individuo relacionado con lafamilia.La investigación dentro del campo de la Terapia Familiar no es tan amplia, requiere básicamentedel uso de una metodología cualitativa, que si bien es la más deseable, es también la de aplicaciónmás limitada. Lo anterior se debe a que la investigación cualitativa se basa principalmente en ^Jaspectos fenomenológicos y exploratorios, se fundamenta en trabajo de campo, y a que el estudiode familias se realiza a través de entrevistas profundas, encuestas, investigación de muestreo, enocasiones en el consultorio terapéutico o en los hogares, para posteriormente realizar un análisisinterpretativo y profundo de los datos resultantes. Nichols y Schwartz, 1995 (en Rocha, 1999).La metodología cualitativa se basa en el método inductivo; el investigador que la utiliza explora, busca nuevos datos, e ignora lo que va a encontrar y carece de hipótesis. La entrevista implica una interacción libre entre investigador y entrevistado, y excluye toda posibilidad de clarificación o discusión. En esto radica la riqueza de esta metodología.

Se ha dicho que el método cuantitativo está asociado a lo masculino y el método cualitativo a lo femenino, de tal manera que estas instancias difícilmente apoyarán métodos de investigación más novedosos que involucren lo que a su juicio es, falta de rigurosidad en el tratamiento del objeto de estudio(7>.Los primeros estudios que se hicieron sobre familia fueron hechos por psiquiatras, cuyo interés principal era complementar la intervención con pacientes esquizofrénicos, ya que la familia jugaba un papel fundamental en el mantenimiento del síntoma del paciente. Posteriormente, el interés de las investigaciones se extendió hacia otros tipos de familias en las cuales existía algún tipo de patología que causaba una disfunción a nivel familiar. Fue así como en la década de los cincuenta, la escuela de Palo Alto, quienes retomando la teoría de la comunicación de Bateson se sistematizaron los estudios sobre terapia familiar.El movimiento familiar evolucionó en las siguientes cuatro décadas en diferentes partes del mundo. Mientras que en Norteamérica los investigadores de orientación psicodinámica retomaban los postulados psicoanalíticos para su trabajo con familia, en Europa, concretamente en Italia, los integrantes del Instituto de terapia familiar de Milán, retomaron las teorías de Bateson sobre la comunicación y centraron su interés en la concepción de la familia como sistema. Fue así como se comenzó a desarrollar el paradigma sistémico que se ha retomado en el campo de las ciencias sociales, y sus elementos principales han influido en gran medida en el trabajo familiar. Por su parte, el psicoanálisis es otro de los paradigmas que ha contribuido de manera significativa, no sólo en la intervención con familias, sino en la comprensión de la dinámica familiar y la forma como ésta influye sobre el individuo. Algunos psicoanalistas como Isidoro Berenstein implementaron las técnicas del dispositivo psicoanalítico en la psicoterapia familiar, esto introdujo cambios en la concepción de algunos psicoanalistas sobre las implicaciones que tiene el ampliar el psicoanálisis más allá del análisis individual.Está concepción permitió concebir el sistema familiar desde otro punto de vista, diferente al paradigma sistémico. En la década de los sesenta los primeros investigadores de familia con orientación psicodinámica, retomaron los postulados Freudianos sobre lo que basaron sus técnicas de intervención.La psicología como disciplina científica ha estado ausente en el desarrollo del trabajo con familia, ninguna de las escuelas psicológicas ha sistematizado dentro de sus teorías la psicoterapia familiar.La teorización sobre la familia desde la psicología clínica ha tenido un desarrollo significativo, y se ha basado en los modelos evolutivos elaborados por diferentes autores que muestran la influencia del grupo familiar sobre el individuo en los primeros años de su vida.Aunque estas teorías toman en cuenta el grupo familiar del individuo, no intervienen con la familia y los vínculos que se establecen en su interior.De acuerdo con la investigación realizada por los estudiantes de la Universidad de Caldas, se puede observar cómo el interés de las investigaciones no ha sido en pro de la terapia familiar predominantemente. Las investigaciones según la categoría principal estudiada se han centrado principalmente en la organización familiar, procesos familiares, problemática familiar, cultura familiar, etc.La investigación en el campo de la psicoterapia familiar permite sistematizar elementos teóricos de la psicología Dinámica en el marco de la psicoterapia familiar, posibilitando el desarrollo de técnicas y estrategias de intervención para el trabajo con familia.Autores como Winnicott introducen el concepto de familia como la estructura determinante para el adecuado desarrollo de la personalidad del individuo, ya que es allí donde establece sus primeros vínculos con la realidad, con los otros y consigo mismo.Antecedentes de la terapia familiar.■j

■JDe acuerdo a las investigaciones, las modalidades de psicoterapia que van en aumento son: la psicoterapia breve, la terapia de grupo, la terapia de pareja y psicoterapia de familia. Notándose una clara disminución de las psicoterapias de larga duración orientadas hacia el psicoanálisis clásico y las técnicas poco estructuradas, orientadas a los aspectos primarios del paciente.La eficacia que se le atribuye a la intervención familiar apunta a dos direcciones. ^En primer lugar se dirige al trabajo sobre el vínculo familiar, promoviendo los procesos de

