PIE DIABETICO: ENFOQUE PIE DIABETICO: ENFOQUE DE RIESGODE RIESGO

PIE DIABETICO BASADO EN PIE DIABETICO BASADO EN EVIDENCIAS.EVIDENCIAS.

FACTOR DE RIESGO Y CAUSALIDADFACTOR DE RIESGO Y CAUSALIDAD FACTORES DE RIESGO Y DAÑOSFACTORES DE RIESGO Y DAÑOS RIESGO ATRIBUIBLERIESGO ATRIBUIBLE

FASES DE CURACION DE LA FASES DE CURACION DE LA HERIDAHERIDA

FASEFASE TIEMPOTIEMPO

DesdeDesde

injuriainjuria

ELEMENTOSELEMENTOS PRODUCTOSPRODUCTOS

HEMOSTASIAHEMOSTASIA 1h1h PLAQUETASPLAQUETAS

FIBRINAFIBRINA

PDGF, EGF, TGF BETAPDGF, EGF, TGF BETA

INFLAMACIONINFLAMACION 1-7 d1-7 d NEUTROFILOSNEUTROFILOS

MACROFAGOSMACROFAGOS

LINFOCITOSLINFOCITOS

PEROXIDOS , PROTEASAS, TGFBPEROXIDOS , PROTEASAS, TGFB

FGF,VEGF, TGF BETAFGF,VEGF, TGF BETA

PROLIFERACIONPROLIFERACION 2-20 d2-20 d FIBROBLASTOFIBROBLASTO

CELULA EPITELIALCELULA EPITELIAL

CEL ENDOTELIALCEL ENDOTELIAL

COLAGENOCOLAGENO

REMODELAMIENTOREMODELAMIENTO 7d-6m7d-6m COLAGENOCOLAGENO

MADURACION DE MADURACION DE CICATRIZCICATRIZ

CURACION DE HERIDA

ACTIVIDAD MITOGENICA ALTA

BAJAS CITOQUINAS INFLAMATORIAS

BAJAS PROTEASA

Ralf Lobmann et al. Diabetes Care 2005

IWGDF SISTEMA DE CLASIFICACION DE IWGDF SISTEMA DE CLASIFICACION DE RIESGORIESGO

Categ. Caract. Riesgo ControlCateg. Caract. Riesgo Control 0 No neuropatía, No Isquemia 0 No neuropatía, No Isquemia AnualAnual 1 Neuropatía, No isquemia 1 Neuropatía, No isquemia SemestralSemestral 2 Neuropatía, Isquemia 2 Neuropatía, Isquemia TrimestralTrimestral 3. Previa úlcera o amputación 3. Previa úlcera o amputación MensualMensual

Armstrong David, Lavery L. American Diabetes Asociation 2005.

CLASIFICACION DE WAGNERCLASIFICACION DE WAGNER

WAGNER 1 WAGNER 2 WAGNER 3

WAGNER 4 WAGNER 5

ESQUEMAS DE CLASIFICACION DE PIE ESQUEMAS DE CLASIFICACION DE PIE DIABETICO ULCERADODIABETICO ULCERADO

WAGNER(0,1,2,3,4,5).WAGNER(0,1,2,3,4,5). UT SISTEMUT SISTEM

– 1. PRE O POST ULCERATIVO(A-D)1. PRE O POST ULCERATIVO(A-D)– 2. ULCERA SUPERFICIAL(A-D)2. ULCERA SUPERFICIAL(A-D)– 3. PENETRA A TENDON O CAPSULA(A-D)3. PENETRA A TENDON O CAPSULA(A-D)– 4. PENETRA A HUESO(A-D)4. PENETRA A HUESO(A-D)– A: No infección o isquemia B:Infeccción C:Isquemia D:infección e IsquemiaA: No infección o isquemia B:Infeccción C:Isquemia D:infección e Isquemia

PEDIS SISTEMPEDIS SISTEM– PPERFUSION: Normal. Isquemia leve moder. ERFUSION: Normal. Isquemia leve moder.

sev.sev.– EEXTENT: en cm2XTENT: en cm2– DDEPTH: superficial, subcutánea, óseaEPTH: superficial, subcutánea, ósea– IINFECTION: no infec, localizada, extensa, NFECTION: no infec, localizada, extensa,

sistemicasistemica– SSENSATION: Normal o anormal.ENSATION: Normal o anormal.

