Osteoporosis:Osteoporosis:La Enfermedad La Enfermedad La Enfermedad La Enfermedad SilenciosaSilenciosa
0
Prof. Dr.José R ZanchettaProf. Dr.José R Zanchetta
ESPECTATIVA DE VIDA SE INCREMENTA a 85 en el 2010, 102 en el 2025 …….?
Marcapaso del Envejecimiento
HIPOTALAMOHIPOTALAMOHIPOFISISHIPOFISIS
GONADASGONADAS
LH / FSH HIGADO y HIGADO y OTROS OTROS
GH
SUPRARRENALSUPRARRENAL
ACTH
CORTISOL
1LAMBERTS S W J y col. Science, vol278. Octubre 1997
SOMATOPAUSIA ADRENOPAUSIAANDROPAUSIAMENOPAUSIAMENOPAUSIA
GONADASGONADAS
E2
OTROS OTROS ORGANOSORGANOS
IGF 1
SUPRARRENALSUPRARRENAL
DHEAT
100
Expectativa de vida en la mujer
Aumento de la Longevidad en la Población Femenina
40
60
80
100
Edad (años) 76
Edad de Menopausia
Años en estadode deficiencia estrogénica
2
Años
0
20
1850 1900 1950 1998 2005 2025
JERVE F. PERFIL DE LA MENOPAUSIA, 1995.
Millones
Población Femenina Argentina1960 (10) 1995 (18) 2025 (24) 2050 (30)
3
INDEC
CEJADA
Población Femenina Argentina
1960 1995 2025 2050
IDECCELADE
8080 82400 (74160)82400 (74160) 346000 (311400)346000 (311400) 922600 (830340)922600 (830340) 1646700 (1482030)1646700 (1482030)
7070--7979 309000 (231700)309000 (231700) 968800 (726700)968800 (726700) 1614500 (1210875)1614500 (1210875) 2655900 (1991925)2655900 (1991925)
6060--6969 597400 (209090)597400 (209090) 1453200 (509620)1453200 (509620) 2121100 (742385)2121100 (742385) 3134100 (1096935)3134100 (1096935)
4
5050--5959 968200 (193640)968200 (193640) 1660800 (332160)1660800 (332160) 2582900 (516580)2582900 (516580) 3346500 (669300)3346500 (669300)
TOTALTOTAL 1957000 (708590)1957000 (708590) 4428800 (1879880)4428800 (1879880) 7241100 (3300180)7241100 (3300180) 11 MILL (5240190)11 MILL (5240190)
OSTEOPOROSISOSTEOPOROSIS
CoronariopatíasCoronariopatíasFracturas OsteoporóticasFracturas OsteoporóticasACVACV
46.146.140.3 40.3 19.819.8
Mujer a los 50 Años…………PROBABILIDAD DE ENFERMEDADES POR EL RESTO DE SU VID A
ACVACVAlzheimerAlzheimerCáncer de MamaCáncer de MamaCáncer de EndometrioCáncer de Endometrio
19.819.816.316.310.210.22.62.6
En una hora en U S A
5
Fracturas OsteoporóticasFracturas Osteoporóticas 150150Fracturas de Cadera Fracturas de Cadera 3434Muertes CardiovascularesMuertes Cardiovasculares 4343Muertes Cerebrovasculares Muertes Cerebrovasculares 1010Diagnóstican Cáncer de Mama 21Diagnóstican Cáncer de Mama 21
Qué es Osteoporosis?
Se define a la OsteoporosisOsteoporosis como
un desorden del esqueleto un desorden del esqueleto
caracterizado por un compromiso de
la resistencia ósearesistencia ósea que predispone a un incremento en el
6
predispone a un incremento en el
riesgo de fractura.
Actualmente, no existe una medida
exacta de la resistencia ósearesistencia ósea La
Densidad Mineral Osea (DMO) es
frecuentemente utilizada como una
medida representativa (70 % de la
7
medida representativa (70 % de la
resistencia ósea).
La resistencia ósearesistencia ósea refleja la
resistencia ósearesistencia ósea
La resistencia ósearesistencia ósea refleja la integración de dos
características principales:
DENSIDAD OSEA y
8
DENSIDAD OSEA y
CALIDAD OSEA.
• La DENSIDAD OSEA se expresa como
DENSIDAD OSEA
• La DENSIDAD OSEA se expresa como gramos de mineral por área o volumen y en
cualquier individuo está determinada por la
masa ósea máxima y la pérdida ósea.
Se mide por densitometría u otros medios.
9
Se mide por densitometría u otros medios.
•La CALIDAD OSEA se refiere a la
arquitectura, y tiene dos componentes:
a) Calidad Mecánica del Material Calcificado, “Modulo de Elasticidad”.Requiere de otras técnicas de medición.técnicas de medición.
b)Diseño Arquitectónico o Geometría del HuesoSe mide indirectamente por QCT o pQCT.Estos mecanismos estan gobernados por el Mecanostato.Su imput esta determinado por las
10
Mecanostato.Su imput esta determinado por las deformaciones cotidianas (uso mecánico)Sus receptores son los Osteocitos (verdaderas celul as oseas) y sus efectores los Osteoblastos y Osteoclas tos que efectuan trabajos de Modelación o Remodelación espacialmente orientados
OsteoclastoInmaduro
OsteoclastoMaduro Osteoclasto
Apoptotico
MÉDULA ÓSEA HUESO
Factores de crecimiento
CBFA-1
Inmaduro Maduro Apoptotico
Preosteoblasto
Osteoblasto OsteoblastoApoptotico
CommittedOc Precursor
HematopohieticOc Progenitor
BMP-2/4
Uncommitted mesenchymalcell
Stromal/osteoblastoprogenitores
RANKL RANK
11
Factores de crecimiento
Hormonas Sistémicas
o Apoptotico
Osteocito
Lining Cells
Osteoblasto Pre-osteocito
Osteoide Osteoide Mineral
Osteocito
Mineralizado
Osteocito
Maduro
Pre-osteoblasto
12ST2 MC3T3-OCT1-2T3 MLO-A5 MLO-Y4
Bonewald LF, ASBMR 1999
13Bonewald LF, ASBMR 1999
Mechanical strainsMechanical strains Hormonal signalsHormonal signals
14Endothelial cellsEndothelial cellsOsteoblastsOsteoblastsOsteocytesOsteocytes
Bone marrowcells
Cam
bio
en M
asa
Ose
a
Equilibrio de
Remodelado
Modelado debido
a una tensión
Remodelado debido
a microdaño
Fractura>25,000µε
Cam
bio
en M
asa
Ose
a
Remodelado a una tensiónaumentada*
a microdaño
˜100µε ˜1000µε ˜2000µε ˜3000µε
15
Cam
bio
en M
asa
Ose
a
Tensión Mecánica Esquelética
* Ocurre en animales en crecimiento
Reabsorción debido al desuso
Bonewald LF, ASBMR 1999
Mantenimiento de la masa esquelética
16
esquelética
Weinstein RS, Manolagas SC. Am J Med 02/2000.
FACTOR DE RIESGO
ENFERMEDADPADECIDA
EXPRESION EXPRESION CLINICACLINICA
Perspectiva Clínica
COLESTEROL COLESTEROL ↑↑↑↑↑↑↑↑ ATEROESCLEROSISATEROESCLEROSIS I A MI A M
TA TA ↑↑↑↑↑↑↑↑ HIPERTENSIONHIPERTENSION ACVACV
17
A. URICO A. URICO ↑↑↑↑↑↑↑↑ GOTAGOTA ARTRITISARTRITIS
MASA OSEA MASA OSEA ↓↓↓↓↓↓↓↓ OSTEOPOROSISOSTEOPOROSIS FRACTURAFRACTURAKANIS y col. J Bone Min Met 7 -8, 1994
Colesterol y EAC
10
RR
2.72
4
6
8
10
18• KANIS JA y WHO Study Group. Osteoporosis Int 4:368-381, 1994
21.4
1
0
2
I II III IV
CMO y Fractura
9.910
RR
2.94
6
8
10
19• KANIS JA y WHO Study Group. Osteoporosis Int 4:368-381, 1994
1.1 1
0
2
I II III IV
Riesgo de Fracturas a los 50 Años
20MELTON. J BONE MIN RES. 7:1505, 1992
Deterioro Típico Después de Fracturas de Muñeca, Vértebra y Cadera
Función OptimaFunción Optima
MuñecaMuñeca
VertebralVertebral
EnvejecimientoEnvejecimientoNormalNormal
21JOHNELL O. AMERICAN J MED, 18/O8/97
50 60 70 80 90
CaderaCaderaCuidado TotalCuidado Total
HombresHombresMujeresMujeres
Incidencia de fracturas de caderapor 100.000 habitantes de 50 y más años
NoruegaNoruegaSueciaSueciaDinamarcaDinamarcaInglaterraInglaterraEstados UnidosEstados UnidosLa PlataLa Plata
299,3299,3340340191191
194,7194,7175,5175,5100,9100,9
00
766,6766,6910910
511,1511,1578,3578,3487,4487,4379,4379,4315,7315,7
22
Escocia Escocia EspañaEspañaLujánLujánIsraelIsraelChinaChina
00116,4116,470,770,7115,2115,2
4848
