Date post: | 10-Apr-2015 |
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PATOLOGIA QUIRURGICAPATOLOGIA QUIRURGICA DE VESÍCULA Y VIAS DE VESÍCULA Y VIAS
BILIARBILIARPRESENTADO POR:PRESENTADO POR:
CABRERA LUCEN LIZ GLADYSCABRERA LUCEN LIZ GLADYS
Generalidades sobre Litiasis Generalidades sobre Litiasis VesicularVesicular
La colecistitis aguda se puede La colecistitis aguda se puede presentar en cualquier grupo presentar en cualquier grupo poblacional, pero es más frecuente poblacional, pero es más frecuente en mujeres y entre los 50-60 años de en mujeres y entre los 50-60 años de edad.edad.
La incidencia mas alta es en el sexo La incidencia mas alta es en el sexo femenino (3:1 respecto a los femenino (3:1 respecto a los varones).varones).
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS.FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS.
Los factores predisponentes de la colecistitis Los factores predisponentes de la colecistitis aguda son:aguda son:
Edad mayor de 50 añosEdad mayor de 50 años Dieta rica en caloríasDieta rica en calorías ObesidadObesidad Consumo de hormonas sexuales femeninasConsumo de hormonas sexuales femeninas Tratamiento con clofibratoTratamiento con clofibrato Mala absorción de ácidos biliaresMala absorción de ácidos biliares Factores genéticosFactores genéticos Multiparidad.Multiparidad. Ingesta excesiva de grasas.Ingesta excesiva de grasas.
Patología BiliarPatología Biliar
COLICO BILIARCOLICO BILIARCOLECISTITIS AGUDACOLECISTITIS AGUDACOLEDOCOLITIASISCOLEDOCOLITIASISCOLANGITIS AGUDACOLANGITIS AGUDA
COLICO BILIARCOLICO BILIAR
Constituye el síntoma principalConstituye el síntoma principalAunque la mayoría son asintomáticosAunque la mayoría son asintomáticosAparece cuando un cálculo obstruye Aparece cuando un cálculo obstruye
alguno de los puntos críticos del sistema alguno de los puntos críticos del sistema biliarbiliar
COLICO BILIARCOLICO BILIAR
CaracterísticasCaracterísticas
Tipo “cólico” ubicado en HD y epigastrio, puede Tipo “cólico” ubicado en HD y epigastrio, puede irradiarse al dorso o subescapular, dura menos irradiarse al dorso o subescapular, dura menos de 6 horas acompañado de nauseas y/o vómitosde 6 horas acompañado de nauseas y/o vómitos
Al examen físico dolor en el HDAl examen físico dolor en el HD Cede con medicación analgésica y Cede con medicación analgésica y
antiespasmódicaantiespasmódica Causa; obstrucción transitoria del conducto Causa; obstrucción transitoria del conducto
cístico por un cálculocístico por un cálculo
COLICO BILIARCOLICO BILIAR
Síntomas acompañantesSíntomas acompañantes
Nauseas y/o vómitosNauseas y/o vómitosIntolerancia a alimentos grasosIntolerancia a alimentos grasos““Dispepsia biliar”Dispepsia biliar”
Signo o síntoma
Cólico Biliar Colecistitis aguda
Dolor < 6 horas > 6 horas
Vesícula No palpable Puede estar
Murphy Negativo Puede estar
Fiebre Afebril Generalmente
Ictericia Ausente Puede estar
Patología Biliar Patología Biliar
COLICO BILIARCOLICO BILIAR
Laboratorio normalLaboratorio normalSi hay leucocitosis se debe plantear Si hay leucocitosis se debe plantear
colecistitis agudacolecistitis agudaImágenesImágenes
Ecografía abdominal demuestra colelitiasisEcografía abdominal demuestra colelitiasis
COLICO BILIARCOLICO BILIAR
Diagnóstico diferencial:Diagnóstico diferencial:Procesos torácicosProcesos torácicosLesiones del raquis dorsalLesiones del raquis dorsalDispepsia funcionalDispepsia funcional
COLICO BILIARCOLICO BILIAR
Manejo:Manejo:Analgesia + antiespasmódicoAnalgesia + antiespasmódicoNo requiere hospitalizaciónNo requiere hospitalizaciónIniciar estudio ambulatorio de patología Iniciar estudio ambulatorio de patología
