Síndromes Geriátricos: Polifarmacia

Leonardo Arriagada R.Farmacéutico Clínico

larriagada1@yahoo.comUniversidad Andrés Bello

Definiciones Uso concurrente de varios medicamentos

Uso de un número excesivo de fármacos incluyendosuplementos dietéticos, medicinas complementarias yalternativas.

Uso concomitante de fármacos inapropiados

La mayoría de los estudios definen este númeroexcesivo como 5 o más principios activos.

Hovstadius et al. Clin Geriatr Med 28 (2012) 159–172

Polifarmacia

Polifarmacia

RAMs

Incumplimiento

Interacciones

Dependencia

Utilización de SS

Otros SdGeriátricos

HOMEOSTENOSIS

Enfermedades

Fármacos

Fármacos inadecuados

Cascada de la prescripción

Medicamento 1

Cuadro Clínico

Medicamento 2

EjsAINE

Bloqueador H2

PirosisMetoclopramida

Sd Parkinsoniano

L- dopa

Hidroclorotiazida

PseudogotaAntigotosos

Prevalencia

En 1999 el 25% de los > 18 años en USA consumía 5 omás principios activos y el 5% tomaba mas de 10.

En mujeres >65 años: 57% más de 5 y 12% más de 10

En 2006, en personas entre 57 y 85 años, el 29% usabaal menos 5 fármacos

Kaufman et al. JAMA 2002; 287(3):337– 44.Qato et al. JAMA 2008;300(24):2867–78.

Y más … Estudio PROSPER mostró que el promedio de fármacos

utilizados era de 6 por paciente (Shepherd, Am J Cardiol, 1999)

Estudio SABE, en Chile, 90% a lo menos 1 medicamento y80% más de 7.

Polifarmacia identificada como factor de fragilidad para el AM

Fialova et al JAMA 2005Rollason V et al, Drugs Aging 2003

En USA los 65 años representan el 13% de la poblacióny consumen el 32% de medicamentos

Cerca del 30% utiliza 10 medicamentos en formasimultánea

Entre el 14%-37% de AM de la comunidad tieneprescripción inapropiada y un 40% de los residentes(1)

1 Rollason et al, Drugs Aging 2003;20

Utilización de medicamentos

Factores de riesgo para Polifarmacia Edad muy avanzada

Género femenino

Bajo nivel educacional

Múltiples comorbilidades

Hospitalización reciente

Depresión

Consulta a múltiples prescriptores incomunicados

Pérdida de funcionalidad en AIVD

Gnjidic et al. Clin Geriatr Med 28 (2012) 237–253

Factores de riesgo 2 Falta de evaluación geriátrica.

Prescripción ilógica o ineficaz.

Falla en establecer la duración de la terapéutica.

Falla en discontinuar medicamentos innecesarias o inefectivas.

Inadecuada educación del paciente y sus cuidadores.

Automedicación (productos de venta libre, hierbas, etc).

Mala autopercepción de salud

Automedicación

El porcentaje de ancianos con polifarmacia que seautomedican es de un 46,6 % .

Consecuencias: Enmascaramiento de la enfermedad Prolongación o agravamiento Mayor interacción entre medicamentos Dependencia

Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM)

Reacciones Adversas Medicamentosas (RAM)

Interacciones

Prescripciones Potencialmente Inapropiadas (PPI)

Infrautilización (↓ adherencia)

Hovstadius et al. Clin Geriatr Med 28 (2012) 159–172

Reacción Adversa a Medicamentos RAMs

Todo efecto de un medicamento perjudicial no intentado yno deseado, que ocurre a dosis usadas con finesterapéuticos, profilácticos o de diagnóstico.

RAM grave Pone en peligro la vida del paciente Causa o prolonga la hospitalización Causa incapacidad persistente Produce abuso o dependencia

RAMs Incidencia de RAM según número de fármacos va de

4%(<5) a 54% ( ≥ 5)Doucet et al, 1999

Hanlon siguió 808 AM dados de alta encontrando que el33,0% tuvo a lo menos 1 RAM, 1,92/1000 pacientes/día.