VARIABLES DE EVALUACION VARIABLES DE EVALUACION DEL PIE DIABETICODEL PIE DIABETICO

INIINICC

NOMBRENOMBRE ELEMENTOSELEMENTOS

EE EDADEDAD AÑOSAÑOS

DD DIABETES(TE)DIABETES(TE) AÑOSAÑOS

UU ULCERA(TE)ULCERA(TE) SEMANASSEMANAS

NN NUTRICIONNUTRICION IMC, ALBUMINAIMC, ALBUMINA

II INMUNOLOGICAINMUNOLOGICA LINFOCITOS, LEUCOCITOSLINFOCITOS, LEUCOCITOS

MM METABOLICAMETABOLICA G,HBA1C,LDL,TG,HDLG,HBA1C,LDL,TG,HDL

OO OXIGENATORIAOXIGENATORIA HBHB

PP PERFUSIONPERFUSION PULSOS,ITB,IMAGENESPULSOS,ITB,IMAGENES

EE EXTENSIONEXTENSION DIAMETRO,AREADIAMETRO,AREA

DD PROFUNDIDADPROFUNDIDAD TENDONES, HUESOTENDONES, HUESO

II INFECCIONINFECCION CULTIVOS,SEVERIDAD,PENETRCULTIVOS,SEVERIDAD,PENETRACIONACION

NN NEUROPATIANEUROPATIA SENSITIVA, MOTORA, SENSITIVA, MOTORA, AUTONOMICAAUTONOMICA

MICOSISMICOSIS

DEFORMACIONESDEFORMACIONES

CALLOSCALLOS

NEUROPATIA: EXAMENNEUROPATIA: EXAMEN

PALPAR PULSOSPALPAR PULSOS

ULCERAS ISQUEMICASULCERAS ISQUEMICAS

GANGRENA GANGRENA HUMEDAHUMEDA

GANGRENA SECA

GENERALMENTE CON INFECCION

GENERALMENTE SIN INFECCION

INDICE DE PRESION SISTOLICA TOBILLO-INDICE DE PRESION SISTOLICA TOBILLO-BRAZO (IPSTB)BRAZO (IPSTB)

IPSTB>1.1 EN GRAL NORMAL

IPSTB<0.9 : ISQUEMIA

IPSTB<0.5 : ISQUEMIA SEVERA

INDICACION DE ARTERIOGRAFIA

FALSOS NEGATIVOS EN CALCIFICACIONES

TENSION TRANSCUTANEA DE TENSION TRANSCUTANEA DE OXIGENO (TCPO2)OXIGENO (TCPO2)

TCPO2>60 mmHg : NORMAL

TCPO2<30: ISQUEMIA SEVERA

INDICACION DE ARTERIOGRAFIA

FALSOS POSITIVOS EN EDEMA O CELULITIS

ARTERIOGRAFIAARTERIOGRAFIA

INFECCIONINFECCION

CONTAMINACIONCONTAMINACION COLONIZACIONCOLONIZACION INFECCIONINFECCION

INFECCIONES INFECCIONES

LEVE. Celulitis localizada. Ulcera LEVE. Celulitis localizada. Ulcera superficial. Exudado purulento mínimo.superficial. Exudado purulento mínimo.

MODERADO. Celulitis de pie o tobillo. MODERADO. Celulitis de pie o tobillo. Ulcera profunda. Absceso plantar.Ulcera profunda. Absceso plantar.

SEVERO. Celulitis proximal. Faceitis SEVERO. Celulitis proximal. Faceitis necrotizante. Sepsis. Shock séptico.necrotizante. Sepsis. Shock séptico.

CULTIVOSCULTIVOS

PIE DIABETICO ULCERADOPIE DIABETICO ULCERADO INFECTADO CON ENTEROBACTER INFECTADO CON ENTEROBACTER

Y ESTAFILOCOY ESTAFILOCO

ULCERA INFECTADA CON ULCERA INFECTADA CON PSEUDOMONA PSEUDOMONA

Sensitivity in vitro to GRAM(+) and GRAM(-) in infected diabetic foot.

3024CIPROFLOXACIN

5582AMIKACIN

086CEFTRIAXONE

5088CEFOPERAZONE/SULBACTAM

6688CEFTAZIDIME

100100IMIPENEM

P. aeruginosa %SEnterobacterias %S

ANTIBIOTIC/GRAM(-)

111222CIPROFLOXACIN

10025CLINDAMYCIN

12032OXACILIN

06038AMOX / CLAV

502156RIFAMPIN

100100100VANCOMYCIN

S. coagulasa %S

Enterococo spp %SS. aureus %SANTIBIOTIC/GRAM(+)

Neyra L, Elguera F, Solis J. 66th Scientific Sesions American Diabetes Association 2006

Washington DC.

N=132

MRSA:68%

OSTEOMIELITISOSTEOMIELITIS

CLINICAL AND METABOLIC STUDY OF THE CLINICAL AND METABOLIC STUDY OF THE DIABETIC FOOT IN THE HOSPITAL ARZOBISPO DIABETIC FOOT IN THE HOSPITAL ARZOBISPO

LOAYZA OF JUNE 2000 TO MAY 2002 IN LIMA PERULOAYZA OF JUNE 2000 TO MAY 2002 IN LIMA PERU18th Congress IDF Paris. France18th Congress IDF Paris. France

.. 1074 pacientes1074 pacientes pie de riesgo 86,6 % pie de riesgo 86,6 % pie ulcerado 7,3 %pie ulcerado 7,3 % pie gangrenado 2,0% pie gangrenado 2,0% Neuropatìa 52,9%Neuropatìa 52,9% Vasculopatìa 58,4%Vasculopatìa 58,4%

Neyra Luis y col. Presentado y aceptado. 18th Congress.I.D.F. Paris . Francia

PERFIL METABOLICO DEL PACIENTE CON PIE PERFIL METABOLICO DEL PACIENTE CON PIE DIABETICO. H.A.L 2001DIABETICO. H.A.L 2001

VARIABLEVARIABLE PROM.PROM. METAMETA NN

GLICEMIA AYUNAS (mg/dl)GLICEMIA AYUNAS (mg/dl) 146,99146,99 <=110<=110 451451

GLICEMIA P P (mg/dl)GLICEMIA P P (mg/dl) 162,42162,42 <=140<=140 7171

HbA1c (%)HbA1c (%) 9,869,86 <=6,9<=6,9 227227

COLESTEROL TOTAL (mg/dl)COLESTEROL TOTAL (mg/dl) 215,98215,98 <=180<=180 360360

TRIGLICERIDOS (mg/dl)TRIGLICERIDOS (mg/dl) 184,35184,35 <=150<=150 339339

HDL-c (mg/dl)HDL-c (mg/dl) 43,2443,24 >=41>=41 233233

LDL-c (mg/dl)LDL-c (mg/dl) 137,90137,90 <=100<=100 206206

DEP. CREATININA (ml/min)DEP. CREATININA (ml/min) 79,0079,00 188188

CREATININA (s) (mg/dl)CREATININA (s) (mg/dl) 0,910,91 312312

ALBUMINURIA (Mg/24 hs)ALBUMINURIA (Mg/24 hs) 460460 <=30<=30 268268

PAS (mmHg)PAS (mmHg) 130,12130,12 <=130<=130 457457

PAD (mmHg)PAD (mmHg) 79,1779,17 <=80<=80 457457

IMC (Kg/m2)IMC (Kg/m2) 28,7128,71 20-2520-25 450450

PREVALENCE AND RISK FACTORS FOR PREVALENCE AND RISK FACTORS FOR THE CLINICAL MANIFESTATIONS OF THE THE CLINICAL MANIFESTATIONS OF THE

DIABETIC FOOTDIABETIC FOOT N=2140N=2140 Factores de riesgo para pie diabético neuropático.Factores de riesgo para pie diabético neuropático.

– TE DM > 10 añosTE DM > 10 años– IMC > 25IMC > 25– HDL<35HDL<35– Enfermedad coronariaEnfermedad coronaria– RetinopatíaRetinopatía

Factores de riesgo para pie diabetico ulceradoFactores de riesgo para pie diabetico ulcerado– TE DM > 5 añosTE DM > 5 años– Enfermedad Vascular PeriféricaEnfermedad Vascular Periférica– Neuropatía periféricaNeuropatía periférica– RetinopatíaRetinopatía– Nefropatia severa(DCr <25).Nefropatia severa(DCr <25).

Neyra Luis y col. 65th ADA 2005. San Diego. California.

