Politraumatismo en el niño

Introducción

La definición de politraumatismo es muy estricta. Se trata deun cuadro con múltiples lesiones de las cuales una, por lomenos, pone en peligro el pronóstico vital del niño. Un capí-tulo específico sobre el niño es necesario a causa de la dife-rencia de su respuesta fisiopatológica y de la especificidadde las técnicas del tratamiento quirúrgico pediátrico.Recientemente, el tratamiento de estos niños politraumatiza-dos ha cambiado profundamente debido a la evolución delas técnicas de diagnóstico por imágenes, gracias a las cualesya no se realizan cirugías exploradoras. El cirujano generalopera menos, realiza el diagnóstico por imágenes y debetener un perfecto conocimiento de la sintomatología pediá-trica para llevar a cabo el control que exigen estas técnicasconservadoras. El neurocirujano tiene prioridad en sus indi-caciones sobre el órgano responsable de la mayoría de lassecuelas, pero actualmente, el tratamiento médico y los cui-dados intensivos ocupan un lugar preponderante.El cirujano ortopedista cambia totalmente sus indicaciones,pues debe restablecer la cohesión esquelética para facilitar lamovilización y el acceso a todos los medios de investigacióny de reanimación. De esta manera, los obstáculos usualescomo las tracciones y los yesos desaparecen en favor de lasosteosíntesis que permiten la realización de las imágenesnecesarias para el monitoreo del niño.El factor tiempo se modifica con la nueva posibilidad detomar decisiones en tiempo real durante las exploracionesdiagnósticas.

El problema que sigue sin resolver concierne más bien a laestrategia diagnóstica y terapéutica que a la técnica quirúr-gica.Las medidas preventivas de los accidentes del niño handado sus frutos y el número de niños politraumatizados dis-minuye indiscutiblemente. Sin embargo, a pesar de la grave-dad de las lesiones iniciales, las exigencias sociales imponenal cirujano de cuidados intensivos una progresión sin erroresen la continuidad de los cuidados desde el lugar del acci-dente hasta la rehabilitación.

Epidemiología

La definición tan estricta de esta patología hace que la reco-lección de los datos sea delicada y en algunos países no exis-te un registro que permita tener una idea sobre el número depolitraumatismos pediátricos. La literatura en general mues-tra un incremento en las patologías asociadas con las armasde fuego. Frente a esta falta de noción sobre la evolución delnúmero de politraumatismos, deben tenerse presentes algu-nos puntos importantes sobre el accidente grave del niño.El traumatismo grave representa el 40 % de la traumatologíapediátrica. En los países industrializados, la traumatologíacontinúa siendo la primera causa de mortalidad del niñomayor de 1 año. Un tercio de las muertes se debe a un trau-matismo y esta cifra alcanza el 50 % cuando se considera elgrupo de edad entre 1 y 19 años. El tipo de lesiones en elniño puede establecerse según las circunstancias del acci-dente así como también en función del grupo de edad.En el niño menor de 2 años, siempre debe evocarse la posi-bilidad de un infanticidio o de maltrato. En los niños meno-res de 5 años se presentan las caídas de altura. Después delos 5 años, la traumatología de los accidentes de la circula-

E – 14-660

Ency

clop

édie

Méd

ico-

Chi

rurg

ical

e–

E –

14-6

60

Politraumatismo en el niño

B de BillyP ChrestianE Garnier

© 2000, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Benoît de Billy : Praticien hospitalier, chirurgien des Hôpitaux.Emmanuelle Garnier : Chef de clinique-assistante.Service de chirurgie pédiatrique et orthopédique (professeur D Aubert), hôpital Saint-Jacques, cen-tre hospitalier universitaire, 2, place Saint-Jacques, 25030 Besançon cedex, France.Pierre Chrestian : Chirurgien-orthopédiste pédiatrique, clinique Résidence du Parc, 13010Marseille, France.

Alerta a un centro de urgencia

SMUR(reanimador con experiencia en pediatría)

- Circunstancias del accidente- Índice de evaluación

- Reanimación: - reposición del volumen vascular - oxigenación - ventilación - sedación

- Primer examen sanguíneo

Hospital receptor

- Cirugía pediátrica- Cuidados intensivos pediátricos- Anestesia pediátrica- Servicio completo de técnicas de diagnóstico por imágenes- Laboratorios y CTS

Paciente inestable Paciente estabilizado

Ecografía

ActosurgentesQuirófano Exploración radiográfica de los huesos

Hora 24-48:osteosíntesis

Cuidados intensivos:(cuidados de enfermería)

- Ecografía- RM- TC- Gammagrafía

Rehabilitación, reeducación(física, neuropsíquica, neurocomportamental)

TC de cuerpo entero

Hemorragia

RiñónSistema reninaAngiotensina

CorazónBarorreceptores

Hipoxia

Endorfinas

Hipófisis

Tiroides

Corteza

Tálamo

Hipotálamo

NoradrenalinaAdrenalinaDopamina

Hígado

Páncreas

Estrés

Mediadores:histaminaserotoninabradicininaleucotrienosprostaglandinas

HeridasFracturasDestrucciónhística

Dolor

- Vasoconstricción periférica- Taquicardia- Hipotermia- Polipnea- Acidosis metabólica y respiratoria- Hiperglucemia- Aumento del consumo de 02

Nociceptores

ADH

GH

Suprarrenales

ción es la principal causa. Se trata en general de accidentesde la vía pública con víctimas infantiles a pie o en bicicleta.Gracias a la limitación de velocidad en las ciudades hay unadisminución neta del número de accidentes de la vía públi-ca, pero ha aparecido una patología específica debida al sis-tema de sujeción de los niños: los traumatismos debidos alcinturón de seguridad ventral y los traumatismos cervicales.Los accidentes deportivos evolucionan constantemente; hanaumentado con la difusión de la práctica deportiva y de labicicleta todo terreno, así como con los deportes practicados agran velocidad o con alta energía como el esquí de pista. Porúltimo, los accidentes agrícolas siguen siendo con frecuenciagraves. El último factor es el progreso en los medios de resca-te y de preparación inicial llevado a cabo por los equipos qui-rúrgicos y que permite tratar niños con lesiones más graves.Por lo tanto, existe una situación paradójica en la cual el acci-dente se hace más raro, pero las lesiones tal vez más graves, loque aumenta la exigencia de buenos resultados.

Fisiopatología

DE LA VISIÓN ANATÓMICAAL ENFOQUE BIOLÓGICO (fig. 1)

El politraumatismo es un modelo único, casi experimental,de agresiones múltiples y concomitantes en un organismopreviamente sano. La suma de las lesiones origina la falla delorganismo. El niño es diferente del adulto a causa de susproporciones, pero sobre todo a causa de una respuesta fisio-patológica específica. En el traumatismo inicial deben distin-guirse cuatro tipos de agresiones simultáneas: hemorragia,hipoxia, estrés y dolor.La respuesta del organismo tiene como objetivo preservar lavascularización y la oxigenación de los órganos vitales (cere-bro y corazón). El cuadro clínico inicial asocia: vasoconstric-ción periférica (particularmente importante en el niño) quepermite conservar la presión arterial por un cierto tiempo,taquicardia, hipotermia, diaforesis, polipnea, acidosis meta-

bólica y respiratoria, hiperglucemia y aumento del consumode oxígeno. La reanimación inicial debe compensar estasmodificaciones por medio de la ventilación y el aporte masi-vo de oxígeno, la lucha contra la acidosis metabólica y respi-ratoria y la restricción de los aportes glucídicos. Este sistemade compensación fisiopatológica «funciona» durante algu-nas horas, después de las cuales, si no se ha efectuado lacorrección, sus efectos benéficos se hacen nocivos y provo-can un síndrome de insuficiencia multivisceral, que es parti-cularmente irreversible en el niño.

Tratamiento del niño politraumatizado (fig. 2)

RESCATE, PREPARACIÓN INICIAL Y TRANSPORTE

El análisis de las causas de muerte del niño politraumatiza-do [94] revela que la mitad de las muertes es casi inmediata enel lugar del accidente a causa de grandes traumatismos neu-rológicos centrales o de traumatismos cardiovascularesimportantes. El 20 % de las muertes son tardías, por insufi-ciencia multivisceral o patología infecciosa. Existe una fran-ja del 30 % de muertes precoces por traumatismo craneano,

2

E – 14-660 Politraumatismo en el niño Aparato locomotor

1 Esquema simplificado de la respuesta fisiopatológica. Flechas continuas:acciones inductoras; Flechas punteadas: acciones inhibidoras; ADH: hor-mona antidiurética; GH: hormona del crecimiento.

2 Organigrama del circuito «ideal» del tratamiento de un niño politrau-matizado.SMUR: servicio médico de urgencia y de reanimación; TC tomografía com-putadorizada; RM: resonancia magnética; CTS: centro de transfusión san-guínea.

hemorragia o asfixia, que representa la proporción de niñospara los cuales debe hacerse un esfuerzo suplementario yconstituye sin duda el grupo de muertes «evitables». El pro-nóstico vital y funcional está estrechamente vinculado con lavelocidad de la intervención y la rapidez de la reanimacióninicial. El problema del niño politraumatizado es la especifi-cidad propia a la reanimación pediátrica y la dificultad téc-nica que representan los actos iniciales de reanimación. Poresta razón, se necesitan reanimadores formados para las téc-nicas pediátricas. Siempre es útil desarrollar programasespecíficos de formación y entrenamiento para la reanima-ción del niño.

■ Examen clínico

Sigue siendo fundamental, incluso si se ve limitado por laurgencia para poner en marcha los medios iniciales de rea-nimación. Debe ser sistemático. Incluye la toma de los signosvitales y un examen neurológico que establezca el índice delcoma de Glasgow adaptado para pediatría (cuadro I). Debeinsistirse sobre el examen neurológico periférico en busca delesiones medulares. Mientras que la auscultación y la percu-sión torácicas son independientes del estado neurológico, lapalpación abdominal inicial es muy importante antes decualquier sedación, pues informa sobre una eventual reac-ción peritoneal o una defensa muscular. El resto del examenfísico puede poner de manifiesto una hemorragia externaque debe controlarse o fracturas que deben inmovilizarsecon férulas.

■ Registro de las circunstancias del accidente

Es importante ya que permite tener una idea sobre la violen-cia y el mecanismo del traumatismo y conocer el estado delas otras víctimas, y menciona eventualmente la muerte deuno de los padres en el accidente. De esta manera, según laedad del niño y las circunstancias del accidente, se puedeestablecer un esquema con las lesiones principales que pue-den existir, es decir un traumatismo mayormente cefálico oun politraumatismo con predominio en un hemicuerpo.

■ Índices de evaluación

Además del índice de Glasgow existen dos índices particu-larmente útiles en el niño: el del traumatismo pediátrico(cuadro II) y el del traumatismo pediátrico modificado (cua-dro III).La utilización racional de un índice permite:

— transmitir el análisis traumático inicial;— determinar el nivel de la urgencia;— prevenir el centro receptor;— derivar al niño. Para algunos especialistas, un índice PTS(presión telesistólica) o un índice de Glasgow inferior a 8 esindicación de traslado a un centro quirúrgico pediátrico [16].Estos índices son de gran interés para todos los estudios clí-nicos y los trabajos de evaluación.

■ Reanimación y preparación inicial

La reanimación inicial se basa en cuatro aspectos [23, 68, 69, 104].

Tratamiento de la dificultad respiratoriaLiberación de las vías respiratorias superiores

Las condiciones anatómicas de la laringe del niño hacen que ladificultad respiratoria se deba con frecuencia a una obstruc-ción de las vías respiratorias superiores, sobre todo si el niñoestá en estado de coma. Los actos que deben efectuarse son:— inmovilización del cuello con un collar cervical no com-presivo;— aspiración y liberación de las vías respiratorias;— luxación mandibular,— intubación orotraqueal siempre precedida de una venti-lación y preoxigenación con máscara y sedación, aplicandola maniobra de Sellick (compresión del esófago por presiónsobre el cartílago cricoides) para evitar cualquier broncoas-piración.Es esencial que el reanimador que debe realizar estos actosconozca todas las técnicas específicas para el niño y que encaso de intubación difícil pueda recurrir a la intubación retró-grada, la punción traqueal percutánea o incluso la traqueoto-mía. La intubación nasotraqueal no se aconseja a causa de laslesiones potenciales de la cara. Otra particularidad del niño esla dificultad respiratoria debida a una distensión gástrica, porlo cual se introduce una sonda gástrica de rutina.

Respiración

El tratamiento de un neumo o hemotórax compresivo es lasegunda causa de dificultad respiratoria. El diagnóstico sebasa en la cianosis (que puede estar ausente en caso de

3

Aparato locomotor Politraumatismo en el niño E – 14-660

Cuadro I. – Índice de Glasgow con su modificación pediátrica. Unacalificación inferior a 8 indica un traumatismo craneano grave.

Índice adulto Índice pediátrico

Abertura de los ojos:— espontánea 4— a la voz 3 Como en el adulto— por el dolor 2— no hay respuesta 1Mejor respuesta verbal:— orientada 5 orientada 5— confusa 4 palabras 4— inapropiada 3 sonidos 3— incomprensible 2 llantos 2— no hay respuesta 1 ninguna 1Mejor respuesta motora:— obedece órdenes 6— localiza el dolor 5— indaptada 4 Como en el adulto— flexión ante el dolor 3— extensión ante el dolor 2— no hay respuesta 1

Cuadro II. – Índice del traumatismo pediátrico.

Variables +2 +1 -1

Peso (kg) >20 10 - 20 < 10Vías respiratorias libres normales mantenida no mantenidaPresión arterial sistólica >90 50 - 90 < 50(mmHg)Estado neurológico despierto obnubilado comatosoHerida 0 mínima mayorFractura 0 cerrada abierta

Cuadro III. – Índice del traumatismo pediátrico modificado.

Calificación ICGPresión arterial Frecuencia respiratoria

sistólica (mmHg) (ciclos / min)

4 13 - 15 > 89 >293 9 - 12 76 - 89 10 - 292 6 - 8 50 - 75 6 - 91 4 - 5 1 - 49 1 - 50 3 0 0

Con una calificación inferior a 2 la mortalidad es del 100 %. Una calificación inferior a 6 essinónimo de aumento de la mortalidad (Tepas [91]).

ICG: Índice del coma de Glasgow.

hemorragia importante), la distensión yugular y sobre todola disminución del murmullo vesicular y la presencia de tim-panismo. El drenaje o la punción con aguja deben efectuarseen el lugar del accidente.

Hemodinámica

La respuesta fisiopatológica del niño a la hemorragia consis-te en la conservación de una buena presión arterial gracias auna vasoconstricción importante. La presión puede ser nor-mal hasta una pérdida del 25 al 30 % del volumen sanguí-neo. En cambio, cuando este proceso se descompensa, la rea-nimación frente a un paro cardíaco es por regla general másdifícil. Por esta razón, el ritmo cardíaco es más fiable en lapresión arterial, que es tanto más difícil de medir cuanto máspequeño es el niño. El diagnóstico de una hemorragia exter-na es un diagnóstico fácil y debe tratarse con compresióndirecta. Una herida importante del cuero cabelludo puede,por sí sola, comprometer el pronóstico vital.Reposición del volumen vascular: el acceso vascular puede sermuy difícil en el niño pequeño. Por lo general, deben obte-nerse dos vías venosas de buen calibre; la punción con caté-ter puede hacerse a distancia del tórax en la región femoralque es una buena vía provisional y facilita la reanimación ini-cial. Si los accesos periféricos no son posibles rápidamente,existe la posibilidad de una perfusión intraósea que se haceen el tercio superior de la tibia sobre la cara anterointerna, adistancia de la apófisis tibial anterior [6, 35]. Esta vía de accesotolera grandes flujos que pueden llegar hasta 100 ml/hora enel lactante. Se trata de una vía temporal que no debe mante-nerse debido al riesgo de provocar complicaciones infeccio-sas. La soluciones de reposición utilizadas son el lactato deRinger y los coloides como el hidroxietilalmidón, administra-dos en bolos de 20 ml / kg en 10 minutos, repetidos tres ocuatro veces seguidas. La falta de respuesta a la reposicióndel volumen vascular refleja una hemorragia persistente o lacreación de un tercer espacio. Las soluciones de glucosa estáncontraindicadas en caso de traumatismo craneano [63, 68].Debe conocerse la existencia del pantalón neumático anti-choque que ejerce una compresión sobre los miembros infe-riores, permite recuperar un cierto volumen sanguíneo ypuede constituir una solución provisional mientras dura eltraslado al medio especializado.Desde el punto de vista ortopédico, las únicas fracturas quepueden provocar hemorragias importantes son las asocia-ciones de fracturas o las fracturas de la pelvis.

Estado de conciencia

El examen neurológico inicial es breve y permite establecerel índice de Glasgow [58]. La intubación y la ventilación asis-tida están ampliamente indicadas en caso de traumatismocraneano. En el lugar del accidente se inicia una sedaciónpara protección cerebral. El niño se inmoviliza en un colchónpor vacío; en la medida de las posibilidades, debe desvestir-se y calentarse con una manta isotérmica. Se toma una pri-mera muestra sanguínea para determinación del grupo, cua-dro hemático con hematócrito e ionograma inicial. Este aná-lisis se transmite al hospital receptor.

TRATAMIENTO HOSPITALARIO

Las especificidades concernientes al tratamiento de los niñosexigen su traslado a un centro pediátrico especializado conservicio quirúrgico, médico y de técnicas de diagnóstico porimágenes [37, 53, 76, 85]. Se debe insistir sobre varios puntos yaestablecidos, pero que siguen siendo válidos:— un sitio único para el tratamiento de estos niños;— disponibilidad inmediata de todos los especialistas;— coordinación perfecta entre los equipos;

— necesidad de designar un coordinador que puede ser di-ferente según las situaciones, quien tiene la responsabilidadde la coordinación de las exploraciones y del tratamiento.Además, es el interlocutor privilegiado de la familia, cuyorecibimiento debe prepararse [14];— repartición previa de las funciones de cada uno de losmiembros del equipo médico y paramédico.Estas condiciones son indispensables para alcanzar el nivelde competencia necesario para el tratamiento de estos trau-matismos. Al llegar al centro especializado se lleva a cabouna nueva valoración clínica. La preparación inicial se com-pleta pasando una sonda vesical, cuya única contraindica-ción es la presencia de un globo vesical con uretrorragia,ante el cual debe hacerse un drenaje suprapúbico. Se efectú-an todos los actos que no pudieron realizarse durante el res-cate, como inmovilización de las fracturas con férulas e ins-tauración de un tratamiento analgésico que dé prioridad alos anestésicos locorregionales. El conjunto de estos actos asícomo la valoración clínica deben ser rápidos y no demorar elexamen de las lesiones y el diagnóstico por imágenes. Exis-ten dos posibilidades:— niño inestable con descompensación hemodinámica yasea por una hemorragia externa evidente o una hemorragiainterna torácica o abdominal. Esto ocurre en los grandestraumatismos torácicos con ruptura de la arteria pulmonar,lesiones esplénicas y sobre todo lesiones hepáticas mayoreso heridas de los grandes troncos vasculares particularmentefemorales. En la antesala de la unidad de cuidados intensi-vos sólo puede realizarse una ecografía abdominal para con-firmar la localización de la hemorragia y debe trasladarseinmediatamente al niño al quirófano para un acto hemostá-tico. Este caso es excepcional a causa del bajo volumen san-guíneo de los niños, quienes desgraciadamente suelen falle-cer antes de llegar al hospital;— niño compensado hemodinámicamente gracias a la rea-nimación inicial, cuyo estado neurológico está controladocon el tratamiento médico; en este momento es posible hacerun examen de las lesiones. Se traslada al niño al servicio deexploraciones diagnósticas, acompañado por el equipo qui-rúrgico y médico que prosigue la reanimación y define losexámenes que deben realizarse.

■ Diagnóstico por imágenes

La exploración de las lesiones debe ser completa, exhaustivay rápida. Actualmente, la totalidad de la evaluación puedehacerse en forma no invasiva. El orden de la exploracióndebe ser el siguiente: comenzar con las lesiones vitales ypasar luego a las lesiones llamadas funcionales. En la actua-lidad, el examen que mejor responde a este imperativo es latomografía computadorizada (TC) que permite una explora-ción rápida del eje vital cefalo-cervico-toraco-abdominal. Elexamen de las lesiones periféricas se hace posteriormente enradiología estándar.

TC

El acceso a este examen requiere locales adaptados y unequipo de técnicos de imagen disponible. Se prefiere una TCde rotación continua con la cual, una vez instalado el pacien-te, se pueden obtener todos los cortes necesarios en pocosminutos. Este examen permite el diagnóstico de las lesionesurgentes. Una vez pinzada la sonda vesical se propone elsiguiente protocolo:— visualización del tórax y del abdomen por topograma defrente (scout view, radiografía digital) y lateral. Éste permitedetectar una lesión importante que hubiera pasado inadver-tida hasta el momento, como un neumotórax voluminoso,un neumoperitoneo o una fractura de pelvis. (fig. 3);

4


— topograma cervical lateral para detectar lesiones mayo-res de la columna cervical, en particular superior (fig. 4);— cortes cerebrales sin contraste. Las lesiones hemorrágicasson espontáneamente hiperdensas (fig. 5);— imágenes del tórax y el abdomen en la siguiente secuencia:

— cortes abdominales sin contraste para hacer el diag-nóstico de los hematomas hepáticos, esplénicos, renales ypancreáticos (lesiones hiperdensas);— cortes toracoabdominales con inyección de medio decontraste. Se obtiene un realce de los parénquimas sanos,lo cual permite visualizar mejor las fracturas de los órga-nos sólidos (hígado, riñón y bazo) (fig. 6);

Los resultados actuales de esta técnica permiten alcanzaruna sensibilidad cercana al 100 %. Establece el diagnósticode los derrames líquidos, muestra sus orígenes, encuentralos derrames gaseosos abdominales y torácicos incluso debajo volumen. También pueden visualizarse los grandes

vasos como el cayado de la aorta con una inyección en bolo.Al final del examen el análisis de los riñones establece eldiagnóstico de un riñón no secretorio o de una lesión intra-parenquimatosa (fig. 7). Algunos cortes a nivel del pedículorenal reemplazan y superan la arteriografía. Sin embargo,deben evitarse ciertos riesgos:— contentarse con el escáner cerebral y hacer la evaluacióntoracoabdominal con otro tipo de examen;— hacer un examen demasiado largo, en particular connumerosos cortes diagnósticos al nivel de la columna. Comomáximo pueden hacerse algunos cortes al nivel de C1-C2 oen una lesión raquídea ósea vista en el topograma.

Radiografía estándar de los huesos

Las placas se hacen preferentemente sobre una mesa derayos X cuyas imágenes tienen una calidad netamente supe-rior a las de un examen hecho en la unidad de cuidadosintensivos con un aparato portátil. Es imperativo que el ciru-jano esté presente para ayudar a instalar al paciente. Debehacerse un esfuerzo por obtener placas lo más ortogonalesposible y buscar la manera de hacer girar los rayos X alrede-dor del paciente para evitar así posiciones peligrosas.Algunas placas siguen siendo de rutina, como las radiogra-fías completas de la columna y de la pelvis, con exposiciónclara del axis y la unión cervicodorsal, y la columna dorso-lumbar sobre todo en las placas laterales. El examen clínicoorienta el resto de las placas necesarias.

Ecografía

Algunas veces constituye el único examen practicable encaso de urgencia extrema y permite confirmar la presenciade un derrame importante y precisar su localización torácicao abdominal. En el caso corriente del niño compensado porla reanimación, es inútil realizar la ecografía en primera ins-tancia, pues aunque es muy sensible para el diagnósticopositivo del derrame, su rendimiento es mediocre para esta-blecer el origen. Por la misma razón, cuando una ecografíapone en evidencia un derrame, siempre debe hacerse unescáner que permita precisar su origen.Gracias a su fácil manejo, la ecografía sigue siendo esencialen el monitoreo de las lesiones abdominales. La ecografíacardíaca es muy valiosa en la exploración de un hemoperi-cardio.

5


3 Topograma abdominopélvico. Fractura de pelvis.

5 Escáner cerebral sin contraste. Edema importante con signos de hiper-tensión endocraneana.

4 Topograma cervical lateral. La calidad de la imagen permite la visuali-zación de una fractura desplazada.

Arteriografía

La arteriografía, aconsejada en otros tiempos en los casos deriñón no secretorio, ha sido reemplazada con gran ventajapor los cortes de TC hechos a nivel del pedículo renal, coninyección en bolo del medio de contraste. Conserva su inte-rés en un caso excepcional que requiera embolización. Deberecordarse que es muy peligrosa en el niño a causa del ries-go de provocar espasmos vasculares.

Resonancia magnética (RM)

La RM es irreemplazable fuera del marco de las urgencias(fig. 8). Puede realizarse después de una osteosíntesis con lacondición de explorar un órgano a distancia del materialmetálico, o de utilizar implantes sin propiedades magnéti-cas, indispensables en la columna en caso de lesión medular.La realización de la RM en urgencia es difícil debido al tiem-po que requiere, al material de reanimación que debe intro-ducirse en la sala y a la dificultad para controlar al pacientea distancia. Los progresos técnicos permiten rápidamente unacceso más fácil y una utilización más frecuente de la RM enel marco de la urgencia. Su principal indicación es la lesiónmedular [22, 102]. La alternativa actual es la mielografía por TCque requiere una punción lumbar y manipulaciones delica-das sobre la mesa.

Gammagrafía

No está indicada en el marco de la urgencia. No obstante,puede ser muy útil en los días siguientes, para detectar frac-turas que hubieran pasado inadvertidas en el estudio óseoestándar, en particular en el niño pequeño cuya osificaciónes escasa [40, 87].En resumen, en general el orden ideal es TC de cuerpo ente-ro, seguida de un estudio radiográfico estándar. La arterio-grafía para embolización es excepcional. El manejo de la RMes todavía difícil, pero seguramente en el futuro su utiliza-ción será corriente. La ecografía sigue siendo el examen dereferencia para el monitoreo de las lesiones abdominalespues limita los desplazamientos del paciente.

■ Lesiones y particularidades del tratamientoLesiones del eje vital

• Traumatismo craneano [90, 96]

El niño presenta varias particularidades:— El volumen de la cabeza es más importante que en eladulto; cuanto más pequeño es el niño, mayor es la relacióncabeza/cuerpo;— Los espacios subaracnoideos son más grandes, lo cualexplica la gran cantidad de lesiones por conmoción y la posi-bilidad de contusiones contralaterales al choque;

6


6 Cortes abdominales con contraste.A. Fractura y estallido del hígado.B. Fractura renal derecha.C. Fractura esplénica.

7 Tiempo renal. Vejiga intacta.

A B C

— El aumento de la presión intracraneana es más rápido ysu disminución se consigue únicamente con presiones gase-osas (PaCO2) más bajas que en el adulto.El traumatismo craneano está presente en el 80 % de los poli-traumatismos. Es responsable de las secuelas más graves ysigue siendo la primera causa de muerte. Debe explorarse enprimer lugar.El pronóstico final depende de la rapidez de la instauracióndel tratamiento [90]. La evaluación del índice de Glasgowhabiendo suprimido la sedación es un buen elemento pro-nóstico [62]. Las lesiones encontradas, en orden decreciente defrecuencia son [69]:— contusión cerebral: 43 %;— hemorragia meníngea e intraparenquimatosa: 36 %;— lesiones axonales difusas: 34 %;— lesión del tronco cerebral: 19 %;— hematoma extradural y hematoma subdural: representansólo el 8 % de las lesiones.El traumatismo se desarrolla en dos tiempos:— traumatismo primario debido al choque directo;— traumatismo secundario de tipo isquémico debido esen-cialmente a la hipotensión, y a la hipoxia y el edema que seañaden. La isquemia es directamente responsable deledema, lo cual genera un círculo vicioso [72].El tratamiento médico tiene dos objetivos:— conservar una presión arterial correcta evitando la hi-poosmolalidad e iniciando una terapia vasopresora (dobuta-mina y dopamina);— conservar una correcta oxigenación por medio de la intu-bación y ventilación asistida, cuando el índice de Glasgow esinferior a 8.Este tratamiento médico incluye:— Hiperventilación para conseguir una hipocapnia entre 30y 35 mmHg. La perfusión de manitol se justifica únicamenteen caso de hernia cerebral inminente;— sedación para proteger el cerebro, asociando hipnóticos(propofol) y opiáceos (fentanilo);— posición proclive. En caso de inmovilización cervical,debe verificarse que el collar no esté demasiado apretado.La necesidad de un acto quirúrgico es excepcional (hemato-ma extradural). Cuando hay signos de hipertensión endo-craneana en el escáner, el neurocirujano debe colocar unasonda para medir la presión intracraneana.

