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FC AEFA 2016
Ppal endocrinopatía del embarazo Alteración del metab de los HC que
aparece o se diagnostica por 1ª vez durante el embarazo, independientemente de que pudiera existir previamente.
Niveles sanguíneos de glucosa altos en la madre
Aumento de morbimortalidad materna e infantil
Tto eficaz. Rta favorable
Diabetes - Antiguo Egipto (1500AC): enfermedad pac que
orinan mucho. - Siglo II AC: término diabetes del griego “diabenein”,
“pasar o fluir a través”, pac orinan y beben - Orina de miel o enf de la sed - Siglo XVII: exceso de glu en sangre - 1869: Islotes pancreáticos (Paul Langerhans) - 1921: Existencia extracto pancreático q ↓ Glu.
Banting y Best Premio Nobel Medicina 1923 por descubrimiento de la insulina.
- Siglo pasado: Ingeniería genética, desarrollo insulina humana, autocontroles de glu.
- 20-30 años: análogos de insulina más fisiológicos
1.1. DPGDPG1. DM tipo 12. DM tipo 23. Defectos congénitos de la célula B: tipo
MODY4. Otros tipos de DM
2.2. DG:DG: Aparece o se diagnostica por 1ª vez durante el embarazo,
independientemente de que pudiera existir previamente.J.B O`Sullivan en los 60: Cualquier grado de
hiperglucemia detectada por primera vez durante la gestación.
Factores DM tipo II: sedentarismo, alimentación, sobrepeso/obesidad.
Embarazo tardío. Edad ≥ 35 Historia de DM en familiares de 1ºgrado Antecedente personal de DG Gestación previa con bebé macrosómico. SOP Grupo étnico de riesgo
Progresivo aumento de su prevalencia10% de la población gestante
Cambios y adaptaciones metabólicas xa correcto desarrollo fetal y adecuado estado nutricional de la madre
1 mitad: Anabolismo. Acúmulo o depósito materno. Baja resistencia a la insulina (alta sensib a su acción)
2 mitad: Catabolismo en la madre con transpaso de sustratos energéticos y estructurales al feto (glu, aa…) Progresivo aumento de resist a la insulina.
Aumento en la [] de estrógenos, progesterona y otras hormonas
↓
Estimulación páncreas, ↑ producción insulina↓
Rta tisular más potente……..Estado anabólico↓
Acumulación de glucógeno hepático y formación de depósitos grasos
Reserva energética para la segunda fase
Lactógeno placentario, ácidos grasos libres, PG, cortisol….
↓Provocan una mayor resistencia a la insulina y
menor tolerancia a la Glu
* Con predisposición o antecedentes: DG
En feto o neonato:-Hiperglu maternal→ Hiperinsulinismo fetal→ macrosomía→ lesiones traumáticas al nacer-Riesgo de polihidramnios-Riesgo pérdida de bienestar fetal, inmadurez y prematuriedad (SDR)
En DPG mal controlada preconcepcional: ↑ Riesgo malformaciones, abortos y CIR si hay insuficiencia placentaria.
En la madre. - ITU bacterianas y micóticas (candidiasis) - HTA, riesgo de preeclampsia y eclampsia - ↑ cesáreas
• DPG:• Modificación de las necesidades insulínica• Inicio y/o progresión de complicaciones especificas:
retinopatía, nefropatía y cardiopatía isquémica
• DG :• Pronóstico materno:
• Pronóstico de la descendencia• Mayor propensión a sufrir obesidad y DM 2 en edad
adulta• Controversia en este punto
- Desarrollo de DM 2 Y ocasionalmente DM1- Sínd. Metabólico ( dislipemia, obesidad e HTA)
Participación multidisciplinar. Seguimiento ecográfico más estrecho tras
semana 28-32 xa valorar crecimiento (macrosomía) y bienestar fetal.
Educación diabetológica, automonitorización glucémica
DPG: estudio de fondo de ojo (retinopatía), crea sérica-orina y MAU (nefropatía)
Cribado universal: A toda embarazada Cribado selectivo: A pac con riesgo de
padecer DG
1. DESPISTAJE: Test de O´Sullivan - No precisa ayuno - Solución de 50 g de Glucosa y determinación de Glu a la hora. Positivo si Glu ≥ 140 mg/dl)
-1er trimestre: pacientes de alto riesgo- Pacientes de alto riesgo- Pacientes con AP de DG o intolerancia a la glucosa
- Malos antec. Obstétricos (abortos , macrosomía, malformaciones , feto muerto sin causa)
- 2º trimestre ( semana 24-28): UNIVERSAL- 3er trimestre:
- Gestantes no estudiadas en 2º trimestre- Aparición de complicaciones de DG (macrosomía, polihidramnios) TSOG?
SENS: 79%ESP: 87%
2. PRUEBA DIAGNOSTICA: Test de Tolerancia Oral a la Glucosa (TTOG)
- Solución de 100 g de Glu en menos de 5 min y determinaciones de Glu basal, a la hora, 2h y 3h.
- Tres días antes una dieta no restrictiva en carbohidratos o aporte superior a 150 grs (dieta y actividad física normal)
- Ayuno de 8-14h- Permanecerá sentada y sin fumar.- Diagnóstico de DG 2 ó más puntos ≥ de los valores:
Basal: 105 mg/dl 95 mg/dl1 h: 190 mg/dl 180 mg/dl2 h: 165 mg/dl 155 mg/dl3 h 145 mg/dl 140 mg/dl
GEDE, NDDG ADA
• 1 valor alterado se considera curva intolerante y repetir en 3s, si mismo resultado, catalogar a la pac como DG.
GEDE: Grupo Español de Diabetes y EmbarazoNDDG: National Diabetes Data GroupADA: Asociación Americana de Diabetes
El diagnóstico es el apartado que mