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PONENTE: DANIEL MAGOS RODRÍGUEZRESIDENTE DE MEDICINA INTERNA
Enfermedad Enfermedad De De
ParkinsonParkinson
“ “ Mucho antes de que la rigidez se desarrolle, los Mucho antes de que la rigidez se desarrolle, los pacientes tienen una marcada dificultad para pacientes tienen una marcada dificultad para realizar sus actividades cotidianas: éste problema se realizar sus actividades cotidianas: éste problema se relaciona a otra causa. relaciona a otra causa. En algunos de los diversos pacientes que te muestro, En algunos de los diversos pacientes que te muestro, tú puedes reconocer fácilmente cuán difícil es para tú puedes reconocer fácilmente cuán difícil es para ellos realizar cosas aún cuando la rigidez o el ellos realizar cosas aún cuando la rigidez o el temblor no son las características limitantes.temblor no son las características limitantes.
“ “ Mucho antes de que la rigidez se desarrolle, los Mucho antes de que la rigidez se desarrolle, los pacientes tienen una marcada dificultad para pacientes tienen una marcada dificultad para realizar sus actividades cotidianas: éste problema se realizar sus actividades cotidianas: éste problema se relaciona a otra causa. relaciona a otra causa. En algunos de los diversos pacientes que te muestro, En algunos de los diversos pacientes que te muestro, tú puedes reconocer fácilmente cuán difícil es para tú puedes reconocer fácilmente cuán difícil es para ellos realizar cosas aún cuando la rigidez o el ellos realizar cosas aún cuando la rigidez o el temblor no son las características limitantes.temblor no son las características limitantes.
INTRODUCCIÓN
Pawha R, Lyons K. Handbook of Parkinson’s Disease. 4th Edition 2007
En vez de eso, incluso un examen superficial En vez de eso, incluso un examen superficial demuestra que su problema se relaciona más a la demuestra que su problema se relaciona más a la lentitud en la ejecución del movimiento que a una lentitud en la ejecución del movimiento que a una real debilidad.real debilidad.A pesar del temblor, un paciente es capaz de realizar A pesar del temblor, un paciente es capaz de realizar muchas cosas, pero las ejecuta con una marcada muchas cosas, pero las ejecuta con una marcada lentitud.lentitud. Entre el pensamiento y la acción existe una Entre el pensamiento y la acción existe una marcado lapso de tiempo.” marcado lapso de tiempo.”
En vez de eso, incluso un examen superficial En vez de eso, incluso un examen superficial demuestra que su problema se relaciona más a la demuestra que su problema se relaciona más a la lentitud en la ejecución del movimiento que a una lentitud en la ejecución del movimiento que a una real debilidad.real debilidad.A pesar del temblor, un paciente es capaz de realizar A pesar del temblor, un paciente es capaz de realizar muchas cosas, pero las ejecuta con una marcada muchas cosas, pero las ejecuta con una marcada lentitud.lentitud. Entre el pensamiento y la acción existe una Entre el pensamiento y la acción existe una marcado lapso de tiempo.” marcado lapso de tiempo.”
INTRODUCCIÓN
Pawha R, Lyons K. Handbook of Parkinson’s Disease. 4th Edition 2007
2a Enfermedad Neurodegenerativa
más común
1817 Año en que es descrita
por primera vez por James Parkinson
De Lau LM, Breteler MM. 2006 Epidemiology of Parkinson’s disease. Lancet Neurol. Jun;5(6):525-35..
INTRODUCCIÓN
I. INTRODUCCIÓN
Pawha R, Lyons K. Handbook of Parkinson’s Disease. 4th Edition 2007
Eduard Brissaud
Sustancia nigra
Eduard Brissaud
Sustancia nigra
EPIDEMIOLOGÍA
L de Lau M, et al. Epidemiology of Parkinson´s Disease. Lancet Neurol 2006; 5: 525–35
PREVALENCIA
0.3% Población general
1% Mayores de 60 años
4% Mayores de 80 años
EPIDEMIOLOGÍA
L de Lau M, et al. Epidemiology of Parkinson´s Disease. Lancet Neurol 2006; 5: 525–35
INCIDENCIA
8 – 18 Población general
H : M1 hasta 2.6
EPIDEMIOLOGÍA
FACTORES DE RIESGO
NO GENÉTICOS
1. Exposición ocupacional
- Pesticidas y herbicidas: MPTP, paraquat
- Metales pesados:
manganeso, cobre, plomo
L de Lau M, et al. Epidemiology of Parkinson´s Disease. Lancet Neurol 2006; 5: 525–35
EPIDEMIOLOGÍA
FACTORES DE RIESGO
NO GENÉTICOS
• Tabaco
• Café
• Alcohol
L de Lau M, et al. Epidemiology of Parkinson´s Disease. Lancet Neurol 2006; 5: 525–35
• Antioxidantes, ácidos
grasos
• Estrógenos
• EP y cáncer
EPIDEMIOLOGÍAFACTORES DE RIESGO
Monogénicas
10%
Susceptibilidad?
Farrer MJ. Genetics of Parkinson disease: paradigm shifts and future prospects. Nat Rev Genet. 2006 Apr;7(4):306-18
GENÉTICOSGENÉTICOS
FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGÍA
NEOESTRIADO:
• N. Caudado
• Putamen
PALEOESTRIADO:
• Globo pálido
N. Lenticular:
• Putamen
• Globo pálido
Circuito extrapiramidal:
Estriado, pálido, tálamo, corteza premotora y motora suplementaria
Hendelman W. Atlas of Functional Neuroanatomy. 2nd Edition 2005
Jankonvic J, et al. , 2005. The role of Nurr1 in the development of dopaminergic neurons and Parkinson’s disease. Progress in Neurobiology 77, 128–138
FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOGENIA
Braak H, et al. Staging of brain pathology related to sporadic Parkinson's disease. Neurobiol Aging. 2003 Mar-Apr;24(2):197-211
ESTADIO 1ESTADIO 1 Médula oblongadaMédula oblongada
ESTADIO 2ESTADIO 2Médula oblongada y tegmento Médula oblongada y tegmento pontinopontino
ESTADIO 3ESTADIO 3 MesencéfaloMesencéfalo
ESTADIO 4ESTADIO 4Prosencéfalo basal y Prosencéfalo basal y mesocortezamesocorteza
ESTADIO 5ESTADIO 5 NeocortezaNeocorteza
ESTADIO 6ESTADIO 6 NeocortezaNeocorteza
FISIOPATOGENIA
Patogénesis
Dawson TM, Dawson VL. 2003 Molecular pathways of neurodegeneration in Parkinson's disease. Science. Oct 31;302(5646):819-22
MUERTE DE NEURONAS
DOPAMINÉRGICAS
MUERTE DE NEURONAS
DOPAMINÉRGICAS
Complejo Mitocondrial I
α - Sinucleína
Sistema ubiquitina-proteosoma
DESARROLLO DE NEURONAS
DOPAMINÉRGICAS
DESARROLLO DE NEURONAS
DOPAMINÉRGICAS
FISIOPATOGENIA
Ted M Dawson et al. Molecular pathways of degeneration in Parkinson´s Disease. Science 302, 819 (2003)
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Historia natural de la
Enfermedad de Parkinson
Stephenson R, et al. Premotor Parkinson’s Disease: Clinical Features and Detection Strategies. Mov Disord. 2009;24 Suppl 2:S665-70.
Braak H, et al. Staging of brain pathology related to sporadic Parkinson's disease. Neurobiol Aging. 2003 Mar-Apr;24(2):197-211
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
SÍNTOMAS NO
MOTORES
SÍNTOMAS MOTORES
FLUCTUACIONES MOTORAS
HISTORIA NATURAL
Poewe W. The natural history of Parkinson´s disease. J Neurol (2006) 253 [Suppl 7]: VII/2–VII/6
ESCALA DE HOEHN Y YAHR
0 Asintomático
1 Unilateral
2 Bilateral sin alteración del equilibrio
3 Inestabilidad postural
4 Discapacidad severa, puede caminar
5 En silla de ruedas o en cama
Sin Tx8 – 10 AÑOS
Sin Tx8 – 10 AÑOS
Con Tx15 - 40 AÑOS
Con Tx15 - 40 AÑOS
Poewe W. The natural history of Parkinson´s disease. J Neurol (2006) 253 [Suppl 7]: VII/2–VII/6
ESCALA DE HOEHN Y YAHR0 Asintomático
1 Unilateral
2 Bilateral sin alteración del equilibrio
3 Inestabilidad postural
4 Discapacidad severa, puede caminar
5 En silla de ruedas o en cama
HISTORIA NATURAL
Dx.
