PATOLOGIA QUIRURGICA DEL MEDIASTINO Juan Carlos Girón Arjona Departamento de Cirugía Universidad de Sevilla
Resumen Tema 18. 1ª Parte:
PATOLOGIA QUIRURGICA DEL MEDIASTINO
DEFINICIÓN DE MEDIASTINO
ES LA REGIÓN ANATÓMICA QUE SE EXTIENDE DESDE EL
ESTRECHO TORÁCICO SUPERIOR HASTA EL DIAFRAGMA EN
SENTIDO CRANEOCAUDAL Y DESDE EL ESTERNÓN HASTA LA
COLUMNA DORSAL EN SENTIDO ANTEROPOSTERIOR,
ESTANDO LIMITADO LATERALMENTE POR LA PLEURA
MEDIASTÍNICA
PATOLOGIA QUIRURGICA DEL MEDIASTINO
ANATOMÍA
MEDIASTINO SUPERIOR: DESDE EL DESFILADERO TORÁCICO SUPERIOR
HASTA UNA LÍNEA IMAGINARIA QUE PASA ENTRE LA 4º Y 5º VÉRTEBRAS
DORSALES Y EL ÁNGULO DE LOUIS.
MEDIASTINO ANTERIOR: SU LIMITE ANTERIOR ES EL CUERPO DEL
ESTERNÓN Y POR DETRÁS, EL PERICARDIO.
MEDIASTINO MEDIO: LIMITADO POR LOS OTROS TRES.
MEDIASTINO POSTERIOR: SE EXTIENDE ENTRE LA CARA POSTERIOR DEL
PERICARDIO Y LA CARA ANTERIOR DE LA COLUMNA VERTEBRAL DORSAL.
PATOLOGIA QUIRURGICA DEL MEDIASTINO
CLASIFICACIÓN
1.-‐ QUISTES MEDIASTINICOS
2.-‐ TUMORES MEDIASTINICOS
3.-‐ OTROS PROCESOS MEDIASTINICOS
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QUISTES MEDIASTÍNICOS
EN SU MAYOR PARTE SON MALFORMACIONES CONGÉNITAS DERIVADAS DEL
PERICARDIO, TIMO, ÁRBOL TRAQUEOBRONQUIAL O TRACTO DIGESTIVO.
EN UN PEQUEÑO PORCENTAJE DE CASOS PUEDEN APARECER QUISTES
HIDATÍDICOS DEL MEDIASTINO.
1.-‐ QUISTES PLEUROPERICARDICOS
2.-‐ QUISTES BRONCOGENOS
3.-‐ QUISTES ENTERICOS
4.-‐ QUISTES TIMICOS
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QUISTES MEDIASTINICOS
1. QUISTES PLEUROPERICARDICOS: FORMADOS POR PARED FIBROSA Y REVESTIDOS POR CELULAS
APLANADAS.
A VECES DE TAMAÑO SUPERIOR A 10 CM, DE CONTENIDO CLARO,
TRANSPARENTE.
EN UN 10% DE CASOS COMUNICAN CON EL PERICARDIO.
SE LOCALIZAN SOBRE TODO EN SENOS COSTODIAFRAGMATICOS,
PREFERENTEMENTE EN EL LADO DERECHO.
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QUISTES MEDIASTINICOS
2. QUISTES BRONCÓGENOS:
SE CARACTERIZAN POR LA PRESENCIA DE EPITELIO
RESPIRATORIO EN SU PARED INTERIOR.
SUELEN ESTAR EN CONTACTO CON EL ÁRBOL TRAQUEO
BRONQUIAL, FRECUENTEMENTE A NIVEL DE LA CARINA
TRAQUEAL, EXISTIENDO EN OCASIONES COMUNICACIÓN
CON LA LUZ BRONQUIAL.
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QUISTES MEDIASTINICOS 3. QUISTES ENTÉRICOS:
SE DESARROLLAN A LO LARGO DEL ESÓFAGO. ESTÁN RECUBIERTOS POR EPITELIO DE TIPO
GÁSTRICO INTESTINAL. A VECES PUEDEN COMUNICAR CON EL ESÓFAGO.
4. QUISTES TIMICOS:
POCO FRECUENTES
ASIENTAN EN LA GLÁDULA TIMICA Y POR TANTO EN MEDIASTINO ANTERIOR.
SUELEN SE PEQUEÑOS Y MÚLTIPLES.
OCASIONALMENTE QUISTE ÚNICO Y DE GRAN TAMAÑO. OTROS QUISTES:
QUISTES HIDATÍDICOS, DEL CONDUCTO TORÁCICO, LINFANGIOMAS…
POCO FRECUENTES.
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QUISTES MEDIASTINICOS RESUMEN
CLÍNICA: ASINTOMÁTICOS, SÓLO CUANDO SON DE GRAN TAMAÑO ORIGINAN SÍNTOMAS COMPRESIVOS, APARECIENDO OPRESIÓN RETROESTERNAL, TOS Y DISNEA. SEGÚN EL TIPO (broncógenos y enterógenos) PUEDEN PRESENTAR SIGNOS DE INFECCIÓN.
DIAGNÓSTICO: RADIOLÓGICAMENTE (Rx Tórax) SE PRESENTAN COMO UNA LESIÓN OCUPANTE DE ESPACIO EN MEDIASTINO.
TAC Y ECOGRAFÍA DAN DIAGNÓSTICO DE SOSPECHA
TRATAMIENTO: EXTIRPACIÓN QUIRÚRGICA SOBRE TODO CUANDO SEAN SINTOMÁTICOS Y HAYA DUDA DIAGNÓSTICA SOBRE SU BENIGNIDAD/MALIGNIDAD.
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TUMORES MEDIASTINICOS
1.-‐ NEUROGÉNICOS
2.-‐ TUMORES GERMINALES
3.-‐ OTROS:
3.1.-‐ TIMOMAS
3.2.-‐ LINFOMAS
3.3.-‐ CARCINOMAS
3.4.-‐ TIROIDES INTRATORÁCICO
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TUMORES MEDIASTINICOS
1. NEURÓGENOS:
a) SCHWANNOMA O NEURILEMOMA.
b) NEUROFIBROMA
c) GANGLIONEUROMA
d) NEUROBLASTOMA
SON LA 2ª LESIÓN DE APARICIÓN MÁS FRECUENTE.
SE LOCALIZAN EN MEDIASTINO POSTERIOR Y EN LOS CANALES PARAVERTEBRALES.
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TUMORES MEDIASTINICOS
1. NEUROGÉNICOS:
a) NEURILEMOMA [SCHWANNOMA]:
• SU ORIGEN ESTÁ EN LA VAINA DE SCHWANN DE UN NERVIO INTERCOSTAL, RARA VEZ DEL VAGO ENDOTORÁCICO.
• REDONDEADO, BIEN ENCAPSULADO Y COLOR BLANQUECINO. OCASIONALMENTE MALIGNO, CON ABUNDANTES MITOSIS E INFILTRACIÓN DE PARED TORÁCICA.
• DIAGNOSTICO RADIOLOGICO DE SOSPECHA. SE PUEDEN OBTENER MUESTRAS HISTOLOGICAS A TRAVÉS DE PUNCIONES DIRECTAS DEL TUMOR BAJO CONTROL RADIOLOGICO.
• VALORAR AFECTACIÓN CANAL MEDULAR.
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TUMORES MEDIASTINICOS 1. NEUROGÉNICOS:
b) NEUROFIBROMA:
PROCEDE DE UN NERVIO INTERCOSTAL.
SE PRESENTA COMO LESIÓN AISLADA O FORMAR PARTE DE LA ENFERMEDAD DE VON RECKLINGHAUSEN.
RARA VEZ MALIGNIZAN.
c) GANGLIONEUROMA:
TUMOR BENIGNO. ORIGINADO DE LAS CELULAS DE SCHWANN, DE LOS GANGLIOS SIMPÁTICOS.
ES EL TUMOR NEUROGÉNICO MÁS FRECUENTE EN LA INFANCIA, AUNQUE TAMBIÉN APARECE EN ADULTOS.
SUELE SER ALARGADO, ABARCANDO VARIOS GANGLIOS LINFÁTICOS.
FORMADO POR FIBRAS NERVIOSAS Y CELULAS GANGLIONARES.
c) NEUROBLASTOMA: DEL SISTEMA AUTONOMO, PROPIO DE NIÑOS Y MUY INVASIVO-‐
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TUMORES MEDIASTINICOS 1. NEUROGÉNICOS:
CLÍNICA: LA MAYORIA, ASINTOMÁTICOS.
DOLOR: SI SU CRECIMIENTO ES GRANDE, PUEDEN DAR LUGAR A COMPRESIÓN Y EROSIÓN
COSTAL, CON DOLOR LOCAL. TAMBIÉN EN TUMORES MALIGNOS O POR INFILTRACIÓN DE LA PARED TORÁCICA.
SINTOMAS NEUROLOGICOS: CUANDO COMPRIMEN MÉDULA ESPINAL, POR PROTUSIÓN A TRAVÉS DEL ORIFICIO DE CONJUNCIÓN, PRODUCEN DEFICIT SENSITIVO O MOTOR.
DIAGNÓSTICO: FUNDAMENTALMENTE RADIOLOGICO.
RX SIMPLE DE TORAX EN EL CASO DE NEUROFIBROMAS Y SCHWANOMAS, APARECE UNA
LESIÓN REDONDEADA, BIEN DELIMITADA, DE LOCALIZACIÓN POSTERIOR Y QUE SE SITÚA A NIVEL DE CANALES PARAVERTEBRALES. EN NEUROBLASTOMAS O GANGLIONAEUROMAS, LA LESIÓN ES ALARGADA Y OCUPA VARIOS ESPACIOS INTERCOSTALES.LA EXISTENCIA DE EROSIONES COSTALES O VERTEBRALES INDICARÁ EN LA MAYORÍA DE LOS CASOS LA MALIGNIDAD DEL PROCESO.
TRATAMIENTO: SERÁ SIEMPRE QUIRÚRGICO, PROCEDIÉNDOSE A RESECCIONES AMPLIAS DE LA PARED TORÁCICA QUE INCLUYAN EL TUMOR EN LOS CASOS DE EVIDENTE MALIGNIDAD.
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TUMORES MEDIASTINICOS 2. TUMORES GERMINALES:
SON POCO FRECUENTES.
AUNQUE OCUPAN EL TERCER LUGAR ENTRE LOS TUMORES MEDIASTINICOS.
a) TERATOMAS à CIRUGÍA
b) NO TERATOMAS [MARCADORES TUMORALES]
§ SEMINOMAS [βHCG] àRT / QT +/-‐ CIRUGÍA (Supervivencia a los 5 años
88%)
§ NO SEMINOMATOSO [αFP] à QT +/-‐ CIRUGÍA
βHCG: HORMONA BETA CORIO-‐GONADOTROPA
αFP: ALFA FETOPROTEINA
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TUMORES MEDIASTINICOS
3. OTROS: TIMOMA
• EL TUMOR MÁS FRECUENTE EN LAS SERIES ACTUALES.
• SE LOCALIZA EN MEDIASTINO ANTERIOR.
• METASTATIZAN RARAMENTE.
• SU MALIGNIDAD DEPENDERÁ DE LA INVASIÓN LOCAL DE TEJIDOS
VECINOS.
• SE RELACIONAN CON LA MIASTENIA GRAVIS. 30-‐45% DE LOS
PACIENTES PORTADORES DE TIMOMAS PADECEN MIASTENIA. LOS
PACIENTES CON MIASTENIA PRESENTAN TIMOMAS EN UN 15% DE
LOS CASOS.
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TUMORES MEDIASTINICOS 3. OTROS: TIMOMA CLINICA:
SIMILAR A LOS ANTERIORES, POR CRECIMIENTO Y COMPRESIÓN DE LOS TERRITORIOS VECINOS: TOS IRRITATIVA, OPRESIÓN RETROESTERNAL, Y DISNEA.
DIAGNÓSTICO:
RADIOLOGICAMENTE DESTACA POR SU LOCALIZACION EN MEDIASTINO ANTERIOR, RETROESTERNAL HACIENDO PROTUSION HACIA UNO O AMBOS HEMITÓRAX, MÁS FRECUENTEMENTE HACIA EL IZQUIERDO.
TRATAMIENTO:
EXTIRPACION QUIRÚRGICA RADICAL (POR TORACOTOMIA, ESTERNOTOMIA O CIRUGIA VIDEOTORACOSCOPICA CUANDO NO SEA INVASIVO). DEBE EXTIRPARSE TAMBIEN TODA LA GRASA MEDIASTÍNICA PERITÍMICA, SOBRE TODO EN LAS CASOS ASOCIADOS A MIASTENIA GRAVIS.
