Forum de residentes
Coordinador: Andrés Politi Arch. Argent. Dermatol. 57:249-253, 2007
Pitiriasis liquenoides Florencia Pedrini, Matías Maskin y Eugenia Cappetta
Esta sección actualiza temas de interés en la práctica dermatológica. Usamos el método de preguntas y elección múltiple de respuestas, con breves comentarios ad hoc.
PREGUNTAS
1. ¿Cuál de las siguientes opciones es una característica de las pitiriasis liquenoides?: a. Se inician con mayor frecuencia en la sexta déca
da de la vida. b. Son más frecuentes en las mujeres. c. Los factores de riesgo para padecerlas son des
conocidos. d. Rara vez afecta niños, y cuando lo hace se pre
senta antes de los 2 años de edad. e. Son más frecuentes en pacientes de raza negra.
2. Según una de las teorías sobre la patogénesis de las pitiriasis liquenoides, la reacción inflamatoria es desencadenada por un agente infeccioso. Señale cuál de los siguientes se asocia/n con más frecuencia: a. Toxoplasma gondii b. EBV c. HIV d. CMV e. Todos los anteriores
3. Marque verdadero o falso en relación a la patogénesis: a. Las pitiriasis liquenoides nunca presentan trans
formación maligna. b. Según las técnicas de inmunohistoquímica, en el
infiltrado linfocitario dérmico y epidérmico predominan los linfocitos de estirpe B.
c. Los linfocitos T CD8-1- predominan en las lesiones de PLEVA y los CD4+ en la PLC.
d. Una de las principales teorías sobre la etiología de la pitiriasis liquenoides sostiene que son secundarias a una vasculitis mediada por inmunocomplejos.
e. En el 100% de los casos el perfil molecular linfocitario demuestra un origen policlonal.
4. Marque cuál de las siguientes es una característica clínica de la PLEVA: a. Las lesiones son asintomáticas.
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b. Todas las lesiones se encuentran en el mismo estadio.
c. Pápulas que pueden presentar una vesícula central, que posteriormente se ulceran dejando una costra rojo-parduzca.
d. No deja secuelas luego de la resolución. e. Compromete áreas acrales, respetando el tron
co.
5. ¿Cuál de las siguientes NO es una característica clínica de la P L C ? : a. Tiene polimorfismo lesional. b. Cursa con períodos de remisiones y exacerba
ciones. c. No deja secuelas al curar. d. La ubicación de las lesiones puede predecir el
curso de la enfermedad. e. Es una patología de curso indolente.
6. ¿Cuáles de las siguientes características histológicas pertenecen al PLEVA, y cuáles a la P L C ? : a. Infiltrado inflamatorio perivascular compuesto
predominantemente por linfocitos CD8 +. b. Vesículas intraepidérmicas. c. Infiltrado inflamatorio linfohistiocitario perivascu
lar que borra focalmente la unión dermoepidér-mica.
d. En casos avanzados, extensa necrosis de la epidermis.
e. Infiltrado inflamatorio perivascular compuesto predominantemente por linfocitos CD4 -1-.
7. ¿Cuál de las siguientes no es una característica de la enfermedad ulceronecrótica febril de Mucha-Haber-mann?: a. Aparece con más frecuencia en el sexo masculino. b. Cursa en forma abrupta y agresiva. c. Se manifiesta con placas purpúricas y lesiones ul-
ceronecróticas
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d. No compromete membranas mucosas. e. Presenta prurito y s íntomas constitucionales.
8. El principal diagnóstico diferencial de las pitiriasis l iquenoides es la papulosis l infomatoide. Marque cuáles de las siguientes característ icas permite di-ferenciarias (más de una opción es correcta):
a. Evolución crónica.
b. Infiltrado de células CD30 positivas. c. Presencia de pápulas que evolucionan a nodu
los, tumores o placas.
d. Grado de potencial maligno.
e. Edad de inicio en la tercera o cuarta década.
9. Marque la opción incorrecta en relación al tratamiento
de la pitiriasis l iquenoide:
a. Las tetraciclinas y la eritromicina se utilizan prin
cipalmente por su efecto inmunomodulador.
b. El tacrolimus tópico es efectivo en pacientes pe
diátricos.
c. El tratamiento de infecciones concomitantes no cambia el curso de la patología.
d. La eritromicina es el tratamiento de elección en
pacientes pediátricos.
e. El metotrexato tiene utilidad en el tratamiento de la
forma febril ulceronecrótica de Mucfia Habermann.
10. Marque la opción cor recta respecto al t ra tamiento con fototerapia en pit ir iasis l iquenoide:
a. Si bien no se conoce el mecan ismo de acción de la luz UV en la pit ir iasis l iquenoide, el efecto inmunomodulador es el más probable.
b. A d i ferencia de otros t ipos de t ra tamientos, no presenta recaídas luego de su suspens ión .
c. La fototerapia debe ut i l izarse sólo en casos refractar ios a otros t ra tamientos.
d. Los pacientes con PLEVA t ienen mejor respuesta a la fo toterapia que los que padecen PLC.
e. Menos del 5 0 % de los pacientes responde a la fo toterapia con UVB.
RESPUESTAS
1. Opción correcta: c.
La pitiriasis l iquenoide es una patología adquirida, infrecuente y de origen desconocido. El término fue propuesto en 1899 por Jul iusberg, y clasif icada en 1902 por Brocq como una forma de parapsoria-sis. En 1926 se separó de este grupo y en la actualidad la mayor ía de los expertos la consideran una entidad distinta de las parapsoriasis. La prevalen-cia, incidencia y los factores de riesgo para presentar esta enfermedad son desconocidos. Tampoco se ha descripto una predisposición racial o geográfica para padecer esta patología. Inicialmente se encontró una predominancia masculina, pero estudios posteriores no demostraron esta diferencia. La pitiriasis liquenoide tiene un pico de presentación en la tercera década de la vida, y casi el 8 0 % de los casos se diagnostica antes de la quinta década. Gran parte de los casos se producen en la población pediátrica, con picos de presentación a los 5, 10 y 12 años de edad y con predominancia mascul ina.
2. Opción correcta: e. Las características de las pitiriasis liquenoides que
sustentan la teoría del modelo infeccioso son: la edad de inicio, la forma aguda de presentación y la presentación de casos famil iares. Todos los agentes mencionados, junto a otros (varicela zoster, parvo-virus B19, Staphyiococcus coagulasa positivos), hian sido implicados como probables causales. Desde 1969 se han comunicado casos de pacientes con diagnóstico de pitiriasis l iquenoide que presentaban pruebas serológicas positivas para T. gondii y buena respuesta cl ínica al tratamiento con pir imetami-na. También se han descripto casos de pacientes
con pruebas de laboratorio positivas para EBV, si bien no se ha dilucidado si una infección reciente por EBV desencadena PLEVA o si esta últ ima produce una desregulación inmunológica que reactiva una infección preexistente. Se postula que la desregulación inmunológica inherente a la infección por HIV puede ocasionar pitiriasis l iquenoide por medio de mecanismos mediados por inmunocomplejos y mediados por células. La pr imera asociación entre la pitiriasis l iquenoide y la infección por HIV se describió en 1992 en un paciente con un recuento de CD4 de 208 cél/microlitro, que desarrolló lesiones compatibles con PLEVA; posteriormente se han publicado casos similares en pacientes con estadios tempranos de infección por HIV. En 2001 se detectó IgG-CMV circulante en un paciente con la enfermedad de Mucha-Haberman. La tinción inmunohistoquímica permitió identificar el antígeno tardío de CMV en las células endoteliales y el ant ígeno temprano por medio de hibridización in situ. Finalmente, la presencia de CMV en las lesiones cutáneas se confirmó por medio de POR. Esto apoya la hipótesis que postula que los virus pueden causar pitiriasis liquenoide por medio de vasculit is o por la respuesta inmune cutánea desencadenada contra las células infectadas.
3. Opciones correctas: a: F; b: F; c: V; d: V; e: F.
Una de las pr incipales hipótesis sobre la etiolog ía de las pit ir iasis l iquenoides sost iene que const i tuyen procesos l infoprol i ferat ivos pr imarios, dadas las s imi l i tudes entre la PLEVA y la papulosis l in fomatoide. Las t inc iones inmunohis toqu ímicas de PLEVA y PLC demues t ran un predominio de
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linfocitos T en el Infiltrado inflannatorio dermoepi-dérmico, evidenciando un predominio de linfocitos T CD8+ en las lesiones de PLEVA y CD4+ en las PLC. Las características de las células T con posible transformación maligna incluyen la pérdida de ciertos antígenos como el CD5 y CD7, la expresión de CD30, la presencia de células atípi-cas y el re-arreglo clonal del gen de los receptores de las células T. Según algunas series, hasta el 50% de los casos estudiados demuestran un origen mono u oligoclonal de los linfocitos T. La limitada progresión hacia procesos neoplásicos, principalmente micosis fungoide, es explicada por algunos autores como consecuencia de mecanismos internos de regulación, mediados por los linfocitos CD8-I- que ejercerían efectos citotóxicos sobre los linfocitos T neoplásicos.