Inicio de Tx.Inicio de Tx.
Efectos adversos del
Tx
Efectos adversos del
TxSíntomas
no motoresSíntomas
no motores
5 AÑOS 10 AÑOS
Discinesias
Fluctuaciones motorasBuena
evolución
Deterioro cognitivo
Demencia
Psicosis
DisautonomíaDolor
• Parkinsonismo• Disfagia • Caídas• Deterioro cognitivo• Demencia• Edad de inicio
MORTALIDAD
Poewe W. The natural history of Parkinson´s disease. J Neurol (2006) 253 [Suppl 7]: VII/2–VII/6
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
DOPAMINADOPAMINA
• Movimiento
• Comportamiento
• Aprendizaje
• Emociones
• Movimiento
• Comportamiento
• Aprendizaje
• Emociones
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
60 – 70%Jankovik J, Tolosa E. Parkinson´s Disease and Movement Disorders. 5th Edition 2007
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Rodríguez-Oroz M, et al. (2009) Initial Clinical Manifestations of Parkinson’s disease: features and pathophysiological mechanisms. Lancet Neurol 2009; 8: 1128-39
Fischman AJ - Role of [18F]-dopa-PET imaging in assessing movement disorders. Radiol Clin North Am - 01-JAN-2005; 43(1): 93-106
MANIFESTACIONES CLINICAS
Braak H, et al. Staging of brain pathology related to sporadic Parkinson's disease. Neurobiol Aging. 2003 Mar-Apr;24(2):197-211
Hiposmia 2 – 7 años Bulbo olfatorio
Depresión 3 – 6 años Locus ceruleusRaphe nucleiSistema dopaminérgico mesolímbico
Alteraciones en el sueño
11 – 12 años Locus subcoeruleus
Constipación 10 - 18 años Núcleo dorsal del vagoNeuronas del plexo entérico
Rodríguez-Oroz M, et al. (2009) Initial Clinical Manifestations of Parkinson’s disease: features and pathophysiological mechanisms. Lancet Neurol 2009; 8: 1128-39
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
POBREZA DE MOVIMIENTOS
- Parpadeo
- Hipomimia facial
- Braceo
- Conversación
- Micrografía
- Marcha parkinsoniana
Rodríguez-Oroz M, et al. (2009) Initial Clinical Manifestations of Parkinson’s disease: features and pathophysiological mechanisms. Lancet Neurol 2009; 8: 1128-39
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
- En reposo
-En extremidades
- Distal
- Cabeza
Rodríguez-Oroz M, et al. (2009) Initial Clinical Manifestations of Parkinson’s disease: features and pathophysiological mechanisms. Lancet Neurol 2009; 8: 1128-39
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
LENTOOOOOOO…..
- Inicio
- Mantenimiento
- Diminución de amplitud y velocidad
Rodríguez-Oroz M, et al. (2009) Initial Clinical Manifestations of Parkinson’s disease: features and pathophysiological mechanisms. Lancet Neurol 2009; 8: 1128-39
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
LENTOOOOOOO…..
- Inicio
- Mantenimiento
- Diminución de amplitud y velocidad
MANIFESTACIONES CLINICAS
SÍNTOMAS SÍNTOMAS NO NO
MOTORES MOTORES
SÍNTOMAS SÍNTOMAS NO NO
MOTORES MOTORES
MANIFESTACIONES CLINICAS
Chaudhuri R, et al. (2009) Non-motor symptoms of Parkinson´s Disease: Pathophysiology and Treatment.Lancet Neurol 2009; 8: 464-74
Síntomas Neuropsiquiátricos
Desórdenes del Sueño
Síntomas autonómicos
Síntomas Gastrointestinales
MANIFESTACIONES CLINICAS
Chaudhuri R, et al. (2009) Non-motor symptoms of Parkinson´s Disease: Pathophysiology and Treatment.Lancet Neurol 2009; 8: 464-74
Síntomas Sensoriales
Otros síntomas
MANIFESTACIONES CLINICAS
Chaudhuri R, et al. (2009) Non-motor symptoms of Parkinson´s Disease: Pathophysiology and Treatment.Lancet Neurol 2009; 8: 464-74
Síntomas Neuropsiquiátricos
45%45%
MANIFESTACIONES CLINICAS
Chaudhuri R, et al. (2009) Non-motor symptoms of Parkinson´s Disease: Pathophysiology and Treatment.Lancet Neurol 2009; 8: 464-74
Síntomas Neuropsiquiátricos
Depresión 50 %Ansiedad 40 %
Apatía 20 – 70 %Demencia 50 %
Alucinaciones 30 – 50 %
Chaudhuri R, et al. (2009) Non-motor symptoms of Parkinson´s Disease: Pathophysiology and Treatment.Lancet Neurol 2009; 8: 464-74
• Insomnio
• Somnolencia diurna excesiva
• Sueños vívidos
• Alteraciones del sueño REM
Desórdenes del Sueño
MANIFESTACIONES CLINICAS
1. Parkinsonismo1. Parkinsonismo
2. Criterios de exclusión2. Criterios de exclusión
3. Criterios positivos prospectivos3. Criterios positivos prospectivos
DIAGNÓSTICO
Hughes AJ, Daniel SE, Kilford L, Lees AJ. Accuracy of clinical diagnosis of idiopathic Parkinson’s disease. A clinico-pathological study of 100 cases. JNNP 1992;55:181-184.
INCLUSIÓN
Bradicinesia
• Rigidez• Temblor en reposo
• Inestabilidad postural
1. EXCLUSIÓN1.Enfermedad vascular2.Historia de TCE repetido3.Historia de encefalitis4.Crisis oculogiras5.Tx con neurolépticos6.Más de un familiar afectado7.Remisión mantenida8.Unilateral > 3 años9.Parálisis supranuclear10.Datos cerebelosos11.Datos autonómicos12.Demencia severa13.Babinski14.Tumor cerebral e hidrocefalia15.Sin respuesta a levodopa16.MPTP
2.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS DE SOPORTE
Tres o más de los siguientes:
1. Inicio unilateral2. Temblor en reposo presente3. Trastorno progresivo4. Asimetría persistente5. Respuesta a la Levodopa6. Corea severa inducida por levodopa7. Respuesta a Levodopa > 5 años8. Curso clínico de 10 años o más
3.
Escalas de evaluación
• SeveridadSeveridad
• Síntomas MotoresSíntomas Motores
• Síntomas No MotoresSíntomas No Motores
ESCALAS DE EVALUACIÓN
IV. ESCALAS
1 Aspectos No Motores de las Experiencias de la Vida Diaria
2 Aspectos Motores de las Experiencias de la Vida Diaria
3 Examen motor
4 Complicaciones Motoras
IV. ESCALAS
IV. ESCALAS
IV. ESCALAS
TRATAMIENTO
Levodopa
Agonistas dopaminérgicos
Inhibidores de la COMT
Inhibidores de la MAO-B
Amantadina
Anticolinérgicos
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
LeWitt P. Levodopa for the Treatment of Parkinson’s Disease. N Engl J Med 2008;359:2468-76.
Goudreau J. Medical Management of Advanced Parkinson’s Disease. Clin Geriatr Med 22 (2006) 753–772
DISCINESIAS
NEUROPROTECCIÓN
Olanow c, et al. A Double-Blind, Delayed-Start Trial of Rasagiline in Parkinson’s Disease. N Engl J Med 2009;361:1268-78.
Olanow c, et al. A Double-Blind, Delayed-Start Trial of Rasagiline in Parkinson’s Disease. N Engl J Med 2009;361:1268-78.
CIRUGÍA
CONCLUSIONES
EtiologíaPruebas de tamizaje
Tratamiento sintomáticoNeuroprotección