Papel de la radioterapia en el tratamiento del cáncer de páncreas no metastásico
Dra Paula Jiménez Fonseca Sº Oncología Médica, Hospital Universitario Central Asturias-‐Oviedo
Índice
1. ¿Por qué se sigue planteando esta cuestión tras múltiples fracasos de RT?
2. En contra de RT en: ADYUVANCIA 3. En contra de RT en: NEOadyuvancia 4. En contra de RT en: localmente avanzado irresecable 5. Conclusiones
1. ¿Por qué se sigue planteando esta cuestión tras múltiples fracasos de RT?
1. ¿Por qué se sigue planteando esta cuestión tras múltiples fracasos de RT?
1. ESPAC-1
2. EORTC40891
3. RTOG 9704
4. LAP 07
1. Tumor altamente letal 2. Existen múltiples escenarios diferentes 3. Esquemas/dosis y técnicas de RT ensayados
podrían no ser los óptimos
Gillen et al. PLOS Medicine 2010
Estadio 0: Tis, N0, M0 Estadio IA: T1, N0, M0 Estadio IB: T2, N0, M0 Estadio IIA: T3, N0, M0 Estadio IIB: T1–3, N1, M0 Estadio III: T4, cualq N, M0
Estadio IV: M1
Resecable
LOCALMENTE AVANZADO Irresecable
Borderline
Cáncer de páncreas M0 TNM, AJCC / Resecabilidad
4 escenarios a considerar
1. Neoadyuvancia en cáncer resecable: T1-2 N0 2. Neoadyuvancia en cáncer “borderline”: T3 o N1 3. Adyuvancia 4. Localmente avanzado irresecable: T4
Las guías la consideran una alternativa con bajo nivel de evidencia en
1. Neoadyuvancia en cáncer resecable 2. Neoadyuvancia en cáncer “borderline”: T3 ó N1 3. Adyuvancia 4. Localmente avanzado irresecable: T4
Sin embargo, hasta la fecha en cáncer de páncreas I-III no se ha demostrado que
MÁS
sea
MEJOR que
FOLFIRINOX
Gemcitabina + nabpaclitaxel Gemcitabina + capecitabina J Neoptolemos. ASCO2016: +
Inmunoterapia
Las excepciones en las que se podría indicar en no metastásicos:
1. Invasión parcial de grandes vasos/ganglios: rescatar
2. Jóvenes, muy buen estado general: tolerancia
3. Dolor, suboclusión: rapidez acción, control síntomas
Las excepciones en las que se podría indicar:
1. Invasión parcial de grandes vasos/ganglios: rescatar
2. Jóvenes, muy buen estado general: tolerancia
3. Dolor, suboclusión: rapidez acción, control síntomas
Las excepciones en las que se podría indicar:
1. Invasión parcial de grandes vasos/ganglios: rescatar
2. Jóvenes, muy buen estado general: tolerancia
3. Dolor, suboclusión: rapidez acción, control síntomas
< 1-‐3%
2. ¿Por qué EN CONTRA DE RT en adyuvancia?
2. ¿Por qué EN CONTRA DE RT en adyuvancia?
• No existe un estudio fase III que haya demostrado su superioridad y si su ausencia de superioridad
• Las guías no la incluyen como un estándar
Ensayos clínicos datos
EN CONTRA de RT ADYUVANTE
Lancet Oncol. 2013 Oct;14(11):1095-‐103. doi: 10.1016/S1470-‐2045(13)70388-‐7 DP Ryan et al. N Engl J Med 2014;371:1039-‐49.
GITSG
Lancet Oncol. 2013 Oct;14(11):1095-‐103. doi: 10.1016/S1470-‐2045(13)70388-‐7 DP Ryan et al. N Engl J Med 2014;371:1039-‐49.
GITSG
Authors’ interpretaMon of results CT with 5-‐FU or gemcitabine is the opMmum adjuvant treatment for PC and reduces mortality aXer surgery by about a third CRT + CT is less effecTve in prolonging survival and is more toxic than CT
Guías clínicas NO consideran RT
adyuvante un estándar
Pancreatic adenocarcinoma: ESMO-ESDO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up
The role of adjuvant chemoradiation is controversial as reported in a few randomized phase III trials, particularly in the negative ESPAC-1 trial [16]. Since there is no proof of any advantage of adjuvant or additive chemoradiation as compared to adjuvant/additive chemotherapy alone (I; A), chemoradiation in the adjuvant or additive setting should only be performed within randomized controlled clinical trials (I; B).
Guía clínica NCCN
QT adyuvante: IA QT-RT adyuvante: IIA
NCT01964430 (APACT) Gemcitabina vs Gemcitabina + nab-paclitaxel
NCT01526135 (PRODIGE-24) Gemcitabina vs mFOLFIRINOX
NCT01013649 (RTOG 0848) Gemcitabina +/- erlotinib +/- QRT
EudraCT2007-003813-15 (CONKO-005) Gemcitabina vs Gemcitabina + erlotinib
EudraCT2007-000718-35 (CONKO-006) Gemcitabina vs Gemcitabina + sorafenib
ESPAC-4 (+) Gemcitabina vs Gemcitabina + capecitabina √
NCT 01072981 Gemcitabina vs Gemcitabina + algenpantucel-L
ClinicalTrials.gov
Adyuvancia, ensayos en marcha
Adyuvancia, evidencia a través de ensayos:
Presente QT Futuro... QT
Adyuvancia, para controlar las recurrencias:
Adyuvancia, para controlar las recurrencias:
Sistémica >80%
Adyuvancia, para controlar las recurrencias:
Vautchey JN, Ann Surg Oncol 2009 Konstan?nidis IT, Ann Surg 2013 Ryan D, NEJM 2014con?nuum
«The imprecise conTnuum between radiologically and technically resectable and unresectable disease»
3. ¿Por qué EN CONTRA DE RT en NEOadyuvancia?
3. ¿Por qué EN CONTRA DE RT en NEOadyuvancia?
• No existe un estudio fase III que haya demostrado su superioridad y si su ausencia de superioridad
• Las guías no la incluyen como un estándar
NEOadyuvancia en resecable, en contra de RT:
Pérdida oportunidad de resección
(estimada en 5-10%)
NEOadyuvancia en resecable, en contra de RT:
Pérdida oportunidad de resección (estimada en 5-10%)
Respuesta a QT+-RT: <30% Progresión a QT+- RT: 20%
«El único tratamiento potencialmente curativo es la cirugía»
Bilimoria KY, Cancer 2007; TNM 7TH Edi?on
Sin cirugía Con cirugía
Mediana SV 12-‐20 m Mediana SV LA 6-10 m Metastásico 3-6 m
Metaanalisis neodyuvancia: 111 estudios (n 4394) fase I-II
Variable Grupo 1: resecable Grupo 2: irresecable
RC/RP 3.6% / 30.6% 4.8% / 30.2%
PE durante tto 20.9% 20.8%
Resecabilidad 73.6% 33.2%
Morb/Mortal qx 26.7% / 3.9% 39.1% / 7.1%
SG tras qx 23.3 m 20.5 m
Gillen S, PLoS Medicine 2010
Guías clínicas NO consideran RT neoadyuvante
un estándar
NCCN guidelines v1 2016
NEOadyuvancia en borderline, RT falta de evidencia
4. ¿Por qué EN CONTRA DE RT en localmente avanzado irresecable?
QT y RT es mejor que:
BSC RT
QT y RT NO es mejor que:
QT
Referencia N Tratamiento OS (mediana) GITSG
J Nat C Inst 1988 48 5FU+STR+MMC
5FU + RT5FU 8
10,5*
Hazel JJ J Can Assoc Radiol. 1981
30 5FU+mCCNU 5FU + RTà5FU
7.8 7.3
Klaassen DJ JCO 1985
91 5FU 5FU + RTàFU
8.2 8.3
200-01-FFCD Chauffert B
Ann Oncol 2008
119 Gemcitabina 5FU+RTàGem
13.0* 8.6
ECOG 4201 Loehrer PJ
JCO 2011
74 Gemcitabina Gem+RTGem
9.2 11*
LAP 07 (GERCOR) 442 Gem+erlotinib x4→Gemx4 Hammel et al. Gem/Gem+erlotinib x2→Cape+RT ASCO 2013
erlotinib vs NO erlotinib
OS: 11.9 m HR:1.19 p:0.09 13.6 m
Cap/RT vs NO Cap/RT
OS: 15.2 m HR:1.03 p:0.82 16.4 m
• No tratamiento estándar: QT / QTRT – RT asociado a QT ¿¿??: ¿QTRT tras QT de inducción en ptes seleccionados? (II)
• Gemcitabina monoterapia: único aprobado en CPLA (IA) • Combinación QT (FOLFIRINOX / AG): si buen estado
general (II)
Cáncer pancreas localmente avanzado Recomendaciones de guías clínicas
Cáncer pancreas localmente avanzado
Nab-‐Paclitaxel: • LAPACT FOLFIRINOX: • CONKO-‐007
– N= 830 DATOS EN 2022 – QT-‐RT tras QT INDUCCIÓN (Gem or FOLFIRINOX) vs QT en LA irresecable
NUEVAS MOLÉCULAS:
Algenpantucel-‐L Vaccine NewLink GeneMcs
PILLAR – Phase III mFOLFIRINOX vs AG (±
Algenpantucel –L)
1LmPC / Borderline / LAPC N=280
Results: 2016
Approval: 2018
TH-‐302 (Evofosfamida)
Hypoxia MerckSerono MAESTRO – Phase III
Gem +/-‐ TH-‐302 LAPC / 1L mPC
N=660
Results: 2017
Approval: 2018
Localm. avanzado, ensayos en marcha
Conclusiones 1. La RT en M0 se sigue planteando por:
• elevada mortalidad • diversidad escenarios (excepciones) • nuevas técnicas
pero 2. NO hay suficiente evidencia (ensayos) ni se recoge en guías su uso
ESTÁNDAR en: • ADYUVANCIA • NEOadyuvancia • Localmente avanzado irresecable
Radioterapia en cancer pancreas M0:
No es el presente No parece ser el futuro