biliar (ECO)biliar (ECO)
COLECISTITIS AGUDACOLECISTITIS AGUDA
Consideraciones GeneralesConsideraciones Generales::
Es la complicación más común de los cálculos biliaresEs la complicación más común de los cálculos biliaresAproximadamente un 30% de los pacientes que han Aproximadamente un 30% de los pacientes que han
tenido un cólico biliar desarrollarán una colecistitis tenido un cólico biliar desarrollarán una colecistitis aguda en 2 añosaguda en 2 años
Síntomas y Signos:Síntomas y Signos:
Dolor tipo cólico biliar que no cede, pudiendo duras Dolor tipo cólico biliar que no cede, pudiendo duras varios díasvarios días
Fiebre de bajo grado, 37,5-38,5 °C (80%)Fiebre de bajo grado, 37,5-38,5 °C (80%)Signo de rebote localizado (50%)Signo de rebote localizado (50%)Masa o vesícula palpable (40%)Masa o vesícula palpable (40%)Murphy positivoMurphy positivoIctericia (20%)Ictericia (20%)
COLECISTITIS AGUDACOLECISTITIS AGUDA
LITIASICA 95 %LITIASICA 95 %
5%NO LITIASICA
COLECISTITIS AGUDACOLECISTITIS AGUDA Fisiopatología:Fisiopatología:
- En el 95% obstrucción del conducto cístico por un cálculo- En el 95% obstrucción del conducto cístico por un cálculo
- La obstrucción causa edema de la pared como resultado - La obstrucción causa edema de la pared como resultado
de la obstrucción del flujo venoso y linfáticode la obstrucción del flujo venoso y linfático
- Se desarrolla isquemia, particularmente en el fondo - Se desarrolla isquemia, particularmente en el fondo
vesicularvesicular
- El primer evento es de naturaleza bioquímica y las - El primer evento es de naturaleza bioquímica y las
bacterias juegan un rol secundariobacterias juegan un rol secundario
- Se han identificado un número importantes de mediadores - Se han identificado un número importantes de mediadores
que inician el proceso: lisolecitina, fosfolipasa-A, que inician el proceso: lisolecitina, fosfolipasa-A,
prostaglandinas, etc.prostaglandinas, etc.
COLECISTITIS AGUDACOLECISTITIS AGUDAFISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
BLOQUEA LA AMPOLLADE LA VESICULA
OBSTRUCCION VESICULAR
COLICOINFLAMACIONPARED VESICULAR
INFECCIONDE LA BILIS
CALCULO
COLECISTITIS AGUDACOLECISTITIS AGUDACUADRO CLINICOCUADRO CLINICO
Cólico biliarCólico biliar
FiebreFiebre IctericiaIctericia
COLECISTITIS AGUDACOLECISTITIS AGUDAESTUDIOS DIAGNOSTICOSESTUDIOS DIAGNOSTICOS
UltrasonografíaUltrasonografía
Colangiografía endovenosa.Colangiografía endovenosa.
CentellografíaCentellografía
COLECISTITIS AGUDACOLECISTITIS AGUDATRATAMIENTO MEDICOTRATAMIENTO MEDICO
Aspiración nasogástricaAspiración nasogástrica
Liquídos y electrolitos e.v.Liquídos y electrolitos e.v.
Antibióticos y analgésicosAntibióticos y analgésicos
COLECISTITIS AGUDACOLECISTITIS AGUDACRITERIOS PARA ELTRATAMIENTO QUIRURGICO CRITERIOS PARA ELTRATAMIENTO QUIRURGICO
OBLIGATORIOOBLIGATORIO
Deterioro de la condición general del pacienteDeterioro de la condición general del paciente Evidencia de peritonitis generalizada.Evidencia de peritonitis generalizada. Desarrollo de una masa inflamatoria en H.D.Desarrollo de una masa inflamatoria en H.D. Gas en la luz o pared vesicular o c. biliaresGas en la luz o pared vesicular o c. biliares Comienzo de una obst. Intestinal. Comienzo de una obst. Intestinal.
COLECISTITIS AGUDACOLECISTITIS AGUDATRATAMIENTO QUIRURGICOTRATAMIENTO QUIRURGICO
Cirugía de urgenciaCirugía de urgencia
Colecistectomía tempranaColecistectomía temprana
Colecistectomía retardadaColecistectomía retardada
COLECISTITIS AGUDACOLECISTITIS AGUDACOMPLICACIONESCOMPLICACIONES
Empiema.Empiema.
