Date post: | 11-Jan-2016 |
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HUMBERTO HASHIMOTO PACHECOGINECO OBSTETRAHOSP BELEN TRUJILLO
PERIODO EXPULSIVO Y ALUMBRAMIENTO NORMAL
TRABAJO DE PARTO
PERIODO COMPRENDIDO ENTRE EL INICIO DE LAS CONTRACCIONES UTERINAS Y LA EXPULSION DE LA PLACENTA.
Se define como parto normal, con un feto en presentación cefálica con variedad de vértice que culmina sin
necesidad de utilización de maniobras especiales
PERIODOS DEL PARTO
fase latente fase activa
1p 2p 3p 4p
dilatación
completa
expulsión
del producto
expulsión de
la placenta
útero
contraído
trabajo de
parto activo
aceleración
de la dilatación
DILATACIÓN EXPULSIVO
ALUMBRAMIENTO
Etapas del PartoTiempos
Esperados
Primera Etapa
Fase Latente
Nulípara Hasta 20 h
Multípara Hasta 14 h
Fase Activa
OMS 1cm/hora FRIEDMAN
Dilatación Nulípara 1.2 cm/h (6 h)
Multípara 1.5 cm /h (4 h)
Descenso Nulípara 1 cm/h
Multípara 2 cm/h
TRABAJO DE PARTO NORMAL
Parto normal
Cuatro fuerzas interactuar sincrónica y
adecuadamente
el conducto (pasaje)
el feto (pasajero)
la placenta
fuerzas que expulsan el contenido uterino
(contracciones)
ACTITUD FETAL, POSTURA FETAL
Parte del producto que se avoca a la parte superior de la pelvis, que lo llena por completo y que tiene un mecanismo de trabajo de parto.
1. Cefálica
2. De nalga
3. De hombro
4. Funica
5. Compuesta
Cefálica
La cabeza se presenta en el estrecho superior
Forma de presentación mas frecuente
De nalga
Situación longitudinal del feto, en la que las nalgas se presentan en el estrecho superior y el punto de referencia es el sacro
Hombros
Postura fetal en la que su eje longitudinal es perpendicular al longitudinal materno formando un ángulo de 90 °
Constituye la llamada situación transversa, donde la parte fetal que se presenta en el estrecho superior de la pelvis es el hombro y el punto de referencia el acromion
Con esta presentación el parto vaginal es imposible
Fúnica
Se le conoce también como prolapso de cordón
El cordón umbilical se prolapsa a la vagina y es la parte fetal que se presenta
Es una condición con elevada mortalidad fetal
COMPUESTA
Es aquella en la que alguna extremidad se prolapsa junto con la parte que se presenta
Ambas partes entran a la pelvis al mismo tiempo
La forma mas frecuente es la presentación cefálica con descenso de la extremidad superior
POSICIÓN: Relación que guarda el dorso del producto con el lado derecho o izquierdo de la madre.
VARIEDAD DE POSICIÓN: Relación que guarda el punto toconomico con el lado derecho, izquierdo, anterior o posterior de la pelvis
De acuerdo con lo anterior se conocen las siguientes variedades de posición:
3 anteriores 3 posteriores 2 tranversas
Ant
Post
DerIzq
CONTRACCIONES UTERINAS
Características de la Contracción
Tono basal: 8-12 mmHg
Intensidad: 50-70 mmHg
Frecuencia: 4-5 en 10 minutos
Duración: 2-3 minutos
Labor de parto establecida 250 u de montevideo
Contracción Uterina
CANAL DE PARTO
CV=11 cm
CO=10 cm
CD=12 cm
PARTOGRAMA
USO DEL PARTOGRAMA
El partograma sirve de ayuda para tomar lasdecisiones relacionadas con el manejo deltrabajo de parto.
El partograma utilizado por la OMS se hamodificado se ha eliminado la fase latente yel registro gráfico en el mismo comienza ahacerse en la fase activa cuando el cuellouterino tiene 4 cm. de dilatación.
SEGUNDO PERIODO DE TRABAJO DE PARTO
PERIODO EXPULSIVO
MECANISMO DEL PARTO
MOVIMIENTOS CARDINALES
1. ENCAJAMIENTO
2. DESCENSO
3. FLEXIÓN
4. ROTACIÓN INTERNA
5. EXTENSIÓN
6. ROTACIÓN EXTERNA
7. EXPULSIÓN
Diámetros Cefálicos
OCCIPITOMENTONIANO:
SUBOCCIPITOBREGMATICO
D. OCCIPITOFRONTAL
D. BIPARIETAL
D. BITEMPORAL
Periodo expulsivo: el vértice de la
cabeza asoma por la vulva.
Protección del periné durante las
contracciones.
