UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICOFACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA

LICENCIATURA DE ENFERMERÍAENFERMERÍA MEDICO QUIRÚRGICA II

NOMBRE DEL TRABAJO: PAE CATETERISMO SUPRARRENAL.

Nombre: José Fidel Acevedo Morales

Profesora: Gabriela Mendoza Pesquera.

Ciudad: México Distrito Federal. Fecha: 1 Diciembre 2014

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ContenidoINTRODUCCIÓN.................................................................................................................................................3

JUSTIFICACIÓN..................................................................................................................................................4

OBJETIVO GENERAL...........................................................................................................................................4

OBJETIVOS ESPECÍFICOS....................................................................................................................................4

MARCO TEÓRICO...............................................................................................................................................4

FACTORES BÁSICOS CONDICIONANTES.............................................................................................................9

REQUISITOS UNIVERSALES..............................................................................................................................11

REQUISITOS DE AUTOCUIDADO EN EL DESARROLLO......................................................................................12

REQUISITOS DE DESVIACIÓN DE LA SALUD.....................................................................................................13

PLAN DE CUIDADOS.........................................................................................................................................14

Valoración (post-cateterismo suprarrenal.)....................................................................................................18

REQUISITOS UNIVERSALES..............................................................................................................................18

PLAN DE CUIDADOS.........................................................................................................................................19

EVALUACIÓN...................................................................................................................................................23

CONCLUSIÓN...................................................................................................................................................24

BIBLIOGRAFIA..................................................................................................................................................24

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INTRODUCCIÓN

El proceso de enfermería es el sistema de la práctica de enfermería, en el sentido que proporciona el mecanismo por el que el profesional de enfermería utiliza sus opiniones, conocimientos y habilidades para diagnosticar y tratar la respuesta del ser humano a sus necesidades reales o potenciales de la salud. Consta de cinco pasos: valoración, diagnostico, planificación, ejecución y evaluación. Es una forma dinámica y sistematizada de brindar cuidados enfermeros. Eje de todos los abordajes enfermeros, promueve cuidados humanísticos, centrados en objetivos. Impulsa al profesional de enfermería examinar continuamente lo que hace y plantearse como puede mejorarlo.El presente proceso se aplica a un paciente del servicio de estancia corta el cual está integrado por:

Hospitalización: Aquí llegan los pacientes en procedimientos ambulatorios, se realizan actividades de enfermería como la registro de signos vitales, los horarios asignados son las 8:00 am y las 12:00 pm, así mismo se ministración de medicamentos, valoración del paciente, deambulación baño en regadera y se realiza su tendido de cama. Dentro de esta subdivisión se asignan a pacientes que van a tratamiento de yodo radioactivo, pero se encuentran aislados por Yodoterapia; El yodo radioactivo se utiliza para hacer diagnóstico y tratamiento de algunas enfermedades tiroideas. Su uso es común hoy en día y se deben tener precauciones antes de aplicarlo ya que emite radiación que puede ser dañina para otras personas.El yodo radioactivo se produce a partir del yodo que se encuentra en la tierra, se forma en reactores nucleares y se almacena en contenedores especiales que deben ser manejados en centros hospitalarios.El yodo radioactivo es un elemento bastante seguro para la salud cuando se maneja en las dosis apropiadas y con las precauciones necesarias. Si va a ser internado prepare una maleta con: ropa, equipo de higiene personal exclusivo para usted, agua potable en abundancia, chicles y material de entretenimiento ya que pasará de 48 a 72 horas en aislamiento. La ropa podrá utilizarse después de ser lavada en 2 o 3 ocasiones por separado. Cirugías: Se prepara al paciente para entrar a cirugía, primeramente se prepara la unidad, el carro con el material necesario, cuando llega el paciente se le da un enjuague y se le orienta para que se lo aplique en distintas zonas de la boca, se le pide que no se enjuague con agua para que este tenga su efecto, posteriormente se le da una bata y se le informa que debe retirarse toda la ropa incluyendo la interior, se monitorizan sus signos vitales y se canaliza. Al realizar el llenado de la hoja de enfermería se realiza un pequeño interrogatorio, se le pregunta si es alérgico a algún medicamento o alimento, si es así se escribe con rojo en el encabezado de la hoja, si el médico da la indicación de la toma de laboratorios (biometría hemática, química sanguínea, tiempos de coagulación) se toma la muestra. Se revisa que el expediente este completo

Consentimiento informado de anestesia Hoja de enfermería Hoja de interrogatorio Consentimiento informado procedimiento.

El señor Ignacio es hospitalizado con un diagnostico presuntivo de hiperaldosteronismo, del 18 de noviembre del 2014, utilizando como herramienta la cedula de valoración basada en la teoría de autocuidado de Dorothea Orem. Está integrado por el desarrollo de la cedula de valoración, y la exploración física ejecutadas en el paciente, esto es punto de partida para los diferentes diagnósticos de enfermería, resultados esperados, así como las respectivas intervenciones y evaluación, vinculado con los objetivos del proceso de atención de enfermería.

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JUSTIFICACIÓN

La salud tiene una especial importancia como factor indispensable para el adecuado desarrollo socioeconómico del país. Su atención se realiza por medio de instituciones privadas y públicas de carácter nacional o estatal con recursos organizados de un sistema que determinan la gama de servicios la calidad con que estos se deben prestar y las formulas básicas para su adecuada marcha y control administrativo.La enfermería esta aplicada a la preservación y promoción de la salud de las poblaciones, apoyada en amplio espectro de conocimientos y técnicas científicas que permiten una mejor conservación de la salud, teniendo como característica de ser programada y continua con la perspectiva y responsabilidad de ver a la población como un todo.El cateterismo suprarrenal es un procedimiento que se realiza para la obtención de muestra venosa dé adrenales que se considera un método confiable para diagnosticar el hiperaldosteronismo, el cual se aborda por vena femoral y así llegar a las glándulas adrenales para la obtención de dicha muestra, es importante ver las intervenciones de enfermería para fortalecer la promoción de la salud, y la prevención de posibles complicaciones.Así teniendo como suma importancia la obtención de conocimientos prácticos, en la atención de un individuo, para la preservación de la salud, y promover la cultura del auto cuidado.

OBJETIVO GENERAL

El alumno de licenciatura en enfermería aplicara los conocimientos adquiridos en el aula, vinculándolos con la práctica de enfermería medico quirúrgica II, tendiente a proponer cui-dados de enfermería con sentido holísticos del paciente, favoreciendo la satisfacción de las necesidades física, emocionales, psicosociales y espirituales, así favorecer el autocuidado de la salud.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Identificar las necesidades de la salud del paciente. Llevar a cabo acciones correspondientes para satisfacer necesidades de salud encontra-

das. Educar al paciente y familia de acuerdo a las necesidades de salud.

MARCO TEÓRICO.

La glándula suprarrenal.

Las glándulas suprarrenales están situadas encima de los polos superiores de los riñones y se divide en dos partes:

Corteza suprarrenal: Secreta mineral corticoides, glucocorticoides y andrógenos. Médula suprarrenal: Secreta catecolaminas (adrenalina, noradrenalina y dopamina).

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Pueden encontrarse heterotopias suprarrenales bajo la cápsula renal y bajo la cápsula hepática. Es raro encontrar glándulas accesorias completas, las incompletas son más frecuentes, si constan de tejido cortical reciben el nombre de glándulas de Marchand mientras que a las que son de tejido medular se les llama paragangliones. Estos siguen principalmente los ejes vasculares.(3)

Corteza suprarrenal.

En la corteza suprarrenal ocupa el 80% del a glándula y en ella se sintetizan las hormonas corticosteroides. Está formada por tres capas: En la Zona Glomerular, la más externa y fina, se secretan los mineral corticoides; en la Zona Fascicular, intermedia, se secretan los glucocorticoides y andrógenos y en la Zona reticular también se secretan glucocorticoides y andrógenos. De todos los corticoides los más importantes son la aldosterona y el cortisol.(2)

Fisiología del eje renina-angiotensina-aldosterona.