• Traumatismos de la caraSe asocian con gran frecuencia al traumatismo craneano. Sonresponsables de un edema que suele ser impresionante y jus-tifica la intubación. Se suturan cuidadosamente las heridaspara limitar las secuelas estéticas. Se registran las fracturasdentales pues ellas pueden afectar dientes definitivos a par-tir de los 6 años. La cirugía de las fracturas del macizo facialy de las lesiones oftálmicas tiene lugar una vez que se hareabsorbido el edema. A menudo es necesario realizar a dis-tancia del traumatismo, cortes coronales suplementarios deTC antes de la cirugía.Es raro recurrir a especialistas de la cara durante la urgencia.

• Columna cervical [7, 8, 27, 30, 36, 70, 71]

El politraumatismo representa el 25 % de las fracturas de lacolumna cervical del niño. El 70 % de estas fracturas afectanel nivel C0-C2. Esta lesión suele pasar inadvertida inicial-mente; la demora en el diagnóstico se explica por la dificul-tad en la interpretación de las radiografías estándar, dadoque, ante la frecuencia de lesiones escalonadas de la colum-na, el raquis cervical se pasa por alto más fácilmente.Dos localizaciones son particularmente sensibles:

— La columna cervical superior (fractura de la apófisis odon-toides [fig. 9], lesión de C1-C2).La luxación atlooccipital es excepcional y casi siempre mor-tal. Todas las lesiones de esta región ponen en peligro la esta-bilidad de la columna cervical superior. La posibilidad de unesguince con inestabilidad de los ligamentos es rara en estecaso, pero debe buscarse en un segundo tiempo. El diagnós-tico de estas lesiones se hace esencialmente con las radiogra-fías estándar de frente y laterales de buena calidad y las pla-cas dinámicas.— La columna cervical inferior.Suele tratarse de fracturas inestables asociadas con trastor-nos neurológicos debidos con frecuencia a lesiones de liga-mentos cuyo tratamiento es quirúrgico.

7


8 Imágenes por resonancia magnética del cerebro a los 10 días (el mismoniño de la figura 5).

9 Fractura de la apófisis odontoides (el mismo niño de la figura 13) (colec-ción del profesor Pouliquen, Francia).

Hay una recrudescencia de estas lesiones debida al modo desujeción de los niños a los asientos de los automóviles. Loscinturones inmovilizan bien el tronco en «cuatro puntos»pero la musculatura cervical no puede sostener la cabeza, lacual representa un tercio o un cuarto del volumen corporal.La columna del niño es particularmente flexible y elástica, locual explica la posibilidad de lesiones neurológicas sin ano-malía ósea, cuyo diagnóstico es especialmente delicado en unniño sedado [102]. Ante la mínima sospecha de anomalía neu-rológica periférica debe hacerse una RM e instaurarse unacorticoterapia protectora [10, 22, 47] (fig. 10): metilprednisolona 30mg/kg en una hora, seguida de 5,4 mg/kg en las 23 horassiguientes y mantenida durante 48 o 24 horas si el primerbolo se administró en las primeras 3 horas del traumatismo.

• Traumatismos torácicos [42, 77]

La presencia de un traumatismo torácico multiplica por 20 elriesgo de muerte [42].El niño tiene una caja torácica muy elástica que explica ladiscordancia entre la rareza de las lesiones parietales (el

tórax inestable es excepcional) y la importancia de los dañosintratorácicos.Lesiones por orden decreciente de frecuencia.— Las contusiones pulmonares se encuentran en el 50 al 75 %de los casos de traumatismo torácico (fig. 11). Se diagnosti-can en la TC y suelen ser posteriores. Sus principales com-plicaciones son la infección y el riesgo de edema pulmonar;el síndrome de dificultad respiratoria aguda es raro en elniño;— el neumotórax se encuentra en el 30 al 50 % de los casosde traumatismo torácico. Se diagnostica por la desaparicióndel murmullo vesicular y por el timpanismo. Se confirmacon el escáner o la radiografía de tórax. Puede encontrarseun hemotórax asociado. Éste es dos veces menos frecuenteque el neumotórax y se diagnostica por la matidez a la per-cusión. El diagnóstico se confirma de la misma manera queel neumotórax, pero un hemoneumotórax a tensión debedrenarse sin prueba radiológica, en el lugar del accidente;— las lesiones por desaceleración súbita:

— las rupturas traqueobronquiales suelen manifestarsepor burbujas permanentes en el dren torácico. La placa detórax o el escáner torácico revelan el neumomediastino. Eldiagnóstico es con frecuencia tardío, del día 4 al día 16 [38].Se encuentran sólo en el 3 al 6 % de los traumatismos torá-cicos. La broncoscopia confirma el diagnóstico;— las lesiones vasculares mediastinales son excepcionalesy catastróficas [28]. En el 60 % de los traumatismos torácicosse constata una ampliación del mediastino en la radiogra-fía, pero en la mayoría de los casos se trata de una fractu-ra esternal, un hematoma del compartimento ístmico o dela difusión de un hematoma retroperitoneal. La desinser-ción aórtica es excepcional [88]; su grado de mortalidad esdel 95 % y está presente en el 2,8 al 8 % de las autopsias [5].El diagnóstico se hace con el escáner helicoidal con con-traste o con la ecografía transesofágica; la arteriografía y laRM son más difíciles de realizar en estos casos;— las lesiones cardíacas son raras [21]; se encuentran encerca del 20 % de los traumatismos torácicos del niño. Elaumento de las creatinfosfoquinasas (CPK) no es fiable. Eldiagnóstico se establece con la ecocardiografía que revelaun hemopericardio. La evolución suele ser favorable perodebe tenerse cuidado con la presencia de ruptura de lospilares o de las válvulas.

TratamientosEl tratamiento de las lesiones torácicas se basa en la intuba-ción, la ventilación asistida y el drenaje de los derrameslíquidos o gaseosos, que solucionan el 90 % de los problemasde los traumatismos del tórax. En caso de contusión impor-tante deben asociarse una antibioticoterapia y una ventila-ción con espiración a presión positiva. A excepción de lostraumatismos penetrantes, la indicación quirúrgica es rara.