COMPLEMENTO RADIOTERÁPICO CUANDO LOCALMENTE SE HAYA CONSTATADO LA INVASIÓN
DE TEJIDOS VECINOS.
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TUMORES MEDIASTINICOS OTROS: LINFOMAS
NO SON FRECUENTES CON LOCALIZACIÓN ÚNICA EN MEDIASTINO. SE LOCALIZAN EN MEDIASTINO ANTERIOR Y MEDIO, SIENDO MÁS FRECUENTE LOS TIPO HODGKIN.
RADIOLOGICAMENTE TIENEN ASPECTO POLILOBULADO, BIEN DELIMITADO Y HOMOGENEO. TRAS SU EXERESIS TIENE ASPECTO DE “CARNE DE PESCADO”.
ES IMPORTANTE EL DIAGNÓSTICO DE CERTEZA, POR LO QUE HAY QUE PRACTICAR BIOPSIA POR VIDEOTORACÓSCOPIA PREVIO AL TRATAMIENTO, QUIMIO O RADIOTERÁPICO DEPENDIENDO DEL ESTADIO DE LA ENFERMEDAD.
OTROS: CARCINOMAS
MUY RAROS EN ESTA LOCALIZACIÓN, SE SOSPECHA QUE SU PUNTO DE ORIGEN PUEDE ESTAR EN EL PULMÓN. PRONOSTICO MUY MALO.
LA CIRUGIA SÓLO OFRECE LA POSIBILIDAD DE UN DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO CON LA TOMA DE BIOPSIAS Y EN LOS CASOS QUE TIENE SINDROME DE VENA CAVA
SUPERIOR, UNA MEJORIA DE LA CLINICA POR DESCOMPRESIÓN DURANTE UN CIERTO TIEMPO.
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TUMORES MEDIASTINICOS OTROS: TIROIDES INTRATORACICO
1.-‐ BOCIO CON COMPONENTE INTRATORACICO
• DURANTE SU CRECIMIENTO, ESTE HA SIDO RETRO ESTRENAL.
• SON FRECUENTES, DESPLAZAN LA TRAQUEA, POR LO QUE PUEDEN PRESENTAR DIFICULTAD
RESPIRATORIA, ESTRIDOR Y DISNEA.
TRATAMIENTO SIEMPRE QURÚRGICO Y LA VÍA DE ELECCIÓN ES LA CERVICAL.
2.-‐ BOCIO PURO INTRATORACICO.
• SIN CONEXIÓN CON EL TIROIDES NORMAL, SON TIROIDES ECTÓPICOS.
• DIAGNÓSTICO: MUY DIFICIL DE SOSPECHAR. GAMMAGRAFIA TRAS FRENAR EL TIROIDES NORMAL CON HORMONA TIROIDEA PUEDE SER ÚTIL.
• TRATAMIENTO ES TAMBIÉN LA EXÉRESIS QUIRÚRGICA Y LA VIA DE ELECCIÓN ES LA VIDEOTORACOSCOPIA.
• OTRAS GLÁNDULAS ECTOPICAS TAMBIÉN PUEDE LOCALIZARSE EN MEDIASTINO: ADENOMAS PARATIROIDEOS
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OTRAS TUMORACIONES 1. LINFANGIOMAS
2. QUISTES PARATIROIDEOS
3. TUMORES GERMINALES: SEMINOMAS, CA EMBRIONARIO
4. ADENOPATIAS: INFECCIOSAS (TBC, HISTOPLASMOSIS..)
SARCOIDOSIS
METÁSTASIS
5. LIPOMAS Y TIMOLIPOMAS
6. FIBROMAS
7. TUMOR CARCINOIDE (TIMO)
8. PARAGANGLIOMAS
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RESUMEN
ANTERIOR Y SUPERIOR MEDIO POSTERIOR
QUISTES TÍMICOS LINFANGIOMAS
PLEUROPERICARDICOS
BRONCÓGENOS
ENTÉRICOS
SÓLIDOS
TIMOMAS TIROIDES TERATOMAS.(T. GERMINALES) LINFOMA PARATIROIDES PARAGANGLIOMAS CARCINOIDES LIPOMA Y TIMOLIPOMA
LINFOMAS ADENOPATÍAS MALIGNAS (CÁNCER PULMÓN)
NEURILEMOMAS NEUROFIBROMAS GANGLIONEUROMA NEUROBLASTOMAS
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OTROS PROCESOS MEDIASTINICOS 1. ENFISEMA MEDIASTÍNICO O NEUMOMEDIASTINO:
• ES LA EXISTENCIA DE AIRE EN EL MEDIASTINO.
• POR ORIGENES DIVERSOS:
• PERFORACIONES TRAQUEALES, BRONQUIALES O DEL ESOFAGO.
• HERIDAS TORÁCICAS O CERVICALES.
• INFECCIONES POR GERMENES ANAEROBIOS: MEDIASTINITIS.
• ROTURAS ALVEOLARES CON PROGRESIÓN DEL AIRE DEL INTERSTICIO PERIBRONQUIAL AL MEDIASTINO. BULLAS ENFISEMATOSAS…
• ESPONTÁNEO.
• DIAGNÓSTICO : RX PA TÓRAX, RX CUELLO PA Y LATERAL. ESOFAGOGRAMA, BRONCOSCOPIA, TAC.
• TRATAMIENTO DE LA CAUSA DESENCADENANTE SI SE PUEDE IDENTIFICAR.
• EN NEUMOMEDIASTINO ESPONTÁNEO, SIN CAUSA APARENTE, VIGILANCIA DEL PACIENTE PARA
EVITAR COMPLICACIONES. SUELEN TENER EVOLUCIÓN FAVORABLE.
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OTROS PROCESOS MEDIASTINICOS
2. MEDIASTINITIS:
• ES UNA GRAVE COMPLICACIÓN QUE PRECISA TRATAMIENTO URGENTE TRAS SU DIAGNOSTICO.
• SUELE PRODUCIRSE TRAS LA PERFORACIÓN DEL ESÓFAGO DE FORMA ESPONTÁNEA (Síndrome
de Boerhaave) O INSTRUMENTAL, PERFORACIONES TRAQUEOBRONQUIALES, POR HERIDAS
PENETRANTES, INFECCIONES RETROFARINGEAS O DEL SUELO DE LA BOCA, FLEMONES
DENTARIOS.
CLINICA: SINTOMAS DE APARICIÓN BRUSCA. DOLOR, FIEBRE, MALESTAR GENERAL Y TAQUICARDIA.
SE ACOMPAÑAN DE ENFISEMA MEDIASTÍNICO.
TRATAMIENTO: ETIOLÓGICO, MÁS DRENAJE QUIRÚRGICO Y ANTIBIOTERAPIA ESPECÍFICA.
MORTALIDAD MUY ALTA, CASI DEL 95% SIN TRATAMIENTO QUIRÚRGICO URGENTE
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OTROS PROCESOS MEDIASTINICOS
3. SINDROME DE CAVA SUPERIOR:
• TODOS LOS PROCESOS QUE SE LOCALIZAN EN MEDIASTINO SUPERIOR, PUEDEN
CURSAR CON ESTE SINDROME.
• CLINICA: CEFALEA, EDEMA DE CARA Y CUELLO, AUMENTO DE LA PRESIÓN VENOSA ,
MÁS ACUSADA EN DECÚBITO, Y CIRCULACIÓN COLATERAL EN CARA ANTERIOR DEL
TÓRAX Y CUELLO.
• EN LA MAYORÍA DE CASOS, SE TRATA DE PROCESOS MALIGNOS QUE HAY QUE
DIAGNOSTICAR HISTOLOGICAMENTE PARA INICIAR TRATAMIENTO QUIMIO, RADIO Y/
O HEMODINÁMICO. RARA VEZ ES POSIBLE EL TRATAMIENTO QUIRURGICO.
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OTROS PROCESOS MEDIASTINICOS 3. HIPERHIDROSIS PALMO-‐AXILAR
• Idiopásco
• Jóvenes
• Asociación Familiar
• TRTAMIENTO QUIRÚRGICO
• Fracaso de tratamiento conservador.
• SIMPATICOTOMIA T3: Hiperhidrosis Palmar.
• SIMPATICOTOMIA T4: Hiperhidrosis Axilar.
• SIMPATICOTOMIA T3-‐T4 Hiperhidrosis Palmo-‐Axilar
• ¡SUDORACIÓN COMPENSADORA!