Date post: | 09-Jan-2015 |
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Ponente: Dr. Diego Arias Rodríguez Anestesiología y Reanimación
Moderador: Dr. Jesús Rico Feijoó Anestesiología y Reanimación
TODO UN TODO UN RETORETO
•MORTALIDAD: 1400 /día40-60%
•INCIDENCIA: 50-95
casos/100000habit
EMERGENTEMERGENTEE
1. Declaración de Barcelona (2002)2. Guidelines (2004)3. Aplicación, valoración y aprendizaje
Reducir la mortalidad de la sepsis severa un 25% en 5 años
DECLARACIÓN DE BARCELONA
GUIDELINESGUIDELINES• American Association of Critical Care Nurses• American College of Chest Physicians• American College of Emergency Physicians• American Thoracic Society• Australian and New Zealand Intensive Care Society• European Society of Clinical Microbiology and Infectious
Diseases• European Society of Intensive Care Medicine• European Respiratory Society• International Sepsis Forum• Society of Critical Care Medicine• Surgical Infection Society
3ª FASE3ª FASE
•APLICACIÓN•VALORACIÓN•APRENDIZAJE
Sepsisvs
Sepsis severaShock séptico
SIRSSIRS• Tª > 38 o < 36ºC• Fc > 90 lpm• Fr > 20 rpm o paCO2 < 32 mmHg o
VM• Leucos > 12000 o < 4000 o >10%
cayados PROBABILIDADPROBABILIDAD2 Criterios: 32%2 Criterios: 32%
3 Criterios: 36%3 Criterios: 36%
4 Criterios: 45%4 Criterios: 45%
1/31/3
SEPSISSEPSISInfección documentada o
sospechada++
• Tª > 38.3ºC o < 36ºC
• FcC > 90 lpm• Taquipnea• Alteración nivel de
conciencia• Edema importante o
balance +• Gluc > 120 mg/dl
• Leuc > 12000 o < 4000• Desv izqda• Prot C react > 2 SD• Procalcitonina > 2 SD
•SvcO2 > 70%•IC > 3.5
SEPSIS SEVERASEPSIS SEVERASepsisSepsis
FRACASO ORGÁNICO
• PaO2 / FIO2 < 300• Oliguria aguda• Creat > 2 mg/dl• INR > 1.5 o TTPa > 60´´• Plaq < 100000/ ul• BT > 2 mg/dl
HIPOPERFUSIÓNLactato > 2 mmol/l
HIPOTENSIÓNHIPOTENSIÓNSBP < 90 mmHgMAP < 70 mmHgSBP > 40 mmHg
SHOCK SÉPTICOSHOCK SÉPTICO• Fallo circulatorio agudo
inexplicable por otras causas
– SBP < 90mmHg, SBP < 90mmHg, – MAP < 60 MAP < 60 – Descenso SBP > 40 mmHgDescenso SBP > 40 mmHg
A pesar de A pesar de reposición reposición
de de volumenvolumen
SHOCK SHOCK REFRACTARIOREFRACTARIO
•TAM > 60 mmHg pero:–Dopa > 0.15 mcg/kg/min–Noradr > 0.25 mcg/kg/min
CORTICOTERAPIA
SCREENING
Sepsisvs
Sepsis severaShock séptico
HERRAMIENTA DE DESPISTAJE
HERRAMIENTA DE DESPISTAJE
SCREENING
LÁCTICO
ÁCIDO ÁCIDO LÁCTICOLÁCTICO
(arterial)(arterial)
• Metabolismo anaerobioMetabolismo anaerobio
Hipoperfusión Hipoperfusión con o sin con o sin
hipotensiónhipotensión• >4 Shock séptico>4 Shock séptico
SCREENING
FOCO DE INFECCIÓN
LÁCTICO
HEMOCULTIVOS
ANTIBIOTERAPIA
HEMOCULTIVOSHEMOCULTIVOS•Antes de AB•Al menos 2
– Uno de cada acceso vascular que lleve más de 48h y otro nuevo
•30-50% son +•Protocolo
Grado DGrado D
ANTIBIOTERAPIAANTIBIOTERAPIA• < 3 o 1 hora• Susceptibilidad• Amplio espectro• Asociaciones• Penetración• Revisión cada 48-72 horas• Descalonamiento
Grado EGrado E
Grado BGrado B
Grado EGrado E
SCREENING
FOCO DE INFECCIÓN
LÁCTICO
MEDIDAS ESPECÍFICAS
HEMOCULTIVOS
ANTIBIOTERAPIA
MANEJO HEMODINÁMICO
OBJETIVOS 1ª 6 hOBJETIVOS 1ª 6 h•PVC 8-12 mmHg
•PAM > 65mmHg
•Diuresis > 0.5 ml/Kg/h
•SvcO2 > 70%
Grado BGrado B
In-hospital mortality
(all patients)
0
10
20
30
40
50
60 Standard therapyEGDT
28-day mortality
60-day mortality
NNT to prevent 1 event (death) = 6-8
Mort
ality
(%
)
The Importance of Early Goal-DirectedTherapy for Sepsis Induced Hypoperfusion
Adapted from Table 3, page 1374, with permission from Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345:1368-1377
FLUIDOTERAPIAFLUIDOTERAPIAHIPOPERFUSIÓNHIPOPERFUSIÓN
Lactato > 4 mmol/lHIPOTENSIÓNHIPOTENSIÓN
SBP < 90 mmHgMAP < 70 mmHgSBP > 40 mmHg
No esperarNo esperar
FLUID CHALLENGE: Cristaloides: 500-1000ml/30min
Coloide: 300-500ml/30min
• Mínimo: 20 ml/kg de cristaloide o su coloide correspondiente (0.2-0.3g/kg).
• Edema agudo de pulmón
FLUIDOTERAPIAFLUIDOTERAPIA
>Vol de disribución>Cantidad>Edema
Más baratos
OBJETIVOPVC: 8-12 mmHg
Grado EGrado E
VASOPRESORESVASOPRESORESSi PAM < 65 mmHg a pesar de
fluidoterapia
• Dopamina: Fc y VS TAM y GC– Mejora función sistólica– Más taquicardia y más arritmias
• Noradr: TAM por vasoconstricción directa– Más potente
Grado DGrado D
• Vasopresina:– Vasoconstrictor directo– 0.01-0.04 uds/min– No afecta al crono ni inotropismo GC y Flujo hepatoesplénico
• Si no hay respuesta pensar en :– Depresión de la función miocárdica– Insuficiencia adrenal– Neumotórax a tensión– Taponamiento cardiaco– ........
SCREENING
FOCO DE INFECCIÓN
LÁCTICO
MEDIDAS ESPECÍFICAS
HEMOCULTIVOS
ANTIBIOTERAPIA
MANEJO HEMODINÁMICO
HIPOTENSIÓNy/o
LACTATO>4
FLUIDOTERAPIA
PAM<65
VASOPRESORES
SHOCK SÉPTICO y/o LÁCTICO>4
PVC = 8 – 12 mmHg
SvO2 > 70% • Si HTO< 30% : C de Hm
•Dobutamina (máximo 20 g/kg/min)
• Si TAM baja: añadir vasopresores (hasta TAM > 65)
Grado BGrado B
CATÉTER VENOSO CENTRAL – ScVO2
•Consumo de oxígeno•Baja:
–Aumento demandas– Incapacidad del GC para las
demandas
– PVC: •Reposición de fluidos•Aumenta en VM con PEEP
SCREENING
FOCO DE INFECCIÓN
LÁCTICO
MEDIDAS ESPECÍFICAS
HEMOCULTIVOS
ANTIBIOTERAPIA
MANEJO HEMODINÁMICO
HIPOTENSIÓNy/o
LACTATO>4
SHOCKy/o
LACTATO>4
FLUIDOTERAPIA
PAM<65
VASOPRESORES
SvcO>70%
C de Hm
DOBUTAMINA
PVC: 8-12
OBJETIVOS 1ª 6 hOBJETIVOS 1ª 6 h•PVC 8-12 mmHg
•PAM > 65mmHg
•Diuresis > 0.5 ml/Kg/h
•SvcO2 > 70%
Grado BGrado B
SCREENING
FOCO DE INFECCIÓN
LÁCTICO
MEDIDAS ESPECÍFICAS
HEMOCULTIVOS
ANTIBIOTERAPIA
MANEJO HEMODINÁMICO
HIPOTENSIÓNy/o
LACTATO>4
SHOCKy/o
LACTATO>4
FLUIDOTERAPIA
PAM<65
VASOPRESORES
SvcO>70%
C de Hm
DOBUTAMINA
PVC: 8-12
SCREENING
FOCO DE INFECCIÓN
LÁCTICO
MEDIDAS ESPECÍFICAS
HEMOCULTIVOS
ANTIBIOTERAPIA
MANEJO HEMODINÁMICO
HIPOTENSIÓNy/o
LACTATO>4
SHOCKy/o
LACTATO>4
FLUIDOTERAPIA
PAM<65
VASOPRESORES
SvcO>70%
C de Hm
DOBUTAMINA
PVC: 8-12
MEDIDAS GENERALES
CORTICOIDES
GLUCEMIA
rhAPC
VENTILACIÓN
¿ CORTICOTERAPIA ¿ CORTICOTERAPIA ??
•Insuficiencia adrenal relativa (50-75%)
•Resistencia periférica a los corticoides
•Efectos sobre el tono vascular
•Efecto sobre la respuesta inflamatoria
•Aumenta la supervivencia
CORTICOTERAPIACORTICOTERAPIA• Si requiere vasopresores
• HIDROCORTISONA 200-300mg/día (7días)
• No usar dosis mayores
• Test ACTH??
• Cuando y como retirarlos???
• Sin miedo a la inmunosupresión
Grado AGrado A
Grado CGrado C
SHOCK SHOCK REFRACTARIOREFRACTARIO
•TAM > 60 mmHg pero:–Dopa > 0.15 mcg/kg/min–Noradr > 0.25 mcg/kg/min
CORTICOTERAPIA
CORTICOTERAPIACORTICOTERAPIA• Si requiere vasopresores
• HIDROCORTISONA 200-300mg/día (7días)
• No usar dosis mayores
• Test ACTH??
• Cuando y como retirarlos???
• Sin miedo a la inmunosupresión
• Anticoagulante endógeno con propiedades antinflamatorias
• Indicaciones:
APACHE > 25 y/o
Shock séptico y/o
Fracaso multiorgánico y/o
SDRA-Sepsis
• Contraindicaciones:
– Sangrado activo
– ACV hace menos de 3m
– TCE severo, Cx SNC menos de 2m
– Tx con riesgo de hemorragia
– Cateter epidural
– Tumor cerebral
Grado BGrado B
DROTRECOGIN ALFA DROTRECOGIN ALFA (ACTIVA(ACTIVADODO))
35
30
25
20
15
10
5
0
30.8%
Placebo
(n-840)Mo
rtal
ity
(%)
24.7%
Drotrecogin alfa
(activated) (n=850)
6.1% absolute reduction in
mortality
Primary analysis results2-sided p-value 0.005Adjusted relative risk reduction 19.4%Increase in odds of survival 38.1%
Adapted from Table 4, page 704, with permission from Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, et al. Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med 2001; 344:699-709
Results: 28-Day All-Cause Mortality
Mortality and Numbers of Organs Failing
Percent Mortality
0
10
20
30
40
50
60
1 2 3 4 5
PlaceboDrotrecogin
Number of Organs Failing at Entry
Adapted from Figure 4, page S91, with permission from Bernard GR. Drotrecogin alfa (activated) (recombinant human activated protein C) for the treatment of severe sepsis. Crit Care Med 2003; 31[Suppl.]:S85-S90
Reduce la mitad la prevalencia de:
– Bacteriemias– Inflamación prolongada– IRA con hemodiálisis o ultrafiltración– Polineuropatía del crítico– Necesidades transfusionales
CONTROL DE CONTROL DE GLUCEMIAGLUCEMIA
CONTROL DE CONTROL DE GLUCEMIAGLUCEMIA<150 mg/dl<150 mg/dl
•Bomba de infusión de Insulina•Glucosa o dieta (evitar
hipogluc)•Monitorización:
– Inicial: 30-60 min–Estabilizado: 4 horas
Grado EGrado E
Grado DGrado D
VENTILACIÓN DE VENTILACIÓN DE PROTECCIÓNPROTECCIÓN
P plateau <30cmH2O P plateau <30cmH2O Vt bajos (6ml/kg)Vt bajos (6ml/kg)
• Hipercapnia permitida– No si HIC o acidosis láctica
• PEEP– Según FiO2
• Decúbito prono– SDRA con FiO2 o PEEP elevadas
• Semiincorporado a 45º
Grado BGrado B
Grado CGrado C
Grado EGrado E
Grado EGrado E
Grado CGrado C
% M
ort
alit
y
ARDSnet Mechanical Ventilation Protocol
Results: Mortality
Adapted from Figure 1, page 1306, with permission from The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. N Engl J Med 2000;342:1301-1378
0
5
10
15
20
25
30
35
40
6 ml/kg
12 ml/kg
BUNDLE RESUCITACIÓN
• Láctico
• Hemocultivos previos a la antibióterapia
• Antibioterapia de amplio espectro (3-1hora)
• Si hipotensión y/o lactato >4– Fluid challenge– Si no responde vasopresores (TAM>65 mmHg)
• Shock séptico y/o lactato >4(objetivos: PVC >8mmHg y SvO2>70%)
– Concentrados de Hm si HTO <30%– Dobutamina
SCREENING
FOCO DE INFECCIÓN
LÁCTICO
MEDIDAS ESPECÍFICAS
HEMOCULTIVOS
ANTIBIOTERAPIA
MANEJO HEMODINÁMICO
HIPOTENSIÓNy/o
LACTATO>4
SHOCKy/o
LACTATO>4
FLUIDOTERAPIA
PAM<65
VASOPRESORES
SvcO>70%
C de Hm
DOBUTAMINA
PVC: 8-12
MEDIDAS GENERALES
CORTICOIDES
GLUCEMIA
rhAPC
VENTILACIÓN
BUNDLE MANEJO
•Corticoides a bajas dosis
•Drotrecogin alfa activado
•Glucemias <150mg/dl
•Ventilación protectora
SCREENING
FOCO DE INFECCIÓN
LÁCTICO
MEDIDAS ESPECÍFICAS
HEMOCULTIVOS
ANTIBIOTERAPIA
MANEJO HEMODINÁMICO
HIPOTENSIÓNy/o
LACTATO>4
SHOCKy/o
LACTATO>4
FLUIDOTERAPIA
PAM<65
VASOPRESORES
SvcO>70%
C de Hm
DOBUTAMINA
PVC: 8-12
MEDIDAS GENERALES
CORTICOIDES
GLUCEMIA
rhAPC
VENTILACIÓN
SCREENING
LÁCTICO
FOCO DE INFECCIÓN
HEMOCULTIVOS
ANTIBIOTERAPIA
MANEJO HEMODINÁMICO
HIPOTENSIÓNy/o
LACTATO>4
SHOCKy/o
LACTATO>4
FLUIDOTERAPIA
PAM<65
VASOPRESORES
SvcO>70%
C de Hm
DOBUTAMINA
PVC: 8-12
MEDIDAS ESPECÍFICAS
www.survivingsepsis.org
www.sccm.org
www.esicm.org
www.sepsisforum.org
www.sepsisvalladolid.com
www.ihi.org
SCREENING
FOCO DE INFECCIÓN
LÁCTICO
MEDIDAS ESPECÍFICAS
HEMOCULTIVOS
ANTIBIOTERAPIA
MANEJO HEMODINÁMICO
HIPOTENSIÓNy/o
LACTATO>4
SHOCKy/o
LACTATO>4
FLUIDOTERAPIA
PAM<65
VASOPRESORES
SvcO>70%
C de Hm
DOBUTAMINA
PVC: 8-12
MEDIDAS GENERALES
CORTICOIDES
GLUCEMIA
rhAPC
VENTILACIÓN
OTRASOTRAS
ESTADÍOSESTADÍOS• SIRS
• SEPSIS
• SEPSIS GRAVE
• SEPSIS GRAVE DE ALTO RIESGO
• SHOCK SÉPTICO
SEPSISSEPSIS
+
• Infección documentada clínica y/o microbiológicamente
•Tª > 38 o < 36ºC
•Fc > 90 lpm
•Fr > 20 rpm o paCO2 < 32 mmHg o Vm
•Leucos > 12000 o < 4000 o >10% cayados
• Grados de las recomendaciones:– A: Basada en al menos dos estudios de nivel I– B: Basada en un solo estudio de nivel I– C: Basada en estudios de nivel II– D: Basada en estudios de nivel III– E: Basada en estudios de nivel IV o V
• Grados de la evidencia:– I: Ensayos aleatorizados de tamaño grande con resultados
concluyentes – II: Ensayos aleatorizados de tamaño pequeño con resultados
inciertos – III: Estudios no aleatorizados con controles concurrentes– IV: Estudios no aleatorizados con controles históricos, y opinión de
expertos– V: Series de casos, estudios no controlados, y opinión de expertos
FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍASEPSIS
Reacción inflamatoria (IL-6, TNF-α,...)
HIPOPERFUSIÓNHIPOPERFUSIÓN
Descenso de la P de perfusión por hipotensión
Redistrib vascular del GC (puede estar n o )
Alteración celular
SHOCK DISTRIBUTIVO
MAP
Urinary output (mL) 49 +18 56 + 21 43 +13 .60/.71
Capillary blood flow (mL/min/100 g)
6.0 + 1.6 5.8 + 11
5.3 + 0.9 .59/.55
Red Cell Velocity (au) 0.42 +
0.060.44 +016
0.42 + 0.06 .74/.97
Pico2 (mm Hg) 41 + 2 47 + 2
46 + 2 .11/.12
Pa-Pico2 (mm Hg)
13 + 3 17 + 3 16 + 3 .27/.40
75 mm Hg65 mm Hg 85 mm Hg F/LT
Adapted from Table 4, page 2731, with permission from LeDoux, Astiz ME, Carpati CM, Rackow ED. Effects of perfusion pressure on tissue perfusion in septic shock. Crit Care Med 2000; 28:2729-2732
Mortality and APACHE II Quartile
APACHE II Quartile*Numbers above bars indicate total deaths
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
1st (3-19) 2nd (20-24) 3rd (25-29) 4th (30-53)
PlaceboDrotrecogin
Mo
rta
lity
(pe
rcen
t)
26:33
57:49
58:48
118:80
Adapted from Figure 2, page S90, with permission from Bernard GR. Drotrecogin alfa (activated) (recombinant human activated protein C) for the treatment of severe sepsis. Crit Care Med 2003; 31[Suppl.]:S85-S90
• Previo al intento de destete:– Estar despierto– Hemodinámicamente estable (sin vasopresores)– Sin nuevas complicaciones– Baja ventilación y bajas PEEP– Requerir uno niveles de FiO2 fácilmente
alcanzables con gafas o ventimask
SUSTITUCIÓN RENALSUSTITUCIÓN RENAL
• Hemodinámicamente estable:– HVVC = Hemodiálisis intermitente
• Inestable:– HVVC
Grado BGrado B
BICARBONATOBICARBONATO
•No si pH > 7.15No si pH > 7.15 Grado CGrado C
•Treatment Before After
•NaHCO3 (2 mEq/kg)
•pH 7.22 7.36
•PAOP 15 17
•Cardiac output 6.7 7.5
•0.9% NaCl
•pH 7.24 7.23
•PAOP 14 17
•Cardiac output 6.6 7.3
Changing pH Has Limited Value
Cooper DJ, et al. Ann Intern Med 1990; 112:492-498
PROFILAXIS TVPPROFILAXIS TVP• Heparinas no fraccionadas o de bajo Pm
• Si contraindicación Medios físicos
• Alto riesgo:– Heparina + Medios Físicos
Grado AGrado A
ÚLCERAS DE ESTRÉSÚLCERAS DE ESTRÉS
•Anti H2Anti H2 Grado CGrado C
HEMODERIVADOS IHEMODERIVADOS I
• Sin hipoperfusión ni circunstancias estenuantes, como acidosis láctica, enfermedad coronaria, hemorragia aguda.
Transfundir si Hb < 7g/dlTransfundir si Hb < 7g/dlObjetivo 7-9 g/dlObjetivo 7-9 g/dl
• Plasma fresco congelado:– Sangrado– Cx próxima
Grado BGrado B
Grado EGrado E
Transfusion Strategy in the Critically IllTransfusion Strategy in the Critically Ill
Figure 2A, page 414, reproduced with permission from Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. N Engl J Med 1999; 340:409-417
HEMODERIVADOS IIHEMODERIVADOS II
• No EPO
• No AT-III
• Plaquetas:– < 5000: Transfundir– 5000-30000: Si riesgo de sangrado– <50000: Si sangrado o Cx próxima
Grado EGrado E
A clinician, armed with the sepsis bundles, attacks the three heads of severe sepsis: hypotension, hypoperfusion and organ dysfunction. Crit Care Med 2004; 320(Suppl):S595-S597
Actual title of painting is “Hercules Kills Cerberus,” by Renato Pettinato, 2001. Painting hangs in Zuccaro Place in Agira, Sicily, Italy. Used with permission of artist and the Rubolotto family.
Phase 1 Barcelona declarationPhase 2 Evidence based guidelines Paediatric issues
Phase 3 Implementation and education
Surviving Sepsis
Fluid Resuscitation
• Aggressive fluid resuscitation with boluses of 20 ml/kg over 5-10 min
• Blood pressure by itself is not a reliable endpoint for resuscitation
• Initial resuscitation usually requires 40-60 ml/kg, but more may be required
Hemodynamic Support
• Hemodynamic profile may be variable• Dopamine for hypotension• Epinephrine or norepinephrine for
dopamine-refractory shock• Dobutamine for low cardiac output state• Inhaled NO useful in neonates with post-
partum pulmonary hypertension and sepsis
Therapeutic Endpoints
• Capillary refill < 2 sec• Warm extremities• Urine output > 1 ml/kg/hr• Normal mental status• Decreased lactate
• Central venous O2 saturation > 70%
Other Therapies
• Steroids: recommended for children with catecholamine resistance and suspected or proven adrenal insufficiency.
• Activated protein C not studied adequately in children yet.
• GM-CSF shown to be of benefit in neonates with sepsis and neutropenia.
• Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) may be considered in children with refractory shock or respiratory failure.