La protusión de la cabeza es
cada vez más evidente.
Infiltración anestésica.
La anestesia se distribuye en
toda la regiónLa anestesia se aplica en el
introito vaginal.
Se espera a que la cabeza
complete el descenso.
Se introducen los dedos índice y
medio para proteger al feto y se
realiza la episiotomía.
Comienza a salir la cabeza
lentamente protegiendo el periné para
evitar desgarros.Continua la salida de la cabeza.
Cede la presión de la mano izquierda
para dejar salir la cabeza mientras que
la mano derecha deprime el periné. Salida de la cabeza fetal.
Comprobación (mano superior) de si existe
una vuelta del cordón alrededor del cuello. Se produce la rotación externa de la cabeza: el
feto "mira" la pierna derecha de la madre
Se completa la rotación externa
de la cabeza.
Continua el descenso fetal, asomando el
hombro debajo del pubis.
Coincidiendo con una contracción
uterina se tracciona hacia abajo para
ayudar a la salida del hombro anterior.
Se cambia el sentido de la tracción,
ahora hacia arriba para que salga
el hombro posterior.
Salida del resto del feto.Se procede a la ligadura y
sección del cordón umbilical.
TERCER PERIODO DE TRABAJO DE PARTO
TERCER PERÍODO DEL PARTO O ALUMBRAMIENTO
TERCER PERÍODO DEL PARTO O ALUMBRAMIENTO
TERCER PERÍODO DEL PARTO O ALUMBRAMIENTO
DEFINICIÓNPeríodo comprendido entre el nacimiento del feto hasta la expulsión de la placenta
DURACIÓNHasta 30 min después del nacimiento RN Hasta 15 min si se ha aplicado manejo activo.Según Hibbard
5 min : 61% 10 min: 87%15 min: 94% 30 min : 97 – 98%
UNION UTEROPLACENTARIA
La placenta cubre entre el 15-30% de la decidua y pesa alrededor de la sexta parte del feto.
La unión utero placentaria se realiza en la decidua uterina, que consta de 3 capas: basal o profunda, esponjosa y compacta o superficial.
La separación placentaria se realiza a nivel de la capa esponjosa
TERCER PERÍODO DEL PARTO O ALUMBRAMIENTO
TIEMPOS O ETAPAS
Reposo Desprendimiento de la placenta y membranas Descenso de la placenta Expulsión de la placenta
ETAPAS ALUMBRAMIENTO
Signo de schroder
TERCER PERÍODO DEL PARTO O ALUMBRAMIENTO
FENÓMENOS OBJETIVOS Signos clásicos desprend. placentario
- Útero globuloso y firme
- Fuga repentina de sangre: “Muestra”
- Útero se eleva en abdomen: 5 – 6cm.
- Alargamiento del cordón: >10cm.
Pérdida sanguínea: 300 – 500cc, cuya presencia en el exterior varía de acuerdo al mecanismo de expulsión.
Útero globuloso, firme, con fondo a nivel de ombligo o debajo de él.
Manejo del alumbramiento
MANEJO DEL ALUMBRAMIENTO
• MEDIDAS GENERALES
Vigilar facies (palidez), pulso (taquicardia), PA (hipotensión), conciencia, pérdida sanguínea y tono uterino
Evitar maniobras intempestivas: desprendimiento parcial, expulsión incompleta, retracción defectuosa o inversión.
Examinar placenta: asegurar expulsión completa.
MANEJO DEL ALUMBRAMIENTO
• MEDIDAS GENERALES
Si alumbramiento es completo revisar canal del parto en busca de desgarros
Finalizado lo anterior: episiorrafía o sutura de desgarros
Masaje uterino abdominal hasta que se contraiga, luego cada 15 min por 2 horas.
Asegurarse que útero no se relaje después de detener el masaje.
Dos métodos para el manejo del tercer período
Manejo fisiológico (“expectante”) No se utilizan oxitócicos Se expulsa la placenta por gravedad y el
esfuerzo materno Se pinza el cordón después de la expulsión de la
placenta Manejo activo
Se administran oxitócicos Se pinza el cordón Se expulsa la placenta mediante tracción
controlada del cordón (TCC) con contratracción sobre el fondo
Se masajea el fondo
Manejo fisiológico: ventajas y desventajas
Ventajas
No interfiere con el proceso normal del trabajo de parto
No requiere medicamentos/suministros especiales
Desventajas
Aumenta la duración del tercer período
Aumenta el riesgo de hemorragia postparto
Manejo activo: ventajas y desventajas
Ventajas
Disminuye la duración del tercer período
Disminuye el riesgo de hemorragia postparto
Desventajas
Requiere oxitócicos y artículos necesarios para
inyección
Requiere un asistente de parto con habilidades en:
Técnicas de observación
Administración de inyecciones
Tracción controlada del cordón
Comparación de manejo activo y manejo fisiológico: los ensayos de Bristol y Hinchingbrooke
1.695 (ensayo de Bristol) y 1.512 (ensayo de Hinchingbrooke) mujeres asignadas aleatoriamente al:
Manejo activo
Manejo fisiológico
Prendiville et al 1988; Rogers et al 1998
El ensayo de Bristol: detalles del manejo activo
Procurar dar una ampolla de oxitócico (oxitocina 5 unidades y ergometrina 0,5 mg en forma rutinaria, u oxitocina sintética 10 unidades si la madre tiene PA elevada) inmediatamente después de la expulsión del hombro anterior
Procurar pinzar el cordón 30 segundos después del nacimiento del bebé
Prendiville et al 1988.
Cuando el útero se haya contraído, procurar expulsar la placenta mediante tracción controlada del cordón, con una mano protegiendo el abdomen para ayudar a separar la placenta y evitar la inversión del útero
Procurar no dar instrucciones especiales con relación a la postura
El ensayo de Bristol: detalles del manejo activo
Prendiville et al 1988.
El ensayo de Bristol: detalles del manejo fisiolog fisiológico Procurar no dar oxitócico
Procurar dejar el cordón adherido al bebé hasta que se expulse la placenta
Procurar no utilizar la tracción controlada del cordón ni ninguna interferencia manual con el fondo uterino
Procurar alentar a la madre a que se concentre en sentir la siguiente contracción o el deseo de pujar
Prendiville et al 1988.
Cuando la madre sienta la contracción o el deseo de pujar o se observen signos de separación, dar aliento a la madre y ayudarla a cambiar de postura
Si la placenta no se expulsa espontáneamente, esperar, probar haciendo succionar el pecho al bebé y alentar el esfuerzo materno
El ensayo de Bristol: detalles del manejo fisiolog
Prendiville et al 1988.
85Manejo activo del tercer período del trabajo de
parto
MANEJO ACTIVO VS FISIOLOGICOCRITERIO DE EVALUACION: HPP
HEMORRAGIA
POST PARTO
Manejo
activo
Manejo
fisiológico
OR y IC del
95%
Ensayo de
Bristol
50/846 (5,9%) 152/849 (17,9%) 3,13 (2,3-4,2)
Ensayo de
Hinchingbrooke
51/748 (6,8%) 126/764 (16,5%) 2,42 (1,78-3,3)
Prendiville et al 1988, Rogers et al 1998.
86Manejo activo del tercer período del trabajo de
parto
MANEJO ACTIVO DEL ALUMBRAMIENTO VS FISIOLOGICO
Manejo
activo
Manejo
fisiológico
OR y IC del
95%
Duración
3er período
(media)
Bristol 5 minutos 15 minutos No realizado
Hinchingbrooke 8 minutos 15 minutos No realizado
3er período
> 30
minutos
Bristol 25 (2,9%) 221 (26%) 6,42 (4,9-8,41)
Hinchingbrooke 25 (3,3%) 125 (16,4%) 4,9 (3,22-7,43)
Transfusión
sanguínea
Bristol 18 (2,1%) 48 (5,6%) 2,56 (1,57-4,19)
Hinchingbrooke 4 (0,5%) 20 (2,6%) 4,9 (1,68-14,25)
Oxitócicos
terapéuti-
cos
Bristol 54 (6,4%) 252 (29,7%) 4,83 (3,77-6,18)
Hinchingbrooke 24 (3,2%) 161 (21,1%) 6,25 (4,33-9,96)
Comparación de manejo activo y manejo fisiológico: ensayos de Bristol y Hinchingbrooke
Conclusión: el manejo activo del tercer período reduce el riesgo de hemorragia postparto:
Aumento del riesgo de hemorragia postparto asociado con el manejo fisiológico
Aumento de la necesidad de transfusión sanguínea asociado con el manejo fisiológico
La oxitocina fue el medicamento de elección para el manejo activo
Ningún aumento en el atrapamiento de la placenta con el manejo activo
Hemorragia post parto 500 ml
Pérdida de sangre 1000 ml
Hb materna 24-48 hs. post-parto <9 g/l
Necesidad de transfusión
Alumbramiento >40
Alumbramiento manual
Legrado post-parto
Vómitos
Náuseas
Apgar <7 al 5º min.