Los riñones son los responsables de la regulación del balance de sal y agua, conservando ambos durante periodos de privación y excretándolos cuando el consumo es alto. La regulación normal de la homeostasis de sal y de agua en mamíferos involucra varios sensores y controles que operan en sistemas de retroalimentación negativa; estos incluyen sensores de la perfusión renal y del sodio tubular presentes en los riñones y que liberan hormonas elaboradas por órganos endocrinos. La hormona clave entre ellos es la renina, que se libera por las células del aparato yuxtaglomerular por el estímulo en las arteriolas renales aferentes y las células de la macula densa del túbulo distal, y la aldosterona producida por las glándulas adrenales. La acción de la renina sobre le angiotensinogeno circulante proviene del hígado, es la liberación de cuatro aminoácidos para formar la angiotensina I. Esta se convierte en acción de la enzima convertidora de angiotensina en angiotensina II, la cual tiene acciones en el mantenimiento de la homeostasis circulatoria, incluyendo la vasoconstricción de las arteriolas y también estimula la corteza adrenal para secretar aldosterona, que promueve la reabsorción del sodio (en intercambio con potasio) en los segmentos distales con la nefrona, el colon, las glándulas salivares y las glándulas sudoríparas. Las variaciones en la secreción de la renina ocurren en respuesta a las variaciones de ingesta de sal y de agua; la secreción de la renina se inhibe cuando se ingiere sal y agua, y se activa en condiciones de privación. La reducción en la perfusión renal también estimula la secreción de renina.La angiotensina II es el principal estímulo para la liberación de aldosterona en respuesta a la contracción del volumen intravascular y a la reducción de la perfusión renal. El potasio es el mayor estimulo fisiológico para la liberación de aldosterona; en estados de hiperkalemia se libera aldosterona para evitar el exceso de potasio.(3)

Hiperaldosteronismo primario.

El hiperaldosteronismo primario es una enfermedad que se caracteriza por la producción autónoma en exceso de aldosterona, que tiene como resultado la supresión de los niveles de renina, causando con frecuencia hipertensión arterial e hipokalemia. El hiperaldosteronismo primario es más común de lo que se pensaba. La alta prevalencia, el daño que causa al sistema cardiovascular y a los riñones, y el hecho de que un diagnóstico y tratamiento oportunos puedan corregir la hipertensión y la hipokalemia, justifican la búsqueda del hiperaldosteronismo primario en muchos pacientes con hipertensión. Cuando se sospecha hiperaldosteronismo primario, se deben realizar pruebas de tamización; la prueba de elección es la relación entre la concentración de aldosterona plasmática y la actividad de la renina plasmática. Posteriormente, se debe confirmar el diagnóstico con alguno de los métodos disponibles, como la carga de sodio o la prueba de infusión de solución salina, entre otros. Una vez se confirma el diagnostico, el paso a seguir es determinar

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el subtipo de hiperaldosteronismo primario, lo cual es importante para determinar el tratamiento más adecuado. Finalmente, se deben hacer estudios de imaginología para identificar posibles lesiones en las glándulas adrenales.(2)

Catéter femoral.

Localización del sitio de punción:

Se toma como referencia la espina iliaca anterosuperior y la sínfisis del pubis, entre estas dos estructuras se encuentra el ligamento inguinal y por debajo de él se localiza el paquete vasculo-nervioso femoral (vena, arteria y nervio de medial a lateral); el lugar de punción es dos traveses de dedos (3 cm) por debajo del ligamento inguinal, así nos aseguramos de puncionar la arteria femoral común; la vena se encuentra 0.5-1 cm medial a la arteria y algo más caudal.

Infiltración de anestésico local: Para la realización del procedimiento se utiliza anestesia local, para ello infiltraremos primero la piel haciendo un habón y luego el tejido celular subcutáneo, se aspirará antes de inyectar a fin de no hacerlo en el torrente sanguíneo. Se masajea la zona unos minutos para que se absorba y haga efecto, generalmente con 10 cc es suficiente para conseguir una buena anestesia. Se advertirá al paciente de que primero sentirá un pinchazo y luego el escozor producido por el anestésico, se infiltrará de forma lenta para producir menos dolor y mejor anestesia

Técnica de abordaje:

En la actualidad se sigue utilizando la técnica de cateterización vascular percutánea descrita por Seldinger en 1953 y modificada por Judkins en 1967

Descripción de la técnica en abordaje arterial.

1. Inserción de la aguja con la punta orientada hacia el pulso arterial y el bisel hacia arriba.2. Soltar la aguja y sentir el “salto arterial”.3. Ver el chorro pulsátil de sangre “roja viva”.4. Estabilizar la aguja con una mano y con la otra introducir el extremo blando de una guía de

0.035 pulgadas.5. Si existen dificultades para avanzar la guía:

a. Poner aguja más paralela a la piel para disminuir angulación.b. Mover la aguja con suavidad, con el objetivo de reorientar el bisel.c. Si continua sin avanzar la guía retirarla junto con la aguja y presionar.d. Si existe severa ateroesclerosis y tortuosidad las guías hidrofílicas y los introducto-

res largos puede servir de ayuda.6. Cuando la guía está en aorta descendente se retira la aguja dejando la guía.7. Se limpia la guía con una gasa mojada con solución salina.8. Se puede realizar un corte en la piel para facilitar el paso del introductor.9. Se introduce el introductor montado con el dilatador (es importante que el extremo de la

guía salga por el extremo posterior del introductor).10. Se retiran dilatador y guía11. Se aspira el introductor y se lava con solución salina.12. Puede soltarse la presión sobre la arteria femoral ya que la válvula hemostática antirreflujo

del introductor impide la salida de sangre.

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Descripción de la técnica en abordaje venoso.

1. Localizar el pulso femoral, la vena se encuentra 0.5-1 cm medial a la arteria y ligeramente caudal.

2. La aguja se inserta con un ángulo de 30-45 grados en el plano horizontal mientras se palpa el pulso femoral con los dedos de la mano izquierda.

3. Como la vena tiene baja presión puede servir de ayuda conectar a la aguja una jeringa de 10-20 cc con 5 ml de salino y aspirar suavemente sin aplicar mucha presión negativa.

4. Si el pulso arterial se siente en la punta de la aguja se redirigirá la misma algo más medial.5. Ver flujo continuo de sangre “oscura”.6. El paso de la guía y la colocación del introductor se realizarán de la misma manera que se

describió para la punción arterial.7. Compresión manual.8. Localizar pulso femoral unos dos centímetros por encima de la punción.9. Aplicar compresión firme con 2-3 dedos y retirar el inductor.10. Mantener compresión 10-20 minutos11. Colocar apósito o vendaje compresivo12. Reposo absoluto durante 6 horas.13. Reposo relativo durante 24 horas.(7)

Protocolo para el cateterismo de venas adrenales en el diagnóstico diferencial del hiperaldosteronismo primario.

Preparación del paciente:

La prueba se realizara en ayunas y a primera hora de la mañana tras haber permanecido el paciente en posición supina 1 hora antes de la realización de la misma.

Suspender 6 semanas antes los antagonistas del receptor de aldosterona, inhibidores de la renina y amiloride si está siendo administrado a dosis altas (> 5 mg/día)

Normalizar las concentraciones de potasio circulantes.

Complicaciones.

Las complicaciones más frecuentes del cateterismo por vía femoral son la hemorragia y el hematoma local, siendo la disección la complicación más frecuente durante el procedimiento de abordaje de cateterismo percutáneo.

Hemorragia; perdida hemática a través del orificio de punción. Es la complicación más fre-cuente.

