Br. Joyce G. Urbina O.

Prof. Pedro Valera

PATOLOGIAS HERNIARIAS

ANATOMIA

Factores Predisponentes

–Edad

–Sexo

–Herencia

–Obesidad

• Factores Desencadenantes• Disnea

• Tos

• Constipación

• Trabajo forzado

• Embarazo

EPIDEMIOLOGÍA

• 1.5 - 5% población

• Hombres > mujeres (5/1)

• Indirectas > directas (2/1)

• Inguinales > crurales >

umbilicales > incisional

EPIDEMIOLOGÍA

• 1.5 - 5% población

• Hombres > mujeres (5/1)

• Indirectas > directas (2/1)

• Inguinales > crurales >

umbilicales > incisional

INCIDENCIA

Inguinal 80 – 90 %

Crural 2 – 5 %

Umbilical 4 %

Incisional 1.5 %

Epigástrica 1 %

Otros 1 %

INCIDENCIA

Inguinal 80 – 90 %

Crural 2 – 5 %

Umbilical 4 %

Incisional 1.5 %

Epigástrica 1 %

Otros 1 %

• Envoltura

• Saco Herniario–Cuello–Cuerpo–Fondo

• Contenido.–Habitualmente las vísceras más próximas y con mayor

movilidad.

Componentes de las Hernias

CLASIFICACION DE LAS HERNIAS

HERNIAS DE LA PARED POSTERIOR

LumbaresHernias de Petit Hernias de Grynfeltt-Lesshaft

Isquiáticas

HERNIAS DEL PISO PÉLVICO Hernia perineal

• Hernia Epigástrica. • Hernia Umbilical.• Hernia Incisional. • Hernia de Spiegel. • Hernia Inguinal directa o indirecta.• Hernia Crural o Femoral

HERNIA DE PARED ABDOMINAL

Protrusión del contenido de la cavidad abdominal a través de un defectos natural de la pared abdominal.

El contenido herniado siempre se acompaña del peritoneo parietal que constituye el saco herniario.

Los elementos protruidos con mayor frecuencia son las asas intestinales, epiplón y colon.

CLASIFICACIÓN

LOCALIZACIÓN

CONDICIÓN

ETIOLOGIA

CONTENIDO

CongénitaAdquiridaRecidivadaTraumática

Reducibles

Irreducibles

espontánea

manual

Crónicas

Agudas encarceladas

Estranguladas

Deslizadas

HERNIA EPIGASTRICA

Es la protrusión, a través del Es la protrusión, a través del entrecruzamientode las fibras entrecruzamientode las fibras aponeuróticas en la línea media, aponeuróticas en la línea media, de vísceras y epiplón, y muchas de vísceras y epiplón, y muchas veces son solamente lipomas de veces son solamente lipomas de la grasa peritoneal.la grasa peritoneal.

Complicaciones:Complicaciones:EncarcelamientoEncarcelamientoestrangulamientoestrangulamiento

DX: exploraciónDX: exploraciónTTO: QxTTO: Qx

Afecta con mas

Afecta con mas

frecuencia a los

frecuencia a los

hombres que a

hombres que a

mujeresmujeres

Tos crónicaTos crónicaEstreñimientoEstreñimientoObesidadObesidadEmbarazos repetidosEmbarazos repetidos

Es Es favorecidafavorecida

• Protruyen a través del anillo umbilical.• Frecuencia 2 al 18%.• Predominio femenino.• Segunda década.• Factores relacionados:

• Embarazo• Obesidad• Asociado a debilidad de la cicatriz umbilical.

Aumento de la presión intraabdominal

HERNIA UMBILICAL

• Son frecuentes sobre todo en pacientes obesos, con ascitis o embarazadas, porque distienden el anillo umbilical

• La hernia umbilical en el adulto no tiene tendencia espontánea reductible y, por tanto, debe ser de tratamiento quirúrgico, teniendo en cuenta el gran riesgo de estrangulamiento.

• Características:– Saco fuertemente adherido al anillo umbilical

que impide el deslizamiento.

• Clínica– Anillo umbilical agrandado. – Náuseas.– Vómitos. – Epigastrálgias.

• Tratamiento– Cirugia

Por tracción del epiplon.

• Limites del anillo herniario umbilical son:

• Superior e inferior: línea alba y el recto mayor del abdomen

• Derecha e izquierda: laminas del músculo recto mayor del abdomen

HERNIA INGUINAL

Hernia Inguinal Directa:

Saco protruye a través de la zona más débil de la pared posterior del conducto inguinal (triángulo de Hesselbach), medial a los vasos epigástricos superficiales.

Hernia inguinal directa• 30% de todas la hernias.

• Más común en hombres mayores.

• Poco común en mujeres.

• Rara vez llega al escroto.

• Rara vez se complica.