• Lesiones abdominales [15, 29, 78, 83, 86]

La exploración clínica de las lesiones abdominales es fácil sino hay trastornos asociados de la conciencia. En caso decoma o de sedación precoz, la exploración se basa en el diag-nóstico por imágenes. El control de las lesiones puede nece-sitar la interrupción de la sedación a intervalos regularespara no pasar por alto una complicación secundaria o unalesión inadvertida [81].Lesiones en orden decreciente de frecuencia [78].— Lesión renal pues el riñón es un órgano mal protegido enel niño (48 % de los traumatismos abdominales).— Fractura o contusión esplénica (40 %).— Fractura o contusión hepática (24 %).— Fractura pancreática (7 %).En el 20 % de los politraumatismos hay dos lesiones aso-ciadas.

8


10 Imágenes cervicales por resonancia magnética. Tetraplejía C6 - C7.Lesión medular. Fractura de la apófisis odontoides (colección del profesorPouliquen, Francia).

11 Corte torácico con contraste. Contusión pulmonar posterior derecha.

La exploración de estas lesiones abdominales se hace inicial-mente con el escáner con contraste que ofrece la mejor sensi-bilidad diagnóstica. En el 1,4 % de los traumatismos abdo-minales cerrados se encuentra una lesión de órganos huecos(traumatismos por el cinturón de seguridad) [46, 95]. Concierneesencialmente al yeyuno, luego el íleon y después el colon yel duodeno. En general hay un retardo en el diagnósticodebido a la dificultad del examen físico [46].Tratamiento de las lesiones de los órganos sólidos.Tiende a ser conservador [4, 67, 78, 79]. La tasa de laparotomíaspasó del 100 % en los años sesenta a menos del 20 % en laactualidad [13]. Igualmente, la tasa de esplenectomías era del70 % y es ahora de alrededor del 4 %. Las lesiones hepáticasson mortales en el 5 al 13 % de los casos. En estos casos estánfuera de toda posibilidad terapéutica y son responsables demuertes precoces [31]. El tratamiento de las lesiones pancreá-ticas es inicialmente conservador en la mayoría de los casos;los seudoquistes se drenan secundariamente [3]. Pocas lesio-nes renales requieren tratamiento quirúrgico de urgencia.Los intentos de cirugía conservadora terminan con frecuen-cia en nefrectomía.Este tratamiento conservador incluye una reanimación ini-cial y transfusión cuando el hematócrito es menor al 20 %.La cirugía utiliza todas las técnicas conservadoras dispo-nibles:— mallas hemostáticas (fig. 12);— hepatectomías parciales;— trasplante de un fragmento esplénico al recto mayor o alepiplón.La intervención quirúrgica se decide cuando [44, 67, 78]:— no hay respuesta a la reanimación inicial con una trans-fusión superior a 40 ml/kg en las primeras 8 horas [100];— existe un neumoperitoneo;— existe una herida con evisceración o signos de peritonitis.También puede decidirse secundariamente en caso de dete-rioro del estado hemodinámico. No existe un argumento delaboratorio para decidir la laparotomía. Los líquidos de laaspiración gástrica no son buenos indicadores para la deci-sión quirúrgica, excepto cuando contienen bilis. La presen-cia de un traumatismo craneano grave no es una contrain-dicación al tratamiento «médico» de las lesiones intraabdo-minales [50].

• Fracturas de la pelvis [32, 43, 51, 74]

El anillo pélvico del niño es mucho más flexible que el deladulto, lo cual explica que en general las fracturas sonmenos graves y que puede encontrarse sólo una fisura. Estafractura es relativamente hemorrágica, pero aislada no cons-tituye por sí misma un riesgo vital; sin embargo, aumentasensiblemente la morbilidad y el riesgo de mortalidad tar-día. Las fracturas completas y múltiples de la pelvis sólo

representan una quinta parte de las fracturas de pelvis. Eltratamiento requiere con frecuencia una fijación externa [74].El verdadero problema de estas fracturas es el riesgo de aso-ciación con lesiones urinarias, que deben sospecharse siem-pre ante una uretrorragia [65]. El paso de una sonda vesicalestá contraindicada en presencia de un globo vesical conuretrorragia. Las lesiones genitourinarias son particular-mente frecuentes en las fracturas de las ramas púbicas y enlas fracturas múltiples. Estas fracturas reflejan un traumatis-mo muy violento y se asocian con lesiones abdominales enel 85 % de los casos.La probabilidad de lesiones abdominales es [74]:— del 1 % en las fracturas del pubis;— del 15 % en las fracturas sacroilíacas; — del 60 % en las fracturas múltiples del anillo pélvico.

Lesiones que afectan el pronóstico funcional

• FracturasOcurren generalmente en los traumatismos por caída impor-tante o en los accidentes de la vía pública [12]. En orden decre-ciente de frecuencia se localizan en el fémur, el húmero, lapierna, el tobillo y el antebrazo [11, 12]. Se trata de fracturasabiertas en cerca del 10 % de los casos. Las fracturas del ejecentral (columna, hombro, pelvis) reflejan una lesión del ejevital y provocan una estancia hospitalaria más larga conincremento de la tasa de mortalidad [12].Tratamiento de las fracturas del politraumatizadoBusca reconstituir un hueso sólido que pueda moverse y res-taurar la continuidad del esqueleto para facilitar la movili-zación y los desplazamientos del paciente (en particulardiagnóstico por imágenes). Consecuentemente, las actitudesusuales frente a las fracturas de los miembros en el niño semodifican por varios factores:— dificultad de los cuidados de enfermería por la necesi-dad de desplazar al niño para las exploraciones comple-mentarias [105];— para prevenir las complicaciones del decúbito;— riesgo de aparición rápida de espasticidad debida a lalesión del sistema nervioso central;— dificultad de control de las inmovilizaciones en yeso conel riesgo de un síndrome compartimental, cuya sintomatolo-gía dolorosa no se reconoce, a causa del estado de concienciay de los tratamientos analgésicos;— frecuencia de lesiones múltiples, escalonadas y homola-terales;— manipulación de las fracturas, la cual aumenta la presiónintracraneana [93];— por el contrario, la inmovilización disminuye el riesgo desíndrome de dificultad respiratoria aguda, participa en lostratamientos analgésicos, lo cual permite acortar el tiempode sedación y disminuir las dosis de los analgésicos así comola duración de la estadía en cuidados intensivos [33].Todas estas razones llevan a practicar osteosíntesis con indi-caciones mucho más amplias que en los traumatismos aisla-dos, sin un límite mínimo de edad (fig. 13).Métodos— Enclavado intramedular elástico estable (EIEE) es para losautores la técnica de elección. Es rápida, no hemorrágica,respeta el periostio y no estimula el crecimiento. Se aplica atodos los segmentos de los miembros.— Los fijadores externos (fig. 14) representan una soluciónrápida y adquieren todo su interés en las fracturas múltiples,las fracturas abiertas con pérdida de sustancia y las fracturasde la pelvis [52, 74, 93]. También es posible combinar las técnicasde osteosíntesis cerrada y de fijación externa. El tipo de fija-dor depende de la experiencia del cirujano, del tiempo decolocación, del número de grados de libertad del fijador, del

9


12 Malla hemostática esplénica.

número de planos de corrección necesarios y de la necesidadde hacer injertos cutáneos o incluso colgajos musculocutá-neos. Debe cuidarse que los alambres o clavijas estén a dis-tancia del núcleo de crecimiento; se debe escoger el punto deinserción a distancia de la abertura cutánea, en el punto en elcual la separación entre la piel y el hueso sea más corta.

— El tratamiento ortopédico en esta entidad nosológica sólo seconcibe si la remodelación posible de la fractura es impor-tante, si la fractura es aislada, si el yeso es poco voluminosoy si el riesgo de síndrome compartimental es bajo.CronologíaLa osteosíntesis sólo constituye una urgencia en el caso deimportantes pérdidas de sustancia de las fracturas abiertascon un grado superior al tipo I de Cauchoix, en los proble-mas vasculares hemorrágicos o en los síndromes comparti-mentales; de lo contrario, puede postergarse, con la puestaen tracción y la adaptación de férulas. En la literatura médi-ca se acepta comúnmente que debe hacerse antes de las 48horas, una vez que los signos vitales se han estabilizado yantes de que aparezcan las complicaciones del decúbito. Laosteosíntesis también puede efectuarse en urgencia, comocomplemento de una intervención visceral. Para evitar lassesiones múltiples en el quirófano, es necesario prever unprograma quirúrgico que tenga en cuenta el conjunto de laslesiones fracturarias.Algunas localizaciones particulares que requieren precisiones— Fémur [52, 105]: es la fractura presente con mayor frecuenciaen el politraumatismo pediátrico. Es netamente menoshemorrágica que en el adulto [19] y por lo tanto sus conse-cuencias hemodinámicas son menores [60]. Esta fractura aisla-da no puede explicar un choque hipovolémico y apenas untercio de los pacientes presenta una disminución del hema-tócrito. En el marco del politraumatismo, la participación delfémur en la pérdida sanguínea se considera del 6 %. El tra-tamiento de elección es el EIEE (fig. 15).— Columna toracolumbar [36, 45, 75, 80, 89]: las lesiones de la colum-na reflejan un traumatismo violento. Las circunstanciasparticulares conllevan un cuadro nosológico bien definido,es la lesión por el cinturón de seguridad ventral con dospuntos de fijación (seat belt fracture) [75, 80]. Esta asociación,que comporta lesiones intraabdominales y una fractura dela columna, se conoce desde los años ochenta. Se tratasiempre de traumatismos violentos (muerte de uno de lospasajeros en la mitad de los accidentes) [80]. Con frecuenciaexiste un signo cutáneo de contusión directa en el trayectodel cinturón [46, 80]. Se trata en general de un cinturón cuyopunto de apoyo no es adaptado para el niño y que no seejerce sobre las crestas ilíacas sino sobre el abdomen. Amodo de ejemplo, este tipo de traumatismo no se presentaen Suiza, donde el uso de estos cinturones está prohibido[45]. El diagnóstico de fractura se hace con la radiografíapues el escáner puede dar falsos negativos. La localizaciónmás frecuente es la columna lumbar con una predominan-

10


13 Niño de 18 meses. Tetraplejía traumática C3 - C4. Fractura de fémurcon osteosíntesis (colección del profesor Pouliquen, Francia).

15 Ejemplo de EIEE (enclavado intramedular elástico estable).A. Fractura bifocal del fémur.B. Resultado vista anterior.C. Resultado vista lateral.

14 Niño de 12 años. Lesiones escalonadas del miembro inferior.A. Fractura abierta del fémur, Cauchoix 2.B. Fractura bifocal abierta de la pierna, Cauchoix 3.C. Tratamiento con dos tipos de fijadores externos.

A B C

A B C

cia neta de las fracturas situadas al nivel L3 [89]. En generalse trata de una fractura por distracción simple o fractura deChance, con desgarro de los ligamentos posteriores, con osin fractura intraarticular [75] (fig. 16). Si el punto de apoyodel cinturón es más posterior, el eje virtual de rotación esmás posterior y puede haber un componente de compre-sión del cuerpo vertebral sin que sobrepase el 50 % de sualtura [89]. Los signos neurológicos asociados son raros, sepresentan entre el 0 y el 15 %. El más frecuente es la para-plejía [80]. En uno de cada dos pacientes hay una lesión

abdominal (bazo, hígado u órgano hueco) [80]. El principalproblema de este traumatismo es el retardo en el diagnósti-co de la lesión raquídea. La exploración debe ser sistemáti-ca y ante este mecanismo particular, deben hacerse placascorrectas de la columna lumbar y también evocar la posibi-lidad de una lesión abdominal y buscarla activamente.Actualmente en diversos países se ha reemplazado el siste-ma de «dos puntos de fijación» por el sistema de «tres pun-tos». Estos dispositivos de sujeción bien adaptados son obli-gatorios para los niños menores de 10 años.

11


16 Fracturas de Chance.A. Fractura por distracción pura, sin lesión neurológica (colección del pro-fesor Cahuzac, Francia).B. Osteosíntesis por vía posterior (colección del profesor Cahuzac, Francia).

C. Fractura transpedicular. Forma más frecuente (colección del profesorClavert, Francia).D. Fractura con componente compresivo (colección del profesor Cahuzac,Francia).

17 Fractura en estallido de L2 por caída desde una ventana.A. Placa de frente.B. Placa lateral.C. Corte de escáner con desplazamiento hacia atrás de la pared pos-terior. Sin lesión neurológica.D. Osteosíntesis por vía posterior.E. Artrodesis por vía anterior.

A B C

D

A B

C D E

Además de este tipo de traumatismo, las fracturas de lacolumna se encuentran en las caídas de altura. En general setrata de una fractura por compresión pura con mayor omenor inclinación lateral y componente rotatorio (burst frac-ture). Las fisuras son entonces verticales [89]. En el niño, la pre-sencia de una gran cantidad de núcleos de crecimiento ysobre todo la integridad previa del aparato discoligamenta-rio, autorizan eventualmente un tratamiento ortopédico conligamentopexia en tracción. El tratamiento quirúrgico estáindicado solamente en caso de lesión neurológica querequiera una descompresión o cuando el tratamiento orto-pédico no puede realizarse en buenas condiciones a causa dela presencia de otras lesiones (fig. 17).— Localizaciones epifisarias: estas fracturas deben buscarsecuidadosamente. Hay que desconfiar particularmente de lasfisuras verticales. Su tratamiento responde a las mismasreglas que en la traumatología «aislada». Si se descuidan,pueden constituir secuelas mayores para el crecimiento.— Fracturas de las extremidades: su diagnóstico es difícil. Elinterés inicial en el pronóstico vital de niño no debe ocultarla importancia de estas fracturas. Provocan con frecuenciasecuelas por callos viciosos. Deben buscarse con cuidado enlos días que siguen la admisión del paciente.

