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PERFORACIÓN ESOFÁGICADr. Francisco Rodríguez Vega
R1 Cirugía GeneralUniversidad Católica del Norte
[email protected] Serena, viernes 22 de marzo de 2013
HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE LA SERENASERVICIO DE CIRUGÍA
http://www.cirugiaucn.blogspot.com/
INTRODUCCIÓNI.- Verdadera emergencia: Enfermedad grave con elevada morbi-mortalidad.
II.- Acuciosidad diagnóstica: Alta sospecha clínica.
III.- Elección del manejo adecuado (estado general del paciente, el tiempo de evolución, la localización de la perforación y la presencia de patologías esofágicas previas).
PERFORACIÓN ESOFÁGICA
Rev Méd Chile 2005; 133: 1233-1241
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ETIOLOGÍA
Perforación Iatrogénica
(EDA)
Traumatismos(Cuerpo extraño)
Rotura Espontánea
Otras (tumores, cáusticos, TOT, etc)
PERFORACIÓN ESOFÁGICA
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ETIOLOGÍA SEGÚN DISTINTOS ESTUDIOS
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ETIOLOGÍA PERFORACIÓN ESOFÁGICA Y MORTALIDAD
CLÍNICA
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Rev.Cir.6.04.(05)
INSTRUMENTAL
Esofagoscopia rígida riesgo de perforación de 0.1-0.4%
Endoscopía flexible riesgo de perforación de 0.006 - 0.06%
Dilatación en Achalasia tiene un riesgo de perforación de 2-6%
Estenosis por irradiación y malignas tiene un riesgo de perforación de un 10%
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ESPONTÁNEA
Ausencia de instrumentalización o de trauma externo.
Síndrome de Boerhaave (posterior a vómitos forzados y arcadas)
Barotrauma dado por un aumento rápido de la presión intraabdominal (hasta los 200 mmHg) que en ausencia de relajo del EES se trasmite al esófago torácico.
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CERRADO(0.001%) PENETRANTE
(20%)
TRAUMA
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CUERPOS EXTRAÑOS
Ocurren de manera frecuente, pero la mayoría se resuelve espontáneamente.
Sólo el 10-20% requiere intervención.
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QUIRÚRGICA
Disección inapropiada esofágica posterior
Introducción inadecuada del dilatador o SNG
Tracción excesiva de la sutura
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MORBILIDAD
Aprox. 40 %
MediastinitisNeumoníaDistress respiratorioFiltraciones persistentes
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MORTALIDAD
Pronostico: etiología, localización y demora en el tratamiento.
Síndrome de Boerhaave: peor pronóstico (mortalidad 20-75%).
Tratamiento post 24 hrs duplica su mortalidad.
Progresiva disminución de la tasa de mortalidad (mejor soporte perioperatorio del paciente crítico).
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MORTALIDAD SEGÚN TIEMPO DIAGNÓSTICO
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MORTALIDAD SEGÚN ETIOLOGÍA
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MORTALIDAD SEGÚN MANEJO
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MORTALIDAD SEGÚN LOCALIZACIÓN
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CLÍNICA
Depende de:1) La localización2) El tamaño de la lesión 3) Tiempo de evolución
Fiebre
Aire subcutáneo o mediastínico
Dolor(70-90%)
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Perforación Cervical
• Dolor cervical, disfagia y odinofagia. Dolor a la palpación profunda del cuello.
• Aire subcutáneo (60% por palpación, 95% radiología)
Perforación Torácica
• Dolor epigástrico, retroesternal o lateralizado.
• Complicaciones respiratorias son comunes (derrame pleural)
Perforación Abdominal
• Epigastralgia que se irradia al dorso y al hombro izquierdo, irritación peritoneal.
CLÍNICA
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SINTOMAS ASOCIADOS A PRESENTACIÓN INICIAL Y LOCALIZACIÓN
CLÍNICA
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Rev.Cir.6.04.(05)
ROTURA ESPONTÁNEA
TRIA
DA D
E M
ACKL
ER
DOLOR TORÁCICO
VÓMITOS
ENFISEMA SUBCUTÁNEO
CLÍNICA
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PERFORACIÓN ESOFÁGICA
DIAGNÓSTICO
La Serena, viernes 22 de marzo de 2013
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DIAGNÓSTICO50% historia atípica (asintomáticos)
Dolor, fiebre o síntoma inusual post EDA
Radiología: Clave para el diagnóstico
PERFORACIÓN ESOFÁGICA
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RADIOGRAFÍA DE TÓRAX Enfisema subcutáneo, neumomediastino o niveles hidroaéreos
mediastínicos.
Ensanchamiento mediastínico, pneumotórax, derrame pleural o infiltrados pulmonares.
Enfisema mediastínico: 1 hora de evolución.
10% de radiografías de tórax normales.
DIAGNÓSTICO
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HALLAZGOS RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
DIAGNÓSTICO
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Rev.Cir.6.04.(05)
ENFISEMA SUBCUTÁNEO
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ESTUDIO RADIOLÓGICO CON CONTRASTE
Confirmar diagnóstico y sitio exacto de perforación.
Bario diluido.
25-50% de las perforaciones no demostradas con agentes hidrosolubles, pueden ser demostradas con bario.
10% falsos negativos (decúbito lateral derecho).
DIAGNÓSTICO
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TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA
Útil cuando estudio inicial es negativo.
Diagnóstico: aire en el mediastino, abscesos adyacentes al esófago o una comunicación entre el esófago y el mediastino.
DIAGNÓSTICO
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ENDOSCOPÍA DIGESTIVA ALTAExplorar sin insuflar aire.
Riesgo de aumentar el paso de contenido por la perforación, aumento de tamaño.
NO SE RECOMIENDA LA ENDOSCOPÍA COMO UN ELEMENTO PRIMARIO DE DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
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MÉTODO UTILIZADO PARA REALIZAR DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
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Rev.Cir.6.04.(05)
PERFORACIÓN ESOFÁGICA
MANEJO
La Serena, viernes 22 de marzo de 2013
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Prevenir y detener la filtración Eliminar y controlar la infección
Mantener el estado nutricional del paciente
Restaurar la integridad y continuidad del tracto digestivo
OBJETIVOS
TRATAMIENTO
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MANEJO NO INSTRUMENTALIndicación juiciosa (evaluación precoz por cirujano)
Excluidos:1) Perforación libre al espacio pleural o al abdomen2) Neumotórax3) Falla respiratoria4) Obstrucción distal a la obstrucción de cualquier etilogía
TRATAMIENTO
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CRITERIOS PARA EL MANEJO CONSERVADOR1) Perforaciones intramurales
2) Perforación detectada en forma precoz, o si es en forma tardía, que esté circunscrita
3) Perforación transmural que no está ubicada en el abdomen, que está contenida en el mediastino y que drena sin alteraciones al esófago4) Perforación que no está asociada con obstrucción esofágica o cáncer
5) Síntomas mínimos y sin evidencia clínica de sepsis
6) Contar con exámenes radiológicos en forma expedita (radiología contrastada y TAC)
7) Contar en con el apoyo de un cirujano especialista con experiencia en el tema
TRATAMIENTO
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Restricción completa de aporte por vía oralNutrición parenteral totalAntibióticos de amplio espectro (aerobios y anaerobios)Bloqueadores de la secreción ácidaSe reinicia aporte oral entre 7-10 días (según estudios de contraste
de control)
MANEJO NO INSTRUMENTAL
TRATAMIENTO
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MANEJO QUIRÚRGICOLocalización de la
lesión
Presencia de patología esofágica
previa
Magnitud de la contaminación
Viabilidad del esófago
Estado general del paciente
TRATAMIENTO
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ESOFAGECTOMÍA
Inflamación
Contaminación
Destrucción de tejido
Inestabilidad hemodinámica
MANEJO QUIRÚRGICO
TRATAMIENTO
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Reparación primaria en < 24 hrs: mejores resultados
Lesión torácica 1/3 superior: toracotomía derecha
Lesión torácica 1/3 inferior: toracotomía izquierda
Lesión UGE: toracotomía izquierda o laparotomía media
MANEJO QUIRÚRGICO
TRATAMIENTO
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Exclusión y desviación esofágica
I. Esofagostoma cervical (fistula salival)II. Cierre del esófago distalIII. Gastrostomía de descompresión gástricaIV. Yeyunostomía de alimentación
INESTABILIDAD HEMODINÁMICA
TRATAMIENTO
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TRATAMIENTO Y MORTALIDAD
TRATAMIENTO
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ENFOQUE CLÍNICO DE PERFORACIÓN
ESOFÁGICA
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Dr. Francisco Rodríguez VegaR1 Cirugía General Universidad Católica del Norte
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