Hematoma: inguinal, retroperitoneal, intraperitoneal, de pared pre vesical. Pseudoaneurisma: tumoración pulsátil con soplo a la auscultación en zona venopuncion. Fistula arteriovenosa: comunicación entre la arteria y la vena que produce flujo sanguíneo

continuo, es poco frecuente. Trombosis arterial, es poco frecuente, aunque su incidencia es mayor en personas de edad

avanzada, enfermedad vascular y estados de híper coagulabilidad. Se previene con lava-dos frecuentes y anticoagulación. Se caracteriza por disminución o desaparición del pulso distal, dolor, palidez y frialdad del miembro.

Disección arterial: es la complicación más frecuente durante el abordaje. Infección.

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Reacción vagal; cuadro de hipotensión y bradicardia asociado al dolor durante la punción y/o retirada del introductor.

Cuidados específicos de enfermería pre- cateterismo.

Preparación del material necesario. Colocar carro de curas al lado del paciente. Identificar al paciente y su patología. Lavado de manos. Informar al paciente:

o de la técnica.o del tiempo.o de los síntomas.o de lo que debe comunicarnos.

Realización de la técnica:o Retirar prótesis dentales.o Retirar joyas.o Medir tensión arterial (TA), temperatura (T°) y Pulso.o Colocar catéter venoso: central o periférico. o Aplicar tratamiento profiláctico.

Cumplimentación de los registros: o Registro de constantes medidas.o Registrar en la hoja de plan de cuidados, tipo de vía canalizada.

Comprobar expediente completo.

Cuidados específicos de enfermería post- cateterismo.

Recepción del paciente:

Lavarse las manos. Identificar al paciente. Realización de la técnica en la recepción del paciente:

o Valorar necesidades de O2o Valoración de náuseas y vómitos.o Valorar las necesidades de eliminación.o Valorar y revisar el estado de las vías centrales y periféricas.o Valorar la movilización del paciente.

Cumplimentación de los registros

Técnica realizada: Cateterismo diagnóstico. Cateterismo terapéutico.

Vía de abordaje: Arteria femoral Vena femoral.

Incidencias durante el cateterismo. Complicaciones sistémicas Reacción vagal, reacción anafiláctica.

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Fibrilación ventricular, etc.

Complicaciones de la zona de punción:

Espasmo. Perforación. Disección de la arteria.

Medicación administrada:

Contraste. Heparina. Sueroterapia. Otra medicación.

Observación sistemática del paciente.

Inspección de piel y mucosa. Existencia de apósitos. Vías venosas periféricas. Existencia de sondaje vesical.

Aplicación de cuidados de enfermería.

Revisar historia del paciente y registros en sala. Toma de tensión arterial. Monitorización continúa. Revisar zona de punción y pulsos distales. Administrar sueroterapia. Realizar glucemias a pacientes diabéticos. Reducir la ansiedad del paciente, permitir pasar a la familia. Informar al paciente y familia cuidados tras cateterismo suprarrenal. Si no hay complicaciones ingesta de alimentos 6 horas después del procedimiento. Hemostasia post-cateterismo y cuidados de la zona de punción hemostasia femoral.(6)

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICOFACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA

LICENCIATURA DE ENFERMERÍAENFERMERÍA MEDICO QUIRÚRGICA

“VALORACIÓN DE OREM”

FACTORES BÁSICOS CONDICIONANTES.

Nombre: Ignacio Q. R.Edad: 45 años.Sexo: Masculino.Estado de desarrollo: Adulto maduro.

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Factores del sistema familiar: El señor Ignacio vive en unión libre tiene una hija de 12 años quien aparentemente se encuentra sana. La relación que conlleva en familia es buena se nota en la convivencia hospitalaria al estar al pendiente de él, su pareja sentimental la cual se ve que lo apoya en cada momento.

Como antecedentes heredofamiliares relevantes tenemos: Abuelo paterno con Diabetes Mellitus, Padre finado a los 50 años por Infarto agudo al miocardio y Madre viva con Alzheimer.

Orientación sociocultural: El paciente nació en el estado de México en el cual reside actualmente, Ignacio es de religión católica, su nivel educativo es de Post-grado ingeniero eficiencia comercial; su estado socioeconómico es medio encontrándose en nivel 4 según selección socioeconómica del hospital; su esposa también apoya económicamente en el hogar. Factores del sistema de cuidados de salud: El señor Ignacio no contaba con asistencia sanitaria, asistía a medico particular, pero al no poder controlar con medicamentos acudió a tratarse al Instituto de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, donde en septiembre de este año 2014 le realizan una tomografía axial computarizada donde el resultado no mostro lesiones adrenales por lo cual se programó para cateterismo suprarrenal. En cuanto a cuidados de la salud Ignacio refiere que sus medidas higiénicas y cuidados son normales, realiza baño diario con cambio de ropa interior y externa, su cepillado dental es después de cada alimento (desayuno, comida y cena), su cartilla de vacunación esquema completo, refiere no auto medicarse.

Factores ambientales: El señor Ignacio no convive con animales ni fauna nociva. Su residencia se encuentra cerca de una zona conurbada que siempre se encuentra llena de personas en sus calles y de automóviles, y transporte público lo que es un riesgo para sufrir accidentes. Es una zona donde hay elevado índice de smog y mayor predisposición a contraer enfermedades infecciosas; además por el clima son más frecuentes las enfermedades respiratorias y gastrointestinales.

Disponibilidad y adecuación de los recursos: La casa donde vive el señor Ignacio es propia donde vive con su familia su casa es de mampostería, ventilada cuenta con todos los servicios de urbanización. Patrón de vida: El señor Ignacio refiere levantarse a las 7:00, bañarse haciendo cambio de ropa interior y exterior, toma su desayuno terminando se lava los dientes, de ahí se traslada a su trabajo su hora de entrada a las 9:00 el cual termina su jornada de trabajo a las 18:00 ( a las 15:00 es su hora de comida, come en un restaurante cerca de su trabajo, regresando a su trabajo se lava los dientes), de regreso a su casa llega se recuesta en el sofá lee el periódico, y ve televisión, su cena es ligera se cepilla los dientes y se dispone a acostarse para dormir. Refiere tomar 1 litro ½ de agua en el transcurso del día, y apegarse al tratamiento para su enfermedad.

ESTADO DE SALUD (pre-cateterismo suprarrenal.)

Ingreso: El paciente inicio su padecimiento en febrero de 2012 presentando cefalea, fosfenos y acufenos, sobrepeso, donde lo diagnostico su médico familiar con hipertensión arterial y diabetes mellitus, posteriormente siguió el tratamiento para ambas enfermedades, la cual la diabetes está controlada sin altibajos, la cual presento problemas para control fue la hipertensión que a pesar de llevar un apego estricto al tratamiento no se logra su control, por lo cual decide acudir a consulta al Instituto de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, para su control de hipertensión.

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Finalmente Ignacio ingresó el 18 de noviembre de 2014 a servicio de estancia corta para procedimiento de cateterismo suprarrenal con fin diagnóstico.

Signos vitales:

FC: 90 lat. /min. FR: 20 resp. /min TA: 140/80 mmHg Temp: 36.4º C

Destroxtis: 133 mg/dl

Somatometria:

PESO: 74 kg TALLA: 160 cm IMC: 28.91 (sobrepeso)

Valoración céfalo-caudal:

Paciente consciente, orientado, alerta y con adecuada respuesta al estímulo, buena coloración de tegumentos y mucosas orales semihidratadas. Cráneo normal buena implantación de pelo, cara sin alteraciones, dentadura conservada, lengua de forma y color conservados, Orofaringe sin alteración, cuello movilidad completa sin presencia de adenopatías, miembros torácicos con buena tonicidad muscular, movimientos activos, llenado capilar de 2 segundos con catéter periférico #20 MTI pasando solución salina de 0.9% a 41 ml/hr dosis respuesta, tórax anterior integro sin presencia de lesión, tórax posterior movimientos sincrónicos de Amplexión y Amplexación a la auscultación ruidos respiratorios normales murmullo vesicular con SpO2= 95%, no se escuchan soplos. Abdomen globoso por panículo adiposo , depresible, sin dolor a la palpación, nalgas integras, genitales sin alteración, miembros pélvicos con tonicidad muscular, dedos activos, llenado capilar 2 segundos sin presencia de edema. Durante la entrevista refiere no alergias, tener ayuno de ocho horas, haber suspendido medicación antihipertensiva seis semanas antes del procedimiento solo siguió con norvast tratamiento para diabetes mellitus, no llevar una dieta específica, beber 1 ½ litro de agua al día, no tener problemas de eliminación y excreción, tener un sueño reparador, sin problema para conciliar el sueño. Su lenguaje y expresión son claros y correctos, dice tener algunos problemas para entender su enfermedad por conceptos complejos, ansiedad por padecimiento actual por desconocer lo que afecta su calidad de vida al no poder realizar algunas actividades, guarda decúbito supino de más de 1 hora antes de pasar a su procedimiento.