TRIANGULO DE HESSELBACH

Este triángulo es muy importante pues es de referencia para identificar a las hernias, sean estas directas o indirectas. Las primeras protruyen por dentro del triángulo y las otras por fuera.

Limites:

Lateral: arteria epigástrica inferiorMedial: músculo recto del abdomenInferior: ligamento inguinal

• Hernia Inguinal Indirecta: saco protruye a través del anillo inguinal profundo junto al cordón espermático, hacia lateral de los vasos epigástricos superficiales.

Hernia inguinal indirecta

• Puede llegar hasta el escroto.

• Puede ser bilateral.

• 60 % de todas las hernias.

• Afecta preferentemente a hombres jóvenes.

• Razón hombre-mujer: 10:1

• El 5% se complica.

H. I. INDIRECTA H. I. DIRECTA

Acceso al

Conducto inguinal

Orificio inguinal profundo

Pared post. Del conducto

( T. Hasselbach)

Salida del

conducto inguinal

Orificio inguinal superficial

Enfermedad inguinal superficial

Llegada

al escroto

Fácilmente Raramente

Estrangulación Más frecuente Raramente ,pero recidiva

Situación con

respecto a vasos

epigástricos

Lateral Medial

Patogenia Congénito Debilidad de la pared muscular

-Maniobra de Landivar: Con la hernia reducida se presiona la proyección del anillo profundo que esta localizado a nivel del punto medio de una línea imaginaria que va desde la espina ilíaca anterosuperior al pubis y dos traveces de dedos por encima del pliegue de la ingle y se manda al paciente a toser. Si se observa la hernia al toser es una hernia directa.

HERNIA INGUINAL

Síntomas:Síntomas:DolorDolorTumoración en la ingleTumoración en la ingle

DX: DX: interrogacióninterrogaciónRara vez estudios Rara vez estudios complementarioscomplementarios

TTO: QxTTO: Qx

Complicaciones:Complicaciones:EncarcelamientoEncarcelamientoestrangulamientoestrangulamiento

HERNIA SPIGEL Es aquella que protruye por

la línea semilunar. Es por lo tanto una hernia ventral lateral, de manera que se origina por fuera del musculo recto anterior del abdomen e inmediatamente por debajo del arco de Douglas

Sus causas son:Sus causas son:Congénitas, traumáticas, Congénitas, traumáticas, cirugías previascirugías previasAlgún tipo de lesión de Algún tipo de lesión de nervios laterales de tórax y nervios laterales de tórax y abdomenabdomenObesidad extremaObesidad extremaDebilidad de los Debilidad de los músculos laterales del músculos laterales del abdomenabdomen

DX: DX: Explor. Explor. FisicaFisicaUltrasonidoUltrasonidoRx Rx TacTacRmnRmnElectromiogElectromiografia.rafia.

TTO: QXTTO: QX

Complicaciones:Complicaciones:Aumen. Aumen. Progresivo de Progresivo de volumenvolumenEncarcelamientoEncarcelamientoestrangulamientoestrangulamiento

HERNIA CRURAL

• Son más frecuentes en mujeres. En la exploración clínica, a veces, no son fáciles de distinguir de las hernias inguinales.

• A diferencia de éstas protuyen por debajo del ligamento inguinal a nivel del triángulo de Scarpa.

• Estas hernias son las que más frecuentemente se complican, debido a que el anillo herniario es más rígido.

• 3% de todas la hernias.

• Más frecuente a derecha que a izquierda.

• Afecta predominantemente a mujeres mayores (5:1 respecto a hombres).

• Alto riesgo de complicación: 20 a 30% a 3 meses 45% a 2 años de evolución.

• Hernia Crural o Femoral:

Saco protruye por el triángulo femoral, por debajo del ligamento inguinal.

14 TRIÁNGULO DE SCARPA(videoscop.com).mp4

anillo crural(videoscop.com).mp4

Asintomático

Historia clínica

Encarcelada: molestia

Estrangulada: dolor en aumento o obstrucción intestinal

EF: masa blanda inguinal que aumenta al pujar o de pie, puede ser dolorosa, se puede palpar el defecto en la fascia

• TÉCNICA DE BASSINI

• TÉCNICA DE Mc VAY

• TÉCNICA DE ANDREWS-Mc VAY

• TÉCNICA DE SHOULDICE

• TÉCNICA DE LICHTENSTEIN

• TÉCNICA DE NYHUS

• TECNICA LAPAROSCÓPICA

• Técnicas de herniorrafia mas utilizadas:

• Herniorrafía: Técnica quirúrgica con tensión

• Hernioplastía: técnica quirúrgica usando prótesis (Marlex o Gorotex)

Clasificación de las Mallas

MATERIALES PROTÉSICOS (MALLAS)

Absorbibles

Mallas de Origen Sintético

Acido Poliglicólico (D)Acido Poliglactínico (V)

No Absorbibles

Poliéster (Mer; Dac).

Para vísceras macizas. Alto riesgo de recurrencia. Para superficies infectadas.

Polipropileno (Mar; Pro).

Politetrofluoroetileno (PTFE), (Gore-T).

Alta resistencia ténsil y tolerabilidad. Baja resistencia a infección. Asociado a fistulas E-C. Alta resistencia ténsil y tolerabilidad. Alta resistencia a infección. Condiciones especiales de aplicación

Uso preperitoneal. Baja resistencia a infección. Poca integración a los tejidos.

TÉCNICA DE BASSINI

– Aislamiento del saco herniario– Ligadura del saco a nivel del orificio

inguinal interno– Apertura de la fascia transversal desde

el orificio inguinal profundo hasta el pubis

– Reparación con sutura no absorbible

• Puntos separados de la triple capa (Oblicuo menor, Transverso, Fascia Transversalis)

• Reposición de los elementos del cordón en la pared posterior formada

• Cierre de aponeurosis del oblicuo mayor

Se sutura el tendón conjunto (músculo oblicuo interno y transverso del abdomen) al ligamento inguinal.

•

La protrusión subcutánea del contenido intraabdominal a través de una zona debilitada de la pared abdominal o lumbar como consecuencia de una intervención quirúrgica, una brecha posterior a un traumatismo cerrado o una malformación congénita.

ETIOLOGIA

FACTORES PREDISPONENTES

EDADGENERO

INFECCION

OBESIDAD

DIABETES

FACTORES DESENCADENANTES

AUMENTO DE LA PRESION INTRAABDOMINAL

DEFICIENCIA DE OXIGENO A LOS TEJIDOS

AUMENTO DE LA PRESION INTRAABDOMINAL

•TOS•PERITONITIS•VOMITOS•OBSTRUCCION INTESTINAL•CANCER•ASCITIS AUMENTO DE LA

PRESION INTRAABDOMINAL

TENSION EN LA SUTURA

EVENTRACIONES EVISCERACIONES

DEFICIENCIA DE OXIGENO A LOS

TEJIDOS

ANEMIAHIPOVOLEMIAHIPOTENSIONSUTURAS APRETADASTRAUMASHEMATOMAS

DEFICIENTE SUMINISTRO DE OXIGENO

MALA CICATRIZACION

EVENTRACIONEVISCERACION

PRESENCIA DE ABULTAMIENTO EN LA VECINDAD DE UNA CICATRIZ OPERATORIA

PARTE DEL CONTENIDO ABDOMINAL PUEDE PROTUIR CUANDO HAYA AUMENTO DE LA PRESION INTRABDOMINAL

EL PACIENTE PRESENTARA DOLOR Y MOLESTIA

COMPLICACIONES

ATASCAMIENTO ESTRANGULACION

Todas las eventraciones requieren tratamiento quirúrgico.

•Disección y apertura del saco.•Liberación de las adherencias intestinales y restitución de las visceras a la cavidad.•Resección del saco y de la piel sobrante.•Cierre sin tensión de la brecha aponeurotica

•Neumoperitoneo prequirúrgico.

•Colocación de malla.

Se define como la separación de las capas musculo-aponeuróticas de la pared abdominal, después de una laparotomía Puede ser total, condicionando la salida al exterior del contenido abdominal, o parcial/subcutánea, en la que el plano cutáneo - subcutáneo sirve de sujeción al contenido abdominal

La evisceración suele presentarse , en general, alrededor del séptimo día postoperatorio sin embargo, su presentación puede variar entre los 0 y 32 díaspostoperatorios

PRIMER

GRADO

SEGUNDO GRADO

TERCER

GRADO

CUANDO NO ALCANZA EL NIVEL DE LA PIEL

CUANDO UN SECTOR DEL DIAMETRO VICERAL SUPERA LA CUBIERTA CUTANEA

SI EL BORDE VICEROMESENTERICO SOBREPASA LA LINEA DE LA PIEL

Grado I

Grado II

Grado III

persistencia del dolor a nivel de la herida operatoria

salida de líquido serosanguinolento, como “agua de lavar carne” o “color salmón”,

SHOCK SI LA EVISCERACION ES EXTENSA

INFECCION DE LA PARED(14-21%)

SEPSIS (PERITONITIS Y ABSCESOS( 4%)

FISTULAS INTESTINALES Y HEMORRAGIAS (6%),

dehiscencia repetitiva(2-5%)

síndrome compartimental abdominal y hernia ventral tardía (14-31%)

evisceración grado ITratamiento Conservador.

Faja de Montgomery.

Evisceración grado II-III Cirugía

Se pueden dar puntos capitonados de refuerzo.

• Washington

• Sabiston

Bibliografía:

Bibliografía: