Date post: | 28-Sep-2018 |
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Dra. Sandra Pérez AguileraUDIAT -CD.
Neurorradiología
Patología degenerativa raquídea
• Recuerdo anatómico- Generalidades- Unidad funcional disco-vertebral
• Fisiología del disco– Composición y mecanismos hidrostáticos
• Envejecimiento discal– Fisiológico– Patológico
Patología degenerativa raquisPara intentar un somero abordaje al complejo multifactorial que incide en la aparición de degeneración del raquis, debemos hacer :
Patología degenerativa raquis
• Columna vertebral (33 v) se divide en cervical/ torácica/ lumbar/ sacra y cóccix (7 C, 12 D, 5 L, 5 sacro y 4 coxis).
• Elementos comunes y particularidades
• Las vértebras se articulan entre sí a través de carillas articulares y de los discos intervertebrales (a lo largo de columna C-D-L).
• Medula espinal acaba en L1-L2 (cono medular)
GENERALIDADES:
Patología degenerativa raquis
• Columna cervical
• Columna dorsal
• Columna lumbo-sacra
GENERALIDADES:
Patología degenerativa raquis
GENERALIDADES:
Patología degenerativa raquis
GENERALIDADES:
Patología degenerativa raquisGENERALIDADES:
Patología degenerativa raquis
• Ligamento longitudinal anterior (LLA): de base de cráneo a sacro, por la cara anterior de los cuerpos vertebrales.
• Ligamento longitudinal posterior (LLP): de occipital a coxis, por la cara posterior de los cuerpos vertebrales.
Además, existen numerosos ligamentos anexos al arco posterior que garantizan la unión entre los arcos vertebrales adyacentes:
• Ligamento Amarillo• Ligamento Interespinoso• Ligamentos Supraespinoso• Ligamento Intertransverso
GENERALIDADES:
Lig. interesp.
Lig. L.C.P.
Lig. amarillo
Lig. L.C.A.
Patología degenerativa raquis
Patología degenerativa raquisGENERALIDADES:
• La articulación entre 2 cuerpos vertebrales adyacentes es una anfiartrosis.
• La estructura del disco es muy característica y consta de 2 dos partes:
Patología degenerativa raquisGENERALIDADES:
•Parte central (n.pulposo):
-deriva embriológicamente de la cuerda dorsal del embrión.
-se trata de una gelatina transparente, con contenido en agua entre el 70-90% (máximo en las primeras etapas de la vida y decrece con la edad), por tanto muy hidrófila.
-contenido en colágeno (tipo II) entre 15-20%.
En la masa gelatinosa se han identificado mucopolisacáridos (ácido hialurónico, sulfato de condroitina y queratosulfato) unidos a cadenas formando proteoglicanos.
-no hay vasos ni nervios en el interior del núcleo.
-el núcleo pulposo ocupa el 30% al 50% del área total de la sección transversal del disco.
Patología degenerativa raquis
Parte periférica (anillo fibroso):
-múltiples capas fibrosas concéntricas de colágeno (tipo I).
-también existe agua y proteoglicanos.
De este modo, el núcleo se halla encerrado en un compartimento inextensible entre las mesetas vertebrales por arriba y por abajo y el anillo fibroso alrededor. Este anillo constituye un verdadero tejido de fibras, que en el individuo joven impide cualquier exteriorización de la sustancia del núcleo.
GENERALIDADES:
Anillo fibroso Colágeno +++Proteoglicanos
Agua
Cel.discalesProteoglicanosAgua +++
Núcleo pulposo
Colágeno I
Colágeno II
Células discales“Condrocito-like”
Patología degenerativa raquis
Patología degenerativa raquis• Anatomía y fisiología discal:
Proteoglicanos
Célula discal“Condrocito-like”
Proteoglicanos(Acido hialurónico)
Proteínas agregantes(Esponjas)
Retención hídrica
Los proteoglicanos son las piedras angulares de las moléculas agregantes basadas en ácido hialurónico que absorben agua como esponjas y que confieren al disco joven y sano su inmensa moldeabilidad y capacidad de absorción neumática.
• Vascularización:- El disco es la mayor estructura avascular del organismo.
- No hay aporte sanguíneo directo, a partir de la red capilar subcondral.
- Nutrición: se realiza por difusión.
- Disco necesita elevado contenido de H2O para su correcto funcionalismo, en especial en el núcleo, lo que le permite soportar correctamente, incluso el más pesado de los organismos.
- El H2O y la hidratación del disco son cruciales para un disco funcionalmente sano.
Red venosa vertebral
Red capilar subcondral
Difusión de nutrientes
Patología degenerativa raquisGENERALIDADES:
• Inervación:-El disco prácticamente carece de
inervación.
-Su inervación es tan solo periférica,mediante el n. senovertebral (NSv) yel ramo comunicante gris (RCG),procedentes del nervio raquídeo(NR).-Aunque la falta de inervación central
del disco está actualmente encontroversia, si es cierto que éstasuele presentarse tan solo en el discoenfermo (debido a fenómeno deinfiltración nerviosa periférica porfibrosis cicatricial).
N.R.
R.C.G.N.Sv.
Patología degenerativa raquis
GENERALIDADES:
Patología degenerativa raquis
Los discos intervertebrales presentan variaciones según el nivel de la columna en el que estén.
•Raquis cervical: 3 mm de grosor; segmento más móvil.
•Raquis dorsal: 5 mm de grosor; segmento menos móvil de los tres.
•Raquis lumbar: 9 mm de grosor.
GENERALIDADES:
Patología degenerativa raquis
Biomecánica
•En extensión: el disco intervertebral disminuye su grosor en la parte posterior y aumenta en la parte anterior. El núcleo pulposo se desplaza hacia delante y aumenta la tensión de la parte anterior del anillo fibroso.
•En flexión: el disco intervertebral disminuye su grosor en su parte anterior y aumenta en su parte posterior. El núcleo pulposo se desplaza hacia atrás y aumenta la tensión en la parte posterior del anillo fibroso.
GENERALIDADES:
Patología degenerativa raquis
GENERALIDADES:
•Función del disco:
Tiene triple función:1.-Ligamento de unión intervertebral
2.-Cojín de absorción de (SOBRE)-carga axial
3.-Eje de pivotado de flexión y rotación
UNIDAD FUNCIONAL DISCO-VERTEBRAL:
Patología degenerativa raquis
-El disco intervertebral aislado ha dejado de ser visto como responsable único de la patología degenerativa de la columna.-En la actualidad es mejor hablar de la unidad funcional disco-vertebral, compuesta por todos los elementos óseos, cartílagos, ligamentos, músculos, estruc. vasculares y neurales de este elemento multi-segmento que denominamos columna vertebral.
Patología degenerativa raquisUNIDAD FUNCIONAL DISCO-VERTEBRAL:
Métodos del diagnóstico por imagen permiten una perfecta aproximación a la anatomía macroscópica de la unidad funcional disco-vertebral, sobre todo mediante TAC y RM.
• Ciclo hídrico discal:
• Pérdida hídrica diurna(efecto neumático de absorción)
• Recuperación nocturna(difusión simple durante el reposo)
Patología degenerativa raquis
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DISCAL:
Presión hidrostática:3 Atm.
Valor crítico: < 1 Atm.
Disco sano
Contenido H20
Estimula formac.proteoglicanos
VASCULARIZACIÓN/NUTRICIÓN
Correcta
Facilitadifusión
Dificultadifusión VASCULARIZACIÓN/
NUTRICIÓNDeficiente
Reducc. Proteoglicanospor muerte cel. discales
Disco enfermo
Contenido H20
Patología degenerativa raquis
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DISCAL:
• Causa básica:• Pérdida de moléculas de proteoglicanos del nucleo• Deshidratación progresiva
• Efectos:• Disminución del grosor/altura• Formación de pigmentación marrón• Incremento fragilidad tejido discal
Patología degenerativa raquisENVEJECIMIENTO DISCAL:
Pérdida idiopática de vasos sanguíneos(1ª década de vida)
Muerte de células discales
Deplección hídrica
Desplazamiento carga
Glicosilación o glicación no enzimática
Azúcares reducidos (glucosa)
Proteínas (colágeno)
Medio avascular +
Disco más denso y fibroso
Fenómenos envejecimiento
Patología degenerativa raquis
ENVEJECIMIENTO DISCAL:
Existen 2 factores primordiales involucrados en el envejecimiento, ambos agravados por la pobrevascularización del tejido discal:
• Envejecimiento discal fisiológico• Envejecimiento discal patológico:
• ¿Porqué solamente una parte de los humanos desarrollan dolor secundario al proceso de envejecimiento discal?????
ENFERMEDAD DEGENERATIVA DISCAL
Patología degenerativa raquis
• Procesos propios del envejecimiento fisiológicomás
• Fisuras discales dolorosas• Protrusiones discales• Infiltración neurógena periférica• Lesiones plataforma vertebral• Degeneración articular• Estenosis secundarias
Patología degenerativa raquisENFERMEDAD DEGENERATIVA DISCAL:
-El envejecimiento discal es un hecho fisiológico inamovible pero ¿cuál es la causa de que sólo una parte de los humanos desarrollen dolor secundario a este proceso?
-La enfermedad degenerativa discal incluye:
Patología degenerativa raquis
Envejecimiento discal fisiológico
Envejecimiento discal patológico
Dolor discogénico
Fase indolora
Pérdida presión hidrostática
Muerte celular
Desplazamiento carga
Incremento fragilidad
Fisuras discales
Protrusiones
Nódulos Schmorl
Daño estructural
Hernias Dolor neurítico
Patología degenerativa raquisENFERMEDAD DEGENERATIVA DISCAL:
Envejecimiento discal fisiológico
Envejecimiento discal patológico
Pérdida presión hidrostática
Muerte celular
Desplazamiento carga
Incremento fragilidad
Fisuras discales
Protrusiones
Nódulos Schmorl
Hernias
Daño estructural
Dolor discogénico
Fase indolora
Dolor neurítico
Origen traumático
Forma acelerada del envejecimiento fisiológico
Factor genético de predisposición
Condiciones laborales
Tabaco
Factores de riesgo familiares
Mutaciones genéticas (COL9A2/COL9A3)
ALTA energía – tiempo REDUCIDOBAJA energía – tiempo PROLONGADO
Daño estructural traumático del anillo fibroso o del platillo vertebral
Patología degenerativa raquisENFERMEDAD DEGENERATIVA DISCAL:
Daño estructural traumático del anillo fibroso o del platillo vertebral
Origen traumático
Forma acelerada del envejecimiento fisiológico
Factor genético de predisposición
Condiciones laborales
Tabaco
Factores de riesgo familiares
Mutaciones genéticas (COL9A2/COL9A3)
ALTA energía – tiempo REDUCIDOBAJA energía – tiempo PROLONGADO
Patología degenerativa raquisENFERMEDAD DEGENERATIVA DISCAL:
Daño estructural traumático del anillo fibroso o del platillo vertebral
Desestructuración discal+
Lesiones anillo fibroso+
Desplazamiento posterior carga=
Reacción osteofítica platillos
Patología degenerativa raquisENFERMEDAD DEGENERATIVA DISCAL:
Patología degenerativa raquisENFERMEDAD DEGENERATIVA DISCAL:
Envejecimiento discal patológico
Dolor discogénico
Fisuras discales
(Ciática discogénica)
Fisura concéntrica Fisura radial
Fibrosis con reinervaciónperiférica
Patología degenerativa raquisENFERMEDAD DEGENERATIVA DISCAL:
-El dolor aparece cuando el disco se rompe y se desorganiza., con el progresivo desplazamiento de cargas hacia zonas cada vez más periféricas del anillo fibroso, y aparición de pequeñas fisuras en núcleo y anillo que pueden crecer progresivamente, debilitando más y más el conjunto. -El material nuclear es desplazado cada vez más hacia regiones periféricas hasta alcanzar el tercio externo, altamente inervado por fibras sensitivas, del anillo fibroso. Este hecho, en si, ya es causante de intensos dolores o incluso radiculalgia.
Envejecimiento discal patológico Fisuras discales
Patología degenerativa raquisENFERMEDAD DEGENERATIVA DISCAL:
Envejecimiento discal patológico Nódulos Schmorl
Dolor discogénico(ciática discógena)
Fibrosis con reinervaciónperiférica
Fractura-herniación
Edema espongiosa
Esclerosis
Patología degenerativa raquisENFERMEDAD DEGENERATIVA DISCAL:
-Otro “interventor” importante de la degeneración discal, poco valorado clínicamente precisamente por su frecuencia, es la hernia o nódulo de Schmorl. -Definición: herniación de material discal al interior del hueso vertebral espongioso tras romper y perforar el platillo vertebral. -Proceso, muy doloroso en cuanto se refiere a una fractura, acontecida en una región muy inervada del complejo disco-vertebral, desencadena nuevos fenómenos degenerativos.
Nódulos SchmorlEnvejecimiento discal patológico
Patología degenerativa raquisENFERMEDAD DEGENERATIVA DISCAL:
Envejecimiento discal patológico Nódulos Schmorl
Patología degenerativa raquisENFERMEDAD DEGENERATIVA DISCAL:
Envejecimiento discal patológico Protrusiones/Hernias
Patología degenerativa raquisENFERMEDAD DEGENERATIVA DISCAL:
Si la progresión del material nuclear continúa puede llegar a sobrepasar el extremo externo del anillo y quedar contenido o no por el LLP y provocar compresiones de las estructuras neurales (saco dural, ganglio dorsal, raíces sensitivas o nervio espinal), transformándose en un dolor radicular (ciática verdadera).
Envejecimiento discal patológico Protrusiones/Hernias
• Valorar adecuadamente el contexto clínicoantes que valorar exclusivamente la imagen objetiva
• La confusión de nomenclaturasno debe provocar confusión terapéutica
• Hay cuadros álgicos muy acusadosque mejoran con tratamientos conservadores
• Hernia discal no es sinónimo de quirófanoes un problema de continente-contenido
Patología degenerativa raquisENFERMEDAD DEGENERATIVA DISCAL:
Envejecimiento discal patológico Protrusiones/Hernias
Patología degenerativa raquisENFERMEDAD DEGENERATIVA DISCAL:
Envejecimiento discal patológico Protrusiones/Hernias
Patología degenerativa raquisENFERMEDAD DEGENERATIVA DISCAL:
Envejecimiento discal patológico Protrusiones/Hernias
Patología degenerativa raquisENFERMEDAD DEGENERATIVA DISCAL:
Envejecimiento discal patológico Degeneración articular - Estenosis
Degeneración discal
Desplazamiento post. carga
Sobrecarga art. interapofisarias
Hipertrofia-degeneración
Engrosamiento cápsulo-ligamentario
ESTENOSIS LATERAL
Protrusión
Osteofitosis reactiva platillos
ESTENOSIS CENTRAL
Patología degenerativa raquisENFERMEDAD DEGENERATIVA DISCAL:
Envejecimiento discal patológico Degeneración articular - Estenosis
Patología degenerativa raquisENFERMEDAD DEGENERATIVA DISCAL:
Dolor, agudo o crónico, del cuello o la parte baja de la espalda,causado por alteraciones de las diferentes estructuras anatómicasdel complejo de sostén de la columna
Dolor que, asociado o no a la cervicalgia o lumbalgia, irradiasiguiendo uno o varios trayectos radiculares definidos,acompañado o no de síntomas deficitarios de dichos nervios
• Cérvicobraquialgia o Lumboradiculalgia (“ciática”)
• Cervicalgia o Lumbalgia
Patología degenerativa raquis
Envejecimiento normal
Lumbalgia-Cervicalgia
Cronificación
Lumboradiculalgia-Cérvicobraquialgia
Accidentes agudos
Radiculalgia
37-38% de la población sufre procesos degenerativos evidentes SIN episodios de lumbalgia o radiculalgia
10% de la población sufre dolor crónico SIN objetivar signos degenerativos manifiestos
Patología degenerativa raquis
• ¿Cuándo se inicia el dolor?
¿Aquí?
… o nunca?
¿Aquí??....
¿Aquí?
Población gral. de > 50 años100
60
30
15
5
Anatómica
Radiológica
Sintomática
Que consulta
Distintos niveles de artrosis
Patología degenerativa raquis
Perfecta aproximación a los cambios morfoestructurales descritosmediante el uso racional de:
Representan exploraciones complementarias del diagnóstico ysiempre debe ser el clínico o equipo multidisciplinar quienes, enbase a la sintomatología y los hallazgos de imagen y otras pruebas,etiquetarán el problema del paciente e instaurarán su tratamiento.
• Radiología convencional• Tomografia computarizada• Resonancia magnética• Gammagrafía ósea, etc.
Patología degenerativa raquis
CONCLUSIONES: