Infecciones

I. Piodermias Grupo de infecciones bacterianas de la piel Mayoría de veces son por Staphylococcus áureos o Streptococcus betahemotilico grupo A. La piel esta colonizada por flora cutánea normal. Esta se compone de flora cutánea residente y otra transitoria (microorganismos patógenos y no patógenos). La flora cutánea residente esta formado por micrococaceas (Staphylococous coagulasa negativo, Peptococcus, Micrococcus) corineformes (Corynebacterium, Brevibacterium), Propionibacterioum, Acinetobacter y Pityrosporum. La interacción de la flora cutánea normal, la virulencia del germen infectante y el estado inmune condicionan aparición de infección. Así mismo, la indemnidad de la capa cornea, el pH y las secreciones sudoríparas y sebáceas que tienen productos antibacterianos y factores inmunes participan en mecanismo defensivo. Falta de higiene y desnutrición son predisponentes.

a. Impetigo Infeccion superficial y muy contagiosa por Streptococcus betahemolitico A y/o Staphylococcus aureus. Sin repercusión sistémica. Igual en ambos sexos. Se tratan con mupirocinas tópicas, penicilina o acido fusidico por vía oral. Dos formas clínicas: contagioso y ampolloso a.1. Impetigo contagioso: más frecuente. Aparición súbita de macula eritematosa que pasa a vesícula que se rompe fácil, descargando suero que coagula y forma costra color miel o melicerica. Se extiende rápidamente como costaras húmedas, amarrillas y gruesa con lesiones satélites. Superficie subyacente al desprender las costas se presenta lisa, colorada y húmeda. Cualquier parte del cuerpo, más en zonas expuestas: cara, extremidades Puede asentar otras dermatosis pruriginosas. Se acompaña de adenopatía regional y prurito leve. Resolución natural sin dejar cicatriz en pocas semanas. Temible complicación, aunque infrecuente, es la glomerulonefritis postestreptococica.

a.2. impétigo ampolloso: Staphylococcus aureus, grupo II. Ampollas más extensas, contenido transparente, se rompen en unos días dejando superficie erosinada, que se deseca formando costras finas. Cualquier parte del cuerpo, aunque en lactantes y recién nacido predomina la del pañal.

Síndrome de la piel escaldada estafilocócica o enfermedad de Von Rittershain: es forma grave de impétigo neonatal, por la toxina epidermolitica producida por Staphylococcus aureus grupo II. Ampollas extensas que tras su rotura deja una dermatitis exfoliativa generalizada. Aparece eritrodermia que evolucona hacia despegamiento generalizado de la epidermis con signo de Nikolsky. No se puede cultivar estafilococo porque son toxinas que circulan. Se trata con cloxacilina. b. Foliculitis Muchos agentes, principal Staphylococcus. Inflamación del folículo piloso sebáceo, se traduce en pústulas foliculares centradas por un pelo. Hay formas superficiales y profundas (pápulas eritematosas duras con pústulas centradas por un pelo, que cuando esta en barba es sycosis barbae que se disemina con afeitado). Cualquier zona pilosa, favorecida por transpiración, maceración y falta de higiene. Foliculitis por gramnegativos en pacientes con antibióticos prolongados: foliculitis por Pseudomonas en usurario de pisicina mal florada o cosméticos contaminados, y foliculitis por Candida albicans en heroinómanos. Diagnostico diferencial: acné, erupciones acneiformes por drogas, milia, pustulosis subcorneal, pustulosis eosinofilica y pseudofoliculitis por irritación mecánica. c. Forunculo Inflamación folicular profunda de etiología estafilocócica, por reacción inflamatoria aguda perifolicular. Nódulo inflamatorio doloroso, que se absceda y necrosa en su porción central eliminando el pelo necrosado y dejando cicatriz. Predominante en áreas con abundante sudoración: cara, cuello, axilas, nalgas, genital. Factores predisponentes: diabetes, obesidad, corticoterapia y discrasias sanguíneas.

Forunculosis sucesión de forúnculos recidivantes en los que no se logra erradicar Staphylococcus, produciéndose por autoinoculacion a otros folículos. Forúnculo en labio mayor o región nasogeniana mayor gravedad por propagación o trombosis de los senos cavernosos, meningitis o septicemia. d. Antrax Confluencia de varios forúnculos, modo de una placa inflamatoria e infiltrada por varios puntos de supuración. En nuca, hombros y espalda, puede ser con fiebre y malestar general. Se asocia a DM, desnutrición, corticoterapia prolongada, leucosis e hipogammaflobulineamia. (No se debe confundir el ántrax con el carbunco, infección por Bacillus anthracis, que es una úlcera necrótica con edema duro alrededor.) Forunculos faciales y ántrax tratar sitemicamente frente a estafilococo. e. Erisipela infección bacteriana de la dermis e hipodermis superficial (parte superficial de la dermis). Por Stretococcus del grupo A y algunas veces por B, C y G, o Staphylococcus aureus. Casi siempre hay puerta de entrada: grieta o fisura banal. Placa caliente, dolorosa y sensible al tacto, eritematosa, de bordes definidos y superficie tensa y brillante, pueden hacerse ampollas llenas de liquido seroso, hemorrágicas o necrosis Generalmente en cara, o piernas, junto a fiebre, calofríos, vomitos, malestar general, aveces dolor articular. Acompañarse de lifangitis y adenopatía regional. Erisipea por se puede ocasionar obstrucción linfática, si esta en las piernas deformidad hipertrófica (elefantiasis que es por linfedema crónico)

Sin tratamiento nefritis, septicemia, abscesos, endocarditis, meningitis o neumonía. Dg dif: celulitis aguda (bordes menos definido), angioedema (sin fiebre) f. Celulitis aguda inflamación aguda de la hipodermis (dermis profunda y tejido subcutaneo), por muchos gérmenes, mayor por Staphylococcus aureus o Sreptococcus del grupo A. Aparece tras infección de una herida u otra lesión de la piel. Dolor, eritema, edema de limites mal definidos, a veces con malestar general, calofríos o fiebre. Suele haber linfagitis y linfadenopatia regional asociadas. Erisipela y celulitis se tratan con antibióticos sistémicos frente a grampositivos como la penicilina.

g. Ectima lesión ulcerosa de la piel por Streptococcus, Staphylococcus o ambos. Mas en extremidades, empieza como impétigo, evoluciona a ulcera profunda de bordes elevados cubierta de costras. Puede ser como complicación de picadura o pequeños traumas y falta de limpieza. Lesión dolorosa, con adenopatía regional y cura con cicatriz.

h. Perionixis bacteriana (paroniqueia piógena) infección pliegues cutáneas que rodean la uña, por Staphylococcus aureus, Streptococcus o Pseuodomonas. Eritema, edema, dolor periungueal, puede drenar pus. Predisponentes: manipulación zona, manicura, arrancamiento o mordedura de padrastros, onicofagia. Mas en mujeres curas manos están expuesta al agua. Hongos patógenos y saprofitos, como Candida también lo producen.

i. Eritrasma infección de zonas intertriginosas (acila, ingle, intergulteo, submamaria) por Difteroide Corynebacterium minitissimum Manchas escamosas extensas de color pardo-rojizo y limites bien definidos a la luz de Wood muestran coloración rojo coral. Clima cálido y exceso de humedad lo predisponen, diabetes, obesos. Tratamiento con eritromicina.

j. Erisipeloide infección por Erysipelothrix rhussiopathiae que esta en personas que trabajan con pescados o productos carneos, ganadreros o tras clavarse una espina de pescado. Olacas edematosas de coloración eritemato-violacea localizadas en manos, que crecen en forma centrifuga, presentando bordes arciformes sobreeleveados con aclaramiento central. Se trata con penicilina.

k. Hidrosadenitis infección estafilocócica de las glándulas sudoríparas apocrinas (axilas e ingle). Nódulos inflamatorios dolorosos que en ocasiones pueden supurar y hacerse crónicos como induraciones, destrucción de anexos, formación de trayectos fistulosos y cicatrices. En su localización axilar deberá diferenciarse de furúnculos y en localización inguinal de barthilinitis y del granuloma inguinal

l. Queratólitis punteada infección superficial del estrato corneo de la piel. Por Corynebacterium Exclusivamente las plantas y ocasionalmente las palmas en forma de erosiones superficiales moteadas o serpiginosas en sacabocado, especialmente en zonas de apoyo. Se asocia a hiperhidrosis y mal olor.

m. Síndrome de Shock Toxico se debe por Staphylococcus aureus por exotoxina C y enterotoxina F. Fiebre y hipotensión, afecta funcionalmente de al menos tres órganos o sistemas (shock), un exantema escarlatiniforme y descamación palmo-plantar a las dos semanas de inicio de erupción. Tratamiento es quitar fuente de infección y administrar antibióticos adecuados n. Infección por Pseudomonas Pueden provocar diversos cuadros, como sobreinfección de quemaduras, síndrome de uñas verdes, infecciones umbilicales en recién nacido y foliculitis de las piscinas. En inmunodeprimido, como neutropenicos, es característico el ectima gangrenoso, se presenta como ulceras necróticas alrededor de las cuales hay eritema y edema.

ñ. Tuberculosis cutánea. Lupus vulgar es la más frecuente: placa amarillente con color de “jalea de manzana” a la vitropresion, crónica y progresiva, situada normalmente en cara (preauricular). También existe la tuberculosis verrucosa o el chancho tuberculoso Otras micobacterias:

Mycobacterium marinum: granuloma de las piscinas o de acuarios. Se trata de un nodulo granulomatoso en manos o pies.

M. Fortuitum y M. Chelonae: relacion con depilación, pueden producion nódulos ulcerados. más frecuente de micobacteriosis atípica en nuestro medio.

No confundir lupus vulgar con lupus pernio, manifestación de sarcoidosis. o. Lepra Enfermedad crónica causada por Mycobacterium leprae (bacilo de Hansen). Se encuentra dentro de los macrófagos, agrupados en formaciones llamadas globi. Afecta toda la piel y al sistema nervioso periférico. Transmisión es por contacto intimo y durare, se desconoce el mecanismo. Hay dos formas:

Lepra tuberculoide: buena respuesta inmune frente a bacilo. Placas hipocronicas, bordes bien definidos, elevados y morfología arrosariada. más característica la perdida precoz de la sensibilidad en dichas zonas. Microscópicamente se ve granulomas dérmicos perineurales.

Lepra lepramatosa: pacientes con mala respuesta inmune celular, por eso, abundantes bacilos. Lesión típica es el leproma, placa infiltrada mal definida que aparece en cara y zonas distales de extremidades. Alteración de sensibilidad es tardia. Ladarosis (perdida cola cejas) y facie leonina (leproma facial) sin típicas. Mutilaciones y deformidades son consecuencia de trastornos tróficos y neurológicos.

Lepra bordeline o dimorfa: forma clínica inestable, en que se ven ambas características clínicas.

Dg: baciloscopia de muestra de tejido, ya que el bacilo no se cultiva. Tratamiento: Enfermedad crónica que precida de tratamientos prolongados

Lepra paucibacilar: sulfona más rifampicina por 6 meses Lepra multibacilar: sulfona más rifampicina más clofazimina, 2 años.

Tratamiento Elección de antibiótico dependerá de la sensibilidad, experiencia, preferencia, gravedad de cuadro y antecedentes de alergia. Lo ideal cultivo con antibiograma. Lo más usado es penicilina sódica, cloxacilina y eritromicina. Lesiones incipientes o muy escasas tratamiento antibiótico local y evaluar. Diversas cremas y pomadas antibióticas (cloranfenicol, gentamicina, acido fucidico y mupirocin). Evitar uso de neomicina. Soluciones antisépticas: sulfato de zinc, y permanganato potásico, así como aseo con agua y jabón antiséptico, e instruir normas de higiene. Impétigo: requiere descostrado cuidadoso asociado a antibiótico típico y/o sistémicos según gravedad. Impetiginizacion secundaria: condición subyacente (pediculosis, sarna) se trataran de forma posterior. Forma menor de foliculitis: sin tratamiento. Responden a jabón y agua. Otros requieren antibiótico Forúnculo y ántrax: cloxacilina y calor local para eliminación del clavo. (quirúrgico?)

Erisipela: penisilina sódica o eritromicina. Buscar puerta de entrada. Ectima: antibiótico de amplio espectro y mejorar condición de higiene y nutrición. Perionixitis: antibiótico de amplio espectro, puede requerir drenaje por incisión, favorece con calor local. Casos crónicos sospechar Candida Erisipeloide: penicipilan o eritromicina Eritrasma: eritromicina Hidrosadenitis: tratamiento local y sistémico (tetraciclina) extirpación quirúrgica del área afectada por recidiva. Queratolisis punteada: antibiótico tópico como eritromicina, acido fucidico, tetracilina o clotrimazol. Eritromicina oral es efectiva.

José Miguel Castellón IV Medicina – U.Mayor