Patología del SNC en
pacientes VIH/SIDA
Mariano Hurtado
Hospital Rawson - Infectología
9 de Septiembre de 2016
Evaluación diagnóstica
• Anamnesis y examen físico
• Estado de inmunosupresión
• Antecedentes serológicos
• Status de tratamiento y profilaxis
• Imagenología
• LCR
• Biopsia cerebral
Etiología: Cryptococcus spp
• Hongo encapsulado
• Forma clínica: levadura
• Distribución universal
• Patógeno oportunista
• No constituyente de flora humana
• 2 especies:
neoformans (A, D, AD): 98%
gatti (B , C)
Fisiopatogenia
• Ambiente: vegetación
descomposición,
excrementos aves
• Vía inhalatoria
• No transmisión
interpersonal
• No transmisión
ave-humano
Epidemiología
• Infección oportunista
• 1.000.000 casos/año - 600.000 muertes/año
• Disminución incidencia desde HAART
• Riesgo en CD4 < 100 cel/mm3
• Principal presentación: meningoencefalitis
• Sin tratamiento: 100% mortalidad
• Tratamiento adecuado: 6 - 15% mortalidad
Clínica
• Curso subagudo
• Fiebre (65%), cefalea (75%), vómitos (60-70%)
• RN (25-50%)
• Alteración de conciencia (25%)
• Parálisis p. craneales (oculares y facial,20%)
• Foco neurolog, y convulsiones (10%)
8,77%
28,07%
63,15%
63,15%
78,94%
0% 20% 40% 60% 80%
Porcentaje según manifestaciones clínicas en pacientes
VIH/SIDA con MC
Cefalea
Fiebre
Vómitos
Fotofobia
Mareos/Vértigo
Rawson 2000/2009: 57 pacientes
5,26%
8,77%
10,52%
10,52%
12,28%
15,79%
15,79%
21,05%
40,35%
59,64%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%
Porcentaje de signos neurológicos en pacientes VIH/SIDA
con MC
Signos meningeos
Alt. Conciencia
Alt. pares craneales
Signos cerebelosos
Alt. Cognitiva
Alt. Lenguaje
Alt. Motora
Alt. Marcha
Convulsiones
Alt. Sensitiva
Diagnóstico
• LCR:
hiperproteinorraquia (50-150 mg/dl)
pleocitosis mononuclear (5-100 cel/ml)
hipoglucorraquia (en el 50%)
LCR normal 25-30%
tinta china + (60-90%)
• Rawson 2000/2009
– Hiperproteinorraquia: 70,17%
(promedio: 1,17gr/l)
– Pleocitosis: 56,64%
(promedio: 54 cel/ml)
– Hipoglucorraquia: 75,43%
(promedio: 0,39mg/l)
– LCR normal: 8,77%
– Tinta china +: 70%
• Antígeno polisacárido capsular :
sérico y LCR: > 93% sensibilidad y especificidad
Falsos positivos raros con tit > ¼ (infecc x Trichosporon
beigelii, Stomatococcus, Capnocytophaga)
Serología negativa no descarta (Falsos negativos: curso
temprano, efecto prozona, criptococoma)
Serología positiva y cultivo negativo no descarta
Títulos elevados son indicativos de alta carga
microbiana
No usar títulos para respuesta al Tx
• Imágenes:
TAC: normal 50%
resto: edema generalizado, atrofia difusa,
hidrocefalia (10-20%), nódulos hipo/isodensos
único o múltiples con o sin realce (10-15%),
realce en circunvoluciones
• Cultivo: confirma Diagnóstico.
Positivo en LCR > 95%.
Hemocultivos positivos: 2/3 de los casos
Tiempo promedio de positivización: 4 días
• Factores de mal pronósticos:
alteración de conciencia
Antigenorraquia > 1/1024
Células LCR < 20 cel/ml
PA > 20 cmH2O
Rawson 2000/2009
• 57 pacientes
• 84% masculinos
• Edad promedio: 34 años
• CD4 < 100: 75,43%. Promedio: 35
• Mortalidad: 21,05%
• Recidiva: 17,54%
Porcentaje según evolución en pacientes VIH/SIDA
con MC
1,75%
15,79%
29,82%31,58%
21,05% 17,54%
Favorable
Tardio
Recidiva
Muerte
No controlado
Indeterminado
Factores de riesgo de mortalidad en pacientes HIV/SIDA conmeningoencefalitis criptoccócica
0.01 0.1 1 10 100
Papiledema
Edema cerebral en TAC
Alteración de la conciencia
Pleocitosis LCR < 50 cel/ul
Enf. marcadoras asociadas
Hipoglucorraquia
Enf. marcadoras previas
Hemocultivo Positivo
Tinta China positiva LCR
Hiperproteinorraquia
Hiponatremia
Odd Ratio
Tx inducción alternativo en ausencia
de flucitosina
• Anfotericina B por 4-6 semanas (AII)
• Anfotericina B + Fluconazol 800 mg/día por 2
semanas asociado a mantenimiento con Fluconazol
800 mg/día por 8 semanas como mínimo (BI)
• Fluconazol 1200 mg/día por 10-12 semanas (BII)
Complicaciones• Persistencia: cultivo positivo luego de 4
semanas de tratamiento adecuado
prolongar fase de inducción (1-6semanas) si cultivo
permanece positivo luego de 14 días
Si se suspendió fase de inducción se debe reiniciar
por al menos 2 semanas más
Optimizar manejo de HEC
Considerar presencia de resistencia:
Fluconazol CIM > 16
Flucitosina CIM > 32
• Recaída:
Tratamiento símil a persistencia
Considerar consolidación con: fluconazol 800-1200 mg/día, voriconazol 200-400 mg c/12 o posaconazol 200 mg c/6 por 10-12 semanas
• HEC (hipertensión endocraneana): PA > 20 cmH2O
drenaje diario con reducción de 50% de PA o PIC < 20 cmH2O
Repetir diariamente hasta que PIC se mantenga normal > de 2 días
Manitol, acetazolamida y corticoides no son efectivos.
