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UNIVERSIDAD SAN MARTIN DE PORRES
PAPANICOLAOU Y SISTEMA BETHESDA
28-8-2015
PAPANICOLAOULa metodología para tamizaje de cáncer cérvico uterino más utilizada a nivel mundial es la
prueba de Papanicolaou (PAP), la cual consiste en una citología exfoliativa del cérvix. Se
raspa suavemente la superficie del cuello uterino con una espátula de madera para
desprender células y extenderlas en una lámina portaobjetos de vidrio. Una variante de
este método citológico convencional es la “citología en base líquida”, que consiste en
obtener las células por raspado suave del cuello uterino, con un cepillo que se deposita en
un frasco con fijador y que se envía al laboratorio. Las células se homogenizan mediante
un método de agitación o centrifugado y son depositadas en la lámina portaobjetos, todo
dentro de un procesamiento técnico automatizado. Este método deja muestras muy
limpias y más fáciles de diagnosticar. Otro método que se ha planteado para tamizaje es
la detección del virus papiloma, el cual se realiza mediante técnica de Reacción en
Cadena de Polimerasa (PCR) o Captura Hibrida II (HCII) y en zonas de escasos recursos
con población de difícil acceso también se ha planteado como alternativa la inspección
visual con ácido acético (VIA) con tratamiento inmediato.
La sensibilidad y especificidad de estas pruebas es variable, según las diferentes
referencias. Para la citología convencional, un meta-análisis de estudios observacionales
reportó una sensibilidad de 62% y especificidad de 95%, para lesiones preinvasoras (NIE)
de alto grado o más30, mientras que otros estudios con poblaciones mayores a 2000
mujeres, la sensibilidad varía desde 44 a 86% y la especificidad de 62 a 98 %. En general,
se ha observado que la citología líquida y la tipificación VPH son más sensibles, pero
menos específicas que la citología convencional. Un meta-análisis que incluyó 15 estudios
de HC II y 6 estudios de PCR, estima una sensibilidad resumen de 90% y 81% y
especificidad de 87% y 95% respectivamente.
Un estudio de cohorte, en 850 mujeres llevado a cabo en Guanacaste (Costa Rica),
demostró una sensibilidad y especificidad para citología convencional de 63% y 93.7%,
respectivamente (PAP atípico). Para citología líquida fue de 87.5% y 87.8%. La tipificación
de VPH (PCR y HCII) mostró una sensibilidad de 85.3% y especificidad de 88.2%. En
Chile, el costo de realizar citología en base líquida o HCII es muy superior a la citología
convencional. Algunos autores, han planteado realizar una prueba de HCII en primera
instancia, dado que ella es más sensible (pero menos específica que PAP), y luego
citología convencional para los casos positivos. Esto permitiría realizar la prueba con un
mayor intervalo en el tiempo y se ha estimado que con este método, solo 6-10%
necesitaría de una citología convencional. Se necesitan más estudios para confirmar que
estas medidas a nivel de salud pública permitirían una reducción en la morbi-mortalidad
de esta patología y además se precisan estudios de costo efectividad actualizados para
cada escenario.
En la literatura, se dispone de distintas nomenclaturas para informar los resultados de una
citología cervical; lo más adecuado es contar con un sistema único, ya que permite una
comparación efectiva de los resultados entre diferentes laboratorios.
La clasificación de Bethesda (y sus adaptaciones), la más utilizada por diferentes países,
permite evaluar calidad de la muestra, descripción general (positivo o negativo para
células neoplásicas) y características específicas. Incluye una descripción detallada para
el grupo de citologías atípicas, que corresponden a aquellas que no impresionan al
examen como absolutamente normales, pero no presentan elementos específicos de
anormalidad.
¿Cuál es el grupo de riesgo en que el tamizaje debe ser focalizado e intervalo
de tiempo recomendado?
La edad de inicio y término de tamizaje varía entre los diferentes programas de cada país,
pero en general, se recomienda entre 25 y 64 años. Esto basado en que para mujeres
menores de 25 años, la incidencia de Cáncer de Cuello Uterino es muy baja y un gran
porcentaje de las lesiones en este grupo pueden ser atribuidas a infección transitoria por
VPH y regresan espontáneamente. La mejor relación costo-efectividad, se obtiene al
realizar un PAP cada 3 años a contar de los 25 años. Se estima en un 93% la reducción
de la incidencia acumulada de cáncer invasor, al realizar PAP anual, y 90.8% en PAP
cada tres años, es por esto que se favorece el tamizaje trianual. Esto es fundamental para
la costo efectividad en un Programa Nacional. Un elemento importante de considerar para
el tamizaje con PAP, es mantener un alto nivel de calidad en los Laboratorios de
Citopatología, mediante controles internos y externos. En resumen, países donde se han
implementado programas institucionalizados para prevención y control del CaCu, basados
en la toma de citología exfoliativa periódica con control de calidad de los laboratorios y
manteniendo coberturas iguales o superiores al 80%, presentan reducciones superiores al
70 % en la incidencia y mortalidad por esta causa. Esto se ha podido en países como
Finlandia, Dinamarca e Islandia.
¿Cuál es la conducta a seguir en una paciente con PAP atípico?
La clasificación Bethesda 2001 incluye el grupo de PAP atípico y lo subdividió en dos
grupos: i) PAP atípico o de significado indeterminado (ASC-US) y ii) PAP atípico de
células escamosas que no puede descartar una lesión de alto grado (ASC-H). El 5-17%
de las mujeres con PAP atípico puede tener una lesión NIE2 o NIE3 confirmado por
biopsia y esto aumenta entre un 24-94% en
pacientes con PAP atípico que no descarta lesión de alto grado40-45. En general el riesgo
de ocultar una cáncer invasor en una citología atípica es bajo (0.1 a 0.2%), a pesar de
ello, estos casos requieren seguimiento. Pacientes que presenten una lesión atípica de
significado indeterminado deberán repetirse un PAP a los 4-6 meses. Luego de dos PAP
negativos podrán volver a tamizaje de rutina. En caso de presentar una lesión atípica de
significado indeterminado o mayor en su segundo PAP, deberán ser derivadas a
colposcopía. Otra alternativa es realizar detección de VPH de alto riesgo, si es positivo
deberá ser enviada a colposcopía y en caso de ser negativa, repetir PAP al año.
Pacientes con citología informada como atípico sugerente de lesión de alto grado (NIEII y
III/CIS) o atípico glandular deberán ser enviadas a colposcopía y aquellas que presenten
atípico glandular deberá incluir legrado endocervical.
¿Cuándo debe ser una mujer derivada a un especialista o/a la Unidad de
Patología Cervical?
Las conclusiones de Bethesda así como los consensos de la Sociedad Americana de
Colposcopía y Patología Cervical, de los años 2001 y 2006 y de expertos nacionales,
permiten distinguir diferentes situaciones que requieren una referencia a especialista para
su diagnóstico. Toda mujer que cumpla con alguna de estas dos condiciones, ya sea
presentar un PAP positivo o sospecha clínica (de cáncer invasor), debe ser derivada a la
Unidad de Patología Cervical, o al especialista debidamente calificado, para su estudio
diagnóstico y considerada caso GES (AUGE).
Definición de caso sospechoso (GES):
1. PAP positivo: es aquel PAP que presente alguna de las siguientes situaciones:
a. PAP sugerente de cáncer invasor
b. PAP sugerente de Neoplasia Intraepitelial (NIE I, II y III o Ca in Situ)
c. Primer PAP Atípico que no pueda descartar lesión de alto grado o mayor
d. Primer PAP Atípico glandular
e. Segundo PAP Atípico inespecífico
2. Sospecha Clínica:
a. Visualización a la especuloscopía de lesión exocervical proliferativa, sangrante y/o
friable.
¿Cómo se realiza la confirmación diagnóstica de lesiones preinvasoras e
invasoras de cáncer cérvico uterino?
• Colposcopía: Es el primer procedimiento para confirmación diagnóstica, en todas las
pacientes, excepto en aquellas con lesión macroscópica evidente.
• Biopsia Exo y/o endocervical: De acuerdo a hallazgos del examen colposcópico y criterio
médico.
• Legrado endocervical: Debe realizarse cuando la colposcopía es insatisfactoria, cuando
la lesión se extiende hacia el canal endocervical, cuando no existe una lesión identificable
que explique la citología alterada o cuando la alteración citológica es una atipia glandular.
• Conización Cervical: En los casos que se sospeche una microinvasión o disociación
colpo-citohistológica, ejemplo: colposcopía sugerente de cáncer invasor con citología e
histología de lesión intraepitelial, citología sugerente de lesión de alto grado con histología
de bajo grado o negativa entendiéndolo como un procedimiento diagnóstico y
eventualmente terapéutico en mujeres no embarazadas.
Casos Especiales
i. Embarazadas: Evaluar con colposcopía y postergar el estudio histológico hasta al
término del embarazo, siempre que no se sospeche un cáncer invasor. Si la citología es
sugerente de una lesión de alto grado es recomendable una evaluación por especialista,
previa al parto, es imprescindible una evaluación cito-colposcópica a las 6 semanas post
parto (según evolución del puerperio). Si la lesión es de bajo grado se sugiere evaluación
citológica a las 6 semanas post parto.
ii. En casos de embarazadas con sospecha de cáncer invasor, se debe efectuar biopsia
de lesión, la conización se reserva para casos especiales por el riesgo de complicaciones,
es imprescindible en estos casos el consentimiento informado de la paciente y su análisis
por el Comité Oncológico.
iii. Pacientes con patología concomitantes: Postergar su confirmación hasta que la
paciente presente las condiciones médicas para someterse a los procedimientos
requeridos.
Observaciones a la gestión clínica:
La confirmación diagnóstica debe ser informada personalmente a la paciente, por el
médico tratante, quien en ese momento completa el “Informe de Proceso Diagnóstico”
(IPD) e inicia el proceso del consentimiento informado.
La evaluación y procedimientos de confirmación diagnóstica, tratamientos ambulatorios y
seguimiento de los casos, corresponde realizarlos en un nivel de especialidades o
secundario de atención, Unidad de Patología Cervical (UPC). La atención debe ser
realizada por un ginecólogo-oncólogo o un ginecólogo colposcopista y una matrona,
adscritos a un sistema de capacitación continua.
Rol de la matrona en la UPC o su equivalente:
La matrona clínica forma parte del equipo multidisciplinario, los componentes claves de su
labor son: la coordinación de la atención y proveer apoyo, consejería e información para
las pacientes durante las etapas de diagnóstico tratamiento, seguimiento y paliación.
También será responsable de la coordinación con los diferentes niveles de atención en la
Red. Todos los casos ingresados deben tener acceso a la atención por parte de este
profesional.
Las principales actividades que se realizan en la Unidad Especializada son:
• Evaluación Clínica y Procedimientos Diagnósticos.
• Tratamientos Ambulatorios de Lesiones Preinvasoras.
• Seguimiento de Casos
• Registros de Casos
• Educación, orientación y apoyo psicológico individual
Estas actividades deben ser desarrolladas por un equipo especializado con apoyo
administrativo, que permita mantener una fluida y eficiente coordinación con los niveles
primarios y terciarios o su equivalente en el sistema privado, además, de un sistema
informático adecuado.
Los casos derivados por sospecha clínica o citología positiva en los cuales la colposcopía
y/o biopsia, no detecten lesión, deberán reevaluarse en 60 días en la UPC. Para efectos
de registro, el caso debe considerarse como “excepción” y no cerrarse. Desde el punto de
vista clínico el caso no debe cerrarse, pues en ese caso debiera referirse al nivel primario
de atención o su equivalente y no al nivel secundario o su equivalente. Si el resultado de
la reevaluación es normal o negativa, se debe derivar la paciente a su consultorio de
origen o al nivel primario de procedencia, con una epicrisis que indique claramente los
procedimientos realizados y la indicación de los próximos controles citológicos, los cuales
dependerán de la citología cervical (PAP) que originó la derivación a la Unidad de
Patología Cervical. En el caso de una paciente que no se presenta a una citación, la
garantía expira para el proceso asociado a la inasistencia. Para efectos de registro, deben
quedar claramente establecidas las razones de incumplimiento de las GES.
Pasos para la Realización de Toma de Muestra
Llenar la solicitud de examen citológico cérvico-uterino.
Colocar a la paciente en posición para examen ginecológico.
Nota: Para una adecuada obtención de muestras es necesaria la visualización
directa del cuello uterino debiendo verse el exocérvix y el orificio externo.
No realizar tacto vaginal antes de la obtención de muestra.
Introducir el espéculo vaginal, lo cual puede facilitarse usando agua si es
necesario.
Si se detecta presencia de sangrado o flujo antes de la toma de muestra,se
procede a limpiar cuidadosamente los fondos de saco con una torunda de algodón
SIN TOCAR EL CUELLO UTERINO.
Para obtener la muestra del exocérvix y de la zona de transformación, introducir la
espátula de Ayre o el citocepillo dirigiendo su extremo más largo a través del
orificio exocervical, y recoger las células girando 360°, teniendo siempre el cuidado
de no producir sangrado.
Para los casos en que se evidencia la zona de transformación endocervical por
fuera del orificio externo (ectropión), el procedimiento de toma de muestra o
raspado se realiza directamente de esta zona, no siendo necesaria la introducción
de la espátula por el orificio.
En las pacientes postmenopáusicas, pacientes con conización quirúrgica previa y
en caso sea necesario, las muestras se pueden obtener del endocérvix
introduciendo 1,5 cm el cito-cepillo en el canal endocervical y girar suavemente tan
sólo 180° para evitar el sangrado.
Inmediatamente obtenida la muestra extenderla sobre la lámina portaobjetos
debidamente rotulada. Realizar el extendido uniformemente formando una capa
delgada sin grumos.
Fijación de la Muestra
Fijar inmediatamente el material. La fijación del frotis puede ser húmeda o en una
forma de cubierta de las células.
La forma húmeda consiste en sumergir totalmente la lámina con el frotis, en el
envase de vidrio conteniendo alcohol corriente al 96% durante un tiempo de
contacto entre 20 y 30 minutos, evitando el contacto entre extendidos; luego retirar
la lámina y dejar que se seque al aire. El alcohol debe ser preparado para cada
día. Al final de la atención diaria desechar el alcohol sobrante.
Nota: Alternativamente se puede usar alcohol corriente al 70%. Indicar esta
condición de fijación en el reporte de la obtención de la muestra.
La forma de cubierta consiste en la aplicación de una mezcla de alcohol y
sustancias como el polietilenglicol y un bacteriostático, los que forman una película
delgada y protectora sobre las células; se debe cuidar mantener una distancia
aproximada de 25 a 30 cm entre la lámina y el atomizador, esparciendo en forma
uniforme el fijador y evitando dejar una película demasiado gruesa;
posteriormente, dejar secar unos 7 minutos, o según sean las indicaciones del
fabricante.
Ordenar las láminas consecutivamente.
SISTEMA BETHESDALa prevención y detección temprana del cáncer cérvico-uterino es una prioridad en el país, por
cuanto es uno de los principales problemas de Salud Pública .Constituye la primera causa de
muerte por cáncer en la mujer a partir de los 25 años de edad. La mayor parte de las neoplasias
tienen un ciclo gradual, es decir, sus precursores, displasias pueden existir durante años en una
fase reversible de la enfermedad. La citología cérvico-vaginal es el método de tamizaje de elección
para la detección temprana de estos padecimientos. La clasificación de Bethesda es una
nomenclatura creada para incorporar los nuevos conceptos citológicos y unificar la terminología.
ORIGEN DEL SISTEMA BETHESDA
Se originó en Bethesda, Maryland, en 1988, en un seminario taller organizado por el National
Cáncer Institute de los Estados Unidos. Los participantes concluyeron que la clasificación de
Papanicolaou no se considera aceptable en la práctica moderna de la citología, por cuanto no
corresponde a los conocimientos actuales sobre lesiones cérvico-vaginales. El fin principal de este
sistema es comunicar al médico solicitante la mayor información posible para ser utilizada en el
manejo de la paciente, a través de un informe descriptivo en el que se incluyan todos los aspectos
citológicos (a nivel hormonal, morfológico y microbiológico).
PARÁMETROS
1.- VALORACIÓN DE LA IDONEIDAD DE LA MUESTRA PARA SU ESTUDIO DIAGNOSTICO
Información importante que no se había tomado en consideración. Frotis adecuado para
diagnóstico con presencia de: células endocervicales conservadas; células de metaplasia
escamosa. Frotis limitado por: datos incompletos; material celular escaso; fijación deficiente;
hemorragia; presencia de exudado inflamatorio; ausencia de células endocervicales Frotis
inadecuado para diagnóstico por: presencia de hemorragia intensa; mala fijación.
2.- INFECCIONES.
Su presencia puede sugerirse a partir del examen citológico: Flora normal, Flora mixta,
Gardnerella, Leptotrix, Clamidia, Tricomonas, Candida, Otros.
3.- ANOMALÍAS DE LAS CÉLULAS EPITELIALES Las nuevas directrices en estos criterios, se
resumen a continuación:
CATEGORIZACIÓN BETHESDA: Células del epitelio escamoso sin cambios inflamatorios, ni
sugestivos de malignidad, con alteraciones por inflamación leve, con alteraciones por inflamación
moderada, con alteraciones por inflamación severa.
ATIPIAS
Este término se emplea exclusivamente cuando los hallazgos citológicos son de importancia
indeterminada. ASCUS (Atipias epiteliales de significado indeterminado), ASGUS (Atipias
glandulares de significado indeterminado) Cambios citológicos relacionados con exposición a
Radio – Quimioterapia.
LESIONES INTRAEPITELIALES ESCAMOSAS. Se designaron dos términos diagnósticos dentro
de esta categoría:
LESIÓN ESCAMOSA INTRAEPITELIAL DE BAJO GRADO (LIE): Incluye los casos con
cambios celulares asociados con Infección del Virus del Papiloma Humano VPH y los
asociados con displasia leve: NIC I.
LESIÓN ESCAMOSA INTRAEPITELIAL DE ALTO GRADO (LIE): Incluye los casos con
cambios celulares que sugieran displasia moderada o grave, así como el carcinoma in situ,
NIC II Y NIC III.
Comentario
El papanicolaou es un estudio que garantiza el diagnóstico precoz de varias
enfermedades. Conocido familiarmente como “Pap”, este método para la detección precoz
del cáncer de cuello del útero, fue descrito por el médico griego Georges Papanicolaou en
1943. Es un procedimiento muy sencillo que permite diagnosticar varios procesos que
pueden estar ocurriendo en el cuello del útero de la mujer, además del cáncer: algunas
infecciones vaginales comunes (hongos, parásitos, algunas bacterias), la infección por el
virus del papiloma humano (HPV, que con el tiempo puede desarrollar el cáncer) y el
propio cáncer de cuello, en estadios muy tempranos. La mayoría de las mujeres que
tienen acceso a los servicios de salud y que son cuidadosas y siguen los consejos de sus
médicos comienzan a hacerse el Pap cuando inician las relaciones sexuales o cuando
cumplen los 26 años. Pero, a pesar de ser un estudio muy común, pocas lo conocen en
profundidad. “El cáncer de cuello se diagnostica con los dedos” decían los detractores de
Papanicolaou, aludiendo a que cuando el médico hace un examen vaginal y toca el cuello
con determinadas características, se está en presencia de un cáncer, pero…. avanzado y
ya es tarde para cualquier tipo de terapéutica exitosa. En eso reside precisamente la
mayor virtud de este procedimiento: permite hacer un diagnóstico de lesiones que aún no
son cáncer o lo son, pero muy iniciales. El cáncer de cuello tiene como característica que
transcurre mucho tiempo (años) entre la lesión que puede llegar a ser maligna y el
momento en que se transforma en maligna. Por eso, si una mujer realiza un Papanicolaou
anual desde el inicio de sus relaciones sexuales, tiene casi la garantía total de un
diagnóstico muy temprano, que permitirá una terapéutica definitiva con tratamientos muy
poco agresivos: tanto que, mujeres jóvenes que han tenido un cáncer de cuello que fue
diagnosticado precozmente y tratado, después pudieron tener hijos sin inconvenientes. Si
una mujer no ha tenido relaciones sexuales, debe comenzar a hacerse el Pap, de todas
formas, a partir de los 26; cuando la mujer es virgen se utiliza una técnica especial
adecuada a esta circunstancia: en lugar del espéculo se utiliza un hisopo igual al que se
usa con las nenas cuando es necesario realizar un cultivo de flujo. De ese modo no se
pierde la virginidad.
La frecuencia con la que se realiza, como dijimos, es anual, salvo que el profesional
juzgue necesario hacer controles más seguidos por alguna razón. Todas las mujeres le
tienen miedo, pero el procedimiento es muy sencillo y no duele: la mujer se acuesta en la
camilla ginecológica con las piernas ligeramente separadas y el/ la profesional introduce
un dispositivo descartable que se llama espéculo, que provoca una sensación rara de
molestia, pero insistimos, no tiene por qué doler, a menos que la mujer tenga alguna
irritación vaginal. Se toma un poquito de flujo con una espátula de madera (como las de
revisar la garganta) que se deposita en un vidrio y se manda a analizar por un
especialista. Cuando Papanicolaou describió su método, propuso clasificar el material en
5 clases: 1, 2, 3, 4 y 5: el 1 era el normal absoluto, el 2 mostraba inflamación con células
normales, el 3 era dudoso y el 4 y 5 francamente patológicos. Desde hace varios años
sabemos que la mayoría de las mujeres tiene Pap 2 y no 1, y por lo tanto se considera
que 1 y 2 es lo mismo y se lo engloba bajo la clasificación de negativo. En los informes
sigue figurando el numerito, pero carece de valor científico. Hay una tercer clase, el
ASCUS (son las siglas de un extendido que no se puede clasificar con claridad) y el
profesional sabrá qué hacer de acuerdo a la singularidad de cada caso. Y la otra clase es
el positivo, en el que se encuentran células atípicas que pueden estar señalando la
presencia de un proceso maligno. De todas maneras, se debe ser muy cauto con las
interpretaciones y deben ser hechas por un profesional en un contexto clínico, no
quedarse solo con la última rayita del informe. Durante el embarazo, no hay inconveniente
en hacer el Pap; es más, debe hacerse, porque permitirá diagnósticos que pueden ser
necesarios para un tratamiento adecuado antes del nacimiento del bebé.