REQUISITOS UNIVERSALES

1.- Mantenimiento de un ingreso suficiente de aire: El requisito de aire en el paciente Ignacio se encuentra alterado ya que presenta hipertensión arterial (140/80 mm/Hg) lo cual hay un riesgo cardiovascular, por lo cual hay una disminución de la circulación sanguínea periférica que puede causar daño cardiaco, renal y retiniano. Su frecuencia respiratoria fue de 20 respiraciones por minuto, su llenado capilar de 2 segundos. Por el momento se presenta asintomático.

2.- Mantenimiento de una ingesta suficiente de agua: Ignacio tiene alterado este requisito tiene un déficit de ingesta hídrica por el ayuno de 8 horas, el cual puede tener como consecuencia deshidratación e hiperglucemia.

3.- Mantenimiento de una ingesta suficiente de alimentos: Ignacio tiene sobrepeso, no lleva una dieta adecuada, mantiene un ayuno de 8 horas, es diabético con glucosa de 133 mg/dL este requisito se ve alterado.

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4.- Proceso de eliminación urinaria e intestinal: Este requisito no se encuentra alterado ya que Ignacio refiere no tener problemas de eliminación y excreción

5.- Equilibrio entre actividad y descanso: El señor Ignacio se encuentra consciente y orientado, sin problemas para conciliar el sueño. Sin embargo, este requisito se ve alterado ya que la hospitalización por si sola afecta la actividad y descanso de cualquier paciente al modificar sus actividades diarias, a Ignacio se le observa angustiado, pero cooperador pero no le es posible deambular por protocolo del procedimiento permanecer 1 hora en posición supina antes del procedimiento.

6.- Equilibrio entre soledad e interacción social: Este requisito no se ve alterado ya que la comunicación de Ignacio con su hija como con pareja sentimental y con todo el personal, ya sea enfermeras, médicos, es efectiva. Él se muestra cooperador, optimista y positivo en cuanto a su procedimiento; cuenta con el apoyo y cariño de toda su familia y con el personal de enfermería muestra una actitud agradable y positiva.

7.- Prevención de peligros para la vida: Las complicaciones que pueden presentarse en Ignacio son hipoglucemia por el ayuno prolongado, cetosis diurna; deshidratación, hiperglucemia por déficit de ingesta hídrica, que se eleve más la presión arterial por el estrés que causa estar hospitalizado y la suspensión de antihipertensivos.

8.- Promoción del funcionamiento humano: Este requisito se ve afectado por el estado de salud del paciente, los riesgos que experimenta en el área hospitalaria, las complicaciones que pueden presentarse, el pronóstico sobre su enfermedad y tratamiento, la hospitalización y limitación de actividades lo cual dificulta el funcionamiento humano del paciente. El señor Ignacio es una persona con muchas ganas de salir adelante, se encuentra optimista, refiere esperar un buen diagnóstico, para que su calidad de vida mejore y pueda realizar actividades que la misma enfermedad le impide, y así lograr se normal, sin dejar de disfrutar muchas cosas en su vida.

REQUISITOS DE AUTOCUIDADO EN EL DESARROLLO

El señor Ignacio es un adulto maduro y las características de esta etapa que pudiesen influir o ser afectadas en su estado de salud y desarrollo se muestra a continuación:

En el adulto maduro fisiológicamente se presenta desgaste de los tejidos, dolor y molestias, baja necesidad de ingesta calórica, disminución de la fuerza, la rapidez de reacción y tiempo con que funcionaban habitualmente los músculos. Hay cambios en el sistema Tegumentario, la piel se hace más fina, pierde turgencia y elasticidad. Disminuye la velocidad de crecimiento del pelo, se puede adelgazar, aparecen canas, pierde brillo y firmeza. Aparecen unas pocas arrugas en la cara; las líneas de la risa surcan los extremos de los ojos. Psicológicamente el adulto maduro posee un pensamiento formal. Sin embargo éste tiene una particularidad que determinaría cierto grado de rigidez haciéndole difícil enfrentar el cambio y la novedad de las diversas situaciones que vive.Finalmente socialmente en el adulto maduro los posibles cambios que debe de enfrentar pueden afectar el matrimonio y la estructura familiar. Es una etapa importante en la que la relación con su hija y de pareja debe de considerarse. (1)

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REQUISITOS DE DESVIACIÓN DE LA SALUD

Diagnóstico médico: Probable hiperaldosteronismo.

Estudios de laboratorio:

Estos estudios pertenecen al día 14/octubre/2014 y se muestran los resultados más sobresalientes y de mayor importancia del expediente electrónico del Instituto de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. Urea 26 mg/dl.Análisis: es normal en el señor Ignacio ya que los valores normales son de 16-50 mg/dl, la urea es el producto final del metabolismo de la proteína sintetizada por el hígado pasa al riñón el cual la excreta.

Creatinina 0.43 mg/dlAnálisis: el nivel de creatinina es normal en el señor Ignacio ya que los valores de referencia normales son de .4-120 mg/dl, la creatinina se forma en los músculos en el resultado del metabolismo, es un producto que se excreta por el riñón principalmente; su incremento y eliminación tienen que ver con un buen funcionamiento renal.

Colesterol 160 mg/dlAnálisis: los valores de referencia normales son 140-200 mg/dl por lo cual en el señor Ignacio no se ve alterado; El colesterol es el esteroide más común. Es un componente esencial de las membranas celulares y de las vainas de mielina, y es un importante precursor de hormonas esteroideas y sales biliares. La mayor parte del colesterol es sintetizado in vivo en el hígado, y el resto proviene de la dieta.

Sodio 139 mEq/L Análisis: no se ve alterado en el señor Ignacio ya que los valores normales son 136-145 mEq/L; Existe principalmente en fluido extracelular y es el principal contribuyente de su osmolaridad. La cantidad de sodio, y con él la cantidad de agua, es regulada por el riñón que mantiene sus concentraciones a pesar de la ingesta de agua.

Potasio 1.6 mEq/L

Análisis: Aquí podemos ver que su resultado se ve alterado ya que los valores normales son de 3.7 a 5.2 mEq/L; El Potasio es el catión más abundante que existe en el organismo. Su concentración sérica no es un buen reflejo del contenido total, ya que aproximadamente el 98 % del potasio corporal es intracelular, y solo el 1–2 % es extracelular. El Potasio sérico está gobernado por un balance externo existente entre su toma diaria y su eliminación diaria vía renal (Regulación Renal), y por un balance interno de redistribución entre los diferentes sectores hídricos del organismo (Regulación Extrarrenal). Podemos encontrar en su disminución Alcalosis, Pérdida Fluidos Gastrointestinales, Hiperadrenocorticismo, Hiperaldosteronismo, Insulinoterapia, Trastorno renal: Diuresis post-obstructiva, Acidosis tubular renal, fallo renal poliúrico.