Internación del RN a Unidad de Cuidados Especiales
No lactancia al alta
0.38 (0.32-0.46)
0.33 (0.21-0.51)
0.40 (0.29-0.55)
0.34 (0.22-0.53)
0.18 (0.14-0.24)
1.21 (0.82-1.78)
0.74 (0.43-1.28)
2.19 (1.68-2.86)
1.83 (1.51-2.23)
1.00 (0.38-2.66)
0.82 (0.60-1.11)
0.92 (0.82-1.04)
95% CI
MANEJO ACTIVO vs. EXPECTANTE DEL ALUMBRAMIENTO
.1 .2 1 5 10
6 estudios 4850 mujeres
MANEJO ACTIVO DE LA TERCERA
ETAPA DEL PARTO
PREVENIR LA HEMORRAGIA
POSTPARTO Y LOGRAR UNA
MADRE Y SU RECIÉN NACIDO FELIZ
1º PASO
•Uso de uterotónicos.
•Dentro del primer minuto después de nacido el bebé,
descarte la presencia de otro (s) bebé (s) y administre
un medicamento uterotónico : Oxitocina (10 UI-Vía IM).
• Efecto de la aplicación a los 2 ½ minutos
La Oxitocina produce la contracción del útero
• Ejerza una tracción controlada del cordón umbilical y aplique simultáneamente una contratracción sobre el útero, lo que ayudará a la salida de la placenta
MANIOBRA DE BRAND ANDREWS
2º PASO
• Palpe el útero y masajee inmediatamente hasta
que se contraiga (masaje bimanual externo).
• Asegúrese que el útero no se relaje.
3º PASO
Efectué el masaje del útero y vigile el sangrado
93Manejo activo del tercer período del trabajo de parto
Medicamentos oxitócicos
Oxitocina – extracto del lóbulo posterior de la pituitaria
Ergometrina – preparación a base de ergot
Sintometrina – combinación de oxitocina y ergometrina
Misoprostol – análogo de la PG E1
94Manejo activo del tercer período del trabajo de parto
Medicamentos oxitócicos:OXITOCINA
Ventajas
Provoca la contracción del útero
Actúa dentro de los 2 ½ minutos cuando se administra IM
Normalmente no causa efectos secundarios
Desventajas
Más costosa que la ergometrina
Presentaciones para uso IM o IV solamente
Inestable en el calor
95Manejo activo del tercer período del trabajo de parto
Medicamentos oxitócicos:ERGOMETRINA
Ventajas
Bajo costo
Efecto dura 2-4 horas
Desventajas
Tarda 6-7 minutos en producir efecto cuando se administra IM; la vía oral es poco eficaz
Provoca contracción uterina tónica
Aumento del riesgo de hipertensión, vómitos, cefalea
Contraindicada en hipertensión o cardiopatía
Inestable en el calor
96Manejo activo del tercer período del trabajo de parto
Medicamentos oxitócicos:sintometrina Ventajas
Efecto combinado de la acción rápida de la oxitocina con la acción sostenida de la ergometrina
Desventajas
Aumento del riesgo de HA, náusea y vómitos
Inestable en el calor
97Manejo activo del tercer período del trabajo de
parto
Estabilidad de los oxitócicos en climastropicales: resultados
Condición
simulada
Ergometrina/
metilergometrina
Oxitocina
En refrigeración por
12 meses
Pérdida de 4-5% del
ingrediente activo
Ninguna pérdida
A 30ºC y a oscuras Pérdida de 25% Pérdida de 14% del
ingrediente activo
A 21-25ºC y con luz Pérdida de 21-27% en un
mes
> 90% en 12 meses
Pérdida de 5%
A 40ºC y a oscuras Pérdida de 50% Pérdida de 80%
WHO 1993.
Revise cuidadosamente la placenta para
asegurarse que este completa.
REVISIÓN DE LA PLACENTA
EXAMEN DE LA PLACENTA
● CARA FETAL Arteria y vena fetales
penetran la placa coriónica antes de alcanzar borde placentario.
Si continúan sobre
membranas: lóbulo
succenturiado
• CARA MATERNASi están ausentes uno ó más cotiledones: brechaentre ellos y resumasangre en esa área,en contraste con lasequedad del resto de lasuperficie.
EXAMEN DE LA PLACENTA
EXAMEN DE LA PLACENTA
● INTEGRIDAD DE LAS MEMBRANAS
Longitud: la distancia desde el borde más cercano del orificio de ruptura al borde placentario > 10cm.
EXAMEN DE LA PLACENTA
● INTEGRIDAD DE LAS MEMBRANAS Espesor: corion y
amnios se pueden separar entre si la corial hasta reborde placentario y la amniótica hasta inserción del cordón en la placenta.
???????
Durante las primeras dos horas después
de la salida de la placenta, controle a la
mujer cada 15 minutos.
Las hemorragias graves se pueden
presentar en este periodo.
MUCHAS GRACIAS