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PARATIROIDECTOMIA EN
HIPERPARATIROIDISMOSECUNDARIO
INDICACIONES Y TECNICAS
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HIPERPARATIROIDISMOSECUNDARIO
Hiperplasia difusa de las glandulas paratiroideas Complicacion que ocurre en todos los pacientes
con IRC. Factor tiempo + medio uremico Intervencion terapeutica y factores individuales
modifican la velocidad / intensidad de este proceso No regresion de hiperplasia paratiroidea Evolucion a formacion de nodulos autonomos
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EVOLUCION DE G. PARATIROIDESFUNCION RENAL NORMAL
IRC - GFR 50% - 15%
IRC - GFR 15% - 5%
IRC - HD 5 – 10 años
IRC - HD 15 – 20 años
Tiempo
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HIPERPARATIROIDISMOPATOGENESIS
Slatopolsky.E. Kidney Int. 56,
sup. 73 – 1999- S-14-19
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Papel del P en Hiperparatiroidismo
Slatopolsky. J Clin Invest 1971, 50: 492
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Papel del P en Hiperparatiroidismo
Ratas uremicas : Efecto de dieta rica en P sobre peso de glandula paratiroidea.Denda M. J Bone Miner Res 1995, 10 : S276
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Papel del P en Hiperparatiroidismo
Glandulas normales en cultivo : Secrecion de PTH – Respuesta al P del medioSlatopolsky E. J Clin Invest. 1996, 97:2534-2540
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Prevalencia de PTx Incidencia de PTx en Registro de la EDTA similar en
periodos 1983 - 1985 y 1986 - 1988. Incidencia de PTx en pacientes que inician HD entre
1990 y 1992 no diferente de los que inician entre
1983 y 1985. Registro de Lombardia (14.180 pacientes): tasa de
PTx entre 1983 y 1996 fue de 9.2% tras 10 - 15 años
de HD y aumenta a 20.8% tras 16 – 20 años. Grupo multicentrico frances: 40% tras 15-20 años
de HD.
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Factores de riesgo para PTx Aumento de supervivencia en pacientes en dialisis.
Prolongacion de estado uremico explica esta altaprevalencia de PTx.
Factores de riesgo relativo: mas riesgo de precisar
PTx si mujer y menos en ancianos y diabeticos.Disminuye tras trasplante.
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Osteitis fibrosa
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CALCIFILAXIS EN HPT SEVERO
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Calcifilaxis
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Calcificaciones metastasicas
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TRATAMIENTO MEDICO DELHIPERPARATIROIDISMO Control cifras de Calcio Control del P : dieta y quelantes Vitamina D
Eficaz si Ca normal Efecto sobre hueso Riesgo calcificaciones
Pulsos de vitamina D Correccion de la uremia
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Hiperparatiroidismo resistenteal tratamiento medico
Hiperplasia severa de las glandulas paratiroides Difusa Nodular (al menos un nodulo con proliferacion
monoclonal de un unico tipo celular con
acumulos de grasa) Evolucion de difusa a nodular depende del factor
tiempo
Celulas monoclonales: menos sensores de Calcioy menor densidad de receptores para vit. D. Resistencia al tratamiento con Ca y vit D
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INDICACIONES DE PTX Pacientes sintomaticos con niveles de PTH no –
supresibles con tratamiento medico
Hiperparatiroidismo severo (PTH > 1000 pg/ml)
Hipercalcemia espontanea Dolor oseo severo Calcificaciones metastasicas
Prurito intratable ¿? Miopatia no explicable Glandulas paratiroideas muy grandes (+/- nodulos) Resistencia al tratamiento
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DIAGNOSTICO BIOQUIMICODEL HIPERPARATIROIDISMO Niveles de PTH PTH/Calcio Estudio funcional de paratiroides
Si PTH baja a 100 – 250 con Ca 10 corregirhipocalcemia
Si PTH 250-350 al alcanzar Ca 10 – probar tto.medico ( Ca 1.75 mmol en baño si hipocalcemia)
Si PTH desciende a 350- 500 plantear tto deprueba 6 m. con control mensual PTH, Ca, P, FA
Si PTH no baja de 500 plantear PTx
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DIAGNOSTICORADIOLOGICO DEL HPT Ecografia. Gammagrafia con Sestamibi : Mayoria de autores
no recomiendan su uso antes de una primeraexploracion quirurgica.