Cloro 104 mEq/LAnálisis: este electrolito está en valores normales 95-110 mEq/L en el señor Ignacio. El cloro representa los 2/3 de los aniones existentes en el plasma. Los cambios en el cloro deben interpretarse siempre junto a los cambios en el agua corporal libre, la cual altera las concentraciones de sodio y cloro proporcionalmente y en paralelo. Los cambios observados en las

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concentraciones de cloro no relacionados con cambios ocurridos en el agua libre o las concentraciones de sodio, están asociados a anormalidades ácido-básicas.

Tratamiento médico:

Ayuno.Solución de base: Salina de 1000 ml para 24 horas.

Medicamentos:Norvast 5 mg/VO/24 horas. Cuidados generales de enfermería:

Preparación del material necesario. Colocar carro de curas al lado del paciente. Identificar al paciente y su patología. Lavado de manos. Informar al paciente:

o de la técnica.o del tiempo.o de los síntomas.o de lo que debe comunicarnos.

Realización de la técnica:o Retirar prótesis dentales.o Retirar joyas.o Medir tensión arterial (TA), temperatura (T°) y Pulso.o Colocar catéter venoso: central o periférico. o Aplicar tratamiento profiláctico.

Valoración general. Vigilancia continua del estado general del paciente. Sueroterapia. Identificación de complicaciones potenciales. Glicemia, avisar si glucosa <70 o >150. Determinación de tensión arterial. Curva térmica, avisar si presenta fiebre. Otorgar la atención al paciente con capacidad, seguridad y calidez.

PLAN DE CUIDADOS

A continuación se muestran los diagnósticos de Enfermería principales manejados en el paciente Ignacio de acuerdo a su diagnóstico y necesidades; basados en las taxonomías NANDA, NIC y NOC.

1.- NANDA (Diagnóstico principal)Dominio 9: Afrontamiento/tolerancia al estrés. Clase 2: Respuesta al afrontamiento.Ansiedad r/c expresa preocupación debido al procedimiento (estrés).

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NOCNivel de estrés.Indicadores Mantener a Aumentar aInquietud 3 4Pensamientos opresivos. 3 4

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Escala: Grave (1) Sustancial (2) Moderado (3) Leve (4) Ninguno (5)Evaluación: El paciente se encuentra en 6 de acuerdo a la escala diana (NOC), se pretendió llevarla a 8; sin embargo Ignacio progreso a 7 la cual ayudo a bajar su nivel de ansiedad.

NIC

Disminución de la ansiedad.Fundamentación: La situación de hospitalización genera un gran estrés, que se manifiesta como un elevado índice de ansiedad. Los agentes estresantes o desencadenantes de la ansiedad en el paciente en este caso serían:

La enfermedad y la hospitalización. Las expectativas con respecto a los cuidados, tratamientos e intervenciones a las que tiene

que ser sometido.Esta ansiedad, en un principio, prepara al individuo para la acción a la hora de enfrentarse a un peligro, y muchas veces esta respuesta puede ser clave: el organismo segrega adrenalina y aparecen las sensaciones corporales propias de la ansiedad. En este momento, la respuesta al estrés facilita la ejecución de cualquier acción, si bien la respuesta varía de unas personas a otras.Pero la aparición o aumento de dolor hace que el paciente hospitalizado piense en el agravamiento de su enfermedad. Estos pensamientos negativos generan un aumento de la ansiedad.Otras causas de ansiedad en el paciente hospitalizado pueden ser:

Los grandes cambios que experimenta en su vida cotidiana al ser hospitalizado. Algunas medidas restrictivas, como la imposición de dietas y vestuario o la pérdida de pri-

vacidad. El aislamiento que sufre, relegado a una habitación pequeña que no es la suya. La separación de sus seres queridos. Las experiencias relacionadas con el dolor, el miedo a las consecuencias de la enfermedad

y la falta de información sobre esta. Distintas técnicas diagnósticas y de exploración a las que se somete al paciente. 1

Actividades:

Utilizar un enfoque sereno que de seguridad. Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de ex-

perimentar durante el procedimiento. Escuchar con atención. Crear un ambiente que facilite la confianza. Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.

*Sistema de Enfermería: Apoyo educativo.

1 http://www.mcgraw-hill.es/bcv/guide/capitulo/8448176391.pdf

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2.- NANDA

Dominio 4: Actividad y reposo. Clase 4: Respuestas cardiovasculares/pulmones.Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz R/c hipertensión 140/80 mm/Hg

NOC

Perfusión tisular periférica.Indicadores Mantener a Aumentar aLlenado capilar de los dedos de las manos.

5 5

Llenado capilar de los dedos de los pies.

5 5

Fuerza del pulso radial. 4 5Presión sanguínea sistólica. 3 4

Presión sanguínea diastólica. 5 5

22 24

Escala: Desviación grave del rango normal (1) Desviación sustancial del rango normal (2) Desviación moderada del rango normal. (3) Desviación leve del rango normal. (4) Sin desviación del rango normal (5)Evaluación: El paciente se encuentra en 22 de acuerdo a la escala diana (NOC), se pretendió llevarla a 24; sin embargo Ignacio se quedó en 22 al no bajar su presión sanguínea sistólica..

NICRegulación hemodinámica..Fundamentación: La monitorización hemodinámica del paciente crítico tiene cuatro propósitos básicos:

Alertar: Según la condición del paciente y el nivel de monitorización, le avisa al clínico cual-quier deterioro en la función medida.

Diagnóstico Continuo: Permite observar el comportamiento y cambios del paciente en una condición determinada.

Pronóstico: La observación de las tendencias en los parámetros observados en la evolu-ción, ayuda a establecer pronóstico.

Guía terapéutica: Facilita la evaluación y corrección de las medidas terapéuticas implemen-tadas.

La monitorización incluye tanto técnicas no invasivas como invasivas, que van desde la medición manual del pulso y presión arterial, hasta la medición del Débito Cardíaco (DC) y de las presiones intracardíacas mediante cateterizaciones.2

Actividades: Reconocer la presencia de alteraciones en la presión sanguínea. Comprobar y registrar la frecuencia, el ritmo cardiaco y los pulsos. Observar los pulsos periféricos, el llenado capilar, la temperatura y el color de las extremi-

dades.

2 http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/MedicinaIntensiva/Monitorizacion.html

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Administrar medicación, si procede.

*Sistema de Enfermería: Totalmente compensatorio.

3.- NANDADominio 2: Nutrición. Clase 4: Metabolismo.Riesgo de nivel de glucemia inestable R/c ayuno de 8 horas destroxtis 133 mg/dl.

NOCNivel de glucemia.

Indicadores Mantener a Aumentar aConcentración sanguínea de glucosa

4 5

4 5

Escala: Desviación grave del rango normal (1) Desviación sustancial del rango normal (2) Desviación moderada del rango normal. (3) Desviación leve del rango normal. (4) Sin desviación del rango normal (5)

Evaluación: El paciente se encuentra en 4 de acuerdo a la escala diana (NOC), se pretendió llevarla a 5; lo cual se logró gracias a las intervenciones de enfermería.

NIC

Manejo de la hiperglucemia. Fundamentación: La hiperglucemia es el término técnico que utilizamos para referirnos a los altos niveles de azúcar en la sangre. El alto nivel de glucemia aparece cuando el organismo no cuenta con la suficiente cantidad de insulina o cuando la cantidad de insulina es muy escasa. La hiperglucemia también se presenta cuando el organismo no puede utilizar la insulina adecuadamente.

Hay muchas cosas que pueden causar hiperglucemia:

Si usted tiene diabetes de tipo 1, tal vez no se haya inyectado la cantidad suficiente de insulina.Si usted sufre de diabetes de tipo 2, quizás su organismo sí cuente con la cantidad suficiente de insulina, pero no es tan eficaz como debería serlo.El problema quizás sea que comió más de lo planeado o realizó menos actividad física de la programada.El estrés que provoca una dolencia como, por ejemplo, un resfrío o una gripe también podría ser la causa.Otras clases de estrés, tales como los conflictos familiares, los problemas en la escuela o los problemas de pareja, también podrían causar hiperglucemia.Es posible que haya experimentado el fenómeno del amanecer (un aumento de las hormonas que el cuerpo produce diariamente alrededor de 04 a.m.-05 a.m.). 3

33http://www.diabetes.org/es/vivir-con-diabetes/tratamiento-y-cuidado/el-control-de-la-glucosa-en-la-sangre/hipergluce-mia.html

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Actividades: Vigilar los niveles de glucosa en sangre. Vigilar presión ortostática y pulso. Administrar insulina según prescripción.

*Sistema de Enfermería: Totalmente compensatorio.

Valoración (post-cateterismo suprarrenal.)

Se recibe paciente acompañado por enfermera del servicio de quirófano quien refiere que no hubo incidencias durante el procedimiento, por técnica realizada, zona de punción, ni reacciones al medio de contraste, se mantiene el ayuno por 6 horas más; el señor Ignacio consciente orientado en tiempo espacio y persona, valorado con una escala Glasgow de 13 puntos, guarda decúbito supino activo, fascie tranquila, mucosas orales semihidratadas, palidez de tegumentos, cara sin alteraciones con puntas nasales a razón de 3 litros por minuto, FIO2 de 32%, con una saturación de 98%, lengua de color y forma conservados, Orofaringe sin alteraciones, cuello sin adenopatías, tórax anterior y posterior sin alteraciones en la piel, con un ritmo sinusal registrado de monitor, T/A= 145/80 mm/Hg FC= 76 por minuto, FR= 19 por minuto, miembros torácicos activos con buena tonicidad muscular, pulsos presentes, llenado capilar de 2 segundos, color y temperatura normal, catéter periférico #20 pasando solución salina 0.9% de 1000 ml a 41 ml/hr con una razón de dosis respuesta, abdomen globoso por panículo adiposo, depresible no refiere dolor a la compresión, nalgas integras, genitales sin alteraciones, micción espontanea pato cuantificando orina 200 ml color ámbar oscuro sin presencia de líquido hemático, miembros pélvicos buena tonicidad muscular presenta punción por técnica de cateterismo suprarrenal en región femoral limpia y cubierta con vendaje compresivo, refiere dolor codificado EVA= 4, pulsos presentes, llenado capilar 2 segundos, presenta color y temperatura normal. Se valora riesgo de ulceras por presión con escala braden de 11 puntos.

REQUISITOS UNIVERSALES

1.- Mantenimiento de un ingreso suficiente de aire: El requisito de aire en el paciente Ignacio se encuentra alterado ya que presenta hipertensión arterial (145/80 mm/Hg) lo cual hay un riesgo cardiovascular, por lo cual hay una disminución de la circulación sanguínea periférica que puede causar daño cardiaco, renal y retiniano. Su frecuencia respiratoria fue de 19 respiraciones por minuto, su llenado capilar de 2 segundos, pulsos presentes, color y temperatura normal. Por el momento refiere dolor codificado EVA=4.

2.- Mantenimiento de una ingesta suficiente de agua: Ignacio tiene alterado este requisito tiene un déficit de ingesta hídrica por el ayuno mayor de 8 horas, el cual puede tener como consecuencia deshidratación e hiperglucemia.

3.- Mantenimiento de una ingesta suficiente de alimentos: Se mantiene en un ayuno mayor de 8 horas, es diabético con glucosa de 80 mg/dL este requisito se ve alterado ya que si no hay eventualidades el ayuno se romperá 6 horas después del procedimiento.

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4.- Proceso de eliminación urinaria e intestinal: Este requisito no se encuentra alterado ya que Ignacio presento micción espontanea 200 ml sin presencia de líquido hemático.

5.- Equilibrio entre actividad y descanso: El paciente se encuentra consciente y orientado, sin problemas para conciliar el sueño. Sin embargo, este requisito se ve alterado ya que el procedimiento al que fue sometido afecta la actividad y descanso de cualquier paciente al modificar sus actividades , se observa cooperador pero no le es posible deambular debe guardar reposo absoluto por 6 horas, después reposo relativo en cama por 24 horas. 6.- Equilibrio entre soledad e interacción social: Este requisito no se ve alterado ya que su pareja sentimental está al pendiente de él y su hija por igual, mantienen una comunicación efectiva, así como el personal de enfermería, médicos; también llegaron familiares a visitarlo. Se muestra cooperador y optimista. 7.- Prevención de peligros para la vida: Las complicaciones que pueden presentarse en Ignacio son hemorragia, riesgo de ulceras por presión por la posición supina que debe guardar por 6 horas para lograr la hemostasia de la punción por cateterismo suprarrenal, riesgo de hipoglucemia por el ayuno prolongado, deshidratación, por déficit de ingesta hídrica, y que se eleve más la presión arterial, riesgo de ulceras por presión valorado con escala braden de 11 puntos.

8.- Promoción del funcionamiento humano: Este requisito se ve afectado por el estado de salud del paciente, los riesgos que experimenta en el área hospitalaria, las complicaciones que pueden presentarse, el pronóstico sobre su enfermedad y tratamiento, la hospitalización y limitación de actividades lo cual dificulta el funcionamiento humano del paciente. El señor Ignacio vuelve a reiterar que tiene ganas de salir adelante, superar esta etapa y poder controlar la enfermedad con el tratamiento que le den y así tener una buena calidad de vida y poder disfrutar de su familia y su trabajo que es algo que realmente le gusta mucho.

PLAN DE CUIDADOS

A continuación se muestran los diagnósticos de Enfermería principales manejados en el paciente Ignacio de acuerdo a su diagnóstico y necesidades; basados en las taxonomías NANDA, NIC y NOC.

1.- NANDA (Diagnóstico principal)Dominio 11: Seguridad/protección Clase 2: Lesión Física.Riesgo de sangrado R/c efectos secundarios al procedimiento cateterismo suprarrenal.

NOCCoagulación sanguínea.

Indicadores Mantener a Aumentar aSangrado. 5 5Hematomas. 5 5Hematuria. 5 5

15 15

Escala: Desviación grave del rango normal (1) Desviación sustancial del rango normal (2) Desviación moderada del rango normal. (3) Desviación leve del rango normal. (4) Sin desviación del rango normal (5)

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Evaluación: El paciente se encuentra en 15 de acuerdo a la escala diana (NOC), se pretendió seguir en quince para evitar una complicación por un posible sangrado.

NIC

Control de hemorragias.

Fundamentación. La sangre circula por el interior de los vasos sanguíneos (arterias, venas y capilares), que la transportan por todo el cuerpo. Cuando algún de estos vasos sanguíneos se rompe, la sangre sale al exterior del cuerpo y origina una hemorragia.Según veamos o no salir la sangre al exterior del cuerpo las hemorragias pueden ser:

Externas Internas

Vena Femoral La presión sobre la vena femoral sirve para contener cualquier hemorragia de la extremi-

dad inferior. Esta vena pasa del abdomen a la pierna a través de la ingle, donde es muy superficial. Para presionarla, es suficiente con apoyar el talón de la mano en la parte media de la ingle,

comprimiendo la arteria contra el hueso.

Actividades:

Aplicar vendaje compresivo. Realizar hemotest de todas las secreciones y observar si hay sangre en orina. Comprobar el funcionamiento neurológico.

*Sistema de Enfermería: totalmente compensatorio.

2.- NANDA

Dominio 4: Actividad y reposo. Clase 4: Respuestas cardiovasculares/pulmones.Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz R/c hipertensión 14/80 mm/Hg

NOC

Perfusión tisular periférica.Indicadores Mantener a Aumentar aLlenado capilar de los dedos de las manos.

5 5

Llenado capilar de los dedos de los pies.