315,7315,7249,3249,3231,5231,5206,9206,969,869,8
SOMMA L.F. y col.Estudio de Luján (1995-1996)
Fracturas de CaderaArgentina*
1995 2025 20501995 2025 2050
MUJERESMUJERES 16.76916.769 27.40927.409 63.51563.515
HOMBRESHOMBRES 3.4703.470 4.0254.025 13.15113.151
TOTALTOTAL 20.23920.239 31.43431.434 76.66676.666
23
COSTO(S)COSTO(S)AÑO**AÑO**
151.792.500151.792.500 235.755.000235.755.000 574.995.000574.995.000
* Proyección Nacional según Taza de Fractura de Cadera por
100.000 h/año, en La Plata
** 50 % del Calcio Anual más Barato en USA (USS 15.000)
Zanchetta JR, 1997
Osteoporosis Fracturas: Costo EstimadoTotal Anual en Argentina $297.500.000
(50% de los valores medios Internacionales)
37%
62.40%
63%
Otras Fracturas
Fractura Cadera
Hopital
$110.075.000
$187.425.000
$116.953.200
24
28.20%9.40%Hogar
Ambulatorio
$116.953.200
$53.853.850
$17.157.550
FOX RAY N. y col. J. Bone Miner Res 12,1,1997
Fracturas Osteoporóticas
Distribución por Edad del Costo Anual
(estimado al 50 % del promedio internacional)
Edad % Costo $ Argentina
45-64 12.4 36.890.000
(estimado al 50 % del promedio internacional)
25
65-84 52.8 157.080.000
> 85 34.8 103.530.000FOX RAY N.y col. J. Bone Miner Res.12,1,1997
Pico de Pico de Pico de Pico de
Masa OseaMasa Osea
EdadEdadTasaTasa
dede
26
EdadEdad
de lade la
MenopausiaMenopausia
dede
PérdidaPérdida
OseaOsea
Patogénesis de la Osteoporosis Postmenopáusica
�� Estrógenos Estrógenos �� CalcitoninaCalcitonina�� CitokinasCitokinas
��Resorción HuesoResorción Hueso
�� Calcio SéricoCalcio Sérico�� Calcio SéricoCalcio Sérico
�� Hormona ParatiroideaHormona Paratiroidea
�� 1,25 (OH)1,25 (OH)22DD33
�� Absorción de CalcioAbsorción de Calcio
�� Fósforo SéricoFósforo Sérico
�� Unión al ReceptorUnión al Receptor
27
�� Absorción de CalcioAbsorción de Calcio
�� Balance de Calcio NegativoBalance de Calcio Negativo
OSTEOPOROSIS
�� Unión al ReceptorUnión al Receptor
�� Reabsorción Tubular Reabsorción Tubular de Calciode Calcio
Patogénesis de la Osteoporosis Senil
�� Deficiencia SustratoDeficiencia Sustrato�� DietaDieta�� Exposición al solExposición al sol �� 25 OH D25 OH D�� Exposición al solExposición al sol�� Función RenalFunción Renal
(Envejecimiento)(Envejecimiento)
�� Unión al ReceptorUnión al ReceptorIngesta de CalcioIngesta de Calcio
�� 25 OH D25 OH D
�� 1 alfa Hidroxilasa1 alfa Hidroxilasa
�� 1,25(OH)1,25(OH)22DD33
�� Absorción de CalcioAbsorción de Calcio
�� Calcio SéricoCalcio Sérico
28
�� Estrógenos Estrógenos �� Formación de HuesoFormación de Hueso
�� Calcio SéricoCalcio Sérico
�� PTHPTH
Resorción neta de huesoResorción neta de hueso
OSTEOPOROSIS
Esquema Representativo de Pérdida Osea
Deficiencia Estrogénica
Efectos Indirectos
Hiperparatiroidismo Hiperparatiroidismo
Calcio Calcio dietéticodietético
Disminución de la Disminución de la formación óseaformación ósea
??
Efectos Directos
Hiperparatiroidismo Hiperparatiroidismo secundariosecundario
Aumento de la resorción ósea
Imbalance delRemodeling
PÉRDIDA ÓSEA
Efectos Indirectos
Calcio Calcio dietéticodietético
?? Deficiencia de Testosterona
29
Deficiencia Estrogénica
Indirectos
Hiperparatiroidismo Hiperparatiroidismo secundariosecundario
Aumento de la resorción ósea
Disminución de la Disminución de la formación óseaformación ósea
Imbalance delRemodeling
PÉRDIDA ÓSEA
??
Disminución de Niveles de Estradiol y Relación de Androgenos Libres
en Hombres con Osteoporosis Idiopatica
80
90
100
110
Est
radi
ol (
pmol
/L)
*
*p<0.05
30Gillberg P et al. Calcif Tissue Int vol.64, no. 3, 1999
60
70
Controles Pacientes
Est
radi
ol (
pmol
/L)
6
7
**p<0.05
3
4
5
SH
BG
(m
g/L)
**p<0.05
31
1
2
Controles Pacientes
SH
BG
(m
g/L)
Gillberg P et al. Calcif Tissue Int vol.64, no. 3, 1999
1.41.6
Indi
ce d
e A
ndró
geno
s Li
bres *p<0.05
0.6
0.8
1.0
1.2
1.4
Indi
ce d
e A
ndró
geno
s Li
bres
*
*p<0.05
32
0.4
0.6
Controles Pacientes
Indi
ce d
e A
ndró
geno
s Li
bres
Gillberg P et al. Calcif Tissue Int vol.64, no. 3, 1999
FACTOR DE RIESGO
ENFERMEDADPADECIDA
EXPRESION EXPRESION CLINICACLINICA
Perspectiva Clínica
COLESTEROL COLESTEROL ↑↑↑↑↑↑↑↑ ATEROESCLEROSISATEROESCLEROSIS I A MI A M
TA TA ↑↑↑↑↑↑↑↑ HIPERTENSIONHIPERTENSION ACVACV
33
A. URICO A. URICO ↑↑↑↑↑↑↑↑ GOTAGOTA ARTRITISARTRITIS
MASA OSEA MASA OSEA ↓↓↓↓↓↓↓↓ OSTEOPOROSISOSTEOPOROSIS FRACTURAFRACTURAKANIS y col. J Bone Min Met 7 -8, 1994
Colesterol y EAC
10
RR
2.72
4
6
8
10
34• KANIS JA y WHO Study Group. Osteoporosis Int 4:368-381, 1994
21.4
1
0
2
I II III IV
CMO y Fractura
9.910
RR
2.94
6
8
10
35• KANIS JA y WHO Study Group. Osteoporosis Int 4:368-381, 1994
1.1 1
0
2
I II III IV
Muchas Muchas
Gracias
por su
36
por su
Atención
Actualización en elActualización en elDiagnóstico de Osteoporosis
37
Osteoporosis
Prof Dr. José R Zanchetta
Diagnósticode Osteoporosis
1.1. CLINICOCLINICO
38
39
FACTORES DE RIESGO: NO MODIFICABLES
∇ Asiática/Caucásica∇ Pequeña estatura∇ Pequeña estatura∇ Contextura delgada∇ Historia familiar
40
∇ Historia familiar∇ Nuliparidad∇ Edad avanzada
∇∇ Baja ingesta de calcioBaja ingesta de calcio∇ Poca actividad física
FACTORES DE RIESGO: MODIFICABLES
∇ Poca actividad física∇ Hábito tabáquico∇∇ Abuso de alcoholAbuso de alcohol∇ Terapia glucocorticoidea∇ Deficiencia prematura de estrógenos
41
∇ Deficiencia prematura de estrógenos debido a menopausia temprana o extracción quirúrgica de los ovarios
•Una fractura osteoporótica ocurre cuando
una fuerza (ej: trauma) se ejerce sobre un
Factores de Riesgo….Hay Diferentes?
una fuerza (ej: trauma) se ejerce sobre un
hueso con baja resistencia.
•Por lo tanto, la Osteoporosis es un factor
significativo de riesgo de fractura, pero no el
42
único, y, se debe diferenciar entre factores de
riesgo para baja masa osea y factores de riesgo
de fracturas.
•Los factores de riesgo para baja masa
osea son conocidos y soportados por
Factores de Riesgo ….Son Igualespero…... Diferentes?
osea son conocidos y soportados por
buena evidencia de largos estudios
prospectivos.(no los repetiré...)
•El problema 1 es: no todos los que los
presentan tienen Osteoporosis.
43
presentan tienen Osteoporosis.
•El problema 2 es: No todos los que los
presentan y tienen Osteoporosis se
fracturan (porque no se caen?..).
Factores de riesgo de fractura….Es porque se caen?..Hay Diferentes?
•Estan asociados con el riesgo de caidas y
debemos darles más importancia en la práctica debemos darles más importancia en la práctica
clínica.
•Otros no están tan estudiados como la
geometría del hueso (largo y ancho del cuello
femoral) y la edad, bajo BMI y niveles de
44
actividad física se asocien con la disminución
de la capacidad de adsorver la energía del
impácto.
45
Una fractura ocurre cuando una fuerza (ej:
trauma) se ejerce sobre un hueso trauma) se ejerce sobre un hueso
osteoporótico.
Por lo tanto, la Osteoporosis es un factor
significativo de riesgo de fractura, pero no el
único, y, se debe diferenciar entre factores de
46
único, y, se debe diferenciar entre factores de
riesgo que afectan el metabolismo óseo y factores
de riesgo de fracturas.
Diagnósticode Osteoporosis
2.2. LABORATORIOLABORATORIO
47
2.2. LABORATORIOLABORATORIO
Marcadores Bioquímicos del Recambio Oseo
Formación Formación ResorciónResorción
Marcadores más usadosMarcadores más usadosOsteocalcina Osteocalcina F. Alcalina TF. Alcalina T--OO
Otros MarcadoresOtros MarcadoresProcolágeno Péptico 1Procolágeno Péptico 1
Marcadores más usadosMarcadores más usadosPiridinolinaPiridinolinaDeoxipiridinolinaDeoxipiridinolinaHidroxiprolinaHidroxiprolina
Otros MarcadoresOtros MarcadoresFosf. Ácida tartrátoFosf. Ácida tartráto --RR
48
Procolágeno Péptico 1Procolágeno Péptico 1Prot. óseas no colágenas?Prot. óseas no colágenas?
Fosf. Ácida tartrátoFosf. Ácida tartráto --RRHidroxilisinaHidroxilisinaAcido gamma carboxiglutámicoAcido gamma carboxiglutámicoFrag. Prot. No colágenasFrag. Prot. No colágenas
Delmas PD
50n=45p=NS
20
30
40
Pro
lina/
Cr
(x10
00)
Pro
lina/
Cr
(x10
00)
49
0
10
0 15 30 45 60 90 120 1500 15 30 45 60 90 120 150pmol pyr/umol Crpmol pyr/umol Cr
OH
OH
--Pro
lina/
Cr
(x10
00)
Pro
lina/
Cr
(x10
00)
Baseline Bone Turnover Predicts Turnover Response to Alendronate
••
5
r = -0.83
6-month changein BAP(U/L) •
•
•
••
•••
••
••••
••
••
• ••
•
••••
••
•
•••
•
••••
• ••••
•
• •
••
••
•••
•
••
• •
• •••
•
• •••
•
•
•••
• •
•••
•
••
•
•••
•
•
••
••
••••
•
•
•• •• ••
•
••••
•
••
•
••
••••
••
-20
-15
-10
-5
0 r = -0.83
50
Baseline BAP (U/L)
N=126 osteoporotic women received alendronate 10 mg/day and calcium supplements (500 mg/day) Data on file, Metra Biosystems; Source: Merck Research Laboratories
•-25
-20
0 10 20 30 40
Response to Alendronate Is More Rapidly Identified by BAP than by BMD
Percent Identified as RespondersTime (mo) 3 6 12 18 24 36Time (mo) 3 6 12 18 24 36
%∆ BAP< 0 95 99 98< -1 x CV* 94 96 96< -2 x CV 75 90 86
%∆ LS BMD
51
%∆ LS BMD> 0 72 87 91 92 95 96> 1 x CV* 56 72 83 83 90 91> 2 x CV 33 49 65 73 77 80
* median intraindividual CV of placebo-treated women; 10% for BAP, 1.9% for LS BMDn=134 osteoporotic women receiving alendronate (ALN) 10 mg/day and calcium 500 mg/dayData on file, Metra Biosystems; Source: Merck Research Laboratories
Variability in Laboratory Tests
Analytical performance of assay
Biological variability of marker
• Diurnal : hour to hour within a day– impacts reliability of measurement
• Day-to-day : reproducibility within a patient– impacts ability to follow patient on therapy
52
– impacts ability to follow patient on therapy
• Population : differences between individuals– impacts ability to differentiate normal from
elevated
Dpd Exhibits the Lowest Day-to-day Variation of Urinary Bone Resorption Markers
25
15
20
%C
V
53
Mean ± sem
10
Dpd NTx CTx
Ju et al. Clin Chem 1997;43:1570-6
Individual Response to Pamidronate Therapy Relative to Minimum Significant Change
25
50 BAP Oc Dpd NTx Pyd
Cha
nge
from
bas
elin
e (%
)
-50
-25
0
25
Cha
nge
from
bas
elin
e (%
)
54
-100
-75
0 3 0 3 0 1 0 1 0 1
Minimum significant change(2 x long-term intraindividual CV)
Months on therapy
Cha
nge
from
bas
elin
e (%
)
Rosen et al. Endocrine Society 1998
Impact of Variability on Interpretation of Response to Alendronate
Percent Change T-scoreChange
Dpd*
-60
-40
-20
0
-1.2
-0.8
-0.4
0
NTx†
Cha
nge
from
bas
elin
e
55
NTx†* p = 0.002† p = 0.009
-80
-60
0 6
Time (months)
-2
-1.6
0 6
Dpd*Cha
nge
from
bas
elin
e
Cannon et al. Bone 1997;20:49S
Serum Markers Exhibit Lower Long-term Variability than Most Urine MarkersC
oeffi
cien
t of v
aria
tion
(%)
40
50
Coe
ffici
ent o
f var
iatio
n (%
)
10
20
30
40
56Hannon et al. J Bone Miner Res 1998;13:1124-33
Coe
ffici
ent o
f var
iatio
n (%
)
OC
BA
P
PIC
P
PIN
P
ICT
P
TR
AP
Ca
Hyp
tDpd
fPyd
fDpd
NT
x
CT
x
0
10
Osteocalcina
Alendronato (n=22)Alendronato (n=22)
0
50
100
150
% c
am
bio
3 m
ese
s
57
-100
-50
0
% c
am
bio
3 m
ese
s
Osteocalcina
Raloxifeno (n=24)Raloxifeno (n=24)
0
20
40
% c
am
bio
3 m
ese
s
58
-60
-40
-20
0
% c
am
bio
3 m
ese
s
s CrossLaps
Alendronato (n=22)Alendronato (n=22)
0
50
100
% c
am
bio
3 m
ese
s
59
-100
-50
% c
am
bio
3 m
ese
s
s CrossLaps
Raloxifeno (n=24)Raloxifeno (n=24)
-20
0
20
40
% c
am
bio
3 m
ese
s
60
-80
-60
-40
-20
% c
am
bio
3 m
ese
s
Free Dpd Responds to Bisphosphonates
Drug Subjects Timing Change Reference
Alendronate postMP 1 month -27% Tamayo 1996Alendronate postMP 6 months -29% Cannon 1997Alendronate postMP 6 months -29% Cannon 1997Alendronate postMP 1 month -11% Pedrazzoni 1996Clodronate hypercalcemia 7 days -35% Vinholes 1997EB-1053 paget’s 10 days -42% Papapoulos 1996Etidronate postMP 43 days -27% Sacco-Gibson 1995Etidronate paget’s 6 months -40% Blumsohn 1995Neridronate postMP 2 weeks -32% Tobias 1996 Pamidronate osteoporotic 2 weeks -25% Kollerup 1994Pamidronate osteoporotic 2 weeks -32% Body 1995
61
Pamidronate osteoporotic 2 weeks -32% Body 1995Pamidronate osteo/paget 3 days ns Garnero 1995Pamidronate OI 3 months -37% Shapiro 1995Pamidronate osteoporotic 3 monhts -30% Erdtsieck 1995Pamidronate paget’s not stated -48% Rosano 1997Pamidronate hypercalcemia 7 days -33% Vinholes 1997Risedronate postMP 15 days -28% Smith 1995
AVERAGE -32%
Cambios en Free Dpd a 3 y 6 meses bajo Alendronato
16 = p<0.001*
6
8
10
12
14
nM D
pd/m
M C
r
* *
62
0
2
4nM D
pd/m
M C
r
Basal 3 Meses Basal 6 Meses
Bogado CE , J Bone Mineral Res 13 Supp 1, 1998
Variabilidad dia a dia en la excrecion de Dpd bajo tratamiento con Alendronato
30
10
15
20
25
30
CV
%
63
0
5
10
Sin Tratamiento Alendronato
Fradinger y col. Clin Chem 44 (10), 1998
Variacion dia a dia bajo Alendronato
89
12345678
nM D
pd /m
M C
r
64
01
1 3 5 7 9
Dias
Fradinger y col. Clin Chem 44 (10), 1998
Bone Formation
100
Bone Resorption
*
% increase overPre MP
El incremento del recambio oseo en mujeres posmenopausiacas añosas,es el mayor
determinante de Osteoporosis
20
40
60
80
100
% In
crea
se o
ver
Pre
MP
Peri MP (n=45)
Early pMP (n=170)
(<10 yr pMP)
Late pMP (n=262)
(≥≥≥≥10 yr pMP)
**
**
**
*
*
*
*
*
*** <0.001 vs pre MP
** <0.01 vs pre MP
65Garnero P et al. J Bone Min Res vol. 11, No. 3, 1996
0
20
Serum osteocalcin Serum bone alkaline
phosphatase
Serum PICP
% In
crea
se o
ver
Pre
MP
T-score 1.18 1.68 0. 16 1.44 2.30
Urinary CTX Urinary NTX
**
serum osteocalcin20ng/ml
500urinary NTX
60µµµµg/mmol CR mmol BCE/mmol cr
serum osteocalcin
12
14
16
18
urinary CTX
300
350
400
450
500urinary NTX
30
35
40
45
50
55
60
p=0.0001 p=0.005 p=0.0005
66
10
12
200
250
20
25
30
I II III IV I II III IV I II III IV
Quartiles of total body BMC
Garnero P et al. J Bone Min Res vol. 11, No. 3, 1996
Hormonas endogenas y riesgo de fracturas vertebrales y de cadera en mujeres añosas
1.0 1.01.0 Hip fractuere
Vertebral Fracture
0.40.3
0.50.4
0.5
0.30.5
Rel
ativ
e R
isk
67
0.0
<5 5-6 7-9 >10
Serum Estradiol (pg/ml)
CUMMINGS S. y col.New Engl J Med vol. 339, No. 11, septiembre 1998
Que se va modificando………..?……..porque fuimos aprendiendo.
• Nadie discute la enorme utilidad de los marcadores del remodelado oseo.
• No nos olvidemos de la rutina de los indicadores del metabolismo oseo.Son más accesibles y de valor en la práctica clinica y según ella los ordenamos.Calcio en sangre y orina.
68
Calcio en sangre y orina.Fosfatemia.PTHVitamina D
Diagnósticode Osteoporosis
69
3.3. IMAGENESIMAGENES
Examen Radiográfico.
Que se va modificando………..?
……..porque fuimos aprendiendo.
La mayoria de las radiografias son informadas erroneamente incluyendo el diagnóstico de osteoporosis.Solo deberían referirse a la
70
Solo deberían referirse a la descripción de la apariencia y distribución del la densidad osea.Sería de mucha utilidad que evaluaran altura vertebral.
La mayoría de los informes densitométricos
DEXA: Que se va modificando………..?……..porque fuimos aprendiendo.
La mayoría de los informes densitométricos
son técnicamente correctos, sin embargo,
la interpretación de los mismos,
es mayoritariamente errónea al referirse
al riesgo de fractura.
71
al riesgo de fractura.
Controversias en Densitómetria Osea:Controversias en Densitómetria Osea:
Las propias y las ajenas………….?Las propias y las ajenas………….?
• El densitómetro solo emite un resultado
(como el colesterol o el tensiómetro).
•El médico debe interpretarlo, y al igual que
con otros resultados, lo realiza en el contexto
de la historia clínica, sin esta, a veces resulta
difícil o hasta imposible.
•Esto último sucede cuando necesito hacer el
72
•Esto último sucede cuando necesito hacer el
diagnóstico de Osteoporosis.
.
Controversias en Densitómetria Osea:Controversias en Densitómetria Osea:
Riesgo de FracturasRiesgo de Fracturas
• Primera Controversia
La masa osea disminuye con la edad……..
Cuando una pérdida se transforma
en significativa para deteriorar la
73
en significativa para deteriorar la
arquitectura y aumentar
el riesgo de fractura?
Criterios de la OMS
(DMO/CMO columna, cadera y radio medio)
74
Pérdida de Masa Osea Vertebral
75• ODI
Pérdida de Masa Osea: Cuello Femoral
76• ODI
Pacientes Argentinos (IDIM)Pacientes Argentinos (IDIM)
Controversias en Densitómetria Osea:Controversias en Densitómetria Osea:
Riesgo de FracturasRiesgo de Fracturas
• Segunda Controversia
Se puede utilizar el término…….
“Riesgo de fractura”
en el informe de una densitometria?
Mi (otras son diferentes) respuesta es:
77
Mi (otras son diferentes) respuesta es:
SI y NO, depende…...por lo expuesto
anteriormente sobre el
“Riesgo de fractura”
Controversias en Densitómetria Osea:Controversias en Densitómetria Osea:
Riesgo de FracturasRiesgo de Fracturas
• Tercera Controversia
Se pueden utilizar las variaciones en los
resultados de la densitometria por
diferentes fármacos para opinar sobre
78
diferentes fármacos para opinar sobre
modificaciones en el riesgo de fractura ?
20
25
Raloxifeno 1
(60 mg/d)RR = 0.70P < .001
Alendronato 2
(5/10 mg/d)RR = 0.53
Calcitonina 4
(200 IU/d)RR = 0.63P = .04
Risedronate 3
(5 mg/d)RR = 0.59
% M
ujer
s co
n
1 F
ract
ura
Ver
tebr
al
Estudios Prospectivos de Fracturas Vertebrales en Mujeres con Fracturas Prevalentes
5
10
15
20 RR = 0.53P < .001
RR = 0.59P < .003
% M
ujer
s co
n
1 F
ract
ura
Ver
tebr
al
79
0PBO CTALNRLX PBO PBO
2.2 6.2 0.2†Versus placebo (PBO) 1. Ettinger B, et al. JAMA. 1999;282:637-645--
(N=169) (N=121) (N=145) (N=78) (N=50) (N=33)
PBO RIS
4.32. Black DM, et al. Lancet. 1996;348:1535-1541. 3. Watts N, et al. Endocr Soc. 1999:442.4. Stock JL, et al. J Bone Miner Res. 1997;12(suppl 1):S149
≥≥ ≥≥
% ∆∆∆∆ CLBMD†
Que Concluyo ?
