Hoja de ruta para la adecuación terapéutica en pacientes crónicos polimedicados

Ramón OruetaGrupo utilización de fármacos de semFYC

mejora

CONCEPTO

PREVALENCIA

ETIOPATOGENIA (factores de riesgo)

CLINICA (consecuencias)

DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO

HOJA DE RUTA

La medicación de un paciente es considerada como adecuada cuando cada uno de los fármacos que conforman el tratamiento del paciente es clínicamente correcto y seguro (incluyendo dosificación, vía de administración y duración), teniendo en cuenta que tanto la indicación como la seguridad pueden variar en función del contexto clínico y ambiental, por lo que requiere de una revisión periódica

J Hosp Med. 2010; 5(8):477-85 Greenwald JL, Halasyamani L, Greene J, LaCivita C, Stucky E, benjamin B et al.

Un medicamento es considerado como potencialmente inadecuado cuando el riesgo producido por consumirlo es superior al beneficio clínico potencial esperado, especialmente cuando existan alternativas terapéuticas más seguras y/o eficaces; en este concepto se incluye el uso de fármacos a mayor dosis y/o duración de la indicada, el empleo de medicamentos con alto riesgo de interacciones medicamentosas o medicamento-enfermedad, la duplicación de un principio activo ,….siendo también considerada prescripción potencialmente inadecuada, en este caso por omisión, la no utilización de un medicamento clínicamente indicado

Gavilan E, Villafaina A. - 2011

2007; 4(5):345-51

32-60% tomaban medicamentos sin indicación

clara

18% tomaban medicamentos no efectivos

7-16% tomaban medicamentos duplicados

JAMA. 2005;293:1348-1358

AUTOR POBLACION CRITERIO PREVALENCIA

Puig (2002) AP – Polimedicados Beers / Hanlon 73% Gavilan (2006) AP – Inmovilizados Beers 35% Blasco (2008) Ingresados hospital Beers 52,3% Mera (2010) AP – General Beers/STOPP 60,2% Sillería Dependientes Beers 41,7% Sillería Dependientes STOPP / START 63%

RAM

Incumplimiento terapéutico

Síndromes geriátricos

Deterioro funcional

Ingresos hospitalarios

Institucionalización

Mortalidad

Sexo femenino

Mayor edad

Nivel socioeconomico

Peor salud subjetiva

Peor salud objetiva

Mayor número de medicamentos

Ansiedad/depresión

Mayor frecuentación

Características de los profesionales

Fragmentación de la atención

JAMA. 2005;293:1348-1358

J Am Geriatr Soc. 2006; 54: 1516-23J Am Geriatr Soc. 2006; 54: 1516-23

¿Sabias porque el parabrisas es mayor que el retrovisor?

Porque el camino que tienes por delante es más importante que el que dejas atrás

¿Es posible prevenir?

¿A quién? ¿Quién? ¿Dónde? ¿Cómo? ¿Cuándo?

Hoja de ruta

adecuación terapéutica

en pacientes crónicos

polimedicados

FMC 2003;10(7):501-7

TODOS LOS PACIENTES

CRONICOS

POLIMEDICADOS

……..• Riesgo AAM• Patologías complejas• Edad avanzada• Atención fragmentada• Cambios frecuentes TTO• Ingresos hospitalarios• Falta adherencia al TTO• …….

¿ A QUIEN ?

Médico Enfermera

FarmacéuticoFarmacólogo

¿ QUIEN ?

NO PRESENCIAL PRESENCIAL

VENTAJAS

• Rapidez• Cualquier momento• Útil para valorar duplicidades, interacciones y criterios explícitos

• Útil para creencias, expectativas, conocimientos• Útil para valorar adecuación. RAM, adherencia

INCONVENIENTES• No permite valorar creencias, expectativas,…• No permite valorar adecuación, RAM, adherencia

• Requiere de mayor tiempo y de programación• Requiere presencia del paciente

¿ CUANDO ?

NO PRESENCIAL

• Duplicidades• Interacciones• Criterios explícitos

PRESENCIAL

• Conocimientos• Creencias• Adherencia, RAM• Idoneidad

EXPLICITOS IMPLICITOS

• Beer• STOPP / START• ACOVE (Assessing Care of Vulnerable Elderly)

• McLeod• Hanlon• DUE (Drug Utilization Evaluation)

• PRISCUS

• MAI (Medication Appropriateness Index )

• Lipton• AUM (Assessment Underutilization

Medication )

MIXTOS• MDS (Minimum Data Set)

• NHQI (Nursing Home Quality Initiative )

¿ COMO ?

