PRUEBAS FUNCIONALES Y

RADIOLÓGICAS DEL PÁNCREAS

Casini Beatrice Np: 101673

PRUEBAS FUNCIONALESIntroducciòn:

Pruebas de funciòn pancreatica para diagnòstico de la pancretitis crònica y la evaluaciòn de la funciòn exocrina en pacientes con enfermedad pancreàtica conocida.

En pancreatitis crònica secreciòn pancreàtica exocrina(alterada también con fibrosis quìstica,tumores pancreaticos,pancreatitis aguda,diabete mellitus, que son de origén pancreaticas; enfermedad celiaca,enfermedad inflamatoria intestinal crònica.., que son de origen extrapancreaticas).

DIRECTO:cuantificaciòn de la secreciòn pancreàtica estimulada de volumen,bicarbonado y/o enzimas.

Intubaciòn duodenal Aspirado del jugo duodenal

2Métodos INDIRECTO:evalua la capacidad digestiva del pàncreas o la secreciòn

pancreàtica mediante la cuantificaciòn de enzimas en muestras de heces.

DIRECTOCuantificaciòn de la secreciòn de enzimas y bicarbonatos en

muestras de jugo duodenal obtenidas tras la ESTIMULACIòN de la glandula mediante Secretina y Colecistoquinina IV(Test de Secretina-CCK).

TEST AISLADO DE SECRETINA: Test Endoscòpico: Inyecciòn IV de Secretina después 15,30,45 min det [bicarbonato] con endoscopia digestiva alta.

Si la mayor [Bicarbonato]>80mEq/1 NO enfermedad pancreàtica exocrina.

Colangiopancreatografìa: simile al test de Secretina-CCK.Inyecciòn Secretina

Se mide el volumen de secreciòn panreàtica.

Si relleno duodenal se encuentra reducido pacientes con insuficiencia pancreàtica exocrina.

Metodo de prima elecciòn por su scasa invasividad y por aportar informaciòn sea funcional como morfològicas del pàncreas.

INDIRECTOA) Oral: estudio sobre la capacidad digestiva del pàncreas sobre

un sustrato administrado oralmente junto a una comida de prueba. TEST DE ALIENTO con C-Trigliceridos.

B) En heces: cuantificaciòn fecal de grasa o enzima pancreàtica.Cuantificaciòn del coeficiente de absorciòn grasa

Cuantificaciòn de la [elastasa fecal] Cuantificaciòn de la actividad de Quimotripsina

fecal.

Algunos factores extrapancreàtico limita la eficacia de estos tests por ejemplo en pacientes con procesos que alteran la digestiòn o la absorciòn intestinal, los métodos orales pueden resultar falsamente positivos; o como la diarrea que produce el efecto de diluiciòn de la enzima pancreàtica(elastasa, quimotripsina).

A) Cuantificaciòn del CO2 eliminada tras la digestiòn, absorciòn y metabolismo hepatico de 250mg de C-Triglicerido administrado oralmente con una comida de prueba.

A intervalos de 15/30 min en 6h% CO2 recuperado en la muestra de aliento refleja el estado de la

funciòn pancreàtica exocrina.< 29% Insuficiencia pancreàtica exocrina con sensibilidad y

especificidad > 90%.

Este test se puede aplicar también para el contròl de la eficiencia del tratamiento enzimàtico sustitutivo en pacientes con insuficiencia pancreàtica exocrina secundaria a qualquier enfermedad pancreàtica o extrapancreàtica.

B) Cuantificaciòn del coeficiente de absorciòn grasa: considerado el patrón oro para el diagnóstico de insuficiencia pancreática exocrina.

Uso limitado por:- necesidad de conocer con exactitud la cantidad de grasa que el paciente ingiere con la dieta a lo largo de 5 días(100 g al día);

-la necesidad de recoger la totalidad de las heces excretadas a lo largo de los últimos 3 días de ese periodo de 5 días;

-Lo laborioso y desagradable de trabajar con un gran volumen de heces en el laboratorio.

La cantidad de grasa eliminada diariamente en las heces +

el conocimiento de la grasa ingeridaPermite calcular el porcentaje de grasa digerida y absorbida que

debe ser > 92%.

[Elastasa fecal]:estudia la secreciòn pancreàtica de este enzima.[elastasa fecal] <200 μg/g: Disfunción pancreática moderada o

grave con una elevada eficacia que permite a este test de ser el primer paso ante la sospecha de pancreatitis crónica o para el seguimiento de pacientes ya diagnosticados de esta enfermedad.

[elastasa fecal] <50 μg/g: Insuficiencia pancreática exocrina secundaria a cualquier enfermedad pancreática.

Actividad de Quimotripsina fecal: se requiere sòlo una pequeña muestra de heces.

Poco usada para evaluaciòn de la secreciòn pancreàtica. Usada para evaluación del cumplimiento terapéutico en pacientes

en tratamiento enzimático sustitutivo, porqué este test mide tanto la secreción endógena de quimotripsina como la actividad de esta enzima procedente de los preparados enzimáticos orales.

PRUEBAS DE IMAGEN Sirven tanto en el diagnòstico como en el tratamiento de la patologìa pancreàtica.