Gangrena.Gangrena.
PerforaciónPerforación
COLECISTITIS AGUDACOLECISTITIS AGUDAEN ANCIANOSEN ANCIANOS
Condición seriaCondición seria Mortalidad: 10 – 40 %Mortalidad: 10 – 40 % Enferms intercurrentes :CoronarioEnferms intercurrentes :Coronario
patías, trants. pulmonares,Hipert.,Diabetespatías, trants. pulmonares,Hipert.,Diabetes Signos clínicos mínimos.Signos clínicos mínimos. Cirugía: Gangrena o perforación 10 – 15%Cirugía: Gangrena o perforación 10 – 15% Cultivo de bilis : Positivo 80 %Cultivo de bilis : Positivo 80 % Cirugía de urgencia o temprana. Cirugía de urgencia o temprana.
COLECISTITIS ENFISEMATOSA AGUDACOLECISTITIS ENFISEMATOSA AGUDA
Presencia de microrganismos formaPresencia de microrganismos forma dores de gas.dores de gas. Mayor en diabéticos.Mayor en diabéticos. Enf. Aguda: Insuf. Circulatoria.Enf. Aguda: Insuf. Circulatoria. Rx simple de abdomen : Gas en luz vesicularRx simple de abdomen : Gas en luz vesicular Perforación y perit. Generalizada : 15 %Perforación y perit. Generalizada : 15 % Cultivo debilis : Positivo 90 %Cultivo debilis : Positivo 90 % Clostridio : 50 %Clostridio : 50 % Mortalidad : Mayor 20 %Mortalidad : Mayor 20 %
COLECISTITIS AGUDACOLECISTITIS AGUDAALITIASICAALITIASICA
FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO
Quemaduras severas.Quemaduras severas.
Traumatismos mayores.Traumatismos mayores.
Durante o después de N.P.T.Durante o después de N.P.T.
Depleción de volumen.Depleción de volumen.
Ileo prolongado.Ileo prolongado.
Adm. Morfina. Adm. Morfina.
CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO
Fiebre.Fiebre.
Dolor y sensibilidad en c.s.d.Dolor y sensibilidad en c.s.d.
IctericiaIctericia
DATOS DE LABORATORIODATOS DE LABORATORIO
Leucocitosis.Leucocitosis.
Hiperbilirrubinemia.Hiperbilirrubinemia.
Amilasa sérica elevada.Amilasa sérica elevada.
Fosfatasa alcalina elevada.Fosfatasa alcalina elevada.
Transaminasas elevadasTransaminasas elevadas
ESTUDIOS DIAGNOSTICOSESTUDIOS DIAGNOSTICOS
UltrasonografíaUltrasonografía
Centellografía con HIDA.Centellografía con HIDA.
COLECISTITIS CRONICACOLECISTITIS CRONICA
Asociada a cálculos o alitiásica.Asociada a cálculos o alitiásica. Estudio antomopatológico: InflamaciónEstudio antomopatológico: Inflamación
crónica de mucosa y pared vesicular.crónica de mucosa y pared vesicular. Crisis recurrentes o intermitentes de dolor Crisis recurrentes o intermitentes de dolor
en el cuadrante superior del abdomen.en el cuadrante superior del abdomen. Dispepsia a grasas.Dispepsia a grasas. Si hay presencia de ictericia: Patología Si hay presencia de ictericia: Patología
asociada a vías biliares.asociada a vías biliares.
COLECISTITIS CRONICACOLECISTITIS CRONICADIAGNOSTICO Y TRATAMIENTODIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
Ecografía : Primera prueba diag.Ecografía : Primera prueba diag. Si hay ictericia : PCRE previa a qx.Si hay ictericia : PCRE previa a qx. Colecistectomía laparoscópica desColecistectomía laparoscópica des
plaza a la colecistectomía convencional.plaza a la colecistectomía convencional. Riesgos del Tto. no op. : Complicaciones Riesgos del Tto. no op. : Complicaciones
vía biliar, Ca de vesicula.vía biliar, Ca de vesicula.