• Lesiones ligamentariasDeben buscarse de forma sistemática. Las lesiones máscorrientes son las de los ligamentos cruzados de la rodilla enel niño mayor, las luxaciones de la columna cervical o lasluxaciones del tobillo.Se practica una búsqueda de hiperlaxitud o de movimientosanormales de las rodillas y los tobillos. No hay que dudar enrecurrir a la RM en un segundo tiempo y hacer placas diná-micas cervicales en el momento del despertar.

Pronóstico del niño politraumatizado

FACTOR LIMITANTE NEUROLÓGICO

Si bien en los años ochenta, se tenía un gran optimismo dadala supervivencia de estos niños, una valoración más detalla-da de las secuelas neurocomportamentales y neuropsíquicas,modera considerablemente este optimismo [56]. A pesar de quela adaptabilidad del niño a un nuevo estado físico es exce-lente, ésta es discutible frente a las secuelas neurológicas.Aunque el potencial de recuperación neurológica y funcionaldel niño es mejor que el del adulto, el establecimiento desecuelas definitivas es un área que aún no ha sido bien estu-diada. La evaluación de las secuelas puede abordarse segúndos modos complementarios: la evaluación médica [97] y elinterrogatorio a las familias sobre las secuelas percibidas [39].Un tercio de los niños presenta a distancia trastornos de laatención y cognitivos. La repercusión sobre la escolaridad serefleja en la orientación hacia una escuela especializada en untercio de los niños, en la repetición de uno o varios nivelesescolares en la mitad de los casos o en una alta tasa de reo-rientación profesional. En la edad adulta, sólo el 10 % de losniños presenta una incapacidad neurológica central definiti-va, mientras que el 40 % ejerce una actividad profesional. Lostrastornos percibidos por la familia son más pesimistas; el80 % presenta trastornos emocionales, del lenguaje, la aten-ción, el aprendizaje y de la memoria. En este caso, tambiéntres cuartas partes de los niños necesitan una educaciónespecializada. La repercusión sobre la familia es muy impor-tante: en un tercio a la mitad de los casos hay una modifica-ción en la composición de la misma, ya sea en cuanto a laestructura familiar o marital. En una de cada dos familias unode los padres ha debido interrumpir definitivamente su acti-vidad profesional.

El verdadero problema de las secuelas del niño politrauma-tizado es triple [56]: neurológico, neuropsicológico y neuro-comportamental.Éste constituye actualmente el factor limitante de la recupe-ración de los niños. El tratamiento más precoz y los trabajosde investigación sobre el tema deben constituir una priori-dad en la actualidad.

COMPLICACIONES Y ERRORES

Corresponden a la morbilidad debida al coma prolongado ya las complicaciones propias de la reanimación [26]. Debenprevenirse con los cuidados de enfermería, la instauraciónrápida de la kinesiterapia y la antibioticoterapia. Tambiénpuede consistir en la agravación secundaria de una lesiónvisceral. A este respecto, es importante insistir en dos puntosimportantes:— la actitud abstencionista desarrollada por los cirujanospediatras, sólo puede promulgarse en un marco de controlquirúrgico pediátrico, pues la sintomatología y el examenclínico del niño son específicos;— la agravación de una lesión, el diagnóstico de una lesiónvisceral rara como la desinserción mesentérica, un hemato-ma del duodeno o la ruptura de víscera hueca, pueden serocultadas por el tratamiento analgésico y la sedación. Porello es necesario prever periodos de interrupción de la seda-ción para controlar el estado clínico del niño.El análisis de las causas de error ha sido realizado en granparte gracias a los trabajos de un grupo de estudio en orto-pedia pediátrica [17, 18, 20]. Pueden resumirse de la siguientemanera:— error de lugar: el traslado se hace a un hospital insuficien-temente equipado o a un servicio demasiado especializado.En ambos casos se trata de una falla en los medios;— error cronológico: el manejo sucesivo y no concomitante delas diferentes lesiones conduce a intervenciones inadecuadasy demasiado diferidas. Es el caso de la osteosíntesis efectua-da demasiado tarde, del callo óseo vicioso o de un error enla cronología del tratamiento de las fracturas. Debe recor-darse que en general, la reintervención y la cirugía tardíadan resultados mediocres comparados con el acto quirúrgi-co correcto realizado inicialmente.

REPARACIÓN JURÍDICA E INDEMNIZACIÓN [54]

No debe descuidarse esta fase. La función del cirujano orto-pedista es acompañar y, en caso de necesidad, solicitar unperitaje, que no debe entenderse como un juicio de los resul-tados obtenidos, sino como un complemento terapéutico.Debe facilitarse el acceso a la historia clínica para que la eva-luación sea lo más exacta posible.Las dificultades del peritaje en el niño se deben por un ladoa los mecanismos fisiopatológicos y anatomopatológicosparticulares de las lesiones y por otro, a la pérdida del poten-cial, que es siempre difícil de valorar. En ortopedia, debeinsistirse sobre todos los desórdenes posibles asociados conel crecimiento residual, que dan origen a conclusiones pru-dentes y con frecuencia provisionales.Frecuentemente, en estos casos de peritaje por politrauma-tismo se impone el recurso a varios expertos o peritos (neu-ropsiquiatra, ortopedista, cirujano maxilofacial, etc.).

Conclusión

El tratamiento del politraumatizado pediátrico ha cambiadoradicalmente en las dos últimas décadas. La visualización cada

12


vez más fiable de las lesiones ha suprimido un gran número degestos quirúrgicos exploratorios urgentes, que añadían untraumatismo quirúrgico al traumatismo inicial.La mejor comprensión de la fisiopatología ha permitido codifi-car mejor los cuidados intensivos.Se deben conocer bien las particularidades pediátricas del tra-tamiento, es decir: conocer los posibles factores de error hemo-dinámicos iniciales y no confiar en el simple control de la pre-sión arterial; aplicar rigurosamente la secuencia de exploraciónde las lesiones por una TC inicial de «cuerpo entero» seguida deuna exploración radiológica de los huesos; saber tratar las lesio-nes viscerales de forma conservadora y sobre todo aprender acontrolar estas lesiones para detectar una agravación secunda-

ria; practicar osteosíntesis múltiples para facilitar la moviliza-ción y el traslado del niño para acceder a las técnicas de diag-nóstico por imágenes, permitir los gestos de reanimación y faci-litar los cuidados de enfermería.El tratamiento intenta actualmente disminuir los factores limi-tantes neurológicos.En regla general, los errores en el tratamiento pueden atribuir-se al desconocimiento de estos nuevos principios y al no respe-to de las prioridades del tratamiento. Cada servicio debe man-tener su nivel de competencia actual y buscar la obtención demedios suplementarios. Por último, al margen de estos progre-sos espectaculares, persisten inquietudes sobre el futuro socialdel niño y una impotencia ante el inmenso trastorno que repre-senta tal evento en el seno de una familia.

13


Bibliografía

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: de Billy B, Chrestian P et Garnier E. Polytraumatisme de l’enfant. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et MédicalesElsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Appareil locomoteur, 14-033-C-10, 2000, 14 p.

14


Date post:	27-Dec-2016
Category:	Documents
Upload:	e
View:	219 times
Download:	2 times

Politraumatismo en el niño

Documents