PREVALENCIA Y FACTORES DE RIESGO DE PREVALENCIA Y FACTORES DE RIESGO DE NEUROPATIA DIABETICA. SERVICIO DE NEUROPATIA DIABETICA. SERVICIO DE

ENDOCRINOLOGIA. HAL. JUNIO 2000-JUNIO2001ENDOCRINOLOGIA. HAL. JUNIO 2000-JUNIO2001

230 pacientes. CN:110 SN:120230 pacientes. CN:110 SN:120 PREVALENCIA DE NEUROPATIA. 49,5 %.PREVALENCIA DE NEUROPATIA. 49,5 %. FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

– Tiempo de Enf. >10 años: OR: 4,23 P=0,00006Tiempo de Enf. >10 años: OR: 4,23 P=0,00006– IMC >25 OR:2,5 p=0,025IMC >25 OR:2,5 p=0,025– HDL<35 OR: 3,54 p= 0,0082HDL<35 OR: 3,54 p= 0,0082– CORONARIOPATÍA. OR:3,59 p=0065CORONARIOPATÍA. OR:3,59 p=0065– RETINOPATÍA. OR: 4,27, p=00091RETINOPATÍA. OR: 4,27, p=00091

Neyra Luis y col. IX Congreso Peruano de Endocrinología. 2002

ESTUDIO CLINICO Y METABOLICO DEL PIE ESTUDIO CLINICO Y METABOLICO DEL PIE DIABETICO EN PACIENTES DE CONSULTA DIABETICO EN PACIENTES DE CONSULTA

EXTERNA EN HOSPITAL ARZOBISPO LOAYZA EXTERNA EN HOSPITAL ARZOBISPO LOAYZA 2000-20022000-2002

0,0210,0211,1<OR<11,21,1<OR<11,24,04,0229229RETINOPATIARETINOPATIA

0,0350,0351,1<OR<85,71,1<OR<85,710,510,5183183DEP.Cr<25DEP.Cr<25

0,000040,000042,5<OR15,42,5<OR15,46,06,0446446TE>=5AÑOSTE>=5AÑOS

0,0260,0261,1<OR<5,11,1<OR<5,12,42,4446446E.V.PERIFERICE.V.PERIFERICAA

0,000310,000311,8<OR<11,41,8<OR<11,44,54,5446446NEUROPATIANEUROPATIA

ppIC-ORIC-ORORORNNFACTORESFACTORES

Neyra Arismendiz Luis. TESIS DE MAGISTER UPCH

EFECTOS DE ECONAZOL VS TIOCONAZOL EN EL EFECTOS DE ECONAZOL VS TIOCONAZOL EN EL TRATAMIENTO DE TIÑA PEDIS DEL PACIENTE DIABETICO TRATAMIENTO DE TIÑA PEDIS DEL PACIENTE DIABETICO

EN EL HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZAEN EL HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA

Estudio prospectivo, controlado, aleatorizado, Estudio prospectivo, controlado, aleatorizado, abierto, longitudinal de 28 pacientes, desde junio abierto, longitudinal de 28 pacientes, desde junio del 2002 hasta mayo 2003.del 2002 hasta mayo 2003.

T. mentagrophytes 11(39,2%), T. Rubrun 9(32,2%), T. mentagrophytes 11(39,2%), T. Rubrun 9(32,2%), Negativo 8(28,6%)Negativo 8(28,6%)

Cura clinica econazol( 78%), tioconazol(92,9%)Cura clinica econazol( 78%), tioconazol(92,9%) Cura micolog.-mentafrophytes. Econaz(66%), tiocon.(83%)Cura micolog.-mentafrophytes. Econaz(66%), tiocon.(83%) Cura completa- rubrum. Econazol(85%), tioconazol( 100%).Cura completa- rubrum. Econazol(85%), tioconazol( 100%).

Neyra y col. XIII Congreso Nacional y XXVI Curso Internacional de M. Interna 2004

Neyra y col. Rev. Soc. Peru. Med. Interna v.16 n.4 Lima oct./dic. 2003

Neyra y col. Rev. Soc. Peru. Med. Interna v.16 n.4 Lima oct./dic. 2003

Amputation Incidence Under a Amputation Incidence Under a Diabetic Foot Prevention ProgramDiabetic Foot Prevention Program La tasa de amputación encontrada en diabéticos, sin La tasa de amputación encontrada en diabéticos, sin

programa educativo, en otro estudio, fue 58%.programa educativo, en otro estudio, fue 58%.

El programa consiste en educación, control El programa consiste en educación, control metabólico, atención podológica y evaluación del pie metabólico, atención podológica y evaluación del pie diabético de riesgo.diabético de riesgo.

454 pacientes seguidos durante 6.5 años.454 pacientes seguidos durante 6.5 años.

Tasa de cura de úlceras 94.12%.Tasa de cura de úlceras 94.12%.

Tasa de amputaciones 0,7%Tasa de amputaciones 0,7%

Luis Neyra y col. 67th Scientific Sesions American Diabetes Association 2007. Chicago. USA.

PROGRAMA DEL PIE DIABETICO. PROGRAMA DEL PIE DIABETICO. DEFINICIONDEFINICION

ATENCION ESPECIALIZADA Y ATENCION ESPECIALIZADA Y PERMANENTE AL PIE DIABETICO CON PERMANENTE AL PIE DIABETICO CON EQUIPO MEDICO MULTIDISCIPLINARIO EQUIPO MEDICO MULTIDISCIPLINARIO Y UN ENFOQUE ESTRATEGICO DE Y UN ENFOQUE ESTRATEGICO DE PREVENCION.PREVENCION.

PROGRAMA DEL PIE PROGRAMA DEL PIE DIABETICO : JUSTIFICACIONDIABETICO : JUSTIFICACION

ES UN PROBLEMA ACTUAL ES UN PROBLEMA ACTUAL ELEVADO COSTO SOCIOECONÓMICOELEVADO COSTO SOCIOECONÓMICO ES LA COMPLICACION QUE MAS SE ES LA COMPLICACION QUE MAS SE

PUEDE PREVENIR EN DM.PUEDE PREVENIR EN DM. NO EXISTE UN PROGRAMA NACIONAL NO EXISTE UN PROGRAMA NACIONAL

ESTRATEGICO EN LA PREVENCION DEL ESTRATEGICO EN LA PREVENCION DEL PIE DIABETICO.PIE DIABETICO.

PROGRAMA DEL PIE DIABETICO: PROGRAMA DEL PIE DIABETICO: OBJETIVOSOBJETIVOS

MEJORAR EL NIVEL COGNITIVO Y MEJORAR EL NIVEL COGNITIVO Y CONDUCTUAL DEL PACIENTE DIABETICO EN CONDUCTUAL DEL PACIENTE DIABETICO EN RELACION AL CUIDADO DEL PIE.RELACION AL CUIDADO DEL PIE.

DISMINUIR LA FRECUENCIA DE P.D DISMINUIR LA FRECUENCIA DE P.D ULCERADOULCERADO

DISMINUIR LA FRECUENCIA DE P.D DISMINUIR LA FRECUENCIA DE P.D GANGRENADOGANGRENADO

DISMINUIR LA FRECUENCIA DE DISMINUIR LA FRECUENCIA DE AMPUTACIONESAMPUTACIONES

DISMINUIR LA MORTALIDAD POR P.DDISMINUIR LA MORTALIDAD POR P.D

PROGRAMA DEL PIE DIABETICO: PROGRAMA DEL PIE DIABETICO: ESTRATEGIAS DE INTERVENCIONESTRATEGIAS DE INTERVENCION

A TODOS LOS PACIENTES DIABETICOSA TODOS LOS PACIENTES DIABETICOS CON EQUIPO MULTIDISCIPLINARIOCON EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO INVESTIGANDO Y NEUTRALIZANDO INVESTIGANDO Y NEUTRALIZANDO

LOS FACTORES DE RIESGO DE MAYOR LOS FACTORES DE RIESGO DE MAYOR IMPACTO.IMPACTO.

CON ACTIVIDADES PERMANENTESCON ACTIVIDADES PERMANENTES

CURACION DE HERIDA

ACTIVIDAD MITOGENICA ALTA

BAJAS CITOQUINAS INFLAMATORIAS

BAJAS PROTEASA

Ralf Lobmann et al. Diabetes Care 2005

INTERVENCION DE ANGIOLOGIA

REPAROS ANATOMICOSREPAROS ANATOMICOS

INTERVENCION DE INTERVENCION DE TRAUMATOLOGIATRAUMATOLOGIA

INTERVENCION DE CIRUGIA INTERVENCION DE CIRUGIA PLASTICAPLASTICA

INTERVENCION DE INTERVENCION DE REHABILITACIONREHABILITACION

INTERVENCION DEL PSIQUIATRAINTERVENCION DEL PSIQUIATRA

DEPRESION EN DEPRESION EN MUJERES CON PIE MUJERES CON PIE DIABETICODIABETICO

82%82%

DEPRESION EN DEPRESION EN HOMBRES CON PIE HOMBRES CON PIE DIABETICODIABETICO 73%73%

HAL n=92

MANEJO DEL DOLORMANEJO DEL DOLOR

TRASPLANTE MONONUCLEARTRASPLANTE MONONUCLEAR

ANGIOGENESIS TERAPEUTICA ANGIOGENESIS TERAPEUTICA PARA PACIENTES CON ISQUEMIAPARA PACIENTES CON ISQUEMIA Estudio piloto controlado aleatorizado 45 pEstudio piloto controlado aleatorizado 45 p Mn de médula osea y sangre periféricaMn de médula osea y sangre periférica Se observó dif. Significativas en el indice Se observó dif. Significativas en el indice

tobillo-brazo y presión transcutánea de tobillo-brazo y presión transcutánea de oxígeno sin efectos adversos.oxígeno sin efectos adversos.

Se concluye que el trasplante mononuclear Se concluye que el trasplante mononuclear de medula osea puede ser efectivo y seguro de medula osea puede ser efectivo y seguro en la angiogenesis.en la angiogenesis.

Tateishi-Yuyama et al. Lancet 2002;360:427-35

Trasplante autólogo mononuclear en pie Trasplante autólogo mononuclear en pie isquemico diabetico ulcerado (TAMPIDU)isquemico diabetico ulcerado (TAMPIDU)

TRATAMIENTO TRATAMIENTO CONVENCIONAL +CONVENCIONAL +

TRASPLANTE TRASPLANTE MONONUCLEARMONONUCLEAR

n=14n=14

TRATAMIENTO TRATAMIENTO CONVENCIONALCONVENCIONAL

n=14n=14

CURACION DE LA CURACION DE LA ULCERAULCERA 77.8%77.8% 38.9%38.9%

AMPUTACIONESAMPUTACIONES 0%0% 35.7%35.7%

Pingping Huang et al . Diabetes care 2005; 28:2155-2160

Ateriografia con sustraccion Ateriografia con sustraccion digital antes y despues digital antes y despues de celulas madre CD34de celulas madre CD34

TERAPIA EDUCATIVATERAPIA EDUCATIVA

ZAPATO TERAPEUTICOZAPATO TERAPEUTICO

CALZADO TERAPEUTICOCALZADO TERAPEUTICO

CALZADO TRAUMATICOCALZADO TRAUMATICONO DEBE USARSE EN NO DEBE USARSE EN

DIABETICOSDIABETICOS

INTERVENCIONES EN EL PIE DIABETICOINTERVENCIONES EN EL PIE DIABETICO

NN NUTRICIONALNUTRICIONAL DIETA SEGUN IMC, ACTIVIDAD, ESTRESDIETA SEGUN IMC, ACTIVIDAD, ESTRES

II INMUNOLOGICOINMUNOLOGICO FACTOR ESTIMULANTEFACTOR ESTIMULANTE

MM METABOLICOMETABOLICO INSULINA, ADO, ATORVASTATINA, ARA2, IECAINSULINA, ADO, ATORVASTATINA, ARA2, IECA

OO OXIGENATORIOOXIGENATORIO TERAPIA CON OXIGENO HIPERBARICOTERAPIA CON OXIGENO HIPERBARICO

PP PERFUSIONPERFUSION ASA, CILOSTAZOL, BYPASS, ANGIOPLASTIAASA, CILOSTAZOL, BYPASS, ANGIOPLASTIA

EE EXTENSIONEXTENSION DESBRIDACION.,CIRUGIA PLASTICADESBRIDACION.,CIRUGIA PLASTICA

DD PROFUNDIDADPROFUNDIDAD RESECAR TENDON O HUESO DESVITALIZADORESECAR TENDON O HUESO DESVITALIZADO

II INFECCIONINFECCION ATB / SEVERIDAD, PENETRACION Y CULTIVOATB / SEVERIDAD, PENETRACION Y CULTIVO

NN NEUROPATIANEUROPATIA PROTECCION, TRAMADOL Y/O GABAPENTINAPROTECCION, TRAMADOL Y/O GABAPENTINA

EQUIPO MULTIDISCIPLINARIOEQUIPO MULTIDISCIPLINARIOPIE DIABETICO

PULSOS DISTALES

NORMALES DISMINUIDOS O AUSENTES ANGIOLOGIA

HUESO Y ARTICULACION

NORMAL

OSTEOARTROPATIASHOCK SEPTICO REF TRAUMATOLOGIA

CIRUGIA PLASTICA

ENDOCRINOLOGIA MEDICINA INTERNA

PODOLOGIA NUTRICION

LIMITACION

FUNCIONAL

REHABILITACION

PSICOLOGIA

PROTESIS INTELIGENTEPROTESIS INTELIGENTE

TIENE DERECHO A LA TIENE DERECHO A LA HIGIENE Y REPOSOHIGIENE Y REPOSO