separación-individuación, y facilitando una distancia óptima en cuanto a las interacciones del sistema, esto conlleva a procesos más adaptativos en el interior de la dinámica familiar y en su relación con el medio.En segundo lugar la terapia de familia permite la elaboración de síntomas individuales, directamente relacionados con disfunciones en la dinámica familiar. En el caso de los niños la intervención con familia propicia el trabajo de elementos conflictivos en un ambiente familiar, propicio para la vivencia y reactualización de vivencias traumáticas y gratificantes. Soifer afirma en sus investigaciones, que el tratamiento con niños, acompañado de psicoterapia familiar suele ser más eficaz en la elaboración de los síntomas.El concepto de familia ha sido definido desde diversos puntos de vista de acuerdo al enfoque que proporcionan las diferentes áreas del conocimiento. Por lo tanto, no es posible construir una definición universal que involucre cada uno de los aspectos de la familia. Sin embargo, se hace posible una aproximación desde diversas disciplinas, áreas como la sociología y la antropología enfatizan en los aspectos sociales y culturales que muestran a la familia como una estructura social. ^/El grupo familiar visto desde las ciencias sociales es el primer espacio con que el individuo cuentapara compartir con sus iguales, es decir, para entablar una relación de tipo social. „_yLa manera como los individuos se integran en una familia y su proceso de formación han sido observados por diferentes áreas de las ciencias sociales, dando cada una diversas explicaciones y causas, la capacidad de establecer relaciones afectivas y de dependencia.Desde el punto de vista psicológico autores como Pichón Riviére definen a la familia como "una estructura social básica que se configura por el ¡nterjuego de roles diferenciados, el cual constituye el modelo natural de interacción grupal". Desde este punto de vista la familia es el primer grupo social con el que cuenta el individuo, está inmerso en él desde su nacimiento, constituyéndose en el elemento básico para el desarrollo de su personalidad.jJ18El movimiento familiar surgió por primera vez en la década de los cincuenta, cuando por primera vez fueron observadas familias fuera del consultorio médico, la observación en vivo comenzó a utilizarse con familias humanas.Los primeros estudios sobre terapia familiar fueron realizados a partir de las teorías de la _>'comunicación postulada por Gregory Bateson, quien basó sus estudios en clasificar la comunicación por niveles: niveles de significado, niveles de tipo lógico y niveles de aprendizaje.

JSegún Helm Stierlin en su libro "el individuo en el sistema" plantea como en términos generales algunas orientaciones de terapia familiar han surgido del pensamiento psicoanalítico, especialmente en Norteamérica.(8'Con los antecedentes anteriores, ahora podemos mencionar algunos modelos existentes en la terapia familiar.Modelo PsicodinámicoSe ha tomado la valoración de la personalidad como aspecto central para explicar la forma en que el usuario interacciona con otras personas y con su entorno. Para la compresión de los acontecimientos familiares y el análisis de la dinámica familiar, se analizan los procesos de vinculación de la persona en su familia de procedencia y se relaciona con la forma en interacciona con su familia actual.(9)

Murray Bowen fue uno de los primeros psiquiatras que hospitalizaba familias enteras para su observación y tratamiento En 1950 partió de la hipótesis que concebía la esquizofrenia como el resultado de un nexo simbiótico no resuelto con la madre. Desarrolló elementos como la transmisión multigeneracional de enfermedades emocionales y el concepto de "diferenciación". Su enfoque consistía en supervisar a sus consultantes para que aprendieran a "salirse" del sistema emocional de la familia de origen, vieran a esta con mayor objetividad y respondieran

partiendo de sus propias ideas en lugar de reaccionar ante el campo emocional de los demás miembros de la familia.Uno de los principales aportes de Murray Bowen a la teoría familiar es la construcción teórica que realiza sobre el papel desempeñado por los triángulos en la interacción familiar. Para Bowen, un sistema emocional de dos personas fofmará, bajo presión, un sistema de tres personas.Nathan Ackerman emplea formulaciones psicodinámicas para estructurar su teoría. Fue uno de los primeros en analizar familias durante la década de los cincuentas, transfiriendo técnicas psicodinámicas a individuos en el marco familiar.Los terapeutas familiares más psicodinámicamente orientados creen que se debe llegar a los factores históricos o causales para aliviar un síntoma. Norman Paul, recoge elementos de la teoría de la represión Freudiana, aplicándola a la unidad familiar y no al individuo. La idea es que se remonta a un hecho del pasado que ha estado cerrado y se revive, ello se descubre, produce una abre acción y el síntoma desaparece.Paul fue el primer terapeuta familiar en destacar la importancia de la muerte, las pérdidas y el duelo como fuerzas omnipresentes en la vida familiar, y puso de relieve que un duelo inconcluso provoca síntomas intrapsíquicos e interpersonales en apariencia desvinculados de él, incluso años después de una pérdida significativa.(8)

Modelo sistémicoEl modelo sistémico comenzó a desarrollarse cuando los estudios sobre la comunicación realizados por el grupo de Bateson llegaron a Italia. Mará Selvini Pallazzotli, analista de niños, decidió descartar todos los elementos siquiátricas y adoptar una orientación puramente sistémica. Selvini organizó el Instituto de estudios familiares de Milán, quienes durante diez años crearon un enfoque de sistemas familiares que utilizaron con familias de anoréxicos y de niños con graves desordenes emocionales. El modelo sistémico se ha basado en las ciencias de la información, lacibernética y la teoría general de los sistemas. En la actualidad, éste modelo de pensamiento, ha ido más allá de una técnica de abordaje a familias; se ha constituido en una epistemología que propone un modelo de psicoterapia, ya sea individual, de pareja o de grupo, cuyo eje fundamental está cimentado sobre las interacciones que se dan entre sus miembros.Totalidad.Se refiere a que la red de interacciones entre los miembros de la familia, no pueden aislarse. La conducta de los miembros de la familia está interconectada entre sí, de manera que cualquier alteración que se produzca en una en una conducta individual afecta al grupo en su totalidad.Circularidad.

