Date post: | 19-Jun-2015 |
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Persistencia del
Conducto Arterioso
Dr. David Enrique Barreto García
Intensivista PediatraCMN La Raza IMSS
Antecedentes históricos
• 1564 Julio Cesare Aranzio– Descripciones de Galeno del CA
• 1587 Leonardo Botallo– Redescubrió el CA (“ductus Botalli”)
• 1757 Reinmann– Describió la persistencia del CA
• 1800’s Carl von Rokitansky– Publicó las descripciones anatómicas
The AJC. Vol 94. Nov, 2004.
• 1900 G. A. Gibson– Describió las características del soplo (soplo
de Gibson)• 1907 John Munro
– Describió la viabilidad de la disección y ligadura del CA en el cadáver de un niño.
• 1938 Robert E. Gross– Ligadura de PCA en femenino de 7 años.
• 1967 Porstmann et al.– Cierre PCA por cateterismo
Antecedentes históricos
The AJC. Vol 94. Nov, 2004.
• Estructura arteriosa que deriva del 6º arco aórtico izquierdo
¿Qué es el conducto arterioso?
¿Qué es el conducto arterioso?
• Une la porción distal del tronco de la arteria pulmonar con la aorta descendente
¿Qué es el conducto arterioso?
Conducto arteriosoCirculación fetal
Conducto arteriosoCirculación fetal
Conducto arterioso
• Dos etapas del cierre del CA:– El cierre
funcional se alcanza a las 12 a 15 h por contracción
– Posteriormente hay isquemia y proliferación de fibroblastos convirtiéndose en el ligamento arterioso (cierre anatómico) a los 21 días.
Conducto arterioso
• Factores que mantienen la permeabilidad del CA– Exposición a bajas
concentraciones de O2
– Prostaglandinas locales o circulantes (PGE2)
– Producción local de óxido nítrico
– Adenosina circulante
– inmadurez
• Factores que favorecen el cierre del CA– Oxígeno– Endotelina- 1– Norepinefrina,
acetilcolina y bradiquinina
Conducto arterioso
• Falla en el cierre después del nacimiento
Persistencia del conducto arterioso
• Recién nacidos a término
• Recién nacidos pretérmino
Persistencia del conducto arterioso
• Recién nacidos de término– Incidencia:
• 1/2000 RN vivos (10% CC)
• Cardiopatía constante en la Rubéola
• Cardiopatía frecuente en el Sx. De Down
• Mayor frecuencia en sexo femenino 2 a 3 :1
Persistencia del conducto arterioso
• Recién nacidos de término– Fisiopatología
• Su comportamiento está íntimamente relacionado con las resistencias pulmonares y sistémicas
• La repercusión hemodinámica está relacionada con el tamaño del conducto
• Hay escape sanguíneo de la aorta a la pulmonar con lo que disminuye la presión diastólica y aumenta la presión de pulso (pulsos saltones)
• Sobrecarga diastólica de cavidades izquierdas
• Dilatación e hipertrofia ventricular izquierda
Persistencia del conducto arterioso
• Recién nacidos de término– Fisiopatología
• Si el conducto es grande condiciona cambios en arteriolas pulmonares (enf. Vascular pulmonar)
• Sobrecarga sistólica del ventrículo derecho• Hipertrofia y dilatación de cavidades
derechas• Dilatación del tronco de la pulmonar• Dilatación del anillo pulmonar con
insuficiencia valvular (soplo Graham Steell)• Incremento de la presión incluso mayor a la
sistémica• Inversión del flujo (sx Eisenmenger)
Persistencia del conducto arterioso
Conducto arteriosoCirculación fetal
• Recién nacidos de término– Cuadro clínico
• Manifestación generalmente después de la segunda a tercera semanas de vida
• Diaforesis importante durante la lactancia• En edad escolar son delgadas, no
cianóticas, activas• Antecedentes de infecciones respiratorias
de repetición
Persistencia del conducto arterioso
• Recién nacidos de término– Cuadro clínico
• Palpación:– Pulsos amplios– Hiperactividad precordial– Frémito paraesternal izquierdo– Hepatomegalia de grado variable
Persistencia del conducto arterioso
• Recién nacidos de término– Cuadro clínico
• Auscultación– 2º EIC LPEI– Generalmente los
ruidos son rítmicos– Reforzamiento del
segundo ruido (2P)– En el RN y lactante hay
soplo sistólico con refuerzo telesistólico
Persistencia del conducto arterioso
• Recién nacidos de término– Cuadro clínico
• Auscultación– Soplo continuo al bajar las resistencias
vasculares (soplo de Gibson) con refuerzo telesistólico
– Si hay abundante turbulencia el soplo adquiere tonalidad áspera y granulosa (soplo en máquina de vapor)
– Si la PSAP es elevada (igual o mayor a la sistémica) se pierde el componente diastólico
– Hay escape pulmonar (soplo diastólico de Graham Steell)
Persistencia del conducto arterioso
• Recién nacidos de término– Electrocardiograma
• Los datos varían de la repercusión hemodinámica
• ECG normal• Eje QRS entre 0 y 60°• Signos de crecimiento de
cavidades izquierdas– S profunda en V1– R o QR en V5 y V6– P ancha en D1 o mas-menos en
V1– T altas en precordiales
izquierdas• En aumento de la presión
pulmonar– Signos de crecimiento
biventricular
Persistencia del conducto arterioso
Persistencia del conducto arterioso
• Recién nacidos de término– Radiografía de tórax
• Puede pasar como normal• Crecimiento del perfil izquierdo• Con ápex hacia abajo• Aumento del flujo pulmonar• Si hay hipertensión pulmonar severa
incrementa la silueta de VD
Persistencia del conducto arterioso
Persistencia del conducto arterioso
Persistencia del conducto arterioso
Persistencia del conducto arterioso
• Recién nacidos de término– Ecocardiografía
• Examen más importante para precisar el diagnóstico
• Permite evaluar las características: – morfológicas (posición, longitud,
diámetro) – Fisiológicas (características del corto
circuito y presiones pulmonares)
Persistencia del conducto arterioso
Persistencia del conducto arterioso
Persistencia del conducto arterioso
• Recién nacidos de término– Cateterismo cardiaco
• NO se requiere• Para evaluar las resistencias vasculares
pulmonares
Persistencia del conducto arterioso
Persistencia del conducto arterioso
• Recién nacidos de término– Historia natural
• No se manifiesta en los primeros días de vida por ser cortocircuito “dependiente”
• Evolución variable– Asintomáticos– Disnea de esfuerzos, diaforesis, hipodesarrollo,
enfermedades pulmonares de repetición, insuficiencia cardiaca, choque cardiogénico.
– Cianosis y disnea progresiva (síndrome de Eisenmenger)
Persistencia del conducto arterioso
• Recién nacidos de término– Conducta del médico
• Todo conducto persistente después de los 3 meses debe ser cerrado
– Cirugía– Cateterismo intervencionista
• Indicado el cierre antes de los 3 meses cuando hay importante repercusión hemodinámica
Persistencia del conducto arterioso
• Recién nacidos de término– Tratamiento quirúrgico
• Ligadura• Sección • Perfusión• Toracoscopía
Persistencia del conducto arterioso
• Ligadura
Persistencia del conducto arterioso
• Sección y sutura
Persistencia del conducto arterioso
• Toracoscopía
Persistencia del conducto arterioso
• Cateterismo intervencionista
Persistencia del conducto arterioso
coil
Amplatzer
Nitt oclud
Persistencia del conducto arterioso
Persistencia del conducto arterioso
Persistencia del conducto arterioso
Persistencia del conducto arterioso
Nitt oclud
Persistencia del conducto arterioso
Persistencia del conducto arterioso
• Recién nacidos pretérmino– Incidencia
• Se manifiesta principalmente cuando mejora la EMH
• Mayor incidencia por la inmadurez estructural del conducto
• Mas frecuente entre mas sea la prematurez– 32% en edad gestacional de 36 semanas– 77% entre las semanas 28 y 30– 80% en RNPT de muy bajo peso (<1200 g)
• Ventilación mecánica
Persistencia del conducto arterioso
• Recién nacidos pretérmino– Patología
• Conductos bastante dilatados• Respuesta inadecuada a los estímulos que
favorecen su cierre• Inmadurez de las arteriolas pulmonares que
favorecen disminución mas rápida de las resistencias vasculares pulmonares produciendo precozmente el corto circuito de izquierda a derecha
• Inmadurez miocárdica • Reserva cardiaca disminuida
Persistencia del conducto arterioso
• Recién nacidos pretérmino– Patología
• El escape sanguíneo de aorta a la pulmonar condiciona menor irrigación coronaria
• Insuficiencia cardiaca severa• Irrigación periférica insuficiente (riñón y
vísceras abdominales) favoreciendo la aparición de ECN
Persistencia del conducto arterioso
• Recién nacidos pretérmino– Cuadro clínico
• Depende si se presenta de forma aislada o asociado a trastornos pulmonares
• Deterioro del estado general• Polipnea• Pulsos saltones• Hiperactividad cardiaca• Hepatomegalia congestiva• Soplo sistólico en tercio superior del BPI
Persistencia del conducto arterioso
• Recién nacidos pretérmino– Cuadro clínico
• Asociado a trastornos pulmonares se dificulta el diagnóstico
• Debe sospecharse ante la aparición de cualquier signo sugestivo
• Puede no haber soplo debido a las resistencias vasculares elevadas secundarias al proceso pulmonar
• Deterioro del estado clínico o difícil manejo del ventilador
Persistencia del conducto arterioso
• Recién nacidos pretérmino– Cuadro clínico
• Factores que propician la apertura del conducto arterioso
– Anemia– Sobrecarga de líquidos– hipoxia
Persistencia del conducto arterioso
• Recién nacidos pretérmino– ECG
• Normal• Trastornos inespecíficos
– Rx de tórax• Normal desde el punto de vista
cardiovascular– ECOTT
• Confirma el diagnóstico clínico
Persistencia del conducto arterioso
Persistencia del conducto arterioso
• Recién nacidos pretérmino– Conducta del médico
• Manejo médico controvertido• Corregir problemas que precipitan la
apertura– Mantener hematócrito arriba del 40%– Evitar la hipoxia– Evitar la sobrecarga de líquidos (70 ml/kg/d)– Valorar la función renal
Persistencia del conducto arterioso
• Recién nacidos pretérmino– Conducta del médico
• La indometacina es el tratamiento de elección para el cierre farmacológico del CA en pretérmino de muy bajo peso (<1000 g )
• Debe usarse solo cuando existe repercusión hemodinámica
Persistencia del conducto arterioso
• Esquema de indometacina por peso– Menores de 1,000 g : 0.1 a 0.15 mg/kg c
12 h x 3 dosis– De 1,000 a 1,500 g: 0.15 a 0.2 mg/kg c
8 h x 3 dosis– De 1,500 a 2,000 g: 0.2 a 0.25 mg/kg c
8 h x 3 dosis– Mayores de 2,000 g: 0.25 g mg/kg c 8 h
x 3 dosis
Persistencia del conducto arterioso
• Esquema de indometacina por edad– Menores de 8 días: 0.1 a 0.2 mg/kg,
dosis según peso– 8 a 15 días: 0.2 a 0.25 mg/kg dosis
según peso– Mayores de 15 días: 0.25 mg/kg
• Posterior a la primera dosis incrementar líquidos a 100-110 ml/kg o administrar furosemide
Persistencia del conducto arterioso
• Contraindicaciones:– Sepsis– Hemorragia– Enterocolitis– Alteración de la función renal (Cr >1.5)
Persistencia del conducto arterioso
• Riesgo de apertura con uso de indometacina hasta 33 % en menores de 1,000 g.
Persistencia del conducto arterioso
J. Ped. 1995. 127(3) 466-471.
• Ibuprofeno (10 mg/kg)– Cierre de conducto hasta en 70% de los
casos en el día 3 de vida– Menor riesgo de oliguria
Eng J Med 2000; 343: 674-81