Patología del codo y rehabilitación

Patología del codo y rehabilitación

T. Rousselon, J. Chervin, M. Vercoutère, E. Masmejean

El codo, una articulación bisagra del miembro superior, se encuentra especialmenteexpuesto a las lesiones traumáticas, degenerativas e inflamatorias, pero también a lasafecciones nerviosas. El denominador común de todas estas causas etiológicas es elriesgo de aparición de rigidez, cuya prevención debe convertirse en una obsesión para losterapeutas. El principal objetivo de la rehabilitación del codo es, por tanto, la «prevenciónde la rigidez». En la rehabilitación se debe prohibir la práctica de movilizacionesintempestivas y agresivas, pues éstas son un motivo de fracaso terapéutico. Por elcontrario, la rehabilitación debe ser global e integrar, en sus esquemas motores, loscomponentes de flexión-extensión y de pronosupinación. La rehabilitación analítica, encambio, sólo persigue una ganancia de la velocidad de ejecución y de la fuerza cuando lamovilidad, la estabilidad y la ausencia de dolor ya se han conseguido. Esto obliga alcirujano a hacer reparaciones estables, a raíz de lo cual las indicaciones de la prótesistotal del codo tienden a ampliarse con resultados prometedores. La comprobación deuna rigidez del codo es en sí misma un fracaso de la rehabilitación. El tratamiento másadecuado suele ser quirúrgico, y en todos los casos debe ir seguido por una rehabilitaciónno agresiva y tenaz, que es la única garantía de la preservación de las ganancias deamplitud y de la recuperación funcional.© 2007 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Biomecánica del codo; Rehabilitación; Técnicas de analgesia; Ergoterapia;Artroplastia; Trastornos degenerativos; Trastornos neurológicos; Tendinopatía

Plan

¶ Introducción 1

¶ Anatomía, fisiología y biomecánica del codo:bisagra del miembro superior 2

¶ Funciones principales 2

¶ Principios generales de la rehabilitación del codo 3Prescripción de rehabilitación 3De la valoración al diagnóstico kinesiterápico 3

¶ Técnicas 4Técnicas antálgicas 4Técnicas de ganancia articular 5Técnicas con objetivo muscular 6Ergoterapia 6

¶ Lesiones del codo de origen traumático 6Traumatismos y lesiones de los tejidos blandos 6Infección y quemadura 7Fractura del codo 7Luxación e inestabilidad crónica del codo 9Paraosteoartropatía neurógena 10

¶ Trastornos degenerativos e inflamatorios del codo 10Higroma, epicondilalgia y otras tendinopatías 10Artritis inflamatoria del codo, codo reumatoideo.Rehabilitación después de una artroplastia de codo 12

¶ Trastornos neurológicos 13Síndrome del túnel cubital en el codo 13Síndrome de compresión del nervio radial en el codo 13Codo paralítico: tratamientos paliativos y rehabilitacióndespués de transferencia de reanimación 13

¶ Artrosis y rigidez del codo: artrólisisy artroplastia protésica 15

■ IntroducciónEl codo es una articulación ginglimoide cuya lesión

todavía suele ser motivo de desinterés o desconoci-miento si se toma como referencia la conducta terapéu-tica que se adopta ante otras articulaciones del miembrosuperior. La rehabilitación del codo es a menudo inade-cuada, lo que puede provocar una discapacidad consi-derable que afecta a toda la cadena articular.

Articulación bisagra del miembro superior, ubicadaentre el hombro y la muñeca, el codo coloca la manoen el espacio, representa el pivote de palanca delantebrazo y se convierte en una articulación de sosténen los pacientes con discapacidad de los miembrosinferiores. Todas las lesiones del codo (traumática,inflamatoria, degenerativa y/o nerviosa) pueden serfuente de limitación invalidante de su movilidad, con

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1Kinesiterapia - Medicina física

frecuencia mal compensada por la cintura escapular y/ola muñeca y la mano. La rehabilitación de la articula-ción del codo debe ser esencialmente preventiva paraevitar la rigidez, principal complicación de estas afeccio-nes. El programa de rehabilitación debe tener en cuentala causa de la lesión, pero también integrar los movi-mientos del codo al conjunto de la cadena articular delmiembro superior.

■ Anatomía, fisiologíay biomecánica del codo:bisagra del miembro superior

El codo representa un verdadero complejo articular detres componentes, unidos dos a dos en una sola cápsulaarticular caracterizada por su debilidad anterior yposterior para favorecer la flexión-extensión, así comopor la solidez de los ligamentos colaterales:• la articulación humerocubital, troclear, para la

flexión-extensión; enfrenta la tróclea humeral a laincisura troclear del cúbito, desviada hacia dentro,que mira hacia arriba y adelante en un ángulo de 30°y forma con la diáfisis un ángulo en valgo de 4°;

• la articulación radiocubital proximal, trocoide, para lapronosupinación; enfrenta la circunferencia articularde la cabeza radial a la incisura radial del cúbito;

• la articulación humerorradial, esférica, para la flexión-extensión y la pronosupinación.La cabeza radial y la apófisis coronoides son los dos

elementos estabilizadores del codo, y cada uno de ellosinterviene en las dos columnas.

Las amplitudes fisiológicas medias son de 145° enflexión, 0° en extensión (5-10° en la mujer y el niño),85° en pronación y 90° en supinación [1]. En todas laspersonas, en extensión y supinación completa existenormalmente un valgo fisiológico con un ángulohumerocubital de 9-14° (2-3° más en las mujeres). Esteángulo permite adaptar el codo a la depresión de lacintura, y el efecto se acentúa más cuando la manolevanta un objeto pesado.

Las fuerzas mecánicas pueden representar 2-3 veces elpeso del cuerpo, y 8-10 veces el peso de un objetosostenido con la mano, lo que explica las fuerzas decompresión que se alcanzan con maniobras simplescomo vestirse o comer. El uso de bastones-muletastransfiere el 40-50% del peso del cuerpo a los miembrossuperiores. Alrededor del 60% de las fuerzas axiales pasapor el espacio articular humerorradial, contra el 40%,que lo hace por la articulación humerocubital [2]. Laposición de menor tensión capsular, o posición antál-gica, se encuentra en torno a 60-70°, lo que implica quetodas las movilizaciones del codo en esta posiciónaumentan el riesgo de retracción capsular [3]. Debido alajuste de las piezas óseas entre sí, la articulación delcodo es muy estable de forma espontánea. Las superfi-cies óseas son responsables del 50% de la estabilidadlateral, y los ligamentos, de la mitad restante [2]. Deforma esquemática, por debajo de 20° y por encima de120° de flexión, la estabilidad en valgo es asegurada porlas estructuras óseas, mientras que entre estos dosvalores la estabilidad depende del fascículo anterior delligamento colateral medial (LCM) [4]. El LCM estáformado por dos fascículos, uno anterior (a su vez condos fascículos) y otro posterior. Tan sólo la lesión delfascículo anterior extracapsular del fascículo anteriorprovoca inestabilidad en valgo máximo entre 40-90°. Laestabilidad en varo es más controvertida: el complejoligamentoso lateral (CLL) (ligamento anular alrededorde la cabeza radial, las fibras anterolaterales y posterioresdel ligamento colateral lateral propiamente dicho) debelesionarse por completo para provocar una inestabilidaden varo con una traslación máxima de 80-100° de la

cabeza del radio [5]. La cápsula articular anterior inter-viene en las fuerzas de tracción y extensión, y así brindael 85% de la resistencia observada. En el plano antero-posterior, la estabilidad ósea depende del olécranon y,en extensión, de la apófisis coronoides, así como delligamento colateral medial.

El tríceps, con su inserción en el olécranon, mantienepor sí solo la extensión activa del codo. Debido a suinserción en la apófisis coronoides, el músculo braquial(brachialis) se encuentra cerca del centro de rotación enflexión-extensión de la articulación. Así pues, unmínimo acortamiento arrastra un considerable sectorangular: por tanto, se trata de un músculo de velocidad.El bíceps braquial coordina los movimientos del hom-bro y del codo, e interviene en la estabilidad de lacabeza humeral (porción larga). También cumple unafunción fundamental en la supinación. El músculobraquirradial o supinador largo resulta poco eficaz en elaspecto dinámico de la flexión cuando el antebrazo esel segmento móvil. Ante todo, se comporta como unmúsculo estabilizador, oponiéndose al efecto de luxa-ción de los flexores. Cuando el segmento móvil es elbrazo, el trabajo del braquirradial cambia: se adapta a laperfección a la flexión en suspensión para las prensionesen pronación o en semipronación. Así, se comprueba undesarrollo especialmente acentuado de este músculo enlos gimnastas (barra fija, anillas, etc.). La acción de losmúsculos bíceps braquial y braquirradial no cuenta conun esquema de actividad secuencial. La intensidad de lacontracción de cada uno de ellos depende de la veloci-dad del movimiento, del peso del objeto y del grado depronosupinación [6]. En bipedestación, la extensión delcodo se produce por gravedad y es únicamente pasiva.Los epitrocleares y los epicondíleos pueden manteneruna pequeña flexión del codo a expensas de una exten-sión de la muñeca y de una flexión de los dedos.

Los elementos adyacentes también cobran un interésespecial. Entre los elementos vasculonerviosos, el nervioulnar, que transcurre pegado a la articulación, sueleestar amenazado en las lesiones traumáticas y participaen el trastorno nervioso. Los tegumentos posterioresentran en contacto directo con los elementos articularesposteriores y laterales. En consecuencia, cualquier lesiónque afecte una a articulación, a una estructura nerviosay/o a los tegumentos tendrá repercusiones en el con-junto funcional.

■ Funciones principalesAl codo se le atribuyen tres funciones principales:

• la articulación del codo posiciona la mano en elespacio; orienta la palma en el espacio mediante laacción de las articulaciones radiocubitales;

• el codo actúa como pivote de la palanca del ante-brazo, alargando o acortando el miembro superiormediante la flexión-extensión del codo;

• por último, la articulación del codo se convierte enuna articulación de sostén en los pacientesdiscapacitados.Los movimientos más habituales de la articulación

del codo no están totalmente definidos en las publica-ciones. Morrey et al [7] llegan a la conclusión de que unsector útil puede definirse como la presencia de un arcode flexión-extensión de 30-120° acoplado a un arco depronación-supinación de 100°. Sin embargo, es mejorque la supinación sea completa, pues su pérdida nopuede ser compensada por el hombro; en cambio, undefecto de la pronación se puede compensar mediantela abducción del hombro.

Algunos autores han estudiado las posibilidades delmiembro superior después de la inmovilización delcodo, en posiciones variables que simulan una artrodesisde 50, 70, 90 y 100° de flexión [8]. La finalidad de esteestudio era analizar los movimientos compensatorios

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2 Kinesiterapia - Medicina física

que pueden ser necesarios en el hombro, la columnacervical, el antebrazo o la muñeca para realizar lasactividades normales de todos los días. Cuando el codose inmoviliza en 50-70°, la mano no puede alcanzar eloccipucio, la boca o el hombro opuesto. En cambio,puede alcanzar los tres objetivos con una flexión de 90°.El sacro se puede alcanzar sólo con una extensión de110°. De modo sorprendente, la conclusión de esteestudio es que el complejo del hombro no ocupa unlugar principal en la compensación de los movimientosdel codo. Por el contrario, sí lo hacen la columnacervical, el antebrazo y la muñeca. Otros estudios hanconfirmado después la necesidad de que el codo tengauna movilidad considerable, en la medida en queninguna posición aislada puede resultar satisfactoria.

Aunque en las actividades laborales cotidianas sepuede tolerar una rigidez de hasta unos 70°, siemprecon una compensación total de la muñeca, del ante-brazo y de la columna cervical, el aseo personal nopuede realizarse a menos que se consiga una extensiónde 15-30°. Es importante considerar la actividad profe-sional y el lado dominante, ya que la exigencia funcio-nal puede diferir en comparación con el lado nodominante.

Para todos estos movimientos, el nexo se encuentraen el hombro (bíceps y tríceps) («codo de hombro») oen la mano (epicondíleos y epitrocleares) («codo demano») (Fig. 1) [9]:• el «codo de mano» se organiza alrededor de la fun-

ción de los músculos epicondíleos (extensión de lamuñeca y los dedos e inclinación radial) y epitroclea-res (flexión de la muñeca y los dedos e inclinaciónulnar). Los movimientos finos («codo de mano»)utilizan extensión y supinación en el movimiento dedar, y flexión y pronación en el de traer hacia sí. El«codo de mano» representa la delicadeza y la rela-ción, y el impulso nervioso es distal;

• el «codo de hombro» está organizado alrededor de lacontracción sinérgica del bíceps y del tríceps. Losmovimientos de fuerza («codo de hombro») utilizanextensión y pronación al empujar, y flexión-supinación al tirar. El impulso nervioso es proximo-distal con gran participación del hombro. Estosmovimientos se organizan alrededor de la contracciónsinérgica de los músculos poliarticulares (bíceps ytríceps). Estos dos músculos son antagonistas en elhombro y en el codo. En los movimientos de fuerza,ambas articulaciones se mueven en sentido contrarioy, de este modo, mantienen a los dos músculos en un

recorrido intermedio [10]. En reposo, el tono de losflexores posiciona al codo en torno a 20-25° deflexión y 15° de pronación.

■ Principios generalesde la rehabilitación del codo

Prescripción de rehabilitaciónDebe incluir fecha de la consulta, nombre y apellido

del paciente, y la mención «indicación de kinesiterapia».Los médicos no deben indicar en la solicitud la cantidadde sesiones ni el tipo de técnicas. Sin embargo, esesencial que figure el diagnóstico clínico y eventualesindicaciones o limitaciones relativas a la kinesiterapia.Esto le permite al fisioterapeuta orientar su diagnósticoen vista de las opciones terapéuticas, de la posología yde las técnicas. A su vez, éste debe enviarle al médicouna ficha sintética del resultado del examen kinesiterá-pico inicial. Esta ficha debe incluir la valoración, eldiagnóstico kinesiterápico y el protocolo terapéutico conel número de sesiones previsto. Al término de untratamiento superior o igual a 10 sesiones, habrá queenviar al médico prescriptor una nueva ficha quesintetice valoración y diagnóstico.

De la valoración al diagnósticokinesiterápico

Frente a cualquier enfermedad del codo, es obligato-rio realizar una exploración completa del miembrosuperior: valoración del dolor, palpación, exploraciónarticular, muscular y valoración funcional.

Valoración del dolorEl codo es una articulación especialmente dolorosa

por estar muy inervada, sobre todo en comparación conel hombro. En el caso de un codo doloroso, los múscu-los de la cintura escapular, el bíceps braquial, losepicondíleos y los epitrocleares suelen sufrir contracturasde protección. En período postoperatorio, el dolor antela movilización es constante y a veces se irradia alantebrazo y a la muñeca. En caso de traumatismo, eltratamiento médico (analgésicos, antiinflamatorios)permite dar prioridad a la recuperación articular aexpensas del umbral doloroso y, sobre todo, se debeprevenir la rigidez.

PalpaciónAbarca todas las estructuras: piel, hueso, ligamentos y

tendones. La palpación cutánea sirve para detectar losinfiltrados y engrosamientos de las tendinopatías y/o lasadherencias cicatrizales. La búsqueda de puntos óseos dereferencia (olécranon, cóndilo medial o epitróclea,cóndilo lateral o epicóndilo, cabeza radial) evalúa:• por un lado, el respeto de la anatomía: el olécranon

es la prominencia posterior, la epitróclea representa elrelieve interno del codo; hacia fuera, el epicóndilo sepalpa mejor con el codo en ligera flexión;

• por otro, la inserción de los tendones periarticulares:epicondíleos, epitrocleares, tríceps. El bíceps braquialy el braquirradial forman un relieve en la caraanterior.La epitróclea por delante y el olécranon por detrás

limitan el canal epitrocleoolecraneano, por donde pasael nervio ulnar. El tendón del bíceps por fuera y losepitrocleares por dentro forman el canal bicipitalmedial, lugar de paso del paquete humeral y del nerviomediano.

Exploración articularDetecta y mide la movilidad (goniometría), limitán-

dose a los sectores autorizados por el dolor y/o el

Figura 1. Representacion esquemática del «codo de hombro»y del «codo de mano». Codo de hombro = 1 (bíceps braquial) +2 (tríceps braquial); «codo de mano» = 3 (epitrocleares) + 4(epicondíleos).

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tratamiento. Las amplitudes articulares se miden enflexión-extensión y en pronosupinación. La pronosupi-nación se mide a 90° o en la flexión máxima posiblepara el enfermo, con el fin de limitar las compensacio-nes del hombro. Se evalúa la estabilidad en el planofrontal, así como la existencia o la ausencia de unamovilidad armónica de todas las articulaciones. Sebusca, sobre todo, la presencia de un resalto y/o unbloqueo de la cabeza radial.

Exploración muscular

Puede estar limitado por el dolor y/o las indicacionespostoperatorias. Sin embargo, resulta necesario valorar laamiotrofia y la fuerza de cada grupo funcional [11]. Lafuerza puede cuantificarse por carga directa o condinamómetro. La valoración isocinética se encuentra endesarrollo y por ahora se reserva básicamente a losdeportistas. Con el bíceps estirado en pronación, lafuerza de los flexores en pronación es superior a la quese observa en supinación. La fuerza de los distintosgrupos musculares varía según la posición del hombro:el tríceps desarrolla su fuerza máxima con el brazo enposición vertical al costado del cuerpo (levantarse en lasbarras paralelas), mientras que el bíceps es más fuertecon el brazo vertical por encima del hombro (traccióndel cuerpo en suspensión) [1]. La prueba analítica decada músculo es útil en las lesiones nerviosas periféricaspara valorar la lesión. La existencia de dolor durante elmovimiento contra resistencia hace pensar en unatendinopatía. La extensión dolorosa de la muñecacontra resistencia hace pensar en una epicondilitis, eldolor en pronación contra resistencia en una epitrocleí-tis, la extensión dolorosa del codo contra resistenciacertifica una tendinitis del tríceps y el dolor en supina-ción contra resistencia, una tendinopatía bicipital.Después de cirugía, la valoración muscular suele revelarinsuficiencias que afectan especialmente al bíceps y altríceps, con un recorrido muscular interno incompleto.

Valoración funcional

Se define en tres sectores:• el sector mínimo de función es de 80-110° de flexión;• el sector funcional es de 30-120°;• el sector óptimo es de 120-140° de flexión y de 0-30°

de extensión.También se pueden valorar las maniobras mano-

vértice, mano-frente, mano-nariz, mano-boca y mano-hombro homolateral. El terapeuta evalúa las dificultadesque se presentan en las actividades profesionales y en lavida diaria del paciente, con el fin de considerar algunasadaptaciones. Durante la mayoría de los movimientosde la vida diaria, hace falta una buena flexión (110°),pero pocos necesitan una supinación considerable. Unadeformidad en flexión de 60° es muy invalidante paralas maniobras de apertura del miembro superior y, sobretodo, para ponerse la ropa. La pronación se compensafácilmente con una abducción-rotación medial delhombro, mientras que la supinación es difícil de com-pensar con una aducción-rotación lateral debido a lapresencia del tronco.

La valoración funcional con la puntuación de laMayo Clinic permite medir entre 0-100 teniendo encuenta el dolor, la movilidad, la estabilidad y las activi-dades de la vida diaria (Cuadro I) [12].

El DASH («Disability of Arm-Shoulder-Hand scale») esun cuestionario de autoevaluación subjetiva de lacapacidad funcional de los miembros superiores noespecífico de una enfermedad. Comprende 30 puntosdistribuidos en cuatro aspectos: sintomatológico, físico,social y psicológico [13].

Las dos herramientas, disponibles en varios idiomas,pueden facilitar las comparaciones internacionales delos resultados.

Diagnóstico kinesiterápicoConsiste en una síntesis de las valoraciones antes

mencionadas y en confrontarlas con el deseo delpaciente. El análisis de las deficiencias permite determi-nar las discapacidades y, de este modo, formalizar laslimitaciones de actividad. A partir de este procedimientose elabora una serie de objetivos en concertación con elpaciente, lo que permite definir un plan de acción y lastécnicas que se han de emplear.

■ TécnicasDe una manera general, y en el marco de la patología

del codo, el uso de un cabestrillo con fines de analgesiay/o de comodidad debe desaconsejarse al máximo segúnla experiencia de los autores. Pese a ser un elemento deseguridad y comodidad para el paciente, tiene comoprincipal riesgo la exclusión del miembro superior delesquema corporal. Sin embargo, si se indica una inmo-vilización con cabestrillo, algunas recomendacionespreventivas permitirán evitar la aparición de cervical-gias, de edema y/o de una atrofia del miembro (hom-bro). Por tanto, es esencial colocar de forma correcta elcabestrillo pasándolo por detrás del hombro delpaciente, y brindarle a éste algunas recomendaciones. Siestá indicada una inmovilización «estricta», se prefierela posición con el codo pegado al cuerpo de tipo Duja-nier o Mayo Clinic con malla tubular.

Técnicas antálgicas

MasajeLa correlación entre osteoma del braquial y masaje

del codo no está demostrada. No existe una contraindi-cación absoluta del masaje de la región del codo, sinotodo lo contrario. El tratamiento puede dirigirse a cadauna de las estructuras cutáneas, ligamentosas, tendino-sas y musculares. Las cicatrices cutáneas pueden ser unafuente de limitación de la movilidad del codo, y sutratamiento masoterápico se puede efectuar con lastécnicas usuales, a las que puede agregarse la vacuomo-vilización según la resistencia del revestimiento cutáneo.El uso de la endermología puede ser un suplemento útil

Cuadro I.Puntuación de la Mayo Clinic.

Puntos

Dolor (45 puntos)

Ninguno 45

Leve 30

Moderado 15

Intenso 0

Movilidad (20 puntos)

Arco de 100° 20

Arco de 50-100° 15

Arco <50° 5

Estabilidad (10 puntos)

Estable 10

Moderadamente estable 5

Inestable 0

Actividad diaria (25 puntos)

Peinarse 5

Mano-boca 5

Aseo 5

Ponerse una camisa 5

Calzarse los zapatos 5

Total (100 puntos) 100



para tratar las cicatrices y las tensiones musculares [14].En las afecciones ligamentosas o de inserciones tendi-nosas se puede usar el masaje transverso profundo, que,en este caso, el paciente puede aplicar por sí solo.

El drenaje linfático encuentra sus indicaciones en eltratamiento de los dolores y los edemas linfáticos, asícomo en la preparación para el trabajo articular.

ElectroterapiaLos ultrasonidos y la ionoforesis se reservan para las

enfermedades degenerativas e inflamatorias (excepto enpresencia de material de osteosíntesis) debido a suacción antiinflamatoria y vascularizante. En los cuadrostraumatológicos hay que distinguir los dolores de origenarticular, que se tratan preferentemente con transelec-troneuroestimulación, y las contracturas musculares, quemejoran con las corrientes endomórficas.

FisioterapiaLa termoterapia caliente se usa sobre todo en las

afecciones crónicas.La balneoterapia es interesante desde el momento en

que se obtiene la cicatrización cutánea. Permite recupe-rar las movilidades globales del miembro o de losmiembros superiores en modalidad activa asistida ocontra una leve resistencia. Sin duda, el medio acuáticofavorece el efecto antálgico y la reanudación de ladeambulación, pero no se pueden agregar ayudas para lamarcha, porque para ello se necesita un codo estable ysólido.

La crioterapia ocupa un lugar privilegiado después decirugía y en las lesiones traumáticas agudas (higroma,luxación, etc.). La alternancia calor-frío está indicada enlas afecciones que se acompañan de trastornos circula-torios considerables.

La última técnica prometedora para las tendinopatíases la aplicación de ondas de choque. La onda de choque(ODC) es una onda sonora que se caracteriza por unavariación transitoria y brusca de presión de gran ampli-tud durante un período muy breve. Esto cubre enrealidad dos maneras de proceder: o bien el terapeutautiliza un aparato emisor de ODC «focalizadas», o bienutiliza un aparato emisor de ODC radiantes o «radiales».Existen numerosos estudios en curso para determinarsus modos de acción y evaluar su eficacia. Los estudiosparecen demostrar una acción desfibrosante parecida ala del masaje transverso profundo. Se produciría unaespecie de neolesión que favorece la estimulación de lacicatrización de los tejidos tendinosos [15].

Técnicas de ganancia articularMovilización pasiva analítica

En el marco de los traumatismos, es fundamentalpara recuperar los sectores angulares de la movilidad.Según la experiencia de los autores, al contrario de loque habitualmente se sostiene, esta movilización debesuperar ligeramente el umbral doloroso para alcanzarresultados inmediatos y aprovechables en el aspectofuncional. Sin embargo, tras osteosíntesis o artroplastia,su práctica debe ser prudente. La movilización pasivaintensa, rápida y reiterada (generadora de dolores), asícomo la poleoterapia, están contraindicadas en caso defractura no consolidada.

Técnicas que asocian movimientos pasivosde flexión-extensión y de pronosupinación

El «codo de fuerza» (flexión + supinación y extensión+ pronación) y el «codo de delicadeza» (flexión +pronación y extensión + supinación) permiten reinte-grar los esquemas funcionales.

Durante la flexión del codo se produce una rotacióny una elevación del radio, así como una rotación

automática del cúbito. La movilización en flexión-extensión del codo es preparada por los deslizamientosanteroposteriores y por los deslizamientos hacia arriba ydebajo de la cabeza radial.

Trabajo activo asistido en flexión-extensióny en pronosupinación

Efectuado sin forzar, con tiempo de postura suave alfinal del sector angular (1-2 minutos), permite alpaciente controlar el movimiento y medir suscapacidades.

Las contracturas reflejas de protección pueden agravarlas limitaciones de amplitud. Las corrientes de «tenóli-sis» (1 Hz con una intensidad que causa sacudidasmusculares eficaces), o 2-3 contracciones isométricas,permiten romper el círculo dolor-contractura y recuperaralgunos grados.

La recuperación de las movilidades de la articulaciónradiocubital inferior mediante la alternancia «huesofijo» y «hueso móvil», así como la recuperación demovimientos menores (bostezo, descompresión), sonnecesarias para la fluidez del movimiento.

La balneoterapia permite al paciente aprovechar losbeneficios del agua caliente (relajación muscular, poderde sustentación del agua, etc.) y las diversas posibilida-des de trabajo adaptado en función de la etapa terapéu-tica (modo activo asistido, contra resistencia, cadenaabierta o cerrada, etc.).

ArtromotorGracias a una regulación del sector angular y de la

velocidad, el artromotor favorece una movilizaciónprecoz de larga duración, las posturas de final demovimiento y el mantenimiento de la ganancia deamplitud, e incluso la prevención de la rigidez. Laventaja de esta técnica reside en el hecho de que elpaciente disciplinado puede regular por sí solo losdistintos parámetros y prolongar los beneficios de lastécnicas manuales (Fig. 2).

En la recuperación articular también participan lasposturas (manuales, con pesas, en espalderas, etc.).

Técnicas activas de ganancia de amplitud(contraer-relajar, inervación recíproca, etc.)

Son adecuadas para las limitaciones de origen muscu-lotendinoso. Las estabilizaciones rítmicas al final decada postura permiten conservar la ganancia de maneraactiva.

Durante la rehabilitación, la ganancia en un sectorarticular puede generar pérdida en el sector opuesto, demodo que el tratamiento se adaptará en cada caso segúnel sector útil que se investigue.

Figura 2. Colocación del miembro superior en el artromotor yaccionamiento con la perilla en la mano del miembro contrario.



Técnicas con objetivo muscular

Fortalecimiento muscular

Inicialmente corresponde a un trabajo global de cadauno de los grupos funcionales. Pretender privilegiar unmúsculo es ilusorio. La fuerza de los flexores se desarro-lla en torno a 90° de flexión (mejores condicionesmecánicas), y la de los extensores en alrededor de 40°de flexión. Puede permitir la integración de las ganan-cias articulares por un trabajo en modo concéntrico oexcéntrico según el sector deficitario. En progresión, seinicia por un trabajo estático y se sigue con otro diná-mico concéntrico, pues el trabajo excéntrico hacetrabajar de forma prioritaria los tendones y las unionestendinomusculares. El trabajo en cadena cerrada hacetrabajar las articulaciones en estado de compresión. Enel trabajo en cadena se puede indicar: retropulsiónextensión, triple flexión a partir de los dedos, trabajo dela cadena de elongación, empujar, tirar, flexiones «acuatro patas», apoyo contra la pared, trabajo de losextensores por irradiación de los flexores del ladoopuesto, etc. No debe olvidarse la función de los epi-condíleos y los epitrocleares como estabilizadoreslaterales del codo.

Trabajo propioceptivo

Se organiza alrededor de las estabilizaciones rítmicas,los trabajos multidireccionales, la descarga hacia la cargaparcial y hacia la carga total. El trabajo de la velocidadde ejecución, de la coordinación y de la propulsión seefectúa mediante varias actividades: balanceo durante lamarcha, dardos, juego de ping-pong (pronosupinación),balón, punching ball, ejercicios en suspensión (espalde-ras) o en compresión.

La bola que contiene un giroscopio denominada«powerball» es una herramienta interesante y lúdica parael fortalecimiento muscular y el trabajo propioceptivo(Fig. 3). El efecto giroscópico puesto en marcha con unacuerda debe ser mantenido o incluso ampliamenteacelerado por la adecuada movilización de la bola. Éstaexige que el paciente perciba el efecto giroscópico paragenerar un movimiento de rotación con casi toda lamusculatura del miembro superior. Cuanto másaumenta el número de revoluciones, mayor es elesfuerzo que hace el paciente para mantener la bola ensu mano.

ErgoterapiaEl trabajo de aproximación del objeto a partir de

diversas situaciones pone en relación las dificultades defunción del codo con las actividades de la vida diariadel paciente. El trabajo en suspensión permite iniciar larecuperación de la autonomía aliviando el hombro y sinresistencia para el codo. Los ejercicios siempre se hacena partir de una posición de referencia (horizontalidad delas cinturas, etc.). Según la afección de que se trate, sepuede indicar un trabajo bilateral y/o un trabajo depercepción corporal con los ojos abiertos o cerrados yadaptaciones. La actividad se escoge de acuerdo con el

objetivo que se persigue: mejoramiento de una función,aprovechamiento de un potencial, adaptación de unadiscapacidad.

Por otra parte, también se pueden indicar asistenciastécnicas adecuadas para las discapacidades. Los déficitde flexión y/o extensión pueden compensarse parcial-mente mediante ayudas técnicas con mangos alargadoscomo, por ejemplo, el peine, la esponja de baño, lapinza o el calzador de zapatos de mango largo (Fig. 4),cordones elásticos o un calzador de medias. Cada casose debe analizar de forma individual para delimitar lasnecesidades del paciente y tratar de dar una respuestaapropiada.

■ Lesiones del codo de origentraumático

Traumatismos y lesiones de los tejidosblandos

Las lesiones traumáticas del codo son frecuentes. Elcodo es una articulación en la que después de untraumatismo se pueden producir numerosas secuelas,cuya rehabilitación suele ser ingrata y prolongada (de6 meses a 1 año).

La actitud típica del paciente es la del traumatizadodel miembro superior con elevación del muñón delhombro e inclinación homolateral de la columna cervi-cal. El edema del codo suele ser acentuado y puedeextenderse a la cara dorsal de la muñeca y la mano. Laequimosis es a menudo considerable y tarda en reabsor-berse. El hematoma de los tejidos blandos y la hemar-trosis también favorecen la rigidez articular.

De forma general, se recomiendan ejercicios depostura con el miembro elevado, así como contraccio-nes estáticas adecuadas. Básicamente se trata de prevenirla amiotrofia de los músculos del hombro y de reducirel edema, dos fuentes de retraso de la rehabilitación delcodo.

Las heridas de los tejidos blandos del codo no causanproblemas específicos. Sin embargo, varios puntos enconcreto merecen precisarse.

Después de la reparación quirúrgica de un tendónperiarticular, como una sección del tendón del bíceps odel tríceps a causa de una herida o una desinserción,durante 3 semanas se debe aplicar una inmovilizacióndel músculo afectado con una férula posterior enposición de reposo. La rehabilitación puede comenzardespués del período de inmovilización, con el fin derecuperar de forma progresiva las movilidades del codo.En esta instancia, la férula se puede usar de nochedurante otras 3 semanas.

Figura 3. Powerball.

Figura 4. Asistencias ergoterápicas en función de ladiscapacidad.



En caso de ruptura distal del bíceps, el paciente sufreun dolor brusco con el codo en flexión y contra resis-tencia sin verdadero déficit de flexión, con una porcióncarnosa del bíceps más corta y un hematoma dolorosoen el pliegue del codo. La conducta terapéutica se debediscutir en función de la edad, del lado dominante o noy de las actividades propias del paciente [16]. Si se tratade un paciente mayor y/o que no necesita trabajos defuerza, la abstención terapéutica puede justificarsetotalmente y la rehabilitación iniciarse de inmediato,desde el momento en que se alivian los síntomasdolorosos. Una pérdida de la fuerza de flexión del codode alrededor del 20% sería lamentable. En el casocontrario, si se trata de un paciente más joven, querealiza trabajos de fuerza y/o actividades deportivas deconsideración, puede indicarse reinserción quirúrgica.Esta reinserción puede hacerse in situ sobre la tuberosi-dad bicipital del radio, si bien es técnicamente difícil, ypermite sobre todo una recuperación de la fuerza desupinación, por lo que debe ser privilegiada durante unlapso de 3-6 semanas. En caso de retracción demasiadoacentuada o que supere el lapso, se puede efectuar conuna sutura laterolateral al tendón del braquial, cuyosresultados son comparables a la abstención terapéutica,pero evita el dolor de tracción del nervio musculocutá-neo. La inmovilización postoperatoria se instaura enalrededor de los 100° de flexión durante 3 semanas,asociada a un trabajo estático de los músculos delantebrazo y del tríceps. A continuación, una férulaarticulada permite la recuperación progresiva de laextensión. El trabajo en fuerza del bíceps no empiezaantes del 2.° mes. El trabajo excéntrico, que hacetrabajar al máximo las estructuras tendinosas, se reservapara la fase final de la recuperación.

Infección y quemaduraLas infecciones del codo son relativamente habituales.

El absceso de la cara anterior del codo se observaespecialmente en las poblaciones de toxicómanos, y sutratamiento consiste en la evacuación quirúrgica entodos los casos. Después, la preocupación consiste enencontrar un equilibrio justo entre una movilizaciónprecoz y una inmovilización del codo. La movilizaciónevita la formación de bridas cicatrizales, fuente derigidez, y cuyo tratamiento se encuentra casi siemprefuera de la rehabilitación. La inmovilización facilita lacicatrización y evita la difusión de la infección a lostejidos adyacentes (riesgo de artritis).

La quemadura del codo causa problemas específicos.Aquí también se trata básicamente del problema de lasbridas cicatrizales retráctiles de la cara anterior del codo,a uno y otro lado del pliegue de flexión, que son fuentede rigidez extraarticular en flexión. La prevención de lasbridas se basa en el tratamiento local adecuado de laquemadura. El uso de férulas de postura en extensiónmáxima se asocia a posturas prolongadas. El tratamientose completa con los masajes de la cicatriz, el vendajecompresivo y los apósitos siliconados. Las ortesis, que seindican apenas se alcanza la cicatrización, deben revi-sarse con regularidad, sobre todo en las zonas de apoyo.

Fractura del codo

Fractura de la paleta humeralEl tratamiento ortopédico se reserva para las raras

fracturas supracondíleas o supra e intercondíleas sindesplazamiento, o las que se producen en personas muyancianas. En este caso, la inmovilización con el codo enflexión a 90° y el antebrazo en supinación, y con unyeso braquial-antebraquial completado con un MayoClinic, se debe mantener por un período de 3-6 sema-nas, salvo para las fracturas sin desplazamiento de lacabeza radial que se deben rehabilitar de forma precoz,

colocando el brazo en cabestrillo con finalidad antálgicadurante algunos días, para evitar la formación rápida delas rigideces de la pronosupinación.

El tratamiento quirúrgico se indica ampliamente,incluso en el anciano, y no tiene ninguna contraindica-ción para la anestesia [17]. La hemartrosis, casi constanteincluso en las fracturas extraarticulares debido a lainserción capsular alta en el húmero, favorece mucho elriesgo de rigidez postraumática. El pronóstico dependebásicamente de la reducción anatómica [18] por una víaadecuada, casi siempre posterior y con preservación delaparato extensor, y por una osteosíntesis rígida que engeneral se hace con dos placas [19] para permitir larehabilitación lo antes posible. Sin embargo, a veces seobserva una pérdida de 10-20° de la extensión máxima,incluso después de una osteosíntesis ideal. Si está indicauna fijación externa, el fijador se debe aplicar distal-mente en el cúbito y dejar libre el radio para los movi-mientos de pronosupinación.

Rehabilitación de las fracturas del extremoinferior del húmero

En el ejemplo de la fractura supracondílea del codo,se necesitan tres etapas para la rehabilitación.

Primera fase: inmovilización estricta

Varía entre 1-7 días. Su duración depende en especialde la supuesta solidez de la reparación efectuada y de laintensidad del dolor. La inmovilización se efectúa conuna férula braquioantebraquial de resina, con el codo a60° de flexión para facilitar la recuperación de laextensión y en posición de supinación. En este sentido,en las rigideces, secuelas frecuentes y temibles de lasfracturas del codo, la cápsula, la sinovial y los ligamen-tos se engrosan y retraen sobre todo hacia delante, loque justifica esta posición de inmovilización alrededorde los 60° de flexión del codo.

Las prioridades de esta primera fase son:• combatir los trastornos tróficos mediante la coloca-

ción del miembro superior en elevación, la moviliza-ción activa en flexión-extensión de los dedos conobjetivo de drenaje, el masaje y el drenaje linfáticodel miembro superior. La aplicación de hielo en elperíodo postoperatorio permite reducir la inflamacióny el dolor, que son fuente de rigidez;

• revisar con regularidad la inmovilización para contro-lar la posición del miembro (riesgo de deslizamientodistal) y las zonas de conflicto del revestimientocutáneo a la altura de los extremos de la férula;

• hacer la corrección raquídea en forma integrada conel masaje relajante de la cintura escapular (presióndeslizada profunda, fricción, amasamiento, estira-miento del trapecio, etc.). Comprende las técnicasclásicas frente al espejo, más contracción-inspiracióny relajación-espiración. El trabajo de la posturadurante la marcha evita el desarrollo de las posicionesdefectuosas;

• mantener el estado articular y muscular de las articu-laciones cercanas para evitar los riesgos de estasisvenosa y rigidez, gracias a la movilización activaasistida del complejo del hombro, de la muñeca y delos dedos mediante el aprendizaje de las automovili-zaciones, que se deben efectuar 4-5 veces al día. Elmantenimiento muscular por difusión de energía sólose indica cuando la osteosíntesis es estable.

Segunda fase: período de movilización controlada(días 8-45)

La rehabilitación precoz permite evitar o reducir lasadherencias de los planos de deslizamiento periarticula-res, generadores de una limitación de la amplitud. Hastael 21.er día, la férula posterior se retira únicamentedurante las sesiones de rehabilitación y después se usapor la noche durante 3 semanas más.



Las técnicas de movilización en esta fase deben sersuaves y lentas, ya que la rehabilitación enérgica podríacausar inflamación, contracturas reflejas y rigidez. Lastomas se hacen cerca del centro articular, por una partepara reducir el brazo de palanca porque la fractura noestá consolidada y, por otra, para estar «a la escucha» dela articulación. En este contexto, las movilizacionesfuncionales encuentran plenamente su lugar. El arco depronosupinación se consigue sin dificultades. En cam-bio, los últimos grados de extensión y de flexión com-pleta son los sectores deficitarios.

Tercera fase: recuperación funcional (después del 45.°día)

Con la fractura consolidada se pueden aplicar lastécnicas pasivas «más enérgicas», como los pesos o lassuspensiones. El fortalecimiento muscular se efectúacuando el codo es móvil, indoloro y estable. A veces seproducen epicondilalgias o epitroclealgias que debentratarse mediante masajes transversos profundos. En lasfracturas supracondíleas e intercondíleas, el trazosupraarticular condiciona la solidez de la instrumenta-ción y las precauciones del rehabilitador. Cuanto másalta es la fractura, mayor es el trabajo de la instrumen-tación durante los movimientos de flexión-extensión delcodo.

Artroplastia protésica total en la urgenciatraumatológica

La prótesis total semiconstreñida para codo de tipoCoonrad-Morrey [20] representa una opción terapéuticainteresante en la urgencia para los pacientes de más de70 años con fracturas complejas del extremo inferior delhúmero en un contexto osteoporótico (Fig. 5). Permiterecuperar con rapidez una movilidad funcional sin dolorentre 30-130° y, según los diseñadores, sin inmoviliza-ción ni rehabilitación [21, 22]. No obstante, en términosprácticos, en el período postoperatorio se coloca una

férula posterior con finalidad antálgica, y los pacientesde edad avanzada suelen necesitar al principio unarehabilitación funcional.

Fracturas de los extremos superioresde los dos huesos del antebrazo

Se trata de fracturas por encima del plano que pasapor la base de la apófisis coronoides.

Las fracturas del olécranon presentan las mismascaracterísticas que las fracturas de la rótula con respectoal mecanismo de la lesión, a los principios terapéuticosy kinesiterápicos. El principio de la osteosíntesis de lasfracturas articulares del olécranon se basa en el cerclajede alambre. Esta instrumentación permite la transfor-mación de las fuerzas de distracción en fuerzas decompresión del foco de fractura. La vía de acceso esposterior, con una incisión longitudinal del tríceps. Portanto, esta síntesis suele permitir una rehabilitaciónprecoz con bajo riesgo de rigidez.

Durante las 3 primeras semanas, entre las sesiones derehabilitación y/o únicamente por la noche en funciónde la solidez de la instrumentación, se aplica unainmovilización de protección con el codo a 50° deflexión y el antebrazo en supinación. Las contraindica-ciones son la flexión superior a 90° antes del final de la4.a semana para evitar la tensión excesiva del aparatoextensor. El trabajo activo del tríceps contra resistenciaempieza en torno a la 6.a semana, que es el tiemponecesario para la cicatrización tendinosa. La pronosupi-nación completa se alcanza con rapidez, pero el sectormás difícil de recuperar es el de las extensiones pasivay, sobre todo, activa. Las adherencias del tríceps sonfrecuentes y a menudo limitan la movilidad activa enrecorrido interno.

Las fracturas de la cabeza del radio son lesionesarticulares frecuentes. La cabeza radial es aplastada porun mecanismo de «cascanueces» entre la diáfisis radialy el cóndilo humeral. El tratamiento ortopédico oquirúrgico debe permitir en todos los casos una rehabi-litación precoz, ya que el riesgo de rigidez es la compli-cación principal. El tratamiento de las lesionesligamentosas mediales es indispensable para restaurar laestabilidad del codo, y esto obliga a prolongar la inmo-vilización, con el consiguiente riesgo suplementario derigidez. El tratamiento funcional sólo se indica cuandola congruencia articular es buena, ya que los callosdefectuosos se toleran mal. La clasificación de Masondefine tres tipos de lesiones asociadas a un tratamientoconsensual:• el tipo I corresponde a una fractura parcial sin des-

plazamiento, tratada de manera ortopédica medianterehabilitación inmediata protegida con antiinflama-torios y analgésicos, asociada a una inmovilizaciónsimple de tipo cabestrillo con finalidad antálgicadurante 7-10 días;

• el tipo II corresponde a una fractura parcial despla-zada, tratada mediante osteosíntesis estable adaptada(tornillo para los microfragmentos, miniplacas, cla-vos) para permitir una rehabilitación precoz. Laosteosíntesis debe respetar a la perfección la anatomíacefálica, que en flexión máxima rebasa la superficiedel cóndilo y se introduce en la fosa radial supracon-dílea, con el fin de evitar la amputación del sector deflexión completa. Los sectores difíciles de recuperarson la flexión completa y la pronosupinación, amenudo muy dolorosas y limitadas al principio, loque requiere un trabajo activo asistido y repetidovarias veces al día;

• el tipo III corresponde a una fractura que no se puedetratar mediante osteosíntesis y que en la urgenciaexige una resección con artroplastia, sobre todo si seasocian lesiones ligamentosas, no hay lesiones carti-laginosas condíleas, el paciente es joven y se trata delmiembro dominante. En caso contrario, se puede

Figura 5.A, B. Prótesis total semiconstreñida Coonrad-Morrey de codopostraumático.



indicar una resección simple. Los resultados de lasresecciones con artroplastia son mejores que los quese obtienen después de resección simple. El puntofundamental es reconstituir la porción lateral yobtener una estabilidad peroperatoria satisfactoria conel fin de iniciar la rehabilitación precoz [23]. Encambio, cuando existe una lesión capsuloligamentosamedial acompañante, se debe indicar durante3-6 semanas (tiempo necesario para la cicatrizaciónligamentosa) una inmovilización estricta en semi-flexión y supinación, o mejor en una férulaarticulada.Las fracturas de la apófisis coronoides se clasifican

según Regan y Morrey en tres tipos [24]:• el tipo III corresponde a una fractura de más del 50%

de su altura y se trata quirúrgicamente, lo cual vaseguido de una inmovilización durante 6 semanas. Larehabilitación se inicia después de la 3.a semana sinférula;

• los tipos I y II se tratan de forma ortopédica comouna fractura sin desplazamiento de la cabeza radial.La fractura de Monteggia (descrita en 1814) y sus

equivalentes corresponden a cualquier fractura delcúbito asociada a una luxación de la cabeza radial. Eltratamiento actual se basa casi siempre en una fijaciónanatómica y rígida del cúbito, lo que reduce la luxaciónde la cabeza del radio. Las complicaciones son frecuen-tes (>20%): seudoartrosis y callos defectuosos delextremo superior del cúbito y, sobre todo, las rigidecesdel codo de causas múltiples, en especial por sinostosisradiocubitales [25, 26]. En función de la estabilidad de laosteosíntesis, la inmovilización debe ser breve, inferiora 3 semanas, con el codo a 90° de flexión y el antebrazoen supinación. Es conveniente hacer una movilizaciónpasiva postoperatoria continua en el sector de estabili-dad para limitar el riesgo de rigidez.

Luxación e inestabilidad crónicadel codo

Las luxaciones o fracturas-luxaciones del codo sonfrecuentes. Representan el 10-25% de las lesionestraumáticas del codo y, entre las luxaciones, ocupan elsegundo lugar después de las del hombro. En alrededordel 95% de los casos se trata de luxaciones posterioreso posterolaterales.

Las lesiones empiezan en el fascículo anterior delCLL. Después avanzan de forma circular con un desga-rro de la cápsula anterior y posterior, lo que puedecausar una subluxación. Por último, el LCM se desgarray provoca una luxación verdadera. Puede haber lesionesasociadas: 5-10% de fractura de la cabeza radial, 10% defractura de la apófisis coronoides, 10-15% de rotura delas inserciones epicondíleas o epitrocleares y de lesionescondrales, aún más frecuentes [27].

El problema consiste entonces en valorar:• la estabilidad del codo tras la reducción ortopédica

bajo anestesia: la estabilidad de la reducción sedetermina llevando el codo de forma progresiva enextensión hasta que, en las formas graves, se vuelvea luxar;

• la calidad de los ligamentos laterales: la valoración sedebe hacer primero en varo y después en valgo, conel antebrazo primero en supinación y después enpronación. La posición en pronación permite analizarel LCM, que a veces está intacto. Durante la búsquedade una lesión del LCM en valgo, la falta de dolor enflexión de la muñeca contra resistencia permitedescartar un desgarro de los músculos epitrocleares.En el 15-35% de los pacientes se advierte una inesta-bilidad persistente y en el 1-2%, una luxación recidi-vante [28].

La inmovilización a 90° de flexión con el antebrazoen supinación se mantiene luego durante 3-6 semanassegún los equipos. Las fricciones de la bolsa subtricipitalfavorecen la liberación de las adherencias periolecranea-nas. Por lo general, la articulación es estable en alrede-dor de 40-60° de flexión. Inicialmente, el sectorautorizado para movilización es la flexión superior a 60°y la pronosupinación, pero la extensión inferior a 60° yel valgo están contraindicados hasta la cicatrizaciónligamentosa (6 semanas). El trabajo de estabilidad paralos epicondíleos y los epitrocleares es en este casofundamental. El fortalecimiento se efectúa en modoisométrico, en posición máxima de acortamiento y conuna resistencia en la muñeca. Cuando el codo está enflexión y el antebrazo en pronación, la estabilidaddepende básicamente de los músculos braquirradial,bíceps y braquial. En este caso, la estabilidad muscularse fortalece con los ejercicios multidireccionales. Lascontracciones isométricas alternadas mejoran la percep-ción del codo. La recuperación de la extensión completaes a menudo difícil debido a la posición de inmoviliza-ción, pero muy poco invalidante. La reanudación delentrenamiento deportivo no es posible antes de2-3 meses.

Las inestabilidades dolorosas crónicas se observan adistancia de una luxación, pero también ante movi-mientos reiterados profesionales o deportivos como ellanzamiento (jabalina, béisbol). Las fuerzas de compre-sión en el codo se producen principalmente en exten-sión y en valgo, lo que genera un mayor trabajo contensión excesiva de las estructuras estabilizadorasmedianas, una compresión del compartimento lateral yun conflicto posterior. La forma posterolateral es la másfrecuente de las inestabilidades crónicas del codo.Aparece durante la valoración en valgo con el antebrazoen supinación («lateral pivot shift test» de O’Driscoll) ydesaparece en pronación, puesto que aquí se evalúa elLCM. El principal ligamento dañado en las excepciona-les luxaciones recidivantes es, en consecuencia, el CLL,que en la mayoría de los casos responde al tratamientoconservador: inmovilización del codo en pronacióndurante 6 semanas en una férula, fortalecimiento de losmúsculos estabilizadores del codo y antiinflamatorios noesteroideos, todo ello seguido de fisioterapia y correc-ción de malos movimientos. En el caso de los fracasosexcepcionales de este tratamiento, se puede indicar lareparación quirúrgica del CLL, asociada en caso denecesidad a una resección de los osteofitos posteriores;los resultados dependen de las lesiones acompañantes,en especial de la cabeza radial. Las lesiones osteocon-drales del capitulum o de la cabeza radial, en ausenciade secuestro, requieren reposo articular prolongado coninterrupción de las actividades hasta, en ocasiones,18 meses. En la práctica deportiva, las fuerzas de com-presión repetida en valgo causan inestabilidad crónicapor incompetencia del LCM, en el que los resultados delas reconstrucciones también son satisfactorios [29].

En caso de inestabilidad acentuada, si el tratamientoquirúrgico es imposible (destrucción osteoarticularamplia, paciente con varias intervenciones), se puedeindicar una artroplastia total semiconstreñida sinreconstrucción de los epicondíleos y los epitrocleares enpacientes de más de 60 años [30].

“ Punto fundamental

En la luxación posterolateral del codo, la extensiónpor debajo de 60° asociada a un valgo estácontraindicada durante 6 semanas.



Paraosteoartropatía neurógenaLa paraosteoartropatía neurógena (POAN) u osteoma

es la osificación de los tejidos blandos como complica-ción de una afección neurológica, la mayoría de lasveces un traumatismo craneal grave o un coma. Lalocalización en el codo es la segunda en orden defrecuencia, y la repercusión funcional suele ser conside-rable, por lo que se justifica la instauración de untratamiento médico y kinesiterápico específico. Elosteoma evoluciona en tres fases: la fase de formación,la fase de maduración y la fase de enfriamiento. En casode osteoma posteromedial (el 50% de las localizaciones)siempre hay que pensar en detectar una posible lesióndel nervio ulnar. Sea cual sea la etapa de la rehabilita-ción, se deben respetar tres grandes principios: posturas,ausencia de dolor y suavidad [31].

Durante las dos primeras fases están contraindicadaslas movilizaciones. En este caso hay que indicar posturascon la ayuda de ortesis. Se construyen dos ortesis, unaen extensión máxima y la otra en flexión máxima. Éstasdeben usarse de forma alternada cada 3 horas, tanto dedía como de noche. El enfriamiento con hielo es siste-mático, debe durar como máximo 30 minutos y se hacecon una tela húmeda para favorecer la difusión y eldescenso suficiente de la temperatura cutánea. Despuésde 30 minutos, la temperatura cutánea supera la tempe-ratura eficaz, que es inferior a 15 °C [32].

Durante la fase de enfriamiento se sustituyen lasortesis por trabajo activo con mantenimiento de lasamplitudes máximas. Las movilizaciones son analíticasy globales, con asociación de los distintos movimientosdel codo. El fortalecimiento muscular consiste en untrabajo activo y en un trabajo contra resistencia manual.Debe proscribirse el fortalecimiento con pesos o meca-noterapia. Por último, se puede usar cualquier técnicade trabajo propioceptivo.

De manera clásica, el tratamiento quirúrgico siemprese efectuaba en la fase secuelar. La tendencia actual yano es esperar la maduración ósea, por lo que las indica-ciones se basan en criterios funcionales y de repercusio-nes neurológicas por compresión. En todos los casos, elresultado de la exéresis completa del osteoma es mejorcuando se practica dentro de un lapso inferior a 1 añoy sin tratamiento adicional con difosfonato o radiotera-pia [33]. En período postoperatorio, los drenajes se dejanhasta la evacuación completa para evitar cualquierriesgo de hematoma. La movilización precoz infradolo-rosa se inicia con aplicación de hielo y antiinflamatoriosdurante 12 días, en asociación con férulas de posturasalternadas: una férula en amplitud máxima es obligato-ria. La mayoría de las veces es posterior en extensiónmáxima ante las rigideces en flexión; en casos excepcio-nales de rigidez en extensión, la férula se construye enflexión máxima. El primer objetivo es el mantenimientode la ganancia quirúrgica sin despertar el procesoinflamatorio. Las técnicas y los principios son idénticosa los de la fase de formación, y las sesiones se efectúanvarias veces al día. En la práctica, el protocolo derehabilitación es idéntico al que se indica después deuna artrólisis del codo.

■ Trastornos degenerativose inflamatorios del codo

Higroma, epicondilalgia y otrastendinopatías

HigromaEl higroma del codo es una bursitis que se observa

con frecuencia. Su tratamiento de primera elección, si elhigroma es reciente, se basa en inmovilización con

férula a 40-50° de flexión, asociada a un tratamientokinesiterápico con vendaje compresivo y aplicación dehielo, así como a medidas preventivas (protección de laszonas de apoyo).

Ante la recidiva y/o el fracaso del tratamiento médico,se indica el tratamiento quirúrgico mediante bursecto-mía y regularización de las eventuales espículas olecra-neanas que agravan el conflicto. En el postoperatorio secoloca una férula con el antebrazo en flexión a 50°durante 3 semanas. La rehabilitación y la reanudaciónde la actividad deben ser progresivas con el fin de evitarla recidiva, que es la principal complicación.

Epicondilalgia y tendinopatíasEn el marco de una epicondilalgia es fundamental

establecer el diagnóstico diferencial entre la epicondilitispropiamente dicha y una lesión miotendinoperióstica,la epicondilalgia de origen intraarticular humerorradialy las de origen neurógeno por compresión de la ramaposterior del nervio radial a la altura de la arcada deFröhse (5%), con dolores de recrudecimiento nocturnomás bien anteriores localizados a la altura del cuello delradio y debilidad de los extensores, o por neuralgiacervicobraquial C6, y rara vez a causa del síndrome deLotem por irritación del nervio radial en su salida delsurco bicipital lateral. La superposición de estas causasprincipales (tendinopatía, trastorno humerorradial,neuropatía radial) con las que se producen a distancia(radiculopatía, psiquismo) requiere una exploraciónfísica detenida. Las pruebas epicondíleas como la exten-sión contra resistencia de la muñeca con el codo enextensión o la flexión pasiva de la muñeca, la extensióncontra resistencia del mayor y la supinación contraresistencia (menos fiable) permiten descartar una lesióndel nervio radial. El codo de tenista o lesión miotendi-noperióstica representa más del 40% de las epicondilal-gias y no es específica del tenis. Se puede observar enotros deportes como la práctica no profesional deesgrima, la natación o las disciplinas de lanzamiento.Cuando la lesión afecta a algunos deportistas (tenistas)o profesionales (albañil, carpintero), ante todo hay queconsiderar la tecnopatía vinculada a sus actividades:• la corrección de movimientos técnicos defectuosos,

como el hecho de golpear la pelota de tenis con elhombro bloqueado y el codo en hiperextensión, y losmovimientos de flexión-extensión de la muñeca. Serecomienda terminar el movimiento con la muñecarígida y más arriba que la cabeza de la raqueta;

• la prevención mediante una buena hidratación y eluso de una venda compresiva en la muñeca (paraevitar una hiperextensión) y el codo (para las tensio-nes excesivas sobre los epicondíleos), una raquetaadecuada y ligera, más bien con poca tensión, ypelotas uniformes y nuevas o con poco uso.En el caso de una tendinopatía localizada, la acción

terapéutica se controla en una primera etapa según laantigüedad de la lesión, y si la lesión se revela aguda,invalidante o más bien crónica [34].

En el caso de una epicondilitis reciente, el trata-miento médico consiste en prescribir antiinflamatorios

“ Punto fundamental

La aplicación de hielo debe durar como máximo30 minutos y debe emplearse una tela húmedapara favorecer la difusión y el descenso suficientede la temperatura cutánea. Después de30 minutos, la temperatura cutánea sube porencima de la temperatura eficaz, que es inferior a15 °C.



generales y locales, analgésicos, hielo en la zona dolo-rosa y, a veces, infiltraciones de corticoides de acciónprolongada para prevenir los recrudecimientos frecuen-tes de los dolores algunas horas después de la inyección.La mayoría de las veces, el reposo relativo y el uso deuna codera de tejido elástico o de neopreno permitendisminuir las tensiones tendinomusculares y mejorar lavascularización, lo que es indispensable para la cicatri-zación. El uso de una ortesis de reposo ligera y cómoda,que coloca a la muñeca en extensión, brinda una buenarelajación de los epicondíleos dejando el codo libre(Fig. 6). Esta ortesis representa una alternativa máseficaz que las coderas elásticas. Las sesiones de rehabili-tación comprenden masajes relajantes, alternados conestiramientos y ejercicios suaves de tonificación (entre-namiento) de los epicondíleos y de toda la musculaturadel codo, de la muñeca y de la mano. A lo largo de lassesiones, es indispensable enseñarle al paciente cómoprevenir complicaciones. Las técnicas de precalenta-miento y de elongaciones musculares de tipo contraer-relajar (Fig. 7) deben adquirirse durante las sesiones derehabilitación. Esto permite extender el efecto de larehabilitación después de las sesiones. De un modo másgeneral, el paciente debe comprender la importancia deuna buena hidratación diaria [35]. El masaje transversoprofundo puede indicarse si el paciente lo tolera bien yno provoca una agravación de las manifestacionesclínicas. La fisioterapia consiste en la aplicación depaños calientes y electroterapia con corrientes bidirec-cionales de 4-10 Hz y ondas cortas. Las cataplasmas conantiflogísticos y antiinflamatorios (tintura de yodo) sedeben aplicar por la noche. En caso de crisis aguda e

invalidante, el reposo debe ser más estricto (codera dematerial termomoldeable) y el tratamiento kinesiterá-pico, de predominio antálgico [36].

En caso de epicondilalgia crónica, los movimientosincriminados de extensión de la muñeca (sobre todo enmodo excéntrico) y de supinación, asociados o no a laextensión del codo, son limitados (ortesis, codera) eincluso se deben proscribir. Las ortesis braquiopalmaresse pueden confeccionar con el codo a 90° de flexión,pronosupinación neutra y la muñeca en extensión. Así,los epicondíleos biarticulares se encuentran en posiciónde relajación en las dos articulaciones que atraviesan.Sin embargo, el volumen de la ortesis a veces genera enalgunos pacientes más tensiones que relajación, alcontrario que las ortesis de reposo de la muñeca. Lassesiones de rehabilitación comprenden, además de lastécnicas ya citadas, maniobras de masaje transversoprofundo, cuyo efecto antálgico, y sobre todo mecánico,no hace falta demostrar.

Las maniobras de estiramiento son más sostenidas ymás prolongadas. La fisioterapia incluye los ultrasoni-dos, cuya aplicación continua o pulsada se hace enfunción de la tolerancia del paciente y de la evolución.Tanto frente a lesiones antiguas como recientes, lasegunda parte de la rehabilitación apunta a recuperar laintegridad del miembro superior. Al principio, losejercicios de fortalecimiento de los epicondíleos (exten-sores radiales del carpo) son analíticos, y después secombinan con flexión-extensión del codo, pronosupi-nación y flexión de los dedos. Esta fase de fortaleci-miento puede empezar con electroestimulaciónespecífica (frecuencia de 35-75 Hz). Las ondas de choquede tipo radial se usan cada vez más [37]. La dosis es deunas 3-6 sesiones mientras se autoriza la continuaciónde las actividades deportivas infradolorosas. Al trabajoexcéntrico le sigue el trabajo estático y concéntrico. Conrespecto al fortalecimiento, cabe señalar que se debetener en cuenta el equilibrio entre los músculos agonis-tas y antagonistas. Se añaden elementos de propiocep-ción para enseñarle al paciente a controlar mejor losmovimientos considerados como nociceptivos.

El uso de la bola giroscópica de tipo «powerball»procura un entrenamiento autónomo de la musculatura,tanto desde el punto de vista de la fuerza como de lapropiocepción.

Ante el fracaso (8-10%) de un tratamiento médicobien conducido durante 6-12 meses, se puede indicar untratamiento quirúrgico que consiste en desinserción delos epicondíleos del epicóndilo con sección transversalde la aponeurosis y epicondilectomía superficial, que aveces se completa con una férula posterior a 10-15° deflexión durante 8-10 días y rehabilitación. Algunosrecomiendan sólo una aponeurotomía transversal pro-funda del extensor radial corto del carpo y del supina-dor, asociada en ocasiones al extensor común de losdedos, con buenos resultados [38]. El tratamiento artros-cópico sólo ha demostrado su eficacia en las lesionesintraarticulares [39].

En resumen, los síntomas orientan el tratamiento,que no se reduce a la simple aplicación de ultrasonidosy al masaje transverso profundo. En todos los casos, eltratamiento antálgico debe completarse con una fase defortalecimiento bien conducida y con la adopción demedidas preventivas.

Sin embargo, se pone de relieve que buen número deepicondilitis crónicas guarda relación con una falta derigor terapéutico. Se ha observado la persistencia decargas excesivas sobre los tendones, así como la falta decalentamiento y entrenamiento de la musculatura. Lastécnicas de autoestiramiento de los epicondíleos de tipocontraer-relajar no son incorporadas por los pacientes.

Figura 6. Ortesis de postura con la muñeca en extensión en lasepicondilitis.

Figura 7. Estiramiento de los epicondíleos. Posición inicial deestiramiento de los epicondíleos (círculo). El paciente efectúa deforma alterna una contracción estática (durante 5-6 segundoscomo mínimo) contra resistencia de los epicondíleos, seguida derelajación con persistencia de la tensión pasiva de los músculos.Calentamiento, estiramiento y fortalecimiento progresivos sonlas bases de la prevención de las epicondilitis.



La función educativa de los rehabilitadores es funda-mental si se pretende romper el círculo vicioso de lacronicidad.

El tratamiento kinesiterápico de las tendinopatíasrestantes, como la epitrocleítis («codo de jugador degolf») que se observa sobre todo en los que practicandeportes de lanzamiento con el codo en valgo, se basaen los mismos principios que el de las epicondilitis, conla diferencia de que la muñeca se coloca en ligeraflexión y con inclinación cubital. El estiramiento sedebe hacer en extensión y en supinación (Fig. 8). Cabeseñalar la considerable frecuencia con que se asocia unalesión del nervio ulnar. De manera general, hay quetener en cuenta la tecnopatía, la perturbación mecánica(micromovimientos, equilibrio agonista-antagonista) ylas alteraciones metabólicas (hidratación, trastornosalimentarios).

Artritis inflamatoria del codo, codoreumatoideo. Rehabilitación despuésde una artroplastia de codo

Las lesiones articulares múltiples de la artritis reuma-toide obligan a que estas lesiones sean tenidas en cuentae integradas a una estrategia terapéutica global delmiembro superior. Los cuadros clínico y radiológico(puntuación de Larsen, 1977) [40] que se observan en laartritis reumatoide son la consecuencia de la sinovitisarticular. El codo ya está afectado en las formas avanza-das de la enfermedad. La buena tolerancia de las lesio-nes se explica por la posibilidad de compensación delhombro y de la muñeca. La sinovitis es responsable dedestrucciones osteoarticulares y, con menos frecuencia,de compresiones nerviosas, en especial del nervio ulnar,con la participación de un cúbito valgo evolutivo y delas deformaciones óseas a menudo acompañantes. Lamayoría de las veces, la movilidad está limitada enextensión y en supinación, provocando un trastornofuncional para los movimientos de abertura del miem-bro superior (por ejemplo, vestirse).

Además del tratamiento médico específico de losbrotes agudos y del tratamiento de fondo, la kinesitera-pia y la fisioterapia permiten mantener las movilidades.El tratamiento quirúrgico se puede considerar a conti-nuación según diversas modalidades (exéresis de nódu-los, artroplastia, etc.), siempre tras el fracaso deltratamiento conservador.

En el marco del codo no intervenido quirúrgica-mente, en el curso de los brotes inflamatorios, se puedeindicar una férula de reposo con la articulación en unaposición lo más cercana posible a la extensión e indo-lora. En la fase fría, los objetivos son preservar un sectorde movilidad útil para la función y mantener la trofici-dad muscular a través del trabajo manual y estático. Labalneoterapia se puede indicar en función de la resis-tencia a la fatiga. El ajuste diario del tratamiento deacuerdo con las reacciones es primordial, pues la artritisreumatoide es una afección compleja que no respondea patrones estándar.

En el marco del codo intervenido quirúrgicamente, enla mayoría de los casos, la intervención consiste en unasinovectomía en las formas incipientes (Larsen I y II) oen una artroplastia total en las formas más avanzadas delos estadios III, IV y V de Larsen [41]. La sinovectomíaprecoz arroja buenos resultados a corto plazo, a costa deuna intervención salpicada por algunas complicaciones.Tras la sinovectomía quirúrgica, la movilidad se recuperade inmediato bajo la protección de una férula. Cuandolas destrucciones articulares son considerables, la artro-plastia total representa una solución que casi siemprearroja muy buenos resultados funcionales. La artroplas-tia total del codo es sin duda la solución para lasdestrucciones avanzadas del codo reumatoideo [42, 43]. Sepueden usar dos tipos de prótesis total del codo conresultados similares y un arco de movilidad postopera-toria de 30-130°, es decir, una ganancia de 12-30°, unapronosupinación de 130-140° y falta de dolor en el 95%de los casos. Los autores de este artículo utilizan, comoprimera elección, la artroplastia de deslizamiento de tipoGuépar, desarrollada desde 1985 [44]. En caso de destruc-ciones osteoarticulares considerables con inestabilidadcompleta, se usan las artroplastias semiconstreñidas detipo Coonrad-Morrey, desarrolladas desde 1969 [20, 45].La vía de acceso posterior con incisión en V invertidadel tríceps restringe la movilización a 90° de flexióndurante las 4 primeras semanas, sobre todo cuando lacorticoterapia fragiliza el revestimiento cutáneo y retrasalos fenómenos cicatrizales. La falta de dolor y la suavi-dad son factores fundamentales para evitar los procesosinflamatorios. En la fase postoperatoria [46], el codo seinmoviliza con una férula braquioantebraquial posteriora 60° de flexión durante 4-6 semanas, y la rehabilitación

Figura 8. Estiramiento en extensión y en supinación.

“ Puntos importantes

Prevención de una epicondilitis o de unaepitrocleítis.Verificar la presencia de los siguientes elementos ysu incorporación por parte del paciente:• precalentamiento progresivo (contracciónexcéntrica seguida de una contracciónconcéntrica);• hidratación regular;• material adecuado, pelotas de tenis recientes yraqueta con tensión apropiada;• corrección de movimientos de índole técnica(tecnopatía);• venda de contención (muñeca y/o codo);• entrenamiento muscular regular fuera de laactividad física;• adaptación profesional, si fuera necesario;Causas de las epicondilalgias:Lesión miotendinoperióstica (epicondilitis):• codo de tenista (40%);• deportes de lanzamiento;• natación;• esgrima, etc.;• laboral;Trastornos humerorradiales intraarticulares;Trastornos de origen neurológico:• neuralgia cervicobraquial C6;• compresión del nervio radial: ramo posterior(arcada de Fröhse), síndrome de Lotem (surcobicipital lateral).



se inicia una vez que cesan las manifestaciones doloro-sas, 5 días después de asegurarse de que no existeningún problema cutáneo. La movilización activa hasta45° de flexión se autoriza durante las 2 primeras sema-nas, luego 60° a la 3.a semana y, por último, más de 90°después de la 4.a semana. El tratamiento de rehabilita-ción apunta hacia la reintegración de todo el miembrosuperior para aprovechar al máximo las nuevas posibi-lidades funcionales.

En caso de lesiones poliarticulares en el mismomiembro, sería preferible adoptar la siguiente conducta:• restaurar una muñeca y una mano funcionales, y

restituir la pronosupinación antes de la artroplastiadel codo con el propósito de limitar las fuerzas derotación sobre éste;

• en caso de lesión del hombro con preservación dealguna movilidad, la artroplastia del codo comoprimera elección arrojaría un mejor resultado funcio-nal. Por el contrario, si el hombro tiene escasa movi-lidad, o incluso se bloquea, especialmente en rotaciónlateral, en primer lugar resulta indispensable restituirla movilidad del hombro para no someter la prótesisa fuerzas excesivas.

■ Trastornos neurológicos

Síndrome del túnel cubital en el codoSe trata de un síndrome, secundario o idiopático, de

compresión crónica del nervio ulnar en el codo. Lascompresiones crónicas secundarias son generadas pornumerosos factores (lesión ósea postraumática [cúbitovalgo, artrosis, callo defectuoso, seudoartrosis], «cuerpoextraño» en el canal, sinovitis de la artritis reumatoide,adenomegalia, músculo epitrocleoolecraneano supernu-merario). Sin embargo, la mayoría de las veces no existeninguna lesión ósea postraumática y ningún «cuerpoextraño» en el canal. Por ello, la compresión se clasificacomo «idiopática». Corresponde a una pérdida deldeslizamiento y/o una compresión del nervio, que selocaliza en especial a la altura de la arcada de Osbornedel músculo flexor cubital del carpo, denominadorcomún de las compresiones del nervio ulnar en el codo.La compresión del nervio puede agravarse por su ten-dencia a luxarse hacia delante durante la flexión delcodo, creando así un conflicto con el cóndilomedial [47].

En el caso de la forma parestésica pura, el tratamientoinicial se basa en el reposo de la articulación, a vecescon el uso de una férula de reposo sólo por la noche. Sipersisten los síntomas, la neurólisis in situ por aberturade la arcada de Osborne es la indicación de elección. Enel caso de la tendencia a la luxación dinámica enflexión del nervio, algunos asocian una epitroclectomíaparcial o una transposición anterior del nervio. Seacomo sea, la rehabilitación postoperatoria se iniciaprecozmente tras la interrupción de las manifestacionesdolorosas. La autorrehabilitación adquiere aquí todo suvalor.

Ante una forma grave (nivel 3 en la clasificación deMac Gowan) con déficit sensitivomotor, o en el marcode las compresiones secundarias a un traumatismo congrandes modificaciones óseas, la transposición anteriordel nervio parece lógica, aunque esto no se hayademostrado de manera fehaciente [48]. En períodopostoperatorio, se coloca una férula a 60° de flexión conel antebrazo en supinación durante 10 días. La rehabi-litación se inicia después de este período. El tratamientokinesiterápico específico se basa ante todo en la preven-ción con ortesis, movilización articular y estiramientosmusculoaponeuróticos en espera de la reinervación.

Síndrome de compresión del nervioradial en el codo

Este síndrome de compresión nerviosa también seconoce como síndrome del nervio interóseo posterior(ramo motor del nervio radial en el antebrazo). Elcuadro clínico es el de una parálisis radial baja, conpreservación de los músculos braquirradial extensoresdel carpo. La compresión se localiza en la arcada del hazsuperficial del músculo supinador (arcada de Fröhse).

En caso de parálisis reciente, se coloca una ortesisdurante algunas semanas. En ausencia de recuperación,se indica la exploración quirúrgica. Ésta puede ir prece-dida de una resonancia magnética (RM), que puedemostrar una pequeña tumefacción compresiva local amodo de quiste sinovial o tumor benigno (lipoma). Portanto, se trata de practicar una neurólisis, tras la cual laconducta debe basarse en la rehabilitación precoz,especialmente en la modalidad de autorrehabilitación.

Codo paralítico: tratamientospaliativos y rehabilitación despuésde transferencia de reanimación

El tratamiento paliativo de las parálisis de la flexióndel codo sólo se indica casi de forma exclusiva para lassecuelas de parálisis del plexo braquial. En cerca del80% de los casos, la flexión del codo se consigue trascirugía nerviosa. Ante el fracaso, a veces total y a vecesparcial, se indican las transferencias tendinosas paliati-vas [49, 50]. Por otra parte, la pérdida de la extensiónactiva del codo en el tetrapléjico es una discapacidadconsiderable. En este sentido, la extensión pasiva porefecto de la gravedad no es suficiente en el tetrapléjicoconfinado a la cama o a un sillón de ruedas. Así pues,la recuperación de una extensión activa del codo debeconsiderarse en el tetrapléjico como una intervenciónfundamental [51].

Técnicas de transferencias de reanimaciónde la flexión del codo

Si los flexores del codo han recuperado una fuerzacoordinada, una transferencia de refuerzo de la flexióndel codo es suficiente. Puede indicarse la transferenciadel pectoral menor o de los epitrocleares segúnSteindler [49].

La transferencia del pectoral menor, según la técnicade Pol Le Coeur, encuentra sus mejores indicaciones enlas parálisis C5-C6. A pesar de todas las precaucionestécnicas, el músculo transferido es bastante pobre y nodesciende más allá del tercio superior del brazo. Necesitaser prolongado con hilos de sutura que se fijarán en eltendón del bíceps. Esta transferencia sólo puede sereficaz si en la lesión pléxica inicial las únicas raícesdañadas son C5-C6. En caso de lesión de C7, el pectoralmenor suele ser demasiado débil.

La transferencia de los músculos epitrocleares segúnSteindler también está indicada en caso de recuperaciónde una flexión del codo coordinada. El epicóndilomedial se transfiere 4 cm sobre la cara medial delhúmero. Desde el punto de vista técnico se trata de unaintervención más simple. Sin embargo, hay que saberque una rehabilitación bien hecha y prolongada esobligatoria, so pena de ver instalarse una posicióndefectuosa definitiva del codo en flexión.

La transferencia del tríceps sobre el bíceps ha sidodescrita por Brunnell. En esta técnica, la pérdida de laextensión activa del codo debe ser relativizada enfunción de la recuperación global del miembro superioren el paciente con parálisis del plexo braquial. Enrealidad, la extensión activa casi no es utilizable en elpaciente que no tiene una abducción activa de más de90°. Por último, la existencia de cocontracciones bíceps-tríceps, frecuentes tras la recuperación espontánea, es



una indicación formal, porque cualquier otra transfe-rencia estaría condenada al fracaso.

En algunas parálisis completas, si los músculos pecto-rales son los únicos transferibles, se puede realizar unatransferencia de los pectorales mayor y menor. Estaintervención produce un deterioro tisular considerable.

La transferencia del músculo dorsal ancho (latissimusdorsi) en su variedad bipediculada no suele ser posibleen las secuelas de parálisis del plexo braquial, debido auna acentuada desnervación. En cambio, está especial-mente indicada en las infrecuentes destrucciones pos-traumáticas del compartimento anterior del brazo o enalgunas lesiones aisladas del nervio musculocutáneo.

Por último, en las parálisis muy antiguas de la flexióndel codo, cuando la reinervación del bíceps ya no esposible, una transferencia libre del latissimus dorsiopuesto reinervado por el nervio espinal accesoriopermite obtener buenos resultados. Si la parálisis delhombro es completa, se puede estabilizar de formasecundaria con una artrodesis escapulohumeral.

En la fase postoperatoria de cualquier intervención, elmiembro superior se inmoviliza con un cabestrilloescapulobraquioantebraquiopalmar con el codo enflexión a 120° durante 6 semanas. De inmediato sesustituye por un cabestrillo a 90° y se inicia la rehabili-tación activa en el sector de flexión. La extensión sepuede recuperar con férulas sucesivas, tratando deconservar la flexión del codo en unos 20°. La rehabili-tación pasiva y activa en el sector de extensión no debeempezar antes de la 8.a semana postoperatoria.

Principios de rehabilitaciónde las transferencias de reanimaciónde la flexión del codo

La rehabilitación de las transferencias paliativas esesencial para optimizar la integración de uno o másmúsculos transferidos a su nueva función [52].

En la fase preoperatoria se definen las condiciones dela transferencia (movilidad articular, troficidad de lostejidos blandos, fuerza del músculo transferible, nuevaprogramación motriz).

Debe buscarse la amplitud más completa posible delas movilidades articulares. En caso de retracciones delas estructuras capsuloligamentosas, se recomiendan lasmovilizaciones manuales pasivas específicas o globalesque, si fuera necesario, deben completarse con férulastermoplásticas de postura en las amplitudes máximas. Siexiste una pérdida de la extensibilidad muscular (sobretodo del tríceps), las técnicas de contraer-relajar puedenresultar beneficiosas. Por último, si existen zonascicatrizales o adherencias, el masaje, la fisioterapia, lavacuoterapia y la endermología apuntan a mejorar latroficidad y la flexibilidad de los tejidos. Es imperativoque el músculo transferible tenga una fuerza de por lomenos 4 y que sus capacidades de extensibilidad seanbuenas. Las técnicas manuales de fortalecimiento y deestiramiento pueden completarse con un trabajo deelectroestimulación y, si es posible, con un programa deautorrehabilitación con pesas o elásticos. De formaparalela a la preparación de las estructuras articulares ymusculares, el mantenimiento o la recuperación delesquema motor de la flexión del codo facilita la integra-ción del nuevo impulso nervioso. Los movimientosimaginados pueden hacerse de forma aislada o asociadaa las movilizaciones pasivas.

El período postoperatorio comprende una fase decicatrización y una fase de rehabilitación.

Durante la fase de cicatrización, el codo se inmovilizaa 120° de flexión durante 4-6 semanas. La contencióndebe controlarse con regularidad. La rehabilitación enesta fase es limitada y básicamente apunta a mantenerla movilidad de las articulaciones libres (cintura escapu-lar, muñeca, mano) y el esquema motor de la flexióndel codo.

Durante la fase de rehabilitación, el codo se sostienecon un cabestrillo o una férula posterior, articulada ono, cuyo ángulo de flexión se disminuye de formaprogresiva. Los tres elementos de esta fase son la repro-gramación de la transferencia, su fortalecimiento y suintegración a la actividad funcional del miembro supe-rior. El aprendizaje de la nueva motricidad es la partemás delicada. Se hace con las informaciones táctiles,visuales y propioceptivas, para que el impulso nerviosovoluntario genere una actividad muscular eficaz. Lastécnicas de miorretroalimentación representan unacontribución interesante.

Para el fortalecimiento de la transferencia se usan lasvariedades de trabajo muscular (postural, concéntrico,excéntrico) mediante técnicas manuales, por cargadirecta o por electroestimulación.

Durante los ejercicios hay que tener cuidado en evitarlas compensaciones o los movimientos parásitos (retro-pulsión del húmero por el tríceps, «efecto Steindler»para los epitrocleares). Para esto, al principio los ejerci-cios deben seguir una progresión en modalidad activaasistida (balneoterapia), después contra resistencia,analítica y luego en cadena muscular. Este trabajo seinicia en torno a la amplitud de inmovilización a 120°para avanzar de forma progresiva hacia la extensión.Debe respetarse una flexión de unos 30°, lo que permiteuna mayor eficacia de la transferencia gracias a unaumento del brazo de palanca.

En función del estado paralítico, la actividad funcio-nal se orienta hacia la búsqueda de movimientos más omenos complejos. El resultado funcional se extiende deuna mano «pisapapeles» a una actividad gestual quepermita mejorar la vida social del paciente.

En resumen, la rehabilitación postransferencia mus-cular en la parálisis de la flexión del codo es delicada ynecesita mucha paciencia para alcanzar un resultadoque se debe valorar en función de la extensión de lalesión neurológica. El aprendizaje del nuevo impulsonervioso es el factor fundamental y requiere la coopera-ción total del paciente.

Restablecimiento de la extensión activadel codo en el tetrapléjico

De forma esquemática, se pueden recomendar dostécnicas.

La transferencia del deltoides posterior sobre eltríceps, descrita por Moberg, se hace prolongando eldeltoides mediante un tendón artificial rodeado defascia lata que se fija al olécranon. Un período depreparación preoperatoria permite el desarrollo muscularmáximo del fascículo posterior, así como enseñarle alpaciente a disociar la acción de los tres fascículos yevitar una ligera flexión del codo. En la fase postopera-toria, durante 3 semanas se mantiene una inmoviliza-ción del codo en extensión en un yesotoracobraquioantebraquial con el hombro en abduccióna 30°, retropulsión a 10° y rotación lateral (con el fin dedistender el deltoides posterior). La rehabilitación seefectúa de forma escalonada para evitar la distensión dela transferencia. Sólo se pasa de un escalón al otrocuando se completa la extensión activa.

La transferencia del bíceps braquial sobre el trícepsbraquial, propuesta por Zancolli, se indica sobre todo sino se desea debilitar la estabilidad del hombro en lastetraplejías altas. Esta técnica tiene la ventaja de com-batir la inevitable deformidad en flexión del codo y laposición en supinación. La mayoría de las veces hay queasociar una artrólisis del codo bloqueado en flexión. Enla fase postoperatoria, el codo se mantiene en una férulade extensión durante 4 semanas. La rehabilitaciónulterior es más simple que después de una transferenciadel deltoides posterior [51].



Es una cirugía atractiva, pues ofrece al pacientemucha autonomía. También lo es porque no acarreauna agravación funcional.

■ Artrosis y rigidez del codo:artrólisis y artroplastiaprotésica

La rigidez del codo se define como una limitación desu movilidad, que en el aspecto clínico puede presen-tarse en grados variables. Se trata de una complicacióncomún después de fractura, luxación, quemadura,cirugía u otro traumatismo. El grado de rigidez suele serimpredecible, si bien pueden identificarse varios factoresde riesgo.

Se distinguen tres tipos de rigidez del codo:• la rigidez extrínseca (extraarticular) afecta sólo a los

tejidos periarticulares (cápsula, ligamento, músculo) yel paciente se queja por lo general de una pérdida deextensión del codo, sin una verdadera limitación desu actividad. Presenta dolor al final de la extensión,pero el arco de movilidad no es doloroso;

• la rigidez intrínseca (intraarticular) por alteración delas superficies articulares cartilaginosas (artrosis, etc.)o por adherencias intraarticulares. El dolor estápresente en todo el arco de movilidad del codo, conlimitaciones de las amplitudes;

• la rigidez mixta.Clásicamente se admite que una rigidez postraumá-

tica del codo que persiste 6 meses después de un trata-miento funcional bien conducido es competenciapotencial de la cirugía [53]. Las manipulaciones bajoanestesia deben evitarse. Si aparece rigidez hay que sabertemporizar la rehabilitación y poner el codo en reposocon antiinflamatorios. La ablación del material, si esnecesaria, debe hacerse al final de la artrólisis. Losobjetivos del tratamiento deben tener en cuenta elcontexto (tipo de rigidez, gravedad, antigüedad, etc.), elestado psicológico del paciente y el resultado obtenidoen fase preoperatoria. Los métodos utilizados deben sermáximos de entrada. Las amplitudes alcanzadas con lacirugía deben servir al paciente como criterio deeficacia.

En las rigideces intrínsecas, la artroplastia total delcodo está indicada en caso de una lesión de más del50% de la superficie articular en personas mayores de60 años y con baja exigencia funcional. El miembrosuperior no debe solicitarse con la aplicación de unacarga superior a 5 kg o con movimientos repetidos yuna carga superior a 1 kg [54]. Por su estabilidad, laprótesis de elección es la semiconstreñida, que arrojaresultados similares a los de la artritis reumatoide [55]. Aligual que en las artroplastias de bisagra posfractura, eneste caso se indica una simple rehabilitación funcional.

En las rigideces extrínsecas o mixtas, la artrólisisquirúrgica, de forma clásica a cielo abierto, se efectúasegún una técnica invariable: capsulectomía tan extensacomo sea necesario y resección de los topes óseos; enasociación con técnicas adicionales según se necesite,mediante una desinserción de los ligamentos colaterales,una excavación de las fositas hasta la resección de lacabeza radial, y un estiramiento muscular del braquialanterior con preservación del bíceps y del tríceps. Encaso de bloqueo asociado a la pronosupinación, hay quebuscar una sinostosis radiocubital proximal vinculada auna osificación heterotópica que solidariza los doshuesos del esqueleto. Puede esperarse una ganancia deflexión-extensión de 30-60° con un arco de movilidadde 30-120° en más del 50% de los casos. La artrólisisartroscópica se desarrolla con resultados incompletos ycomplicaciones neurológicas [56] debido a la disminu-ción del 85% de la distensibilidad de la cápsula [3]. Ha

de reservarse a las rigideces extrínsecas moderadas y sincompromiso de la pronosupinación (arco de flexión-extensión comprendido entre 61-90°).

Inmediatamente después de la artrólisis, el cirujanoconfecciona una o dos férulas de postura que manten-gan el codo en la amplitud máxima obtenida en exten-sión y/o en flexión. Los anestesistas deben prescribir unprotocolo antálgico, que a veces se completa durante lasprimeras sesiones de rehabilitación. Combatir el edema(fuente de trastornos de la cicatrización, de dolor y/o delimitación de las movilidades) es la prioridad del trata-miento inicial [57].

Dos grandes etapas caracterizan a la rehabilitaciónpostartrólisis [58].• La primera fase comienza algunas horas después de la

intervención y se extiende hasta la 3.a semana. Elprograma se basa en cuatro elementos fundamentalesque se repiten varias veces al día: combatir el edema(compresión + frío), preservar la movilidad (moviliza-cion + posturas), trabajar la tonificación y, porúltimo, estimular la cooperación y la motivación delpaciente. En la primera sesión se retira la férula depostura y se mantiene el apósito, excepto cuando esdemasiado grueso como para obtener una moviliza-ción eficaz. La aplicación de cojines de crioterapiaque rebasan ligeramente la articulación es previa a lasmovilizaciones iniciales. La hemorragia provocada porla movilización se evacua a través de los drenajesaspirativos de redón. En la medida de lo posible, lasmovilizaciones son primero activas asistidas y despuésactivas, suaves y con una amplitud progresivamentecreciente. Combinan flexión-extensión y pronosupi-nación, y se alternan con maniobras de drenaje yaplicación de frío con el miembro superior en incli-nación cefálica. Para esta primera sesión se indican3-4 series de unos 20 movimientos. Al paciente se leindica y enseña un programa de autorrehabilitación(repetición de los movimientos, contracciones estáti-cas, etc.). Al final de la sesión se vuelve a aplicar elapósito (semicompresivo), si fue retirado, y la articu-lación se coloca en la férula con el miembro elevado.Las aplicaciones de cojines de frío continúan. Laarticulación se cambia de posición cada 3 horas en laférula de extensión y de flexión de forma alterna.Al 2.° día se agregan las movilizaciones en artromotorsegún un protocolo de 30 minutos cada 2 horas (esdecir, 5-6 veces al día). Para la regulación del artro-motor deben tenerse en cuenta las amplitudes alcan-zadas (cuidado con el riesgo de compensación delhombro), la posibilidad de asociar la pronosupinacióna la flexión-extensión, la velocidad de desplazamientoangular (que siempre debe ser lenta) y, por último, lasposibilidades de aplicación de cojines refrigerantes. Enamplitudes máximas de flexión-extensión, el pacienteejecuta algunas contracciones estáticas de los flexoresy los extensores. Ante la falta de respuesta, la elec-troestimulación contribuye de manera eficaz paragenerarla y también combate la amiotrofia (frecuenciade 35-45 Hz, amplitud de impulsos de 200 µseg,tiempo de trabajo de 5 segundos, tiempo de reposode 6 segundos).Este protocolo de movilizaciones manuales activas,drenaje, artromotor, electroestimulación, aplicaciónde frío y compresión continúa durante 3 semanas.

• La segunda fase corresponde a la cicatrización tisularcon proliferación del tejido conectivo. A menudo esresponsable de una ligera reducción de las gananciasy es preciso advertir de ello al paciente. El fortaleci-miento del trabajo activo, manual o mediante elec-troestimulación (frecuencia de 65-75 Hz, amplitud delos impulsos de 240 µseg, tiempo de trabajo de4 segundos, tiempo de reposo de 10 segundos), asícomo la posición nocturna de la articulación son dosaspectos fundamentales. Las adherencias cicatrizales



se eliminan con maniobras de masaje y/o vacuotera-pia y/o endermología. En caso de edema persistentese continúa con los vendajes compresivos.Esta segunda fase es el período de trabajo activo. Hayque integrar las ganancias alcanzadas a la actividadmotriz diaria.La rehabilitación manual consiste en técnicas de

contraer-relajar, colocar-mantener, posturas, facilitaciónneuromuscular de tipo Kabat con pivote de insistenciaen el codo y, por último, técnicas más globales deempujar, tirar y lanzar.

La balneoterapia y la ergoterapia son complementosútiles. Los distintos grados de flexibilidad, velocidad,fuerza y estabilidad se buscan en función de la actividadsocial, profesional y deportiva del paciente. El programade autorrehabilitación incluye ejercicios de fortaleci-miento con pesas o elásticos, así como posturas enextensión y/o flexión. En función de la naturaleza de lalesión inicial y del contexto de la artrólisis, esta fasepuede extenderse hasta 3-6 meses.

La rehabilitación después de una artrólisis debe serrigurosa y eficaz, pero nunca violenta o traumatizante.La absoluta cooperación del paciente de forma activa esfundamental para el éxito del tratamiento.

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Para saber más

JO n °231 du 5-10-2000 page 15763 Ministère de l’emploi et de lasolidarité : Nomenclature Générale des Actes Professionnelsdes masseurs Kinésithérapeutes. (Modifiée les 5-10-2000,17-10-2003, 9-01-2004). http://www.kinelegis.com/.

Précisions sur la prescription de kinésithérapie. Les règles deprescription de kinésithérapie ont été profondément modifiéespar l’arrêté du 22 février 2000 modifiant l’arrêté du 06 janvier1962 (″Les termes qualitatif et quantitatif sont supprimés″) etpar l’arrêté paru au Journal Officiel du 05 octobre 2000modifiant la NGAP. http://www.maitrise-orthop.com/corpusmaitri/orthopaedic_vf.php? cat=coude.

T. Rousselon, Chef de clinique-assistant des Hôpitaux.J. Chervin, Cadre de santé, masseur-kinésithérapeute.M. Vercoutère, Chef de clinique-assistant des Hôpitaux.E. Masmejean, Chirurgien des Hôpitaux ([email protected]).Service de chirurgie orthopédique et traumatologie (Pr B Augereau), unité de chirurgie de la main et des nerfs périphériques (Dr EMasmejean), Hôpital Européen Georges-Pompidou, 20-40, rue Leblanc, 75908 Paris cedex 15, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Rousselon T., Chervin J., Vercoutère M., Masmejean E.Pathologies du coude et rééducation. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-213-B-10,2006.

Disponible en www.emc-consulte.com/es

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Patología del codo y rehabilitación

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