Journal of Gerontology 2006, Vol. 61ª

Soko, evaluó 12.882 inicio de antipsicóticos convencionalesy 24.359 nuevos

3821 muertes los primeros 180 días de terapia, 49% CV.AP convencionales mayor riesgo de muerte CV (HR 1.23, 95%(1.10–1.36).

JAGS 56:1644–1650, 2008

RAMs Las RAM son causa común de discapacidad y

alcanzan prevalencias que van desde un 2,5%-50.6%prevalencia en AM ambulatorios

15 a 25 % de los ancianos internados de USA,presentan RAM a algún fármaco. 2 a 3 veces más quelos menores de 30 años.

Los fármacos son responsables del 50% de lascomplicaciones de la hospitalización.

Hanlon et al, Am J Health-Syst Pharm, 2001

RAMs

La posibilidad de RAM está aumentada para

medicamentos hidrosolubles.

La duración del efecto es mayor en aquellos fármacos

liposolubles.

Las reacciones de fase I se encuentran disminuidas en

los ancianos.

Manifestaciones de RAM

Manifestaciones de RAM

Fx

Sobrevida

RAM

Funcionalidad

La PMPI es capaz de disminuir la velocidad de lamarcha a los 4 metros (p < 0,02) y la capacidad para laejecución de las actividades de la vida diaria (p < 0,01)en AM.

Landi et al, Eur J Clin Pharmacol, 2007

RAMs Metfomina no se ha relacionado con aumento de caídas.

Pero sí, con déficit de Vit B12, y éste con neuropatía y caídas.

20% de los usuarios de metformina experimentan deficiencia deVit B12.

Caídas: HbAc1 ≤6% v/s >8% OR 1,29 (IC 0,65-2,54).

Estudio ADOPT, (media 61años), TZD OR 2,43 (IC 1,49-3,95) defracturas en mujeres

Berlie, Ann Pharmacother 2010

Algunos ejemplos

ISRS SIADH

Omeprazol Fx cadera, NAC

Quinolonas Delirium

Sulfato Ferroso Constipación, irritación gástrica

Interacciones farmacológicas Son particularmente importantes puesto que dan lugar a

muchas reacciones que son fácilmente predecibles

Sólo requiere de exposición a 2 medicamentos

Medicamentos que por sí solos son seguros, pueden

cambiar esta condición al incorporar otro fármaco.

Interacciones farmacológicas

Omeprazol + Calcio

Amiodarona + Glibenclamida/Glipizida/Glimeripida

Digoxina + Furosemida/Hidroclortiazida

ISRS + ASA

Quinolonas + Haloperidol/Omeprazol/Amiodarona/Digoxina

Jugo de pomelo + Acenocumarol/Amiodarona/Carvedilol

Diagósticos asociadosHipertensión Insuficiencia Cardíaca Congestiva Fibrilación AuricularDepleción de Volumen

Riesgo de Muerte OR 1.208, IC 95% 1.184-1.234

Estadía Hospitalaria 8,25% más alta 20% más cara

Adverse Drug Reactions in United States Hospitals. Bond CA, Raehl CL. Pharmacotherapy. 2006;26(5):601-608

Interacciones farmacológicas

Interacciones farmacológicas

Interacciones con hierbas medicinales

Aspirina Manzanilla Ajo y Ginseng Riesgo de hemorragias

Acenocumarol Manzanilla INR

AINEs Manzanilla, Ginseng Riesgo de hemorragia

Benzodiazepinas Ginseng Aumento del efecto

IECA Diente de león Hiperkalemia

Interacciones farmacológicas

Medicamentos que Inhiben Citocromo P-450

Alopurinol Eritromicina Metronidazol

Amiodarona Fluconazol Omeprazol

Cimetidina Fluoxetina Paroxetina

Ciprofloxacino Indinavir Propoxifeno

Claritromicina Isoniacida Quinidina

Diltiazem Itraconazol Sulfonamidas

Disulfiram Ketoconazol Verapamilo

Deadly drug interactions in emergency medicine. Prybys K. Emerg Med Clin N Am 22 (2004) 845–863

Interacciones farmacológicasTop 10: IF más peligrosas

Warfarina AINES

Warfarina Sulfas

Warfarina Macrólidos

Warfarina Quinolonas

Warfarina Fenitoína

IECA Suplementos K

IECA Espironolactona

Digoxina Amiodarona

Digoxina Verapamilo

Teofilina Quinolonas

Multidisciplinary Medication Management Project. Top ten dangerous drug interactions in long-term care, 2003.