Obstrucción del conducto hepático Obstrucción del conducto hepático
común por un cálculo impactado en el común por un cálculo impactado en el
cuello de la vesícula biliar o en el cuello de la vesícula biliar o en el
conducto cistico con reacción conducto cistico con reacción
inflamatoria secundariainflamatoria secundaria
SINDROME DE MIRIZZI
SINDROME DE MIRIZZI
Clínica :Clínica : Dolor, Fiebre, Ictericia.Dolor, Fiebre, Ictericia. Diagnóstico : Diagnóstico : Ecografía, P.C.R.EEcografía, P.C.R.E.. Tratamiento : Tratamiento : De acuerdo a laDe acuerdo a la
clasificación.clasificación.
SINDROME DE MIRIZZICLASIFICACION
TIPO I : TIPO I : Compresión extrínseca de Compresión extrínseca de la vía biliar.la vía biliar.
TIPO II : TIPO II : Presencia de fístula biliar Presencia de fístula biliar que no erosiona más de 2/3 del que no erosiona más de 2/3 del perímetro de la vía biliar.perímetro de la vía biliar.
SINDROME DE MIRIZZICLASIFICACION
TIPO III : TIPO III : Presencia de fístula Presencia de fístula colecistobiliar que compromete más colecistobiliar que compromete más de 2/3 de la luz biliar.de 2/3 de la luz biliar.
Tipo IV : Tipo IV : Destrucción de la vía Destrucción de la vía biliar.biliar.
COLEDOCOLITIASISCOLEDOCOLITIASIS
10-15% de los pacientes con colélitiasis10-15% de los pacientes con colélitiasis
La mayoría son de origen vesicularLa mayoría son de origen vesicular
Hasta un 50% pueden permanecer Hasta un 50% pueden permanecer
asintomáticosasintomáticos
Las complicaciones comprenden: Las complicaciones comprenden:
Colangitis, pancreatitis y estenosisColangitis, pancreatitis y estenosis
Diagnóstico:
1. Historia; “cólico coledociano”.
1. Examen físico; ictericia, dolor en HD
2. Laboratorio: Perfil de una ictericia obstructiva
3. Ecografía: Dilatación de la VB (>7mm), 25% de las
coledocolitiasis tienen VB normal
4. Colangiografía: Intraoperatoria, transhepática, ERCP
5. Colangiorresonancia.
COLEDOCOLITIASISCOLEDOCOLITIASIS
COLEDOCOLITIASISCOLEDOCOLITIASIS
Tratamiento:
Extraer los cálculos de la VB
Coledocostomía: Abierta o laparoscópica
Transcístico: En la CL ERCP: Cirugía endoscópica
COLEDOCOLITIASISCOLEDOCOLITIASIS Coledocolitiasis postcolecistectomía:Coledocolitiasis postcolecistectomía:
1. Coledocolitiasis residual: No detectada en el pre o 1. Coledocolitiasis residual: No detectada en el pre o intraoperatorio y descubiertos antes de 2 años desde la intraoperatorio y descubiertos antes de 2 años desde la colecistectomíacolecistectomía
2. Coledocolitiasis de neoformación: Constituidos de 2. Coledocolitiasis de neoformación: Constituidos de bilirrubinato de Cabilirrubinato de Ca+2+2, se desarrollan gracias a la estasia, , se desarrollan gracias a la estasia, a una estenosis cicatrizal o a una odditis. Descubiertos a una estenosis cicatrizal o a una odditis. Descubiertos después de 2 años desde la colecistectomíadespués de 2 años desde la colecistectomía
Tratamiento:Tratamiento:1. ERCP1. ERCP2. Por el trayecto de la sonda T (90% de éxito)2. Por el trayecto de la sonda T (90% de éxito)3. Reoperación3. Reoperación
COLANGITIS AGUDACOLANGITIS AGUDA
Consideraciones generales:Consideraciones generales:
Definición:Definición:
Síndrome clínico caracterizado por fiebre, Síndrome clínico caracterizado por fiebre, ictericia y dolor abdominal, que se ictericia y dolor abdominal, que se desarrolla como consecuencia de la estasia desarrolla como consecuencia de la estasia y la infección de la VBy la infección de la VB
COLANGITIS AGUDACOLANGITIS AGUDA
Fisiopatología:Fisiopatología:
Obstrucción del flujo + bactibiliaObstrucción del flujo + bactibilia
ObstrucciónObstrucciónColedocolitiasis (80%)Coledocolitiasis (80%)
Estenosis benigna Estenosis benigna
Estenosis malignaEstenosis maligna
Obstrucciones parasitariasObstrucciones parasitarias
BactibiliaBactibiliaCanalicular (lo más probable)Canalicular (lo más probable)
LinfáticaLinfática
HematógenaHematógena
COLANGITIS AGUDACOLANGITIS AGUDA Bacteriología:Bacteriología:
Escherichia coli + Klebsiella pneumoniae (80%)Escherichia coli + Klebsiella pneumoniae (80%)Enterococo (10-20%)Enterococo (10-20%)1/3 de los casos coexiste anaerobio (Bacteroides fragilis)1/3 de los casos coexiste anaerobio (Bacteroides fragilis)Pseudomona aeruginosa, 50% de los casos debidos a Pseudomona aeruginosa, 50% de los casos debidos a
instrumentación.instrumentación.
Patogenia:Patogenia:
Potencian la patogenisidad :Potencian la patogenisidad :a) Los pilis externos de las bacterias Gram negativasa) Los pilis externos de las bacterias Gram negativasb) La matriz de glicocalix de exopolisacaridos producidos b) La matriz de glicocalix de exopolisacaridos producidos
por la bacteria para protejerlos de las defensas del por la bacteria para protejerlos de las defensas del huéspedhuésped
COLANGITIS AGUDACOLANGITIS AGUDA
Clínica:Clínica:
Fiebre (95%)Fiebre (95%)Ictericia (70%)Ictericia (70%)Calofríos (50%)Calofríos (50%)Dolor abdominal (40%)Dolor abdominal (40%)Shock y confusión mental (5-10%)Shock y confusión mental (5-10%)
““La triada de Charcot sólo se observa en 1/3 de los La triada de Charcot sólo se observa en 1/3 de los casos”casos”
Colangitis = ¿ bilipus o bilis a tensión en la Colangitis = ¿ bilipus o bilis a tensión en la laparotomía o el drenaje endoscópico ?laparotomía o el drenaje endoscópico ?
COLANGITIS AGUDACOLANGITIS AGUDA Diagnóstico:Diagnóstico:
1. Historia y examen físico1. Historia y examen físico2. Ecografía abdominal2. Ecografía abdominal
dilatación de la VB, cálculo, engrosamiento del dilatación de la VB, cálculo, engrosamiento del colédococolédoco
3. ERCP (diagnóstico y terapéutico)3. ERCP (diagnóstico y terapéutico)4. Leucocitosis, hiperbilirrubinemia, FA aumentadas4. Leucocitosis, hiperbilirrubinemia, FA aumentadas5. Colangiorresonancia (MRCP)5. Colangiorresonancia (MRCP)
Util cuando falla la ERCPUtil cuando falla la ERCP
Diagnóstico diferencial:Diagnóstico diferencial:-Coledocolitiasis-Coledocolitiasis-Pancreatitis aguda -Pancreatitis aguda -Colecistitis aguda-Colecistitis aguda-Tu periampular -Tu periampular
COLANGITIS AGUDACOLANGITIS AGUDA Manejo:Manejo:
11. Hospitalizar; NPO, hidratación, analgesia. Hospitalizar; NPO, hidratación, analgesia
2. Antibioticoterapia; Ceftriaxona + Metronidazol .2. Antibioticoterapia; Ceftriaxona + Metronidazol .
2. Descompresión urgente de la vía biliar2. Descompresión urgente de la vía biliar
a) ERCP (90-95% de éxito), ideal en pacientes de riesgo.a) ERCP (90-95% de éxito), ideal en pacientes de riesgo.
b) Coledocostomía y sonda T, su rol actual está en el b) Coledocostomía y sonda T, su rol actual está en el caso de un procedimiento endoscópico frustro, o cuando caso de un procedimiento endoscópico frustro, o cuando no es posible realizarlo por falta de cirujano no es posible realizarlo por falta de cirujano endoscopista o de infraestructura. endoscopista o de infraestructura.
Mortalidad: ERCP = 4,7-10%Mortalidad: ERCP = 4,7-10%
Coledocostomía = 10-50%Coledocostomía = 10-50%
(la mortalidad es > en >60 años)(la mortalidad es > en >60 años)