80
Controversias en Densitómetria Osea:Controversias en Densitómetria Osea:
Riesgo de FracturasRiesgo de Fracturas
ConclusiónConclusión
NO debemos exigir una respuesta NO debemos exigir una respuesta a quien no esta desarrolladoa quien no esta desarrollado(Densitómetro oseo)(Densitómetro oseo)
81
(Densitómetro oseo)(Densitómetro oseo)para recibir ese tipo de pregunta. para recibir ese tipo de pregunta.
TRATAMIENTOTRATAMIENTODIAGNOSTICODIAGNOSTICOPRESENTACION CLINICA PRESENTACION CLINICA
Tratamiento
Investigaciones Adicionales
Medición
DMO
FracturasNo
Osteopo-róticas
Est
udio
s de
Lab
orat
orio
y d
iagn
óstic
os d
ifere
ncia
les
Est
udio
s de
Lab
orat
orio
y d
iagn
óstic
os d
ifere
ncia
lesFractura recienteFractura reciente
•• Fractura VertebralFractura Vertebral
•• Fractura de caderaFractura de cadera
Diagnósticode Osteoporosis
Ase
gure
inge
sta
adec
uada
de
calc
io y
vita
min
a D
Ase
gure
inge
sta
adec
uada
de
calc
io y
vita
min
a D
-2.5 to -2.0
< -2.5
Est
udio
s de
Lab
orat
orio
y d
iagn
óstic
os d
ifere
ncia
les
Est
udio
s de
Lab
orat
orio
y d
iagn
óstic
os d
ifere
ncia
les
FracturasOsteopo-róticas
scor
esc
ore
Antecedentes Antecedentes personales: personales:
de fracturas ante de fracturas ante traumas mínimos traumas mínimos después de los 45 después de los 45 años (excluyendo años (excluyendo fracturas de cabeza, fracturas de cabeza, cara y dedos)cara y dedos)
Sospecha clínicaSospecha clínica
SiSi
Exa
men
radi
ológ
ico
Exa
men
radi
ológ
ico
(Rx.
de
colu
mna
dor
sal y
lum
bar,
fren
te y
per
fil)
(Rx.
de
colu
mna
dor
sal y
lum
bar,
fren
te y
per
fil)
•• Fractura de caderaFractura de cadera
•• Otras fracturas Otras fracturas (muñeca, húmero, (muñeca, húmero, costilla, pelvis)costilla, pelvis)
Factores de Riesgo para Factores de Riesgo para Osteoporosis:Osteoporosis:
MayoresMayoresHistoria de fractura de Historia de fractura de fémur materna.fémur materna.Menopausia TempranaMenopausia TempranaProlongada amenorreaProlongada amenorrea
82
Prevención
Ase
gure
inge
sta
adec
uada
de
calc
io y
vita
min
a D
Ase
gure
inge
sta
adec
uada
de
calc
io y
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min
a D
>-1
-2.5 to -2.0
-2.0 to -1.0
Est
udio
s de
Lab
orat
orio
y d
iagn
óstic
os d
ifere
ncia
les
Est
udio
s de
Lab
orat
orio
y d
iagn
óstic
os d
ifere
ncia
les
Med
ició
n D
MO
TM
edic
ión
DM
O T
--sc
ore
scor
e
Ausencia de Ausencia de Factores de RiesgoFactores de Riesgopara osteoporosispara osteoporosis
Conocer si tiene Conocer si tiene osteoporosisosteoporosis
Sospecha clínicaSospecha clínicade fracturas de fracturas vertebralesvertebrales
(Cifosis, dolor agudo (Cifosis, dolor agudo de espalda o pérdida de espalda o pérdida >5 cm de altura)>5 cm de altura)
NoNo
Exa
men
radi
ológ
ico
Exa
men
radi
ológ
ico
(Rx.
de
colu
mna
dor
sal y
lum
bar,
fren
te y
per
fil)
(Rx.
de
colu
mna
dor
sal y
lum
bar,
fren
te y
per
fil)
Prolongada amenorreaProlongada amenorreaUso crónico de corticoides Uso crónico de corticoides (5 mg/día>6meses)(5 mg/día>6meses)Enfermedades y/o Enfermedades y/o fármacos predisponentesfármacos predisponentes
MenoresMenoresPresencia de 2 o másPresencia de 2 o más
Instituto De Investigaciones Metabólicas
IDIM 20 años
83
Muchas graciaspor vuestra atención