CATEGORIA RAZONRECOMENDACIÓN

y EVIDENCIA

Anticolinérgicos

Antihistamínicos 1ª Gen Clorferinamina , Ciproheptadina , Dexclorfenidramina , Hidroxicina Difenhidramina

Alto riesgo efectos anticolinérgicos Aclaramiento reducido Evitar -- Alta

Antiparkinsonianos Benztropina , Trihexifenidilo

Alto riesgo efectos anticolinérgicos Existencia de fármacos más efectivos

Evitar -- Moderada

AntiespasmódicosAlcaloides Belladona, Escopolamina Clordiazepóxido

Alto riesgo efectos anticolinérgicos Eficacia incierta

Evitar -- Moderada(Se pueden usar para control secreciones en terminales)

Manejo del dolor

AINEs No-COX Selectivos AAS > 325 mgr, Ibuprofero, Naproxeno, Diclofenaco, Meloxicam,,,,,

Riesgo de ulcera y sangrado digestivo Evitar -- Moderada

(uso crónico) (Si uso combinar con IBP)

Indometacina – Ketoralato Mayor riesgo de sangrado digestivo Evitar -- Alta(preferible otro AINE)

Meperidiina No es efectivo vía oral Riesgo de neurotoxoidad

Evitar -- Alta

Relajantes musculares Ciclobenzaprina, Clorzoxazona, Clomezanona

Riesgo efectos anticolinérgicos Eficacia dudosa a dosis tolerables

Evitar -- Alta

Criterios Beers -2012

J Am Geriatr Soc 2012:1–16. doi: 10.1111/j.1532-5415.2012.03923.x.J Am Geriatr Soc 2012:1–16. doi: 10.1111/j.1532-5415.2012.03923.x.

J Am Geriatr Soc 2012: doi: 10.1111/j.1532-5415.2012.03923.x.

€

CATEGORIA RAZON RECOMENDACIÓN y EVIDENCIA

Sistema Cardiovascular

Digoxina >0,125 mgr/día Dosis mayores en insf. Cardiaca no se asocian > beneficio y si a > toxicidad Evitar -- Moderada

Espirinolactona >25 mgr/día Riesgo alto de hiperkalemia en pacientes con insf. cardiaca

Evitar -- Moderada(en CLCr < 30)

Nifedipino de liberación rápida Riesgo de hipotensión ortostatiica y de isquemia miocárdica Evitar -- Allta

Bloqueadores Alfa-1 Doxazosina, Prazosiin Terazosin

Riesgo hipotensión ortostaáica Evitar -- Moderada(como anti-HTA)

Alfa-Agonistas Centrales Clonidina, Metildopa, Reserina >0,1 ngr/día

Riesgo de efectos en el SNC, bradicardia, e hipotensión ortostática

Evitar -- Baja(como anti-HTA)

Antiarrítmicos Clase Ia, Ic, III Amiodarona, Procainamida. Propafenona, Flecainida Sotalol, Quinidina

Control de la fecuencia cardiaca obtiene mejores resultados que el control del ritmo

Evitar -- Alta(como 1ª linea en FA)

Antitromboticos Dipiridamol

Riesgo hipotensión ortostaáica Existen alternativas más efectivas Evitar -- Allta

Criterios Beers -2012

J Am Geriatr Soc 2012: doi: 10.1111/j.1532-5415.2012.03923.x.

Int J Clin Pharmacol Ther. 2008;46(2):72-83

Criterios STOPP/START

Criterios STOPP/START

Int J Clin Pharmacol Ther. 2008;46(2):72-83

Age Ageing. 2008; 37: 673-9

Prescribing-safety indicators for GPs

Br J Gen Pract 2014; DOI:10.3399/bjgp14X677806.

Criterios MAI

J Clin Epidemiol 1992;45:1045-51

Inf Ter Sist Nac Salud 2011; 35: 114-23

Evid Based Med 2013; 18(4): 121-4

NO PRESENCIAL

• Duplicidades• Interacciones• Criterios explícitos (STOPP/START)

PRESENCIAL

• Conocimientos• Creencias• Expectativas• Adherencia, RAM• Criterios implícitos (MAI)

TENIENDO SIEMPRE EN CUENTA LA OPINION

DEL PACIENTE

REVISAR

ANALIZAR

ACORDAR

ACTUAR

• Fármacos• Patologías• Paciente

• Adecuación• Adherencia• “Entorno”

• Creencias• Expectativas• Preferencias

• Orden retirada o incorporación

• Ritmo retirada o incorporación

ACTUAR

1. Priorizar orden de retirada

2. Retirar de uno en uno

3. Reducir dosis progresivamente

4. Informar al paciente de posibles efectos

de la retirada

5. Monitorizar resultados

Revisar la medicación anualmente

Revisar la medicación cada 1-2 años

Revisar la medicación cada 6 meses en

polimedicados y anualmente en el resto

CUAN DO

Nuestra recompensa se encuentra en el

esfuerzo y no en el resultado.

Un esfuerzo total es una victoria

completa

Gandhi

• Reaparición de la clínica• Síndrome de retirada • Efecto rebote• Síndrome de discontinuación

Distintas intervenciones pueden reducir MPI y

PRM

Los beneficios clínicos a corto plazo son

limitados

No existen intervenciones validas para todas las

situaciones

Los mejores resultados se obtienen con

intervenciones multifactoriales, personalizadas e

interactivas

Deprescribing Trials: Methods to Reduce Polypharmacy and the Impact on Prescribing and Clinical OutcomesClin Geriatr Med. doi:10.1016/j.cger.2012.01.006

CONCLUSIONES

La falta de adecuación terapéutica es un importante

problema sanitario

Existe una estrecha relación entre polimedicacion y PIM

Es importante implementar en la practica clínica una

estrategia para mejorar la adecuación terapéutica

Existen evidencias del efecto de estas intervenciones

El mejor médico es el que conoce la inutilidad de la

mayor parte de las medicinas