Otra teoría sobre la patogénesis de estas entidades propone como mecanismo una vasculitis mediada por inmunocomplejos, dado que se han detectado depósitos de inmunoglobulinas (IgM) y complemento (C3) en las paredes de los vasos y en la unión dermoepidérmica en biopsias de lesiones pur-púricas; además algunos pacientes presentan inmunocomplejos circulantes.
4. Opción correcta: c. La pitiriasis liquenoide et varioliforme aguda o en
fermedad de Mucha-Habermann es una erupción polimorfa aguda, que presenta lesiones en distintos estadios de evolución. Se presenta con máculas eri-tematosas pequeñas que evolucionan rápidamente a pápulas escamosas. El centro de la pápula puede presentar una vesícula que posteriormente se ulcera dejando una costra roja-amarronada. Se acompañan de prurito y ardor y resuelven en semanas o meses dejando hiper o hipopigmentación secuelar. Habitualmente compromete tronco, superficies de flexión y zonas proximales de las extremidades. Las lesiones suelen ser autolimitadas, pero a veces pueden tener una evolución recalcitrante con exacerbaciones y remisiones.
5. Opción correcta: c. La pitiriasis liquenoide crónica se caracteriza por
presentar un curso indolente. Comienzan con pápulas eritematoamarronadas con una escama brillante y adherente central, con polimorfismo lesional. Se distribuye en tronco y parte proximal de los miembros evolucionando con hipo o hiperpigmentación. Puede cursar con brotes y remisiones. La distribución de las lesiones puede predecir el pronóstico; cuando se localizan en forma acral pueden tardar años en resolver. A diferencia del PLEVA, la PLC habitualmente presenta menos síntomas.
En la población pediátrica la PLEVA y la PLC se presentan con características similares a la de los
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pacientes adultos. Ocasionalmente en niños con PLC la hipopigmentación es el hallazgo clínico predominante e incluso la única forma de presentación. En estos casos el estudio histopatológico confirma el diagnóstico.
6. Opciones correctas: PLEVA: a, b y d. PLC: c y e. La PLEVA y la PLC representan dos variantes clí
nicas e histológicas del espectro de las pitiriasis l¡-quenoides, aunque también pueden existir formas intermedias de ambas patologías.
La histopatología de la PLEVA se caracteriza por presentar a nivel de la epidermis paraqueratosis focal y confluente, espongiosis, disqueratosis, acan-tosis leve a moderada, vacuolización de la membrana basal con queratinocitos necróticos y ocasionalmente vesículas intraepidérmicas. En casos avanzados extensas áreas de necrosis. En la dermis: edema y la presencia de un infiltrado inflamatorio linfohistiocitario perivascular que se extiende hacia la epidermis borrando la unión dermoepidérmica. El mismo se compone predominantemente por linfocitos CD8+. Además, hay vasodilatación del plexo superficial y extravasación de eritrocitos y células inflamatorias.
La PLC presenta paraqueratosis focal, con leve a moderada acantosis, áreas de espongiosis y escasos queratinocitos necróticos. Mínima degeneración vacuolar de la membrana basal. Invasión focal de linfocitos y eritrocitos. A nivel de la dermis un infiltrado linfohistiocitario perivascular superficial que borra focalmente la unión dermoepidérmica, compuesto predominantemente por linfocitos CD4-H.
7. Opción correcta: d. La enfermedad ulceronecrótica febril de Mucha-
Habermann es una entidad poco frecuente que puede presentarse en forma aislada o en el contexto de una PLEVA o PLC. Tiene predilección por el sexo masculino afectando niños y hombres de la segunda y tercera década de la vida. Se manifiesta en forma abrupta y agresiva con pápulas necróticas que confluyen formando úlceras con costras necróticas; además se observan ampollas hemorrágicas y pústulas. Puede afectar la mucosa oral y genital. Las úlceras curan con hipopigmentación y cicatrices atró-ficas. Puede acompañarse de compromiso sistémi-co incluyendo: fiebre, odinofagia, compromiso del sistema nervioso central, diarrea, dolor abdominal, neumonitis intersticial, esplenomegalia, artritis, sepsis, anemia megaloblástica, ulceras conjuntivales y evolucionar a la muerte. En el laboratorio hay leucocitosis, aumento de la eritrosedimentación, proteína C reactiva y elevación de la LDH, de las enzimas hepáticas e hipoproteinemia.
Los hallazgos histológicos son similares a los observados en la PLEVA, pero más pronunciados. Ade-
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más hay necrosis f ibrinoide de la pared de los vasos y vasculitis leucocitoclásica.
8. Opción correcta: b, c y d.
La pitiriasis l iquenoides puede confundirse con distintas patologías. Entre los diagnósticos diferenciales clínicos se encuentran la papulosis l infomatoide, psoriasis guttata, l iquen plano, t inea versicolor, dermatitis papular eczematosa, pitiriasis rosada, eritema polimorfo, erupción polimorfa solar, síndrome de Gianotti-Crosti, sífilis secundaria, herpes simple diseminado, varicela zoster y picaduras por artrópodos. De todos estos, el más importante es la papulosis l infomatoide. Algunos autores han incluido esta enfermedad en el grupo de las pitiriasis liquenoides, pero la nueva clasif icación WHO-EOR-TC la incluye como en fermedad l infoprol i ferativa cutánea primaria, dado el importante potencial de malignización (5-20%). Las característ icas que permiten diferenciarlas son la presencia de células CD30 positivas en la papulosis l infomatoide (excepcional-mente se la encuentra en la pitiriasis l iquenoide), y la evolución de las lesiones a nodulos, tumores y grandes placas. Tienen en común el potencial de malignización (aunque mucho mayor en la papulosis l infomatoide), la edad de comienzo y la evolución crónica (como la PLC).
9. Opción incorrecta: c.
Se han utilizado muchos tratamientos para la pitiriasis l iquenoide, y la mayor parte de la evidencia se basa en series de casos no controlados o comunicaciones de casos. No existen actualmente modalidades estandarizadas de tratamiento.
El uso de antibióticos por v ía oral, principalmente eritromicina y tetracicl inas, t iene su fundamento en el efecto inmunomodulador de estos fármacos. La eritromicina es la droga de elección en niños, ya que no presenta los efectos adversos de las tetraciclinas y otras opciones terapéuticas sistémicas como el metotrexato. Los cort icoides tópicos pueden utilizarse en los casos leves a moderados. El tacrolimus ha sido evaluado exi tosamente en pacientes pediátricos refractarios a otros tratamientos, pero la evidencia es de pocos reportes de casos. En varios pacientes se ha descripto mejor ía luego del tratamiento de infecciones subyacentes causadas por Staphyiococcus, virus de la inmunodeficiencia humana y el virus de Epstein Barr. El metotrexato fue utilizado en pacientes con PLC y PLEVA con buena respuesta, pero en algunos casos se observaron recaídas luego de la suspensión, por lo que se sugiere un descenso escalonado de la dosis. También se describió su efectividad en pacientes con enfermedad ulceronecrótica febril de f\/lucha-l-iabermann. En esta patología aguda también se han utilizado corti
coides sistémicos y antibióticos. Otros tratamientos sistémicos util izados son la ciclosporina, los corticoides y la dapsona.
10. Opción correcta: a. Desde las pr imeras descr ipciones se ha obser
vado una mejor ía en los pacientes con pitiriasis liquenoide al exponerse a la luz solar, y distintas modal idades de fototerapia han sido evaluadas desde entonces. Tanto UVA como UVB 311 nm han demostrado ser efect ivas en el t ratamiento de esta patología. Si bien no se conoce el mecanismo por el cual la luz UV actúa en esta enfermedad, se cree que el efecto inmunomodulador es el más probable. En las series de casos real izadas se ha observado mejor ía de las lesiones en un 80 -100% de los casos tanto con UVB como con UVA o PUVA. En la mayor ía de las series se observaron recaídas al discont inuar el t ratamiento, por lo que se aconseja una disminución paulat ina de la dosis. Algunos trabajos encontraron mayor respuesta en los pacientes con PLC, pero esta di ferencia no se observó en otras series de casos. Si bien la mayor ía de los pacientes recibieron fototerapia luego de fallar a otros t ra tamientos, muchos autores la proponen como tratamiento de pr imera elección por la buena respuesta observada.
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