HEC persistente: considerar drenaje percutáneo transitorio, ventriculostomía o drenaje ventriculoperitoneal
• SIRI:
En casos severos: prednisona 0,5-1 mk/kg/día o equivalentes
Curso: 2-6 semanas
Conjuntamente con tratamiento antifúngico
• Criptococoma:
Inducción: anfo B + flucitosina por 6 semanas como mínimo
Consolidación: fluconazol 400-800 mg/día por 6-18 meses.
Tratamiento corticoideo asociado para tratar edema cerebral
Valorar neurocirugía
Etiología: Toxoplasma gondii
• Protozoo intracelular
obligado
• Elemento infectante:
ooquiste o quistes tisulares
• Doble ciclo:
– Esporogónico (Huesped
definitivo: gatos y felinos)
– Esquizogónico (Huesped
intermediario: mamíferos y
aves)
Epidemiología
• La infección focal del SNC más común en pacientes
no recibiendo adecuada profilaxis con TMP/SMX
• Distribución mundial.
• Seroprevalencia variable según regiones
– Argentina: 21,5 – 49%
• Provocado por reactivación de Toxoplasma gondii
• Predomina con CD4 < 100 cel/mm3
• Es raro el compromiso extracerebral concomitante
(neumonitis, coriorretinitis, miocarditis)
Clínica
• Curso agudo o subagudo
• Principales manifestaciones:
– Déficit neurológico focal: 70%
– Cefalea: 55%
– Alteración del sensorio: 50%
– Fiebre: 45%
– Convulsiones: 30%
– Menos frecuente: compromiso meníngeo (5%), trastorno
sensitivo
• El 90% responde favorablemente a las 2 semanas de
tratamiento
Diagnóstico:
• Neuroimágenes: múltiples lesiones (70%), bilaterales,
refuerzo periférico en anillo con edema perilesional.
Predomina en ganglios basales, frontoparietales
cortico-subcortical.
• Serología: 80-90% tienen IgG Positiva.
• LCR: hiperproteinorraquia, pleocitosis mononuclear,
hipoglucorraquia. Frecuente presencia LCR normal.
• Biopsia: gold standart
Epidemiología
• Pacientes VIH/SIDA tienen 1000 veces mas
riesgo que la población inmunocompetente.
• Representa el 15% de los casos de LNH en
pacientes VIH.
• Predomina la estirpe de Linfoma difuso de células
B grandes (90%), menos: Burkitt, linfoma cel T.
• Predomina con CD4 < 100 cel/mm3.
• Patogénesis fuertemente ligada a VEB.
• Mediana de sobrevida sin tratamiento: 2,6 meses
Diagnóstico diferencial• RMN:
– Lesiones únicas
– > 4 cm
– Localización con compromiso de cuerpo calloso,
periventricular, periependimario.
• Citología LCR
• Serología toxoplasmosis
• PCR LCR VEB
• SPECT con talio 201
• Angio IRM
• Tratamiento empírico Toxoplasmosis
Diagnóstico definitivo
• Biopsia Esterotáxica:
• Mortalidad: 2,9 %
• Morbilidad: 8,4 %
• Diagnostico definitivo: 88 %
• Tratamiento:• QMT a base de Metotrexato
• Corticoides
• HAART
• Radioterapia
Epidemiología• Agente etiológico: Trypanosoma cruzi
• Véctor: Triatomas infestans
• Antropozoonosis endémica de América Latina.
• 100 millones de persona expuestas y 10 millones de
infectados.
• Argentina: 16 millones de expuestos y 2,5 millones
de infectados.
• Por reactivación de infección de T. cruzi
• Severa inmunosupresión.
• Elevada mortalidad (80-100%)
• Presentación
– Meningoencefalitis difusa aguda: encefalitis hemorrágica
y necrotizante multifocal.
– LOE (chagoma)
• Diagnostico:
– Examen parasitológico seriado de LCR y sangre
periférica (gota gruesa, microStrout)
– PCR LCR
– Biopsia.
Tratamiento• Benznidazol 5-7 mg/kg/día c/12 hs (máximo 400
mg). Presentación: comprimidos 50 y 100 mg
y/o
• nifurtimox 8-10 mg/kg/día c/8 hs (máximo 700 mg).
Presentación: comprimidos 120 mg
Duración: 60 – 90 días con controles parasitológicos 2
veces por semana hasta confirmar negativización.
• HAART
• Profilaxis secundaria: benznidazol 2,5-5 mg/kg
trisemanal hasta alcanzar CD4 > 200 durante 6
meses.
• Elevadas RA