Osteoporosis

Dr. Daniel Fodor OrellanaResidente de Ortopedia y Traumatología

Febrero 2013

Osteoporosis

Objetivos

• Conocer la definición, epidemiología, fisiopatología y características clínicas de la osteoporosis

• Introducir las alternativas farmacológicas para su manejo• Conocer los principios quirúrgicos para el manejo de

fracturas en este tipo de hueso

Definición

• OMS:

Enfermedad del metabolismo óseo, caracterizada por una

baja masa ósea, deterioro en la micro arquitectura del

hueso, incremento en su fragilidad y por lo tanto, aumento

en el riesgo de fracturas

Dempster DW, Shane E, Horbert W, Lindsay R. A simple method for correlative light and scanning electron microscopy of human iliac crest bone biopsies: qualitative observations in normal and osteoporotic subjects. J Bone Miner Res. 1986;1:15-21.

• Definición operativa (OMS)

World Health Organization: Preventionand Management of Osteoporosis: Report of a WHO Scientific Group. WHO Technical Report Series 921.

DefiniciónCategoría Densidad mineral

óseaRiesgo de Fx

Acción

Normal DMO no superior a 1 DE por debajo de la media de un adulto joven

Bajo Sin intervención necesaria

Baja masa ósea (Osteopenia)

DMO entre 1 y 2,5 DE por debajo de la media de un adulto joven

Medio Considerar medidas para prevenir la pérdida ósea en mujeres jóvenes. Excluir causas secundarias, sobre todo en jóvenes. Considerar el tto en AM con antecedentes de Fx por fragilidad

Osteoporosis DMO >2,5 DE por debajo de la media de un adulto joven

Alto Tto recomendable

Osteoporosis Grave

Osteoporosis + una o más fracturas por fragilidad

Muy Alto Tto MUY recomendable

Introducción

• National Osteoporosis Foundation (USA-2008)

• Afecta a 8 millones de mujeres y 2 millones de hombres

• 34 millones de norteamericanos tienen baja masa ósea.

• 1.5 millones de pacientes sufren fracturas por fragilidad ósea

con un costo anual de U$18 Billones

• ½ de todas las mujeres y 1/3 de todos los hombres sufrirán una

fractura por osteoporosis en su vida

National Osteoporosis Foundation:Clinician’s Guide to the Prevention and Treatment of Osteoporosis, 2008.

Richard M. Dell et al. Osteoporosis Disease Management: What Every Orthopaedic Surgeon Should Know. JBJS Am. 2009;91:79-8

Introducción

• La mayor complicación es la fractura de cadera• 25% de los pacientes muere durante el primer año

post fractura• La mortalidad es más alta en hombres que en

mujeres (30% vs 17%)• 25% se va a institucionalizar• 50% nunca retorna a su capacidad funcional previa• 20% de los pacientes que sufren fractura de cadera u

otra fractura por fragilidad reciben tratamiento para la osteoporosis



Introducción



• La incidencia de fracturas aumentará entre 2 y 4 veces durante las próximas décadas debido al envejecimiento de la población

• En Europa12% - 17% de la población >65 en 200220% - 25% de la población >65 en 2025

Introducción

Cooper. Am J Med 1997; 103(2A):12s-19

Fisiopatología.

Kimberly Templeton. Secondary Osteoporosis. JAAOS. 2005;13:475-486

Fisiopatología.

L. G. Raisz et al. J Clin Invest. 2005.115: 3318–3325.

Fisiopatología

Sambrook et al , Osteoporosis. Lancet 2006; 367: 2010–18

.

Clasificación

• Primarias:


Característica Tipo I (post menopáusica)

Tipo II (asociada a la edad)

Edad 50-75 >70

H:M 6:1 2:1

Tipo de hueso comprometido

Mayormente esponjoso

Esponjoso y cortical

Sitio de Fx Vértebra, EDR, cadera (lateral)

Vértebra, cuello (medial)

Causas Relacionadas a la menopausia

Relacionadas a la edad

Clasificación

• Secundarias.• Estilo de vida• Endocrinopatías• Enfermedades sistémicas• Disfunción orgánica• Fármacos• Neoplasia


Factores de riesgo

Joseph M. Lane. Osteoporosis: Current Modes of Prevention and Treatment .JAAOS.1999;7:19-31

No Modificables Posiblemente modificables

Edad Baja densidad mineral ósea

Sexo femenino Uso de corticoides orales

Historia personal de Fx en la adultez

Caídas a repetición

Antecedentes de Fx por fragilidad en pariente de 1er gardo

Consumo de OH y tabaco

Postración Déficit estrogénico (incluye menopausia <45 años)

Raza blanca o asiática Bajo peso

Sedentarismo


Factores de riesgo

Patologías Fármacos

Artritis reumatoidea Glococorticoides orales, inmunosupresores

Diabetes Mellitus tipo I Heparina (altas dosis o uso prolongado)

Esclerosis múltiple Hormonas tiroídeas

Trastornos nutricionales Inhobidores de la aromatasa

Osteogénesis imperfecta Tamoxifeno

Espondiloartritis anquilosante

Anticonvulsivantes

Inmovilización prolongada Antagonistas de la testosterona

Examen físico

• Dolor a la sedestación y al ponerse de pie.• Disminución de la altura• Ausencia de alteraciones neurológicas• Cifosis• Dolor a la percusión o presión• Apoyo de arcos costales en pelvis


Imagenología

• Zonas más afectadas:• Vértebras dorsales y lumbares• Costillas• Fémur proximal• Húmero proximal• Radio distal

• Radiografías• Laterales ortostáticas para columna

dorsal y lumbar• Fracturas por compresión.

• TAC cuantitativa. Joseph M. Lane. Osteoporosis: Current Modes of Prevention and Treatment .JAAOS.1999;7:19-31.

Imagenología

Joseph M. Lane. Osteoporosis: Current Modes of Prevention and Treatment .JAAOS.1999;7:19-31.

Cambios característicos: • Porosidad cortical y disminución de su opacidad, • Canales medulares anchos, • Deformidad vertebral, • Fractura actual, • Fracturas en procesode consolidación

• DXA (dual X ray absorptiometry) → Gold Standard• Densidad ósea (DO).• Contenido mineral (CM).

• SXA (single X ray absorptiometry).• Esqueleto apendicular.

• QUS (quantitative ultrasound).• Calcáneo.

• Biopsia ósea (transilíaca).• Cintigrama óseo.


Imagenología

• DMO (g/cm2) = Contenido mineral del hueso(g) / área (cm2)• Diagnóstico basado en la comparación de la DMO del paciente con la

de individuos jóvenes y sanos del mismo sexo

Imagenología

Imagenología

• Clasificación T: Diferencia expresada como una desviación estándar en comparación con la población joven de referencia (20 años)

Kanis et al. J Bone Miner Res 1994; 9:1137-41

Exámenes de laboratorio

• Hemograma + VHS• Calcio• Creatinina• Albúmina• Fósforo• Fosfatasas alcalinas• Transaminasas• Proteinemia• Orina completa• 25-hidroxi-vitamina D


Tratamiento

Tratamiento no farmacológico

• Calcio

• Vitamina D

• Prevención de caídas

• Protectores de cadera

• Programas de ejercicios

Laura Gehrig. Osteoporosis: Management and Treatment Strategies for Orthopaedic Surgeons. JBJS Am. 2008;90:1362-1374.


• Calcio:• Nivel sérico de 9,5 a 10,5 mg/dL (2,4 a 2,6 mmol/L)• Fundación Nacional de Osteoporosis:

Ingesta diaria recomendada de: • 1000 mg/ día < 50 años.• 1200 mg/ día > 50 años.

• Calcio disponible en 2 formas:• Carbonato cálcico → requiere bajo pH para disociación.• Citrato de calcio → ↓incidencia de litiasis renal.

• Limitar dosis diarias a ≤ 500 mg.


• Vitamina D• Promueve la absorción de calcio.

• Bajos niveles liberan la hormona paratiroidea, la cual moviliza calcio del hueso (hiperparatiroidismo secundario).• Resultando en osteopenia y eventual osteoporosis

• Pacientes con osteoartritis podrían tener osteoporosis relacionado a la deficiencia de vitamina D.



• Fuentes de Vitamina D• Exposición a la luz solar: 1 a 15 minutos de exposición solar de

manos y antebrazos 2 o 3 días a la semana • Dieta con alimentos fortificados• Suplementos dietéticos

• 70 Años → 75% de reducción en síntesis de vitamina D.



• Recomendaciones para vitamina D.• Recomendaciones del NIH:

• 200 UI diarias → 0-50 años.• 400 UI diarias → 51 -70 años.• 600 UI diarias → 71 años en adelante.

• Evaluación de los niveles de vitamina D y tratar su deficiencia es parte del manejo de la osteoporosis.



• Factores ambientales e intrínsecos.• Limitar sedantes.• Ejercicios de acuerdo al peso del paciente.• Terapia ocupacional y física. • Modificación ambiental instalación de implementos• Prevención de caídas y protectores de cadera.• Protectores de cadera → >50% reducción en el riesgo de

fractura de cadera. • ↓ la fuerza de la caída y mejoran la confianza del paciente.



Tratamiento farmacológico


• Antireabsortivos• Calcitonina, terapia de

reemplazo hormonal, moduladores selectivos de los receptores de estrógenos y Bifosfonatos.

• Limitan la resorción ósea inhibiendo la actividad del osteoclasto.

• Anabólicos• Promueven la actividad de la

hormona paratiroidea aumentando la masa ósea.

• Eficacia en reducción de fracturas.

• Antireabsortivos.• Calcitonina:

• Inhibe la resorción ósea por disminución de la actividad y formación de los osteoclastos.

• Actúa rápidamente.• Efectos reversibles y transitorios.

• Inyección. • Spray nasal.



• Terapia de reemplazo hormonal• Estrógenos → prevención de osteoporosis pero no como tratamiento• Incrementan la densidad ósea (con o sin progestágenos).

• Estudio WHI:• Estrógenos solos reducen la tasa de fracturas de cadera y

vertebrales en 30 a 39 % vs placebo.• Tasas similares a aquellos que recibieron estrógenos con

progestágenos → Reducción en 34%• Tasa de fracturas osteoporóticas reducidas en 24% vs placebo.



• Tratamiento con estrógenos • Sin cambios en la incidencia de cardiopatía coronaria.• Aumento en las tasas de TVP y ACV

• Estrógenos más progestágenos:• Incrementan el riesgo de cáncer de mama, demencia, enfermedad

de vía biliar.• Mujeres que reciben TRH por periodos cortos de tiempo para

síntomas menopaúsicos tienen un beneficio adicional.



• Moduladores selectivos de los receptores de estrógenos (MSRE):• Actúan como agonista y como antagonista del receptor de

estrógeno en algunos órganos.• El Raloxifeno está aprobado para la prevención y el tratamiento de

la osteoporosis.• ↑ DMO en la columna y cuello femoral en 2 a 3% y ↓ los

marcadores de recambio óseo (efecto antireabsortivo).• Reduce el riesgo de fracturas vertebrales.

• Laura Gehrig. Osteoporosis: Management and Treatment Strategies for Orthopaedic Surgeons. JBJS Am. 2008;90:1362-1374.


• Tamoxifeno• Aprobado para prevención y tratamiento de cáncer de mama

• Asociación con reducción del riesgo de fractura vertebral similar al Raloxifeno

• Debido al aumento del riesgo de cáncer de endometrio se evita su uso en tratamiento de osteoporosis post menopaúsica



• Bifosfonatos• Piedra angular del tratamiento y la prevención de osteoporosis• Contiene nitrógeno que se une a la superficie ósea• Ejercen su efecto sobre la reabsorción → ↓ actividad osteoclastos • ↑ DMO y mejora la conectividad trabecular• Mejoran la resistencia ósea y reducen el riesgo de fractura.• Administración: Oral e intravenosa



• Alendronato• Dosis 70 mg/semana.• ↑ DMO en columna, cadera y fémur.• Reduce el riesgo de fractura en un 50%

• Reducen el riesgo de 45% en fractura de cadera.• Mujeres con fractura de columna tratadas por 3 años redujeron el

riesgo en 47% vs placebo• Los efectos del Alendronato comienzan después de un año de

iniciada la terapia y persisten 10 años en el periodo de tratamiento.



• Risedronato:• Dosis 35 mg/semanal• ↑y reduce el riesgo de fractura en mujeres osteoporóticas.

• Estudio VERT:• 5 mg /día → disminuye la incidencia de nuevas fracturas por 41% y

reduce la incidencia de fracturas no vertebrales en 39%.• En 1 año de tratamiento se reduce el riesgo de fractura vertebrales

en 61%.



• Ibandronato• Dosis 150 mg oral y 3 mg EV/mensual. • La eficacia en fracturas de cadera no ha sido demostrada.• Dosis semanales al año genera una descontinuación de un

58-76% en un año. • RAM → GI:• Tomar en ayunas con 200 cc de agua y luego deambular por 30

minutos.• Osteonecrosis de mandíbula hueso expuesto que no se cura dentro

de 8 semanas después del diagnóstico• 1 en 100000 tratados por año.• Mecanismo sobre supresión del recambio óseo y la toxicidad del

fármaco sobre las partes blandas.Laura Gehrig. Osteoporosis: Management and Treatment Strategies for Orthopaedic Surgeons. JBJS Am. 2008;90:1362-1374.


• Ácido Zolendrónico • Dosis EV anual.

• Estudio HORIZON: • 5 mg mujeres → 70% de reducción del riesgo de nuevas fracturas

de columna y 41% de reducción del riesgo de fracturas de cadera sobre 3 años vs placebo.

• Pacientes con fractura de cadera consolidada → dosis 90 días después el riesgo de una nueva fractura bajó un 35% y mortalidad bajó en 28% vs placebo.

• RAM → síntomas de influenza por 3 días.



• Hormona Paratiroidea (teriparatide PTH1-34):• Único disponible como tratamiento para la osteoporosis

postmenopáusica. • Dosis subcutánea diaria

• Efecto: mejorar el recambio óseo.• Incrementa la masa ósea en un 13% en 2 años de terapia. (mayor

que el de los Bifosfonatos).• 20 µg diariamente → riesgo de fractura vertebral y no vertebral fue

reducido en 65 y 53% respectivamente.

• Laura Gehrig. Osteoporosis: Management and Treatment Strategies for Orthopaedic Surgeons. JBJS Am. 2008;90:1362-1374.


• Hormona Paratiroidea (teriparatide PTH1-34):• Uso limitado → Alto costo.• RAM• Osteosarcoma.• Elevación de calcio sérico.• Monitorizar niveles de calcio 1 mes después de iniciado el

cuadro.• Cáncer metastásico óseo.• Irradiación ósea.• Fisis abierta.



• Nuevas líneas de trabajo:• Denosumab → anticuerpo monoclonal humano contra el receptor

activador del factor nuclear ligando KB (RANKL) • Ensayos pre clínicos:• Incrementa mineralización ósea y disminuye la resorción ósea en

mujeres postmenopáusicas con osteoporosis. • Mediador de la activación de los osteoclastos.



Métodos de Osteosíntesis

Osteosíntesis en Osteoporosis

• Cifras elevadas de fracaso→ 10 al 25%.• Anclaje disminuido de placas y tornillos.• Tornillos insertados en hueso cortical exhiben mejor

resistencia a la tracción que los insertados en hueso trabecular.

• No utilizar placas para unir regiones inestables con conminución.

P. V. Giannoudis. Principles of fixation of osteoporotic fractures. JBJS [Br] 2006;88-B:1272-8.

Charles N. Cornell. Internal Fracture Fixation in Patients With Osteoporosis. JAAOS 2003;11:109-119

• Contacto óseo → estable en foco de fractura• Inserción de tornillos → tanto cerca como lejos del foco• El acortamiento del hueso puede mejorar la estabilidad y

capacidad de compartir cargas• Cuando la conminución impide un contacto estable se debe

utilizar injerto estructural u otro tipo de sustancias (como PMMA) para rellenar las zonas de defecto

P. V. Giannoudis. Principles of fixation of osteoporotic fractures. JBJS [Br] 2006;88-B:1272-8.

Charles N. Cornell. Internal Fracture Fixation in Patients With Osteoporosis. JAAOS 2003;11:109-119

Osteosíntesis en Osteoporosis

Recomendaciones sobre Osteoporosis para el Traumatólogo

• Reconocerlo como un problema multifactorial• Identificar pacientes de alto riesgo• Iniciar tratamiento acorde a cada paciente• Educación acerca de la osteoporosis y prevención de caídas• No esperar hasta que el paciente presente una fractura para el

estudio• Elaborar hoja de ingreso especial• Desarrollar una lista de chequeo• Mejorar registros clínicos• Analizar y Comparar los resultados locales con la literatura


Recomendaciones sobre Osteoporosis para el Traumatólogo

• ¿Estamos perdiendo una oportunidad de tratamiento?• De 1.162 mujeres con fractura de radio distal, a los 6 meses: • 266 (23%) recibieron medicamentos contra la osteoporosis• 33 (2,8%) le realizaron una prueba de DMO• 20 (1,7%) recibieron terapia de densidad ósea + OP• 883 (76%) no le hicieron la prueba de densidad ósea ni recibieron un

tratamiento médico para la osteoporosis

Freedman et al. J Bone Joint Surg 2000; 82-A:1063-70

Panneman et al. Osteoporos Int. 2004; 15:120-4

Recomendaciones.

• Considerar FRAX para manejo.


A modo de resumen

• La Osteoporosis es un problema de Salud Pública• Enfoque multifactorial permite asegurar una valoración

adecuada de los pacientes• El tratamiento de estos pacientes no solo debe incluir el

manejo de la fractura, sino también la prevención de nuevas fracturas.

• Fármacos disponibles capaces de disminuir el riesgo de fracturas osteoporóticas

• Los avances en osteosíntesis permite mejores resultados en el tratamiento de fracturas en huesos osteoporóticos

• Gracias

Date post:	03-Jun-2015
Category:	Health & Medicine
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