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ECOGRAFIA PARATIROIDEA
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Gammagrafia con Sestamibi Sensibilidad 96 – 100% en Adenoma primario Sensibilidad 50 – 67% HPT secundario 52 pacientes en HD: sensibilidad 50% en HPT 2º,
100% en HPT recurrente tras PTX subtotal. Indicacion limitada de sestamibi en 1ª intervencion
de HPT pero si para localizar glandula paratiroideacon recidiva antes de una segunda exploracion
quirurgica.
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Gammagrafia con Sestamibi
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Gammagrafia con Sestamibi Hipercalcemia persistente tras cirugia
5ª glandula Se haya dejado nodulo terciario en tejido
glandular restante Recidiva del HPT en tejido glandular restante
½ glandula desarrolla zonas monoclonales In situ o en autotrasplante
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DIAGNOSTICO RADIOLOGICODEL HPT : ¿QUÉ METODO?
Ecografia : Radiologo experto Gammagrafia con Sestamibi : A pesar de opiniones
previas sobre la no utilidad antes de una primeraexploracion quirurgica No util en Hiperplasia difusa Si util en adenoma o HPT terciario OTRA opinion si util para hiperplasia + nodulos
autonomo junto a la Ecografia Esto debido a que solo capta glandulas activas y
las otras pueden estar suprimidas
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TRATAMIENTO NO MEDICODEL HIPERPARATIROIDISMO Inyeccion de etanol Paratiroidectomia quirurgica
Subtotal In situ Autotrasplante en antebrazo Total
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INYECCION DE ETANOL Necrosis glandular Inyeccion percutanea de etanol selectiva en las
glandulas mas grandes. Punciones repetidas. Nivel de PTH < 200 pg/mL
46 pacientes las glandulas > 5 mm (Doppler). PTHdisminuyo de 633 +/- 359 a 289 +/- 222 tras 1 año Resultado depende del operador Riesgo de complicaciones : paralisis laringea,
dificultad de exploracion quirurgica posterior. Experiencia es limitada; alternativa experimental a
la paratiroidectomia quirurgica.
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PTX SUBTOTAL Excision de 3 y ½ glandulas. Clip metalico Desventajas:
Riesgo de persistencia si no se extirpa suficientetejido glandular o si se ha dejado tejido glandular
con nodulos monoclonales autonomos (Noestudio gammagrafico previo)
Riesgo de recidiva en pacientes no cumplidores.
Mayor morbilidad en 2ª intervencion en cuello. Riesgo de hipoparatiroidismo
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PTX TOTAL CONAUTOTRASPLANTE Total con autotrasplante en musculo del antebrazo
de pequeña cantidad de tejido glandular. Ventajas :
Facilidad de reintervencion si recidiva. Desventaja : comportamiento tumoral Recidiva igual que PTX subtotal Riesgo de hipoparatiroidismo igual que PTX
subtotal
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PTX TOTAL Reseccion de todas las glandulas paratiroideas. Criopreservacion de ½ de cada una de las glandulas A veces resultado no esperado tras necrosis
isquemica del material glandular dejado in situ.
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Resultados de PTX TOTAL
De Francisco, Kidney Int. Vol 61, sup 80, 2002
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Resultados de PTX TOTAL
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Resultados de PTX TOTAL
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Indicacion de PTX total Considerar para pacientes no incluidos en lista de
espera de Tx renal. Ventaja : Ausencia de recidiva. Evolucion a largo plazo de 10 pacientes con EOA
sin Al muestra buena tolerancia clinica, masa oseanormal para su edad, no fracturas y no progresionsignificativa de calcificaciones vasculares.
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CONCLUSIONES Diagnostico del HPT con prueba funcional. No PTH aislada sin relacion con Calcio. No retrasar PTX en hiperparatiroidismo severo Utilizar ambas, Ecografia y Gammagrafia en la
localizacion de las glandulas paratiroideas PTX subtotal en pacientes en lista de espera o
cumplidores del tratamiento.
PTX total en pacientes que no esten en lista deespera y no cumplidores. ¿Cumplidores?