Date post: | 24-Jul-2015 |
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Health & Medicine |
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Noelia PonceHtal. Petrona V. Cordero - 2015
PATOLOGIA BENIGNA Y MALIGNA TIROIDEA
ANATOMÍA: CONCEPTOS BÁSICOS
Cara anterior cuello Anterior a tráquea 6 - 7 x 2 - 4 cm 25 – 30 gr Constituida por 2 lóbulos
unidos por un istmo transversal en forma de H y un lóbulo piramidal (Pirámide de Laloutte) en 45% pacientes
C5 a T1
La tiroides esta constituida por esferas huecas de paredes celulares que extraen yodo de la sangre, y se combina con un aminoacido para formar las hormonas tiroxina y la calcitonina encargada de disminuir la concentración de calcio en la sangre y aumentarla en los huesos.
IRRIGACION E INERVACION
Irrigación: - Arteria tiroidea Superior e Inferior- Hay tres venas principales que drenan la tiroides.
Las venas tiroideas superior, media e inferior que desembocan en la venas yugulares internas.
La inervación es de dos tipos: Simpática. Proviene del simpático cervical. Parasimpática. Proviene de los nervios laríngeo
superior y laríngeo recurrente, ambos procedentes del nervio vago
RELACIONES ANATÓMICAS: PARATIROIDES
RELACIONES ANATOMICAS: N. LARINGEO RECURRENTE
RELACIONES ANATOMICAS
EXAMEN FÍSICO: TIROIDES
EXAMEN FÍSICO
Inspección
Palpación
Auscultación
INSPECCIÓN
Cuello en posición normal e hiperextendido
Tráquea central o desviada Bocio morfología y tamaño Masas Tragar Maniobra de Pemberton
INSPECCIÓN
INSPECCIÓN
MANIOBRA PEMBERTON
PALPACIÓN
Paciente de pie o sentado Explorador posterior al paciente Ambas manos Ubicar escotadura esternal Palpación hacia lateral Cadenas ganglionares
PALPACIÓN
Morfología Tamaño Consistencia Nódulos
Único o varios Ubicación Tamaño Consistencia
PALPACIÓN
PALPACIÓN ANTERIOR
PATOLOGIA BENIGNA Anomalias del
desarrollo Tejido tiroideo
ectopico Quiste tirogloso Bocio Nodular Eutiroideo Multinodular Difuso
Tiroiditis Aguda Supurada Subaguda Hashimoto Riedel
PATOLOGIA MALIGNA
Carcinoma diferenciadosa. Papilarb. Folicularc. Células de Hürthle Carcinoma medular Carcinoma indiferenciado Linfoma
ANOMALIAS DEL DESARROLLO
Tejido tiroideo ectópico Puede ubicarse en cualquier punto en el
trayecto de descenso de la glándula. Mas fte: Base de la lengua.
Masa submucosa, indoloro y asintomatica, crecimiento progresivo -> Dolor, disfagia, disfonia.
USG, Centellograma (131I- 99TC)->ausencia tej. Eutopico en 70%. PAFF
Tratamiento: Quirurgico
ANOMALIAS DEL DESARROLLO
Quiste tirogloso Resabio embriologico Adyacente al hueso hiodes Movilidad vertical con la deglucion.
Consistencia renitente. Tratamiento: Exceresis completa del
quiste junto con la porción central del hueso hioides.
Recidiva si Tto no es completo.
BOCIO
Aumento de tamaño de la glándula tiroides, peso mayor de 30 gr. No es sinónimo de Cáncer.
BOCIO NODULAR EUTIROIDEO
Sin. Adenomatoso no tóxico Benigno. Aumento de tej. En forma de
uno o varios nodulos, SIN EXCESO DE SECRECION HORMONAL.
Mujeres. Etiopatogenia: Estimulo prolongado de
TSH-> hiperplasia de ep. Folicular- >Quistes de contenido coloide no encapsulados
BOCIO NODULAR EUTIROIDEO
Diagnostico Clinica: Masa indolora, molestias esteticas o
sintomas compresivos. Crecimiento lento. Laboratorio: Eutiroideo. USG: No patron especifico. Beneficio:
Nodulos palpables; Medición; Tipo de lesión; Pte cuello corto- obeso; PAAF
Centellograma: Calientes- Tibios- Frios. No permite diferenciar claramente tipo de lesion.
BOCIO NODULAR EUTIROIDEO
Diagnostico PAAF: Nodulos dominants, de reciente
aparicion o de rapido crecimiento. CITOLOGIA
Alta Sensibilidad y especificidad.
PAAF
BOCIO NODULAR EUTIROIDEO
La indicacion terapeutica se fundamenta en la necesidad de descartar un carcinoma, aliviar sintomas compresivos o razones esteticas.
Bocio nodular: Lobectomia tiroidea Bocio multinodular: tiroidectomia
subtotal/total.
POP: Hormonoterapia.
BOCIO MULTINODULAR HIPERTIROIDEO (ENF.DE PLUMMER)
Bocio MULTINODULAR de larga data. Nodulos hiperfuncionantes->hipertiroidismo
Mujeres, > 50 años No se conoce la causa, probable
estimulacion prolongada de TSH, que lleva a la autonomia
Adenoma tóxico: el foco hiperfuncionante es uno solo. Nodulo caliente, de crecimiento lento.
BOCIO MULTINODULAR HIPERTIROIDEO (ENF.DE PLUMMER)
Diagnostico Clínica: Bocio, hipertiroidismo.
Predominan los cardiovasculares (Taquicardia, HTA).
Laboratorio: Elevación hormonas tiroideas y disminución TSH
Centellograma; Varios focos de captación, sin inhibición del resto del parénquima.
BOCIO MULTINODULAR HIPERTIROIDEO (ENF.DE PLUMMER)
Tratamiento Metilmercaptomidazol (metimazol)
hasta alcazar el eutiroidismo. De ser posible, quirurgico (T. Total), en
caso de existir CI por enfermedades asociadas, se indica el tto actinico con I
BOCIO DIFUSO HIPERTIROIDEO (ENF. DE GRAVES)
Bocio DIFUSO+ hipertiroidismo+ exoftalmia/mixedema tibial
Mujeres (7:1). 30-40 años Tendencia familiar. AUTOINMUNE
Defecto Linfocitos T Supresores
Linfocitos B: Producción de Ac (IgG) vs receptor
de TSH
Activación de la
adenilciclasa, que
estimula la secreción de
T3 T4
BOCIO DIFUSO HIPERTIROIDEO (ENF. DE GRAVES)
Diagnostico Clínica: Nerviosismo, irritabilidad, temblor,
intolerancia al calor, perdida de peso con aumento del apetito, sudoración, palpitaciones, debilidad muscular. Bocio.
Laboratorio: elevacion T3T4, valores Bajos TSH Centellograma: Gl. Aumentada de tamaño,
gralmente sin nódulos, la curva de captación presenta valores elevados, sin rta a la prueba de inhibición con T3.
BOCIO DIFUSO HIPERTIROIDEO (ENF. DE GRAVES)
Metimazol/propiltiouracilo (Eutiroidismo), mateniendose por 1-2 años, posterior reduccion de dosis para comprobar si existio remision espontanea.
Tto definitivo Quirurgico: Tiroidectomia subtotal 131 I : Obliga a un control medico periodico estricto
=> Pte. Joven (<30 años), bajo riesgo quirugico y bocio de gran tamaño: Cirugia
TIROIDITIS AGUDA SUPURADA
Se asocia a otros procesos infecciosos Flogosis local, con dolor exquisito a la
palpacion, signos generales de infección
No alteraciones en laboratorio USG: Zonas abscedadas o necorsadas.
PAFF: Cocos G+ Tto: ATB, si no rta -> Exploracion y
drenaje quirurgico
TIROIDITIS SUBAGUDA DE DE QUERVAIN Igual frecuencia en hombres y mujeres Gralmente asociada a cuadro previo de
una afección respiratoria Clinica: dolor, leve aumento de tamaño
y signos leves de hipertiroidismo Laboratorio: Aumento de T4 Tto: Aines, si intenso corticoides.
TIROIDITIS LINFOCITARIA CRÓNICA (HASHIMOTO)
Autoinmune-> titulos elevados de Ac antitiroglobulina y antifraccion microsomal-> Bocio
Mujer. Edad media. Clinica: De inicio, hiperfuncion glandular,
dolor y adenopatias; luego bocio indoloro, bilateral simetrico.
Laboratorio: Dismunuye T4/T3, aumento TSH, y Ac antitiroideos.
Tto. Hormonoterapia supresiva
TIROIDITIS DE RIEDEL
Poco fte. Aumento de tamaño y consistencia de
la tiroides-> duro petreo. Causa desconocida. La fibrosis puede esxtenderse a planos
musculares Tto. Hormonoterapia, corticoides. Si
sintomatica. Tto quirurgico
CÁNCER DE TIROIDES
Representa el 90% de los canceres endocrinos, pero solo 0,2 % de las muertes por cancer.
> frecuencia en la mujer => NÓDULO TIROIDEO UNICO EN UN HOMBRE TIENE EL TRIPLE DE POSIBILIDAD DE SER MALIGNO.
CLASIFICACION ANATOMOPATOLOGICA Carcinoma diferenciadosa. Papilarb. Folicularc. Células de Hürthle Carcinoma medular Carcinoma indiferenciado Linfoma
CARCINOMA PAPILAR
60-70% de los carcinomas. El de menor agresividad. Tercera- cuarta década de la vida. Todo tumor papilar debe ser
considerado como un carcinoma. Diseminación Linfatica Hombre >40 a o mujer >50 a.-
>tendencia mucho mayor a la recidiva local y mts a distancia.
CARCINOMA FOLICULAR
15-20 % de los carcinomas Edad avanzada (5ta decada) Malignidad: invasion capsular y/o
vascular ->es el mas dificil de diagnosticar x PAAF
Diseminacion hematica (pulmon,hueso,hígado)
CARCINOMA DE CÉLULAS DE HÜRTLE
3-4 % de los carcinomas Mujeres. 5ta-7ma década. Malignidad: invasión vascular o
capsular. Diseminación linfatica- hematica
CARCINOMA MEDULAR
Celulas “C” 5- 10% de los carcinomas de tiroides Sin predileccion de sexo Esporadicos o vinculados a los
síndromes MEN Diseminacion linfatica y hematica.
CARCINOMA INDIFERENCIADO O ANAPLÁSICO
10-15% de los carcinomas >60 años Comportamiento muy agresivo, con
invasión precoz a los tejidos circundantes, mts ganglionar y a distancia
RESUMIENDO…
El mas frecuente? PAPILAR
El menos frecuente? HÜRTLE / LINFOMA
El mas agresivo? ANAPLASICO
El menos agresivo? PAPILAR
DIAGNOSTICO CLINICO
Diferenciado: Bocio nodular eutiroideo, duro,de crecimiento lento. Puede existir disfonia,adenopatias cervicales.
Medular: misma clinica, mayor frecuencia de mts ganglionares.
Indiferenciado : bocio de crecimiento rápido, duropetreo, invasión precoz-> sintomas compresivos: tos, disnea, disfagia, disfonia, dolor
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Tiroglobulina: Recidiva o mts de ca. Diferenciado en pacientes con tiroidectomia total.
Calcitonina: elevada en ca. Medular o hiperplasia de células C
Ecografía, TC, PAAF
TRATAMIENTO
Ca. Diferenciado Grupo de bajo riesgo: < 45 años sin mts o mayor
edad con ca papilar o folicular sin invasión capsular-> HEMITIROIDECTOMIA
Grupo de alto riesgo: mts a distancia, > 45 años, con invasion capsular-> TIROIDECTOMIA TOTAL.
Si gg cervicales: Bx por congelacion, si +: vaciamiento cervical modificado
Dosaje periódico de tiroglobulina POP
TRATAMIENTO
Ca Celulas de Hürtle TIROIDECTOMIA TOTAL + VAC. SI GG
POSITIVOS
No útil la tiroglobulina para el seguimiento POP
TRATAMIENTO
Ca. Medular TIROIDECTOMIA TOTAL: Por lo agresivo
y la posibilidad de bilateralidad. Si feocromocitoma, primero trato el
feocromocitoma Dosaje de Calcitonina POP
TRATAMIENTO
Ca. Indiferenciado. Por su alta agresividad, no deben ser
operados con intencion curativa.. Gralmente, dado lo avanzado, medidas
paliativas
Linfoma: Bx incisional y tto de su patologia
PRONOSTICO
Depende del tipo histologico, extension, y factores individuales.
. Ca. Diferenciado: Sv > al 90% a 5 años
. Ca Medular: Sv 65% a 5 años (disminuye si factores de mal pronostico, como masculino >40 años, enfermedad palpable y mts gg)
. Ca. Hürtle: Sv 80% a 5 años
. Ca. Anaplasico: Sv 10% AL AÑO
COMPLICACIONES
Hemorragia-> HEMATOMA SOFOCANTE!!! Lesión nerviosa (laringoscopia previa!)- Recurrencial. Unilateral: disfonia. Si paralisis transitoria, se
recupera entre los 3-6 meses, si definitiva, compensa CV contralateral.
. Bilateral: Obstruccion respiratoria. Laringeo superior: Fonastenia Hipoparatiroidismo->hipocalcemia->
parestesias, signos Chvostek y Trousseau