Radiodiagnòstico:

Ecografìa abdominal Tomografìa computerizada[TC] Resonancia magnética[RM]

Endoscopìa digestiva:

Colangiopancreatografìa endoscòpica[CPRE]

Ecoendoscopia[USE]

Pancretitis agudaLa gravedad de esta enfermedad se define por la presencia de fallo

orgànico o complicaciones locales,las cuales se diagnostican mediante las técnicas de imagen.

Diagnòstico: Hospitalurgencia Ecografìa abdominal(nos informa sobre el diagnòstico diferencial de las enfermedades que tiene dolor abdominal y elevaciòn de enzimas pancreàticasorigen biliar de P.aguda).

En caso de duda diagnòstica TCSi Pancreatitis aguda es segundaria a existencia de coledocolitiasis

està indicada la descompresiòn urgente de la vìa biliarCPRE(con intenciòn terapeutica)

Si liasisUSEextracciòn calculos

Pronòstico: Para confirmar la gravedad de Pancreatitis aguda es fundamental la imagen.

TC dinàmica:La mejor para diagnòstico de necrosis pancreàtica, pero solo 72h desde el ingreso del paciente.

RM:alternativa para los que son alergicos a contraste yodado o tiene insuficiencia renal. Aporta la misma informaciòn de la TC pero precisa que el paciente permanezca en apnea.Ademàs es màs cara,prolongada y menos disponible.

Inconvenientes: Produce radiaciones y no distingue el contenido de las colecciones: sustituida por

ecografìa abdominal(en caso de colecciones pequeñas)RM(cuando estàn grandes).

Diagnòstico etiològico:Ecografia abdominal:técnica de prima elecciòn porqué permite de

diagnosticar colelitiasis y dilataciones de la vìa biliar.Si ecografia es negativa:CPRM Permiten detectar alteraciones en el perénquima y en

conductos pancreàticos.USE Si utilizadas juntas en pacientes sin causa filiada y sin hallazgos

ecogràficos patològicos permite el diagnòstico etiològico en màs de la midad de los pacientes.

(USE: màs eficaz que la CPRM que pero es màs precisas en pacientes colecistectomizados)

Pancreatitis crònicaDiagnòstico: cambios morfologicos de la glàndula que suelen ser muy

evidentes en fase avanzada pero difìciles de detectar en estados iniciales.Tecnicas radiològicas:-Radiografìa simple del abdomen: puede detectar calcificaciones en el área

pancreática que permiten el diagnóstico de la enfermedad(sólo en casos muy avanzados).

-Ecografìa abdominal: informa sobre el tamaño y ecogenicidad del pàncreas, dilataciones y irregularidades del conducto pancreàtico, dilataciones de la vìa biliar secundaria.

TC ES LA MEJOR TECNICA DE IMAGEN.En pancreatitis crònica pàncreas: Atròfico Dilataciones del conducto principal y de ramas secundarias Calcificaciones y dilataciones de la vìa biliar Lesiones focales Complicaciones de la pancreatitis como pseudoquistes o trombosis de

la vena esplénica

RM: En fase meno avanzada de la enfermedad y valora el perénquima pancreàtico, los conductos biliares biliares y pancreàticos, y detecta la pérdida de señal normal de intensidad en T1 por la inflamación y la fibrosis, y una disminución de la señal que confiere un aspecto heterogéneo de la glándula tras la administración de contraste

CPRM: detecta dilataciones irregulares del conducto pancràtico y de sus ramas colaterales.

(TC-RM-CPRM) + secretina ùtiles para establecer el diagnóstico etiológico al identificar alteraciones morfológicas pancreáticas por ej. en obstrucciones del conducto pancreático principal secundarias a neoplasias o alteraciones ductales (páncreas divisum).

Técnicas endoscòpicas:CPRE (demasiado invasiva) CPRM+secretina

USE: solo para indicaciones terapéuticas pero el màs sensible en el valorar las alteraciones parenquimatosas y ductales(de la p.a) y permitir la toma de muestras biològicas. También en el diagnòstico etiològicos de la pancreatitis crònicas.

Problema:variabilidad interobservador que puede dar lugar a falsos positivos.

Tumores pancreàticosAdenocarcinoma ductal:tumor màs frecuente y de peor pronòstico.

Técnicas de imagen:para diagnòstico y estadificaciòn del tumor.Diagnòstico:1° prueba:Ecografia abdominal(la màs accesible)2° prueba: TC multicorte(exploraciòn de referencia) pero mejor la TC

helicoidal(para la calidad de imagen).

• Elevada sensibilidad• Especificidad cercana al 100% USE: permite detectar lesiones de pequeño tamaño y permite

descartar la presencia de una lesiòn(por el elevado valor predictivo negativo). El valor predictivo positivo es menor por la posibilidad de falsos positivos por cambios inflamatorios perilesionales.

Comparando la USE y la TC; esta ultima es màs especifica.

Estudio de extensiòn de la neoplasia comprende: Prolongaciòn locorregional y desiminaciòn a distancia.

En la afectaciòn locorregional no existen criterios universalmente aceptados para definir la afectaciòn vascular venosa y arterial de la lesiòn.

Ej:la TC multicorte sobrestima la infiltraciòn arterial y subestima la venosa.

La USE parece la mejor para excluir la invasiòn vascular

Conclusiòn: Comparando la USE,TC helicoidal, RM y Angiografìa mejor estrategia: antes TC y después USE para confirmar el diagnòstico

La TC multicorte es de prima elecciòn para la detecciòn de metastasis a distancia(hepatica) y si no se puede realizar se usa la RM.

FINE