J^JEl paradigma sistémico concibe a la familia como un sistema inmerso en un sistema mayor que es la sociedad. La Terapia Familiar sistémica tal y como la conocemos actualmente, comenzó a desarrollarse en Estados Unidos, a partir de la década de los 50. Su aparición promovió una manera nueva y diferente de entender el comportamiento humano, tanto cuando está adaptado como cuando revela problemas de adaptación: los terapeutas familiares proponían (y proponen) que los problemas psicológicos se desarrollan y se mantienen dentro del contexto social de la familia. Si los modelos analítico, conductual y médico-biológico defienden una causalidad lineal de los trastornos comportamentales y de las enfermedades humanas, el modelo sistémico hace hincapié en la interdependencia circular y recursiva del comportamiento con su contexto socio-cultural, especialmente intensa y vinculante dentro de los sistemas familiares. Desde el Paradigma Sistémico la dinámica y la historia de la familia constituyen los principales factores que explican y permiten modificar el comportamiento de los individuos señalados como enfermos o trastornados.El terapeuta o equipo terapéutico trabaja con el conjunto de la familia, siendo su objetivo el cambio del sistema familiar, bien en los aspectos estructurales y en la transformación de los procesos interacciónales en disfunción. Desde los inicios en EEUU hasta ahora la historia de la Terapia Familiar se ha escrito en varios "capítulos", pasando de una fase fundacional a la diversificación de escuelas y enfoques. En España, el movimiento sistémico se inició en los años 70 y fue a partir de 1981 que se formalizaron los encuentros ocasionales de los fundadores españoles para constituir las Jornadas anuales de Terapia Familiar.Se piensa en la familia como un sistema abierto el cual esta en un constante intercambio con el entorno con conductas redundantes que le otorgan singularidad y con un conjunto de creencias

que asigna significado a su particular manera de leer el mundo..>Cuando un sistema familiar consulta es porque hay un lugar vacío, una función ausente que alguien supone que el terapeuta debe llenar: avalar una condena, dirimir un pleito, ocupar el lugar que alguien dejó vacante en la familia y que hizo emerger el síntoma. -^JEl paradigma sistémico surge como contrapuesto al paradigma clásico causa-efecto, reduccionistay lineal. Postula que los organismos vivos son sistemas, y presentan como características __>esenciales la totalidad, la circularidad, la homeostasis, la equifinidad. Cada uno de ellos, secompone, a vez, por partes o subsistemas. La perspectiva sistémica, aplicada a la familia implicaque ésta se analiza en su totalidad; la familia es un sistema organizado en equilibrio dinámico con ^Jotros sistemas de su entorno. En un holón que posee las características de otros sistemassociales, pero diferenciado de aquéllos por los objetivos, por sus funciones y por la calidad eintensidad de los sentimientos que afectan a sus miembros. Desde la óptica sistémica,contemplamos cómo las relaciones se dan encadenadas, de manera que cualquier acontecimientoo cambio que afecte a uno de sus miembros tiene una repercusión inmediata en todo el grupofamiliar. Las características de los sistemas aplicadas a la familia pueden explicarse de la siguientemanera:

JCada forma de comportamiento está afectando a la respuesta de los otros, y cada comportamiento es contemplado como encajando en los otros. Describe las relaciones como recíprocas y pautadas, lo que nos lleva a la noción de secuencia de comportamientos, una de la consecuencias más importantes de esta visión circular es que para pensar sobre el conflicto, ya no importan tanto "el porque" se ha producido, sino "que ocurre", "cuando", "donde", ocurre, qué hace cada uno.Homeostasis o capacidad auto correctiva y de equilibrio.Como todo sistema, en la familiar existe la tendencia a mantener la estabilidad, esto es, latendencia a la ausencia de cambio, en un sentido morfoestático.Morfogénesis o capacidad de transformación.La familia es dinámica y tiene tendencia al cambio y al crecimiento. Como sistema viviente se desarrolla con el tiempo, atraviesa por estadios y etapas vitales y en cada una de ellas, en cada transición, se producen tensiones, ya que la familia debe flexibilizar sus reglas y roles para adaptarse a la nueva situación, sin que por esto, deja de mantener una cierta estabilidad en su antigua jerarquía.En definitiva, con la teoría sistémica no se considera la patología con un conflicto de la persona, sino como "una patología de la relación".Desde esta perspectiva el cambio en la familia no se produce trabajando únicamente con la familia sino también con los otros sistemas con los que ésta se relaciona. De ellos se desprenden la importancia del trabajo sobres las redes y el apoyo social de la familia y del trabajo de los servicios en red, aunque pertenezcan a diferentes sistemas públicos de protección.(9)

Las terapias familiares basadas en teoría de sistemas intentan transformar los patrones de interacción disfuncionales, alentar la resolución de los síntomas del paciente, y favorecer el crecimiento individual e interpersonal de todos los miembros de la familia. Es un enfoque optimista que se base en los puntos fuertes de la familiar para resolver problemas y alienta el funcionamiento de la gente en su mejor nivel. Como todos los sujetos pertinentes participan del tratamiento, la terapia familiar tiende a ser breve y a mantener el cambio necesario para apoyar al paciente.La terapia familiar estructural como describió Minuchin, es un enfoque orientado al problema que hace hincapié en establecer límites apropiados entre los subsistemas familiares. Los terapeutas familiares estructurales trabajan para corregir problemas de la jerarquía familiar a través de técnicas como la dramatización (en la que los miembros de la familia demuestran o

discuten directamente sus inquietudes), actuación (en la que los miembros de la familia intentan modificar la conducta problema), desequilibrio (usada para modificar las alianzas de poder en la familia), elevación (en la que el equilibrio de poder es re-alineado) y el uso de la intensidad (aumento selectivo del grado de afecto en el cuarto para favorecer la aparición de nuevas conductas en los miembros de la familia).La terapia familiar estratégica también está oriento al problema y se caracteriza por la búsqueda de una estrategia efectiva con el objeto de ayudar al paciente y a la familia, a alcanzar sus metas en el tratamiento. Según abogan Haley y Madanes, al igual que la terapia de Minuchin, se concentran en la importancia de una jerarquía familiar apropiada. También usan metáforas, juego y técnicas indirectas como la paradoja para lograr alivio sintomático. Otros terapeutas se concentran en el uso del lenguaje de los pacientes y recurren con frecuencia al reencuadre, que consisten en introducir un modo diferente de considerar el problema, una realidad alternativa que puede inducir nuevas conductas y soluciones.La terapia sistémica, descrita por primera vez por Palazzoli y col, evolucionó a partir de la terapia estratégica y aplica a paradoja y la connotación positiva, que son una forma de reencuadre que destaca las intenciones positivas de cada miembro de la familia.Los enfoques transgeneracionales de la terapia familiar tienden a ser terapias más prolongadas, porque están orientadas a patrones multiqeneraciones de problemas y lealtades familiares como la clave para la resolución de los síntomas.po)

Modelo humanista.Modelo cognitivo-conductiral.

JJ JDe las teorías humanísticas se ha aprovechado la idea de "crecimiento personal" como base para el cambio. Las metas, los valorares, las aspiraciones y el futuro, cuentan más que los factores determinantes de la historia y el medio. En concreto, de Rogers se toma la idea de autorrealización y desarrollo del yo partiendo de conceptos como "yo real", "yo ideal" y "falso yo".(9) ^JEl modelo humanista tiene como principal representante en el trabajo con familias a Virginia Satirquién dirigió un proyecto de demostración de terapia familiar en el instituto de investigación mental •—/*de palo alto (1963), el cual la llevó a desarrollar elementos para la terapia familiar y las denominó"técnicas para la reconstrucción de la familia".

JLas técnica consisten en que cada uno de los integrantes de un grupo selecciona a otros para quedramaticen, en un juego de roles, a los distintos miembros de su familia de origen. Después deconstruir la historia y el mapa de la familia, el sujeto pone en acción nuevamente diversos " _>acontecimientos significativos del pasado con las figuras que lo representa. Se recurre alpsicodrama, al ensueño guiado, al modelado corporal y al juego de roles para que las personaspuedan revisar sus antiguos aprendizajes y reconocer aquellas cosas que no se ajustaban a sucontexto actual. En este proceso se reviven y se elaboran los daños ocurridos en el pasado, serepasan las creencias y normas familiares con el fin de conservarlas o desecharlas según sea suutilidad presente, y se ven bajo una nueva luz las conductas parentales.^Han aportado aspectos como el análisis del repertorio conductual del usuario, las conductas negativas a cambias, las habilidades conductuales de las que carece y que precisa aprender, y las conductas de partida.

JEn el estudio de la dinámica familiar se analiza el sistema de refuerzos que se prestan unos miembros de la familia a otros, que provocan el mantenimiento o la extinción de determinadas conductas.

Al analizar los problemas interpersonales, se descubre cuales son los pensamientos o creencias que los sustentan. Entre estas merece una mención especial, por su aportación a la intervención social, la "Teoría del aprendizaje social" de Bandura, para quien la familia es el primer ámbito de socialización.A través de los modelos familiares, el individuo aprende una serie de comportamientos que tiende a reproducir a crear una nueva familia.(9>

Aportes del psicoanálisisIsidoro Berenstein es uno de los autores de tendencia psicoanalítica que más aportes ha hecho a -~Jla terapia familiar. Él propone un modelo psicoanalítico estructural de las relaciones familiares, elcual une las proposiciones de la teoría psicoanalítica tal y como fueron desarrolladas por Freud, yde la antropología estructural según Lévi-Strauus. La primera es una teoría del significado ._/inconsciente y la segunda es una teoría de la estructura inconsciente de los fenómenos culturales,lo cual a su vez reencuentra el psicoanálisis. Son diferentes al sistema del aparato psíquico, el delas relaciones familiares y el de las relaciones grupales. _^JSegún Berenstein el modelo psicoanalítico estructural debe reunir varias condiciones básicas para su teoría e intervención con familias:Las relaciones familiares tienen un carácter simbólico cuyo significado se haya en la estructura inconsciente. Relaciones familiares y estructura familiar inconsciente corresponde a dos niveles lógicos diferentes. Las primeras se refieren a conductas explícitas, como maneras de interactuar, modo de hablar, aplicación de nombres propios, etc.La estructura inconsciente de las relaciones familiares es un conjunto ligado de relaciones entre términos a saber. Como por ejemplo, relaciones" de alianzas entre marido y mujer, relación de la mujer con su familia de origen, relación del hijo con sus progenitores, y la relación del hijo con la figura materna o su representante. Estas relaciones son términos organizados en un modelo transformacional.Las relaciones tienen una historia comprensible y vigente si se la toma en términos de la estructura familiar inconsciente, la cual organiza tanto las relaciones actuales como las relaciones recordadas y relatadas como históricas. La estructura familiar inconsciente contiene el significado, el orden, el sentido y es un objeto en sí mismo, distinto de los sujetos que lo conforman.El concepto de doble vínculo es incluido dentro de este modelo. Hay varios elementos necesarios para esta construcción: dos o mas personas miembros de la misma familia; una experiencia repetida, por lo cual su presencia es habitual; un mandato primario negativo; un mandato secundario en conflicto con el primero a un nivel más abstracto; un mandato negativo terciario que prohibe a la víctima escapar del campo. Todo este conjunto se convierte en una estructura, por lo cual la emergencia de uno solo de los elementos funciona como signo del conjunto.El modelo psicoanalítico utiliza la teoría Freudiana en pro de la terapia familiar, también extrae elementos del dispositivo psicoanalítico y los aplica en el trabajo con familia. Este modelo también se sirve de otras técnicas a parte del psicoanálisis, como la teoría de grupos, y una teoría relacional de familia.TEORÍA PSICOANALÍTICA.La mayoría de los pioneros de la terapia familiar fueron formados bajo los principios de la teoría psicoanalítica, personajes como Nathan Ackerman, Murray Bowen, Lyman Wynne, lan Thodore Lidz, Israel Zweling, Ivan Boszormenyi-Nagy, Cari Whitaker, Don D. Jackson, Salvador Minuchin, Raymundo Macías, Roberto Dervez, Lauro Estrada, Jorge Maldonado. <11)

Psicología DinámicaDefinición de psicología Dinámica.La Psicología Dinámica es aquella orientación de la psicología general que se ha nutrido de las contribuciones del psicoanálisis Freudiano, especialmente después de la segunda tópica del aparato psíquico, y de autores post freudianos que desarrollaron sus teorías sobre la psicología del Yo y la teoría de las relaciones objétales, pero diferenciados del mismo psicoanálisis en cuanto a objeto, interés y campo de aplicación.Se ha basado en cuatro pilares fundamentales: (a) Una teoría del desarrollo evolutivo, (b) La psicología del Yo, (c) La teoría del sí mismo, y (d) La teoría de las relaciones objétales.Entre los autores más representativos de la psicología Dinámica se encuentran:Melanie Klein; fue ella quién traslado el énfasis hacia la teoría de las relaciones objétales.

23Donald Winnicott; aportó conceptos fundamentales como Holding, Yo auxiliar, objeto transicional, Self. Estos conceptos aunque están sustentados en una teoría evolutiva son de gran importancia en el contexto terapéutico.

Heinz Hartman; postuló las funciones del Yo, lo que luego se convirtió en la psicología del Yo, posibilitando un puente entre la psicología y el psicoanálisis.Margaret Mahler; desarrolló una teoría evolutiva que recopila y sistematiza diferentes teorías planteadas anteriormente. Profundizó en el estudio de las relaciones tempranas y la importancia del ambiente humano.Heinz Kohut, dedicó sus estudios principalmente al estudio de la personalidad narcisista. Ha impulsado la psicología del Sí mismo.Teoría det desarrollo evolutivo.La psicología Dinámica toma como punto principal de referencia la teoría del desarrollo plantada por Margaret Mahler. Ella propone tres fases: el autismo normal, la simbiosis normal y la separación-individuación con sus cuatro subfases: diferenciación, ejercitación, reacercamiento, y constancia objetal y logro de la identidad.Mahler postula que el nacimiento biológico no coincide con el nacimiento psicológico del niño. Se habla de nacimiento psicológico cuando el niño llega a tener conciencia de entidad separada de la madre y de los objetos, y una identidad conformada aunque sea incipiente, por lo cual el niño debe alcanzar y superar el proceso de separación-individuación.El objetivo de la fase de Autismo normal, es el logro de la homeostasis del organismo en el nuevo mundo extrauterino. Mahler, habla de un narcisismo absoluto, parecido al concepto de narcisismo primario al que se refiere Freud, en el cual el infante tiene una oscura idea de que el no puede ser el que satisface sus necesidades, por lo contrario se percata que hay un otro que lo hace.En la fase de simbiosis normal el bebé constituye una unidad dual con la madre, en el cual no se diferencia el yo del no- yo. El logro principal de esta fase es el inicio del proceso de reconocimiento de la madre como representante del mundo exterior. Para que cada fase cumpla su meta normalmente, debe haber un acoplamiento entre madre e hijo. Winnicott le da el nombre de Yo auxiliar, donde las descargas del niño deben ser elaboradas y entendidas por la madre.El proceso de separación-individuación está caracterizado por dos metas evolutivas:> La primera concierne al proceso de separación de la madre, un aumento de la conciencia del infante, de la madre como algo separado de él y diferenciado, lo que implica una formación de límites.> La segunda consiste en el desarrollo de la autonomía y la independencia del niño.La primera subíase es la diferenciación, en la cual la sonrisa del niño es específica y va dirigida hacia la madre. Esta conducta da cuenta del establecimiento de un vínculo específico con la madre. Aquí se produce la ruptura del cascarón simbiótico que envolvía la madre del hijo.En la subíase de ejercitación se encuentran dos períodos: uno donde el niño tiene las primeras separaciones físicas de la madre através del gateo y el otro que es el período de ejercitación propiamente dicho, evidenciado por la locomoción vertical libre. En este proceso se logra una mayor diferenciación corporal de la madre y un desarrollo de las funciones autónomas del yo.■J

j J JJJJJ■JEn el proceso de reacercamiento la conciencia de separación e Individuación es mucho mayor y puede considerarse que aquf ocurre el nacimiento psicológico del infante. La diferenciación entre las relaciones de objeto y las auto representaciones es mayor. La ansiedad por no tener a la madre al lado aumenta, pero es más por el temor a perder el objeto, y luego se irá desplazando hacia el temor a la pérdida del amor del objeto. Este comportamiento, a su vez es acompañado por uno contrario, el de huida de la madre: el niño se encuentra en una ambitendencia.La constancia objetal es alcanzada cuando se logra la distancia óptima, de tal forma que esté separado del objeto; pero a la vez cerca, una distancia en la cual su funcionamiento será

óptimo. El sí mismo será, entonces, diferenciado del de la madre.Teoría del Yo.La teoría del Yo empieza a desarrollarse cuando Freud establece en su teoría la segunda tópica del aparato psíquico, conformada por ello, yo y superyó. El Yo con su polo defensivo y con sus diferentes funciorves es el resultado del ello bajo el efecto de la realidad. Es decir, el Yo no existe desde el comienzo sino que emerge poco a poco del ello y asegura una función de síntesis.Hartmann plantea que en un principio hay un estado indrferenciado en el cual no hay ni Yo ni Ello, sino elementos que engloban el uno y el otro, y que progresivamente, se diferenciarán en dos estructuras, el Yo y el Ello.Las funciones del Yo se dividen en tres grandes grupos principalmente: funciones autónomas, funciones defensivas, y de síntesis e integración. En el aspecto clínico es importante la evaluación de las funciones del Yo, esto con el fin de poder clarificar el nivel de adaptación a la realidad que tiene el sujeto.Se busca implementar estrategias de afrontamiento que le permitan utilizar formas defensivas más adaptativas.Teoría del si-mismo.La teoría del sí- mismo ha sido desarrollada fundamentalmente por Donald Winnicott y por Heinz Kohout, hace parte fundamental de la estructuración de la teoría Dinámica.Para Winnicott, el concepto de self es el sentimiento de la continuidad de existir, y designa la personalidad corporal bajo su forma biológica y psicológica.El sí-mismo nace del alejamiento progresivo del niño de la unidad simbiótica, se establece alrededor de los primeros cinco meses, cuando el Yo ha alcanzado cierto nivel de madurez y se convierte en unidad diferenciada del exterior, el cual proporciona al niño el sentimiento de ser real y la conciencia de una identidad.Teoría de las relaciones objétales.El término Relaciones Objétales se refiere a estructuras intrapsíquicas específicas, a un aspecto de la organización del Yo y no a las relaciones interpersonales.La teoría de las relaciones objétales tiene un enfoque relacional, en donde las estructuras intrapsíquicas se organizan en procesos de organización, integración, diferenciación y cohesión. Tiene en cuenta además la relación objetal, la relación con la realidad, y con el sí mismo.La terapia relaciona! tiene como objetivo rescatar al individuo de su aislamiento instalándolo en una relación verbal co-construida. La consigna es la invitación a hablar al grupo familiar, sin presión, sin coerción, como camino al diálogo.El primer objetivo es citar a todos los que quieran venir, en el contexto que quieran y que les permita estar libres para hablar con el terapeuta.Matriz terapéuticaLa matriz terapéutica es el espacio que surge en todo proceso psicoterapéutico, en el que el terapeuta hace las veces del yo auxiliar del paciente, con miras a lograr ios objetivos terapéuticos planteados en el proceso. La matriz terapéutica es el análogo de la madre suficientemente buena de la infancia, facilitando los procesos de separación e individuación, necesarios para la construcción del sí mismo. La matriz terapéutica encuadra el escenario para la reparación de las fallas en la estructuración del carácter, facilitando la organización y la integración de los aspectos del sí mismo, algunos de los cuales han sido escindidos, negados o reprimidos, teniendo un impacto desorganizador cuando son vivenciados.La matriz terapéutica facilita los procesos de apego necesarios para el establecimiento de vínculos que permitan al sujeto relacionarse adecuadamente a nivel interpersonal, es decir, permitir una distancia óptima con respecto al sí mismo y al objeto.El dolor relacional aparece a partir de la siguiente secuencia:Toda relación humana significativa incluye una fantasía de completud.La completud es una ilusión imposible de perdurar, tarde o temprano el ser humano se enfrenta con sus límites, con la imposibilidad de alcanzar/lo todo, el saber y el dominio: sobre el tiempo y sobre el otro.Que la desilusión es inevitable en toda relación humana. La reacción a la desilusión: "no son lo que esperaba".Si el sufrimiento relacional tiene que ver con el proceso de ilusión/desilusión/reacción a la desilusión, es el saber sobre estos mecanismos, su origen, su desarrollo, su mantenimiento, el camino de la cura.

El cambio sería producto de:

JJJ JJ JLa construcción de una matriz terapéutica familiar facilita los procesos de separación e individuación, ya no a nivel individual sino a nivel vincular permitiendo una distancia óptima en el sistema familiar

J El acto terapéutico familiar es un encuentro entre seres humanos, unidos por pactos de alianza y de sangre que buscan aliviar un dolor psíquico producido por una desilusión relacional. El encuentro es propuesto o aceptado por el terapeuta que considera que el contexto es propicio para ~Jentender y verbalizar los conflictos y que esta explicitación producirá cambios que mejorarán la vida de sus pacientes.

JJJ1. La complejización histórica como alternativa narrativa (emergencia de nuevos personajes en la historia familiar).2. La explicitación emocional como reconocimiento de nuestros sentimientos más hostiles y también los más protectores.3. La escucha del otro como aceptación de la diversidad, de la ajenidad, de lo distinto a lo propio.El diálogo y el saber sobre las reacciones a la decepción(12)

Los cambios se dan en las siguientes áreas:> Mayor expresión de los sentimientos> Relaciones vividas sobre una base real o genuina> Mejoramiento en la comunicación bidireccional> Respeto por la individualidad del otroEs decir, que el cambio familiar no implica desde esta perspectiva, un reestructuración, un reajuste en la jerarquía, un equilibrio en el manejo del poder, un desligamiento de la familia de origen, ni siquiera la solución de la queja que es presentada por la familia.El cambio familiar, según Rogers, y entendido fenomenológicamente, se presenta fundamentalmente en la calidad y el nivel de profundidad de las relaciones en el grupo familiar. Es decir, los miembros de la familia se sienten libres para ser lo que son, se expresan de acuerdo a la vivencia orgánica que experimentan, respetan el derecho de los demás a ser diferentes, y como generalmente no adoptan posturas defensivas, togran una comunicación mas honesta y genuina.Al igual que en la terapia individual, en el caso de la familia se postula que ciertas actitudes son necesarias y suficientes para promover el cambio terapéutico.La diferencia fundamental es que en la terapia familiar el crecimiento es compartido y se da mediante el diálogo con el otro, no conmigo mismo. Esto implica vivir y crecer a partir de nuestras afinidades, pero sobre todo de nuestras diferencias.La comprensión empática.Una de las hipótesis centrales de Rogers expresa que la función principal del terapeuta era asumir el marco de referencia interno del cliente. Es decir, comprender al otro como él mismo percibe o experimenta su situación.En el caso de la familia, la comprensión empática exige más del terapeuta. En primer lugar, el terapeuta se enfrenta a un grupo de personas (familia) que viven en una situación de conflicto, y en donde la forma como ven el problema no es la misma.La función del terapeuta sería la de crear un espacio seguro donde, además de que cada miembro se sintiera validado, todas las voces contradictorias, dispares, o las percepciones

alternativas fueran igualmente entendidas y aceptadas.El terapeuta funcionaría de alguna manera con un estilo postmoderno en el que daría cabida a la multiplicidad de ideas, percepciones o sentimientos que se generaran dentro de la familia, cuidando no aliarse con alguien o en contra de alguien.La empatia, tanto al inicio como en cada una de las fases de la terapia, tiene como fin adentrarse en el mundo experiencial del cliente y permitir que las experiencias negadas o distorsionadas puedan ir integrándose al self del cliente, y de esa forma generar conductas adaptativas más saludables. En el caso de la familia, este proceso multi dimensional generaría un espacio dialógico que apuntalaría a una reorganización de las personas y que les permitiría una mayor congruencia y honestidad en sus interacciones con los demás miembros de la familia.Es a través de la comprensión empática como la rigidez o la distorsión de la experiencia, dan paso a que se reconozcan nuevos aspectos de la experiencia y se reorganice el self de las personas.En la familia esta reorganización interna generaría cambios en las relaciones con el "otro", constructivos y de una comunicación interpersonal más auténtica.cambios ;ión interpersonal más auténtica.Aprecio Positivo IncondicionalSi entendemos el proceso terapéutico como una relación de persona a persona, entendemos también que en este enfoque las técnicas no ocupan un lugar importante ya que el centro del proceso es ocupado por el cliente y por la relación que establece con el terapeuta o facilitador.En este sentido, el aprecio positivo incondicional implica la aceptación cálida de cada uno de los miembros de la familia, Aceptación que no está condicionada por la simpatía, el avance terapéutico o la identificación emocional. La aceptación es de la persona o de la familia en su totalidad.Autenticidad

-y JJ JJ J JEl aprecio del terapeuta facilita también una mayor integración de la persona en el sentido de un reconocimiento, aceptación y amor hacia toda la complejidad del ser del cliente. Tal vez lo más interesante es que, precisamente porque el cliente se siente aceptado y amado tal como es, aprende gradualmente a amar a cada una de las partes de si mismo, incluyendo las repugnantes o las que no se asumían como propias y se proyectaban en los demás. —'En el caso del trabajo terapéutico en la familia, el facilitador debe ser capaz de poder establecer esta relación de aprecio positivo incondicional con cada uno de los miembros. Es esta capacidad de aceptar y respetar por igual a todos los miembros de la familia, lo que genera una introyección gradual de esta relación aceptante y cálida, situación que también viene a debilitar los introyectos devaluatorios, culpabilizantes o humillantes que la persona ha cargado como "condiciones de valor".

JJSegún autores como Liteaer (1993) la autenticidad o congruencia " requiere primeramente que el terapeuta sea una persona bien desarrollada o integrada, es decir, suficientemente individuada o saludable y que esté en contacto consigo mismo".La capacidad para ser genuino permite al terapeuta utilizarse a si mismo como un recursoterapéutico. ^JSegún Lafarga "...la condición indispensable para que el psicoterapeuta pueda ser un agente facilitador del cambio favorable y permanente es que él mismo esté genuinamente en búsqueda de su propio crecimiento (...) Que esté procurando crecer en honestidad y autoestima, que vaya asumiendo creciente responsabilidad por las decisiones de su vida y que esté intelectual yvisceralmente persuadido de que lo que es bueno para sí mismo no necesariamente lo es para

los demás".La autenticidad también se puede entender como un aprecio positivo incondicional hacia uno mismo, independientemente de la conducta que uno manifiesta. Es esta capacidad de poder mantener el afecto y el amor hacia uno mismo, lo que permite no distorsionar la experiencia o negarla, sino ser congruente con todo lo que se está viviendo.Para Peter Schmid "la persona auténtica es su propio autor en la relación consigo mismo y con los demás... el reto es ser uno mismo y estar en relación. Ser capaz de ser tocado, impresionado, sorprendido, cambiado, alterado, creciendo y capaz de estar en contacto con mis experiencias y simbolizaciones, de hacer valoraciones desde dentro, de tener un punto de vista propio. Esto es lo que significa estar presente. Esto es lo que significa la autenticidad (13)

La terapia o psicoterapia es un proceso de aprendizaje y reaprendizaje sobre aspectos intelectuales, sexuales, físicos y emocionales.Existen diversos tipos de psicoterapia, igual que diversos tipos de personas.Requiere psicoterapia todo aquel que se encuentre en un conflicto y que considere que es tiempo de nacer un alto en el camino y aprender de la situación a fin de no repetir la historia, o bien hay personas que requieren terapia a fin de tomar una decisión trascendental, de manera que necesitan analizar muy bien la elección.En este sentido la psicoterapia es una ayuda que cualquier persona puede tomar en cualquier momento de su vida sin que impliaue una cuestión de "debilidad" o de "incapacidad". El mayor error es no reconocer los errores.(14'El tratamiento da inicio con la elaboración de un diagnóstico familiar que permita construir una hipótesis de lo que acontece con la familia, mismo que se comprobara o modificará durante el tratamiento. Para construirla es necesario:1) La visión sistémica de la familia a través de la exploración de patrones de interacción cotidiana y el significado que se les otorga.2) la comprensión de la situación motivacional de la familia.Partiendo de estas premisas, es posible conocer la organización, funcionamiento y relaciones familiares, las cuales desempeñan un papel importante en la génesis de la crisis o disfunción, de modo tal, que posibilite elaborar una hipótesis de trabajo, resaltando los problemas principales, la tendencia al cambio, no cambio y las motivaciones subyacentes.Desde este marco teórico, la familia es considerada como un sistema abierto, autónomo y auto correctivo, que se mantiene en un constante intercambio de información, materia y energía con su ecosistema social. De esta manera, la familia como sistema relacional, manifiesta un proceso evolutivo a través de dos tendencias: cambio (transformación) y no - cambio (estabilidad), pautas que se presentan y coexisten en todos los sistemas abiertos.El objetivo de la terapia familiar es la remisión de la conducta negativa y el cambio en el patrón de las relaciones familiares disfuncionales.<15)

Finalmente, con la revisión de estos tres elementos, podemos considerar que el medico familiar tiene ya las herramientas necesarias para poder abordar terapéuticamente a las familias de acuerdo a la etapa de crisis y la forma de intervenir ante esta crisis, de acuerdo al nivel querequiera la familia, orientación, consejería o terapia familiar, decisión que debe tomar el medico familiar de acuerdo a los resultados del estudio medico-familiar, tomando en cuenta los alcances y limitaciones de cada una de ellas.REFERENCIAS BIBLIOGR Á FICAS 1. Dr. González S. C. "Consejería Familiar" www.medicinadefamiliares.el2. Palacio F. de F. "La consejería en los programas de planificación familiar" www.binasss.sa.cr/bolet37 , htm 3. Slaikeu Karl A. Intervención en crisis. Manual Moderno. 2a. ed. México D.F. p.p.113-1524. Achirica Valle Marisol. Manual de orientación familiar. Instituto de la comunicación humana, lera edición 2004. 386 pag.5. www.enac.cl-establecimientos nacionales de educaci ó n.in.fo.(S)enac.cl.POwerbvVisualChile .6. Secretariado nacional para la familia católic.net.7. Investigación en la terapia familianobstáculos, recursos y alternativos. www.ifac.com.mx/paq10.html8. Intervención terapéutica con familia a partir de la teoría de las relaciones objétales. http://www.monoqrafias.eom/trabaios11/tera/tera.shtml#mar9. Programa de Trabajo social y apoyo a la dinámica y estructura familiar. La intervención familiar en los servicios sociales, www.larioia.org/servicios sociales 10. Adolescencia. Terapia familiar. Editorial McGraw-Hill. 1998. pags 1183-1190.11. Sánchez Daniel. Terapia Familiar. Modelos y técnicas. Manual Moderno. 3a, reimpresión. México D.F 2004 p.p.1- 283 .12. Dicotomía existencial http://counselinqred.com.ar/glosario2.htm13. ¿Qué es el cambio familiar? http://counselinqed.com.ar/locat-cqi/ToFM/nota81.htm.14. ¿Qué es ia psicoterapia? http://www.psicoterapiainteqral.com/psicoter apia.htm

15. Terapia familiar http://www.cii.qob.mx/tratamientoFiles/tratprogfamiliar.htmBIBLIOGRAF Í A COMPLEMENTARIA 1. www.docencia css.orq.pa/documentos/guias/terapiafamiliar.pdf 2. Gómez FE: Psicoterpia y Psicoterapia Familiar3. www.libredon.org/terapia familiar.htm-10k 4. Minuchin S: Familia y Terapia Familiar, Ed. Gedisa SA, 7a Reimpresión. 20015. www.isabelsalama.com/terapia%20familiar.htm6. www.psicologia-online.com/ESMUbeda/Libros/Personalidad/personalidad1.htm7. Minuchin S: El Arte de la Terapia Familiar. Ed. Paidos. Barcelona. 1a edición.1982.8. Almagro DF: Tendencias Actuales y Futuras de la Terapia de Familias. Rev. Cubana de Med. Gral. Integral: 1996:12(3).9. www.psicologia-online.com/colaboradores/mgyakJes/etica.shtml-43k-