Interacciones farmacológicas

Potential drug-drug interactions in elderly patients presenting with syncope. Gaeta T, J Environ Monit 2002;22:159–62.

Prescripción Inapropiada

Intrumentos para detectar PMPI

STOPP/START (Screening Tool of Older Person′s s potentiallityinappropriate Prescription)/ Screening Tool to Alert doctors toRight Treatment)

Criterios de Beers PAI (Precribing appropriateness Index) IPET (Improved Prescribing in the Elderly Tools) Criterios de Zhan Consenso de panel expertos Francés NORGEP (Norwegain General Practice)

MAI (Medication Appropriateness Index) AOU (Assesment of Underutilization of medication tool)

Medicamentos riesgosos

Benzodiazepinas Sulfonilureas Antidepresivos tricíclicos Bloqueadores H1 y H2 Relajantes musculares Antiespasmódicos Fluoxetina Acenocumarol Digoxina Amiodarona Anticonvulsivantes Evitar Omeprazol Antidepresivos con actividad Ach

Fármacos con propiedad anticolinérgica Hidroxicina, Difenhidramina, Clorfenamina, Loratadina, Ceterizina

Amitriptilina, Imipramina, Clomipramina

Codeína

Digoxina

Furosemida

Oxibutinina

Teofilina

Ranitidina, Famotidina

Clorpromazina, clozapina, tioridazina, haolperidol, rispridona, etc.

Ciproheptadina, Pseudoefedrina

Ciclobenzaprina

Loperaminda

Consecuencias de la Polifarmacia Predictor de mortalidad

Aumenta las consultas a Servicios de Urgencia

Aumenta las hospitalizaciones y los reingresoshospitalarios

Mas PRM

Peor estado nutricional según MNA

Más caídas, fracturas de caderas, neumoníasaspirativas y mayor incidencia de delirium.

Flaherty et al. Journal of Gerontology: Series A, Biological Sciences and Medical Sciences, 2000: 55(10),

El uso de fármacos exige:

Conocimiento racional de cada fármaco.

Evaluación riesgo/beneficio de cada principio activo.

Evaluación geriátrica-gerontológica.

Un plan terapéutico integrado.

Educación al paciente, familiares y/o cuidadores.

Considerar siempre la posibilidad de iatrogenia: tanto al agregarcomo al suspender un fármaco.

Las indicaciones deben ser continuamente evaluadas yajustadas.

Indicadores de calidad en la prescripción Anticolinérgicos

Benzodiazepinas

Prescripción de más de 3 psicofármacos

Presencia de interacciones farmacológicas

Polifarmacia y calidad de la prescripción

J Am Geriatr Soc 2006

Recomendaciones1. Historia farmacoterapéutica

2. Tomar en consideración la cascada de la prescripcióncomo causa-efecto

3. Prestar atención a los EAM

4. Eliminar medicamentos potencialmente inapropiados

5. Preocuparse de las interacciones farmacológicas

6. Comorbilidad-Fármacos

Conclusiones

La exposición de los AM a polifarmacia reviste una serie deriesgos necesaros de gestionar.

En los AM, las RAM pueden manifestarse como pérdida defuncionalidad.

No debemos olvidar que nuestro meta no es trabajar por el accesoa los medicamentos, sino por el efectos que éstos tienen en laspersonas mayores.

Síndromes Geriátricos: Polifarmacia

Leonardo Arriagada R.Farmacéutico Clínico

larriagada1@yahoo.comUniversidad Andrés Bello