5 5

Fuerza del pulso radial. 4 5Presión sanguínea sistólica. 3 4

Presión sanguínea diastólica. 5 5

22 24

20

Escala: Desviación grave del rango normal (1) Desviación sustancial del rango normal (2) Desviación moderada del rango normal. (3) Desviación leve del rango normal. (4) Sin desviación del rango normal (5)Evaluación: El paciente se encuentra en 22 de acuerdo a la escala diana (NOC), se pretendió llevarla a 24; sin embargo Ignacio se quedó en 22 al no bajar su presión sanguínea sistólica, se mantuvo estable.

NICRegulación hemodinámica.Fundamentación: La monitorización hemodinámica del paciente crítico tiene cuatro propósitos básicos:

Alertar: Según la condición del paciente y el nivel de monitorización, le avisa al clínico cual-quier deterioro en la función medida.

Diagnóstico Continuo: Permite observar el comportamiento y cambios del paciente en una condición determinada.

Pronóstico: La observación de las tendencias en los parámetros observados en la evolu-ción, ayuda a establecer pronóstico.

Guía terapéutica: Facilita la evaluación y corrección de las medidas terapéuticas implemen-tadas.

La monitorización incluye tanto técnicas no invasivas como invasivas, que van desde la medición manual del pulso y presión arterial, hasta la medición del Débito Cardíaco (DC) y de las presiones intracardíacas mediante cateterizaciones.4

Actividades: Reconocer la presencia de alteraciones en la presión sanguínea. Comprobar y registrar la frecuencia, el ritmo cardiaco y los pulsos. Observar los pulsos periféricos, el llenado capilar, la temperatura y el color de las extremi-

dades. Administrar medicación, si procede.

*Sistema de Enfermería: Totalmente compensatorio.

3.- NANDADominio 11: Seguridad/protección. Clase 2: Lesión física.Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C inmovilización física por cuidados post-cateterismo suprarrenal 6 horas de reposo absoluto posición decúbito supino.

NOC

Integridad tisular: piel y membranas mucosas.Indicadores Mantener a Aumentar aTemperatura de la piel 4 5Sensibilidad 4 5Eritema 4 5

12 15

4 http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/MedicinaIntensiva/Monitorizacion.html

21

Escala: Gravemente comprometido (1) sustancialmente comprometido (2) Moderadamente comprometido (3) levemente comprometido (4) No comprometido (5)Evaluación: El paciente se encuentra en 12 de acuerdo a la escala diana (NOC), se pretendió llevarla a 15; lo que se logró y salió del riesgo ulceras por presión.

NIC

Prevención de ulceras por presión. Fundamentación: Las úlceras por presión son áreas de piel lesionada por permanecer en una misma posición durante demasiado tiempo. Comúnmente se forman donde los huesos están más cerca de la piel, como los tobillos, los talones y las caderas. El riesgo es mayor si está recluido en una cama, utiliza una silla de ruedas o no puede cambiar de posición. Las úlceras por presión pueden causar infecciones graves, algunas de las cuales pueden poner la vida en peligro. Pueden constituir un problema para las personas en los centros de cuidados especializados.

Actividades: Utilizar na herramienta de valoración de riesgo (escala braden). Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida. Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, inconti-

nencia urinaria o fecal. Aplicar barreras de compresión, como cremas o compresas absorbentes para

eliminar exceso de humedad. Elevar los puntos presión encima del colchón. Mantener la ropa de cama limpia y sin arrugas. Humedecer la piel seca intacta. Vigilar las fuentes de presión y fricción.

*Sistema de Enfermería: Totalmente compensatorio.

4.- NANDADominio 12: confort Clase 1: confort físico.Dolor agudo R/C informe verbalizado y valorado por medio de escala EVA=4 puntos de 10.

NOCNivel de dolor.Indicadores Mantener a Aumentar aDolor referido. 3 5Expresiones faciales de dolor. 4 5

7 15

Escala: Grave (1) sustancial (2) Moderado (3) leve (4) Ninguno (5)Evaluación: El paciente se encuentra en 7 de acuerdo a la escala diana (NOC), se pretendió llevarla a 15; lo que se logró y se dio el confort físico.

NIC

22

Administración de medicamentos.Fundamentación: Para poder tratar adecuadamente el dolor, en primer lugar es necesario diagnosticar la causa que lo produce, ya que tanto el fármaco como la técnica más indicados pueden variar dependiendo de la etiología. En segundo lugar es preciso valorar el estado general del paciente, la presencia o no de enfermedades concomitantes, o de circunstancias añadidas que puedan influir en la experiencia dolorosa de cada persona. Es importante recordar que el planteamiento terapéutico en un enfermo con dolor debe individualizarse siempre. En concreto, de cara al tratamiento de un cuadro doloroso en un paciente ingresado en una unidad de cuidados intensivos, habrá que tener en cuenta en primer lugar si se trata de un postoperado, un politraumatizado o un enfermo con un IAM, por ejemplo; por otro lado es importante valorar el estado hemodinámico del paciente, el estado de conciencia, si existe insuficiencia renal o hepática, si padece algún trastorno de la coagulación, etc., circunstancias que pueden indicar o contraindicar el uso de determinados fármacos; además en muchos de estos pacientes, por ejemplo en aquellos conectados a ventilación mecánica, la agitación puede hacer parecer que precisan dosis mayores de analgesia; en estos casos es útil la asociación de sedantes.Actividades:

Determinar la ubicación, características y gravedad del dolor antes de medicar al paciente. Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgé-

sico prescrito. Controlar los signos vitales antes y después de la administración de los analgésicos, a la

primera dosis o si se observan signos inusuales. Administrar los analgésicos a la hora adecuada la hora adecuada para evitar picos y valles

de la analgesia, especialmente con el dolor severo. Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para para

potenciar la analgesia. Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada administración,

pero especialmente después de las dosis iniciales, y se debe observar también si hay se-ñales y síntomas de efectos adversos.

*Sistema de Enfermería: Totalmente compensatorio.

EVALUACIÓN

El paciente Ignacio en el transcurso del turno matutino en el cual se brindó atención continua y cuidados de Enfermería se encontró estable, no se presentaron signos y síntomas de sangrado, respondió favorablemente al reposo absoluto, y al medicamento antihipertensivo con norvast (amlodipino), el riesgo de glucemia inestable se logró controlar, sus signos vitales se mantuvieron estables, se logró controlar la hipertensión teniendo registro de 125/80 después de la ministración de medicamento antihipertensivo, se logró la hemostasia femoral sin incidencias, mientras al riesgo de ulceras por presión se logró que no sufriera ningún daño cutáneo gracias a las intervenciones de enfermería, no hubo otro síntoma que pudiera indicarnos desequilibrio hídrico. Comenzó a tolerar líquidos y empezó con reposo relativo sin ningún dato de alarma. Por lo cual el plan de atención cubrió los objetivos planteados.

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CONCLUSIÓN.

La aplicación del Proceso de Atención de Enfermería se aplicó de manera satisfactoria en el señor Ignacio del servicio de estancia corta. Se lograron alcanzar los objetivos de forma en que el paciente recibiera los cuidados precisos con la calidad y calidez necesaria para su pronta recuperación e inserción a sus actividades de la vida diaria, y proporcionar al paciente la información necesaria para la gestión de su autocuidado. Se realizó este proceso de atención de enfermería sin inconvenientes.

BIBLIOGRAFIA

NANDA I. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificaciones 2007-2008. Ed. Elsevier. Madrid, España. 2088.

Moorhead, S; Johson, M; L. Maas; M. Swanson, E. Clasificación de resultados de Enferme-ría (NOC) Ed. Elsevier. Barcelona, España. 2009.

Mc Claskey D.J. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC) 4ª ed. Ed. Elsevier. Barcelona, España. 2005.

(1) Adulto maduro. Autocuidado en el ciclo vital. Escuela de Enfermería. Consultado el 28/ Abril/ 2014. Disponible en URL: http://www7.uc.cl/sw_educ/enferm/ciclo/html/medio/desarrollo.htm

(2) Hiperaldosteronismo primario como causa de hipertensión arterial secundaria. Dr carlos E. Fardella, Dra. Lorena Mosso; Departamento de endocrinología Facultad de medicina, Pontifica universidad católica de chile.

(3)Blanca Santana Duran. Isabel Pena Fernández, nuevos enfoques diagnósticos y tera-péuticos del hiperaldosteronismo primario; servicio de Endocrinología y nutrición. Servicio de radiología. Hospital Universitario de la princesa Madrid. Mayo 2013.

(4)Manual de cuidados de enfermería; Hospital de León, Dirección de enfermería. Unidad de formación continuada y calidad. Página 245-255.

(5)Sara E. Téllez Ortiz, Martha García Flores Modelos de cuidados de enfermería Nanda, Nic, Noc editorial McGraw Hill Interamericana México D.F. pág. 117-132.

(6)Eva Sánchez Unidad hemodinámica Protocolos de cuidados en enfermería post catete-rismo. Editorial Hospital Meixoeiro de Vigo, España 2012.

(7)Protocolo de cuidados de enfermería al paciente sometido a cateterismo diagnóstico y terapéutico.

(8)www.chospab.es/publicaciones/protocolosEnfermera/documentos/pdf.

ANEXOS:

CLASIFICACIÓN DE AGENTES ANTIHIPERTENSIVOS

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I. DIURÉTICOS ANTIHIPERTENSIVOSa. Diuréticos tiazídicos

Clorotiazida *Hidroclorotiazida (Hidrenox) Clortalidona (Higroton) Metolazona (Oldren) Xipamida (Aquaphoril)

b. Diuréticos de alta eficacia *Furosemida (Lasix) Bumetanida (Butinat)

c. Diuréticos ahorradores de potasio *Amilorida Espironolactona (Aldactone) Triamtirene Amilorida+Hidroclorotiazida (Moduretic) Triamtirene+Hidroclorotiazida (Sodiurene)

II. AGENTES SIMPATICOLÍTICOSA. PRESINÁPTICOS:1. Axoplasmáticos

*Reserpina (Serpasol) Guanetidina Debrisoquina

2. Agonistas a2 (acción central) *ametildopa (Aldomet) Clonidina(Catapresan) Guanabenz (Rexitene) Guanfacina (Estulic, Hipertensal)

B. POSTSINÁPTICOS (Bloqueadores)1. Bloqueadores a adrenérgicos

*Prazosin (Minipres) Selectivo a1 Fentolamina (Regitina) a1 y a2 Fenoxibenzamina

2. Bloqueadores ß adrenérgicos Bloqueadores ß1 y ß2

o *Propranolol (Inderal)o Timolol (Proflax)o Nadolol (Corgar)o Pindolol (Visken)

Bloqueadores ß1 (cardioselectivos)o *Atenolol (Prenormine)o Metoprolol (Lopresor)o Acebutolol (Rodhiasectral)

3. Bloqueador a y ß adrenérgico Labetalol (Labelol)

III. AGENTES QUE INTERFIEREN CON EL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA1. Inhibidores de la enzima de conversión:

Captopril (Capoten) *Enalapril (Renitec)

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Lisinopril (Tensopril) Cilazapril Ramipril

IV. ANTAGONISTAS DEL CALCIO *Nifedipina (Adalat) Verapamilo (Isoptino) Diltiazem (Acalix) Nitrendipina (Nirapel, Tracil)

V. ANTAGONISTAS DE LA SEROTONINA (Receptores5-HT2) Ketanserín (Serefrex) Ritanserín

VI. MUSCULOTRÓPICOS O DE ACCIÓN DIRECTASOBRE MÚSCULO LISO VASCULAR

*Nitroprusiato de sodio (Nipride) Diazóxido (Hiperstat) Minoxidil (Lonolox) Indapamida (Noranat) Nitroglicerina (NTG)

http://med.unne.edu.ar/sitio/multimedia/imagenes/ckfinder/files/files/cap13_hipert.pdf

Tipos de Arritmias (Alteraciones del Ritmo Cardiaco)Arritmias Que Comienzan en las AurículasArritmia Sinusal - Cambios cíclicos en la frecuencia cardiaca durante la respiración. Son comunes en niños y con frecuencia también se encuentran en adultos.

Taquicardia Sinusal - El nódulo sinusal envía señales eléctricas más rápido de lo habitual, acelerando la frecuencia cardiaca.

Síndrome del Seno Enfermo - Este nódulo sinusal no emite sus señales adecuadamente, así que la frecuencia cardiaca se desacelera. Algunas veces, la frecuencia cambia una y otra vez entre una frecuencia lenta (bradicardia) y rápida (taquicardia).

Contracciones Supraventriculares Prematuras o Contracciones Auriculares Prematuras (PAC) - Ocurre un latido antes en las aurículas, causando que el corazón lata antes del siguiente latido esperado regularmente.

Taquicardia Supraventricular (SVT), Taquicardia Auricular Paroxismal (PAT) - Una serie de latidos tempranos en las aurículas aceleran la frecuencia cardiaca. En la taquicardia paroxismal, comienzan repetidos periodos de latidos cardiacos rápidos y terminan repentinamente.

Latidos Auriculares - Señales emitidas rápidamente causan que los músculos en las aurículas se contraigan rápidamente, conllevando a unos latidos cardiacos muy rápidos y estables.

Fibrilación Atrial - Se emiten señales eléctricas en las aurículas en una manera muy rápida y descontrolada. Llegan señales eléctricas en los ventrículos en una manera completamente irregular, así que los latidos cardiacos son completamente irregulares.

Síndrome Wolff-Parkinson-White - Caminos anormales entre las aurículas y ventrículos causan que la señal eléctrica llegue a los ventrículos demasiado pronto y sea transmitida de vuelta a las aurículas. Se podrían desarrollar frecuencias cardiacas muy rápidas a medida que la señal eléctrica rebota entre las aurículas y los ventrículos.

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Arritmias que Comienzan en los VentrículosComplejos Ventriculares Prematuros (PVC) - Una señal eléctrica de los ventrículos causa un latido cardiaco temprano que por lo general pasa desapercibido. Entonces el corazón parece hacer una pausa hasta que ocurra el siguiente el siguiente latido del ventrículo en una manera regular.

Taquicardia Ventricular - El corazón late rápido debido a corrientes eléctricas que surgen de los ventrículos (en lugar de las aurículas), Si se mantienen, esto puede conllevar a una condición médica de emergencia.

Fibrilación Ventricular - Se emiten señales eléctricas en las ventrículas en una manera muy rápida y descontrolada, causando que el corazón tiemble en lugar de latir y bombear sangre. Ésta es una condición que pone en peligro la vida y es la principal causa de muerte cardiaca repentina.

Síndrome de QT Largo - Diagnosticado con base en electrocardiograma (ECG), el síndrome de QT largo podría ser hereditario o adquirido (p.e., secundario a otras causas), con la causa más común siendo los medicamentos. Los pacientes con síndrome de QT largo son propensos a tener síncope (episodios de desmayo) y palpitaciones. Ellos también tienen riesgo incrementado de muerte cardiaca repentina.

Bloqueo de ConducciónEl bloqueo de conducción puede ocurrir en cualquier parte a lo largo del camino eléctrico del corazón (p.e., cerca del nódulo AV o a lo largo de la agrupación de ramificaciones que conduce impulsos dentro de cada uno de los ventrículos). Esta anormalidad se detecta en ECG. Éste podría ser completamente asintomático o podría causar que su frecuencia cardiaca se desacelere, lo cual a su vez podría causar episodios de desmayo, mareos, y sensación de latidos cardiacos omitidos.http://www.beliefnet.com/healthandhealing/getcontent.aspx?cid=122707http://www.enfermeriaencardiologia.com/publicaciones/manuales/estimula/manual_cap_01.pdf

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