Date post: | 07-Feb-2017 |
Category: |
Health & Medicine |
Upload: | ana-maria-martinez-sanz |
View: | 138 times |
Download: | 0 times |
PERSPECTIVAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO DE LA DEGENERACIÓN MACULAR ASOCIADA A
LA EDAD
Autora: Ana María Martínez SanzTutora: Ana María Gómez RamÍrez
Máster Universitario en Optometría Clínica
Curso académico: 2014/2015
1. INTRODUCCIÓN
DEGENERACIÓN MACULAR ASOCIADA A LA EDAD (DMAE): Enfermedad ocular degenerativa, bilateral, asimétrica, que afecta a la coriocapilar, membrana de Bruch, EPR y fotorreceptores de la mácula.
Prevalencia: 10% población mundial en personas mayores de 55 años y del 30 % en mayores de 75 años.Primera causa de ceguera en países industrializados en mayores de 55 años. Se prevé que se triplique su prevalencia en los próximos 25 años
1. INTRODUCCIÓN
DMAE seca o atrófica: cursa con atrofia progresiva del EPR y fotorreceptores y pérdida progresiva de agudeza visual.
1. INTRODUCCIÓN
TIPOS DE DEGENERACIÓN MACULAR
DMAE húmeda o neovascular: presencia de neovascularización coroidea, cursa con pérdida brusca de visión.
1. INTRODUCCIÓN
FACTORES DE RIESGO:
• Edad: mayores de 55 años prevalencia de 10%• Genética: 30 genes asociados• Sexo: mas común en la mujer• Raza: la melanina es una protección adicional, mas común en raza blanca• Tabaco• Radiación UV• Hipertensión arterial• Cirugía de catarata• Iris claro• Hipermétropes
1. INTRODUCCIÓN
GENES IMPLICADOS EN LA DMAE:
• Riesgo 2,4 veces mayor en familias que presentan la enfermedad.
• Se conocen mas de 30 polimorfismos que predisponen a la DMAE.
• 50%- 60% relacionados con la vía inflamatoria, debido a variaciones genéticas en el CFH, CFI, C2, C3, IL-6, IL-8, y ARMS2.
• También se ven implicadas moléculas inflamatorias (citoquinas y quimiocinas), proteínas y células inmunes (macrófagos).
1. INTRODUCCIÓN
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
AV ETDRS
Rejilla de
Amsler: auto
seguimiento
Examen de fondo de
ojo OCT AGF
y/o AVI
Clasificación Clínica de la DMAE. Abril 2013
Sin cambios aparentes, fondo de ojo sin alteraciones
Cambios propios del envejecimiento, presencia de drusas menores de 63 µ sin alteraciones pigmentarias
DMAE precoz: drusas entre 63µ y 125µ sin alteraciones pigmentarias
DMAE intermedia: drusas mayores de 125µ y/o alteraciones del EPR.
DMAE avanzada: neovascularización coroidea y/o atrofia geográfica.
1. INTRODUCCIÓN
2. TRATAMIENTOS EN LA DEGENERACIÓN MACULAR ASOCIADA A LA EDAD
2.1 TRATAMIENTOS ANTERIORES A 2005
Fotocoagulación láser: inactivación de la MNV con láser argón. Complicaciones: escotomas localizados por la quemadura del láser, hemorragias, desgarros en el EPR, vasculitis térmica etc.
Terapia fotodinámica (TFD): se inyecta verteporfina (Visudyne®) y mediante un láser no térmico se procede al cierre de los neovasos. Por primera vez se observa mantenimiento de AV.Complicaciones: escotomas
Tratamiento quirúrgico: Translocación macular: se trata de recolocar la fóvea sobre EPR sano. Técnica muy complicada. Riesgos importantes. No hay pruebas suficientes de los ensayos. Vitrectomía: sólo se realiza cuando hay hemorragia submacular masiva.
Para ambas formas de DMAE se aconsejaba la administración de complejos antioxidantes basados en la fórmula AREDS.
2.1 TRATAMIENTOS ACTUALES PARA LA DMAE NEOVASCULAR
Aptámero dirigido contra el VEGF 165.
Estabiliza MAVC pero no la mejora.
Indicado cuando hay contraindicación de ranibizumab o aflibercept.
Anticuerpo monoclonal humanizado completo.
Dos sitios de unión, dirigido contra todas las isoformas del VEGF-A.
Aprobado por la FDA para el tratamiento del cáncer colorrectal, pero no para DMAE neovascular.
La práctica clínica avala su eficacia y seguridad, muy parecida a ranibizumab
.
TRATAMIENTOS ANTIANGIOGÉNICOS O ANTI- VEGF
Pegaptanib sódico (Macugen®) Bevacizumab (Avastin®)
2.1 TRATAMIENTOS ACTUALES PARA LA DMAE NEOVASCULAR
Ranibizumab (Lucentis®) Fragmento de anticuerpo monoclonal
humanizado dirigido contra las isoformas del VEGF-A.
Aprobado por la FDA en 2006
Eficacia y seguridad evaluada en el estudio MARINA y ANCHOR
Por primera vez se habla de mejora de AV en el tratamiento de la DMAE neovascular.
Aflibercept (Eylea®) Proteína que va dirigida contra todas
las isoformas del VEGF-A del VEGF-B y contra el PIGF (factor de crecimiento placentario).
Aprobado en 2011 por la FDA para su uso en el tratamiento de la DMAE neovascular
• Eficacia y seguridad evaluada en los ensayos VIEW1 Y VIEW 2, resultados comparables con ranibizumab.
2.1 TRATAMIENTOS ACTUALES PARA LA DMAE NEOVASCULAR
2.1 TRATAMIENTOS ACTUALES EN DMAE NEOVASCULAR
• FOCUS, PROTECT, SUMMIT: estudian la seguridad y eficacia de combinar ranibizumab + TFD frente a monoterapia anti- VEGF.
• RADICAL: Triple terapia combinada: ranibizumab + TFD+ corticoide (dexametasona)
• INTREPID: Tratamiento Oraya Therapy.1 sesión de radioterapia + ranibizumab. 32% menos de inyecciones.
TERAPIA
COMBINADA
Se consigue disminuir el número de inyecciones, pero no hay mejora de
agudeza visual en comparación con la
monoterapia de ranibizumab
3. PERSPECTIVAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO DE LA DMAE
3.1 TRATAMIENTOS FUTUROS PARA LA DMAE
DMAE NEOVASCULAR
• FOVISTA®
• ANTI-VEGF DE ACCIÓN PROLONGADA
• COLIRIO DE LACTATO DE ESCUALAMINA
• COLIRIO DE PAZOPANIB
DMAE ATRÓFICA• LAMPALIZUMAB
• L-DOPA
• DOXICICLINA
• AYUDAS ÓPTICAS Y NUEVAS TECNOLOGIAS
• TERAPIA GÉNICA
• TRASPLANTE DE EPR
3.1 TRATAMIENTOS FUTUROS PARA LA DMAE NEOVASCULAR
• Anti- PDGF (factor de crecimiento plaquetario). • Inhibe proliferación de pericitos en los neovasos, permitiendo mayor penetración
del anti-VEGF. • Estudio fase II prospectivo, aleatorizado y controlado en 449 pacientes. Evaluación
seguridad y eficacia. Tres grupos.
0,5mg de Lucentis® con 0,5 mg Fovista® 0,5mg Lucentis® con 1,5mg Fovista®: a los dos años el paciente gana
10,6 letras ETDRS. 62% mejora frente a monoterapia de ranibizumab. La mejoría de AV aumenta con el tiempo y disminuye el complejo neovascular
Lucentis® monoterapia: paciente gana 6,5 letras ETDRS
• Estudio fase III, aleatorio, doble ciego enmascarado, reclutando pacientes. Compara Fovista® 1,5 mg + Lucentis® 0,5 mg, con Fovista 1,5 mg + Placebo.
3.1 TRATAMIENTOS FUTUROS PARA LA DMAE NEOVASCULAR
Mecanismo de acción de Fovista® con anti-VEGF
3.1 TRATAMIENTOS FUTUROS PARA LA DMAE NEOVASCULAR
Anti- VEGF de acción prolongada (Genentech)
• Dispositivo (PDS) , no biodegradable• Ranibizumab que se libera en vítreo • Estudio fase I, 20 pacientes con NVC, 250 mg ranibizumab, 4/5 recargas en un
año. Evalúa seguridad y eficacia. A los 12 meses los pacientes ganaron 10 letras test ETDRS = MARINA Y ANCHOR. 77 efectos adversos la mayoría leves como hiperemia conjuntival transitoria, 1 endoftalmitis, 2 hemorragias vítreas, 1 catarata traumática por la colocación.
• Estudio fase II, reclutando pacientes para valorar mejor la eficacia, se pretende que las recargas sean cada 4 meses como mínimo: menos consultas, más cómodo para paciente, menor coste
3.1 TRATAMIENTOS FUTUROS PARA LA DMAE NEOVASCULAR
Anti- VEGF de acción prolongada: implantación subconjuntival a nivel de la pars plana.
3.1 TRATAMIENTOS FUTUROS PARA LA DMAE NEOVASCULAR
Colirio de lactato de escualamina (Or. Pharmaceutical Inc.)
• Cartílago del tiburón• Mecanismo antiangiogénico intracelular• Anti-VEGF, anti- PDGF y anti- b FGF (factor de crecimiento de fibroblastos)• Estudio en fase II, multicéntrico, doble enmascarado, aleatorizado. Evalúa seguridad y
eficacia de la escualamina en gotas al 0,2%.• A todos los pacientes se les inyectó Lucentis® antes de la aleatorización • Después se dividieron a los pacientes en dos grupos, a uno de los cuales se les
administraba la escualamina en solución oftálmica al 0.2% una gota al día y al otro grupo se administraba un placebo. Actualmente recopilando datos.
3.1 TRATAMIENTOS FUTUROS PARA LA DMAE NEOVASCULAR
Colirio de Pazopanib
• Inhibidor a nivel de la tirosin quinasa• Anti- VEGF, anti-PDGF y anti-c- kit (factor de crecimiento de células madre)• Ensayo clínico 70 pacientes, multicéntrico, doble ciego. • Se crearon dos grupos de pacientes: un grupo se le administró 5 mg/ml de pazopanib
y otro grupo 2 mg/ml de pazopanib, ambos una gota 3 veces al día durante 28 días• Al día 29 al grupo que se le administró 5 mg/ml de pazopanib, presentó mejoría en
MAVC pero solo en el subgrupo que presentaba el genotipo CFH Y402H TT
3.2 TRATAMIENTOS FUTUROS PARA LA DMAE ATRÓFICA
Inyección intravítrea de Lampalizumab (Roche)
• Fragmento de anticuerpo humanizado monoclonal que inhibe el factor del complemento D. Primera terapia que muestra eficacia disminuyendo la progresión de la atrofia del EPR.
• MAHALO: fase II, dos grupos de pacientes, a uno se administró 10 mg de lampalizumab al mes durante 18 meses, al otro grupo un placebo. En el primero se observó una reducción del 20% de la atrofia geográfica comparado con el placebo. Pacientes que daban + para el biomarcador del factor del complemento I, se vio una reducción del 44%
• CHROMA Y SPECTRI: fase III, estudios aleatorizados, doble enmascarados, reclutando pacientes. Dos grupos: un grupo recibirá 10 mg de lampalizumab cada 4/6 semanas y el otro grupo un placebo. Objetivo: Valorar eficacia y seguridad a dos años. Función visual y tamaño de la lesión
3.2 TRATAMIENTOS FUTUROS PARA LA DMAE ATRÓFICA
L-DOPA (LEVODOPA)
• Investigación presentada en ARVO (Abril 2015)
• Fármaco para el Parkinson• Pacientes menos propensos a
desarrollar DMAE• Observa retraso en la aparición
de la DMAE• Puede ser útil para prevención y
retraso de la DMAE
DOXICICLINA
• Puede inhibir vías moleculares que contribuyen a la aparición de enfermedades degenerativas oculares
• Tetraciclinas pueden prevenir la muerte celular y la inflamación
• TOGA: fase III. Pretende evaluar la seguridad y eficacia de una capsula 40 mg de Oracea® al día durante dos años en pacientes con atrofia geográfica por DMAE seca.
3.3 TRATAMIENTOS FUTUROS PARA AMBOS TIPOS DE DMAE
• Los investigadores se ayudan de las nuevas tecnologías para crear sistemas con los que el paciente pueda realizar tareas cotidianas como lectura, costura etc.
• APPS y adaptadores para smartphone• Incluso sistemas como el Argus con el que
pacientes que presentan ceguera, sean capaces de percibir luz, contornos, deambular…
AYUDAS ÓPTICAS
Y NUEVAS TECNOLOGÍAS
3.3 DMAE ATRÓFICA Y NEOVASCULAR
ARGUS II® TELESCOPIO INTRAOCULAR• Univ. de Murcia. Prof. Pablo Artal• Telescopio con una lente positiva y
otra negativa, con superficies asféricas
• La lente positiva anterior está diseñada para ser situada en sulcus, la lente negativa posterior se implanta en el saco capsular
• Cirugía igual que la de catarata• En la actualidad se están realizando
ensayos clínicos en más de 200 pacientes del Reino Unido, Alemania e Italia
• Una cámara, un procesador y un implante de retina, proporciona estimulación eléctrica a la retina para inducir la percepción visual.
• 2 mujeres con retinosis pigmentaria en España lo usan.
• En breve se iniciará un ensayo clínico en el Hospital Ocular de Manchester para las personas afectadas por DMAE seca.
3.3 DMAE ATRÓFICA Y NEOVASCULAR
TERÁPIA GÉNICA
• Se busca el control de la neovascularización en la DMAE y en la retinopatía diabética.
• A través de un sistema vector lentiviral que se utilizará para liberar, a nivel retiniano, genes inhibidores de la neovascularización, como la angioestatina y la endostatina.
• Ensayo en fase I para DMAE neovascular que por primera vez en el hombre pretende demostrar la seguridad y eficacia de un agente de transferencia génica experimental “RetinoStat®”
• Una estrategia que requiere un estudio individualizado de cada caso y cuya eficacia dependerá de la fase de la enfermedad en la que se aplique.
3.3 DMAE ATRÓFICA Y NEOVASCULAR
TERÁPIA GÉNICA
3.3 DMAE ATRÓFICA Y NEOVASCULAR
Trasplante de EPR
• Sustitución de células dañadas del EPR por células sanas procedentes de:• 1. Células del EPR autólogas sanas, se trata de trasplantar las células
sanas de la retina periférica a la mácula.• 2. Células madre pluripotentes, multipotentes y somáticas, se trata de
reemplazar las células dañadas en las fases avanzadas de la enfermedad por células de la retina derivadas de células madre.
• 3. Reprogramación celular, crear en laboratorio células que cumplan la misma función que las del EPR y los fotorreceptores.
• OBSTACULOS: adhesión de las células y supervivencia limitada• COMPLICACINES: rechazo inmunológico y técnica de implantación
4. CONCLUSIONES
4. CONCLUSIONES
Actualmente, el tratamiento de elección para la DMAE neovascular es la administración intravítrea de fármacos anti-VEGF.
La combinación de anti- VEGF con radioterapia, terapia fotodinámica o corticoide, no aumenta la máxima agudeza visual corregida en los pacientes con DMAE neovascular, en comparación con la monoterapia antiangiogénica, aunque sí podría disminuir el número de inyecciones intravítreas necesarias.
Basándonos en los datos de los últimos ensayos clínicos, entre los tratamientos con mayores perspectivas de futuro en la DMAE neovascular, se encontrarían la inyección intravítrea de anti-PDGF (Fovista®) y el colirio de lactato de escualamina.
4. CONCLUSIONES
Entre los posibles tratamientos de la DMAE atrófica, el fármaco lampalizumab, es la primera terapia que muestra eficacia significativa para disminuir la progresión de la atrofia del epitelio pigmentario de la retina.
Algunos pacientes con DMAE pueden beneficiarse, tras un periodo de adaptación e instrucción adecuado por parte de optometristas y rehabilitadores visuales, de las ayudas ópticas para baja visión y de las nuevas tecnologías, para aprovechar así al máximo su resto visual.
Nuevos tratamientos como la terapia génica y el trasplante de epitelio pigmentario abren un futuro esperanzador en el tratamiento de la degeneración macular asociada a la edad.
6. BIBLIOGRAFÍA
BIBLIOGRAFÍA
• Catherine Bowes Rickman, Sina Farsiu, Cynthia A. Toth, y Mikael Klingeborn. Dry Age-Related Macular Degeneration: Mechanisms, Therapeutic Targets, and Imaging. DEC: 2013
• Augood CA1, Vingerling JR, de Jong PT, Chakravarthy U, Seland J, Soubrane G, Tomazzoli L, Topouzis F, Bentham G, Rahu M, Vioque J, Young IS, Fl. Prevalence of age-related maculopathy in older Europeans: the European Eye Study (EUREYE). Department of Epidemiology and Population Health, London School of Hygiene and Tropical Medicine, London, England
• L. Arias Barquet. Epidemiologia, etiopatogenia y factores de riesgo de la DMAE
• James R.M. Black, BA (Oxon) y Simon J. Clark, BSc, DPhil (Oxon). Age-related macular degeneration: genome-wide association studies to translation
• Raffaella Cascella, Michele Ragazzo, Claudia Strafella, Filippo Missiroli y cols.. Age-Related Macular Degeneration: Insights into Inflammatory Genes. November 2014
• Ferris FL 3rd1, Wilkinson CP, Bird A, Chakravarthy U, Chew E, Csaky K, Sadda SR; Beckman. Clinical classification of age-related macular Degeneration. Apr. 2013.
BIBLIOGRAFÍA
• Ruiz-Moreno J.M.1, Arias-Barquet L.2, Armadá-Maresca F.3, Boixadera-Espax y cols. Guidelines of clinical practice of the SERV: Treatment of exudative age-related macular Degeneration. Arch Soc Esp Oftalmol v.84 n.7 Madrid jul. 2009
• S. Figueroa M, Noval S, Contreras I. Revisión actualizada de las terapias antiangiogénicas. Studium Ophthalmologicum 2006
• Gragoudas ES, Adamis AP, Cunningham Jr ET, Feinsod M, Guyer DR. Pegaptanib for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med 2004
• Michels S, Rosenfeld PJ, Puliafito CA et al. Systemic bevacizumab (Avastin) therapy for neovascular age-related macular degeneration twelve-week results of an uncontrolled open-label clinical study. Ophthalmology 2005
• Ficha técnica Lucentis®. Novartis Europharm Limited. • Rosenfeld PJ, Brown DM, Heier JS, Boyer DS, Kaiser PK, Chung CY, Kim RY; MARINA Study
Group, Ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med. 2006• Brown DM, Kaiser PK, Michels M, Soubrane G, Heier JS, Kim RY, Sy JP, Schneider S; ANCHOR
Study Group. Ranibizumab versus verteporfin for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med. 2006
BIBLIOGRAFÍA
• Ficha técnica Avastin®, Roche. Disponible en EMEA: http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/avastin/H-582-PI-es.pdf
• Ficha técnica de Eylea®. http://oftalmologia.bayer.es/es/acerca-de-eylea/ficha-tecnica/ • Schmidt-Erfurth U1, Kaiser PK2, Korobelnik JF3, Brown DM4, Chong V5, Nguyen QD6, Ho AC7,
Ogura Y8 y cols. Intravitreal aflibercept injection for neovascular age-related macular degeneration: ninety-six-week results of the VIEW studies. Jan 2014
• Fovista®AntiPDGFTherapyClinicalDevelopment.http://www.ophthotech.com/product-candidates/fovista/
• Michael Singercorresponding. Advances in the management of macular Degeneration. May 2014
• Ophthotech Corporation. A Phase 3 Safety and Efficacy Study of Fovista® (E10030) Intravitreous Administration in Combination With Either Avastin® or Eylea® Compared to Avastin® or Eylea® Monotherapy. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01940887
• Ophthotech Corporation. An 18 Month Phase 2a Open Label, Randomized Study of Avastin®, Lucentis®, or Eylea® (Anti-VEGF Therapy) Administered in Combination With Fovista® (Anti-PDGF BB Pegylated Aptamer)
BIBLIOGRAFÍA
• Ohr Pharmaceutical Inc. Efficacy and Safety of Squalamine Lactate Eye Drops in Subjects With Neovascular (Wet) Age-related Macular Degeneration (AMD). Phase 2
• Danis R1, McLaughlin MM, Tolentino M, Staurenghi G, Ye L, Xu CF, Kim RY, Johnson MW; Pazopanib Eye Drops Study Group. Pazopanib eye drops: a randomised trial in neovascular age-related macular Degeneration. Feb 2014
• Roche. A Study Investigating the Efficacy and Safety of Lampalizumab Intravitreal Injections in Patients With Geographic Atrophy Secondary to Age-Related Macular Degeneration (CHROMA). 2015
• 54. A Study Investigating the Safety and Efficacy of Lampalizumab Intravitreal Injections in Patients With Geographic Atrophy Secondary to Age-Related Macular Degeneration (SPECTRI). 2015
• Hariri A1, Nittala MG1, Sadda SR2. Outer retinal tubulation as a predictor of the enlargement amount of geographic atrophy in age-related macular Degeneration (MAHALO). Feb 2015
• http://www.arvo.org/About_ARVO/Press_Room/Parkinson%E2%80%99s_treatment_may_protect_against_AMD/
BIBLIOGRAFÍA
• 57. Paul Yates, MD, PhD. Clinical Study to Evaluate Treatment With ORACEA® for Geographic Atrophy (TOGA).
• http://supervisioncardboard.com/language/en/team/• http://www.secondsight.com/g-the-argus-ii-prosthesis-system-pf-en.html• Juan Tabernero, Muhammad A Qureshi, Scott J Robbie,and Pablo Artal. An aspheric
intraocular telescope for age-related macular degeneration patients Laboratorio de Óptica, Universidad de Murcia, Campus de Espinardo (Edificio 34), 30100 Murcia, Spain 2 London Eye Hospital Pharma, London, UK.
• Oxford BioMedica. Phase I Dose Escalation Safety Study of RetinoStat in Advanced Age-Related Macular Degeneration (AMD) (GEM)
• Volz C1, Pauly D2. Antibody therapies and their challenges in the treatment of age-related macular degeneration. Feb 2015
• Yalong Dang1–3 Chun Zhang1,2 Yu Zhu3. Stem cell therapies for age-related macular degeneration: the past, present, and future. 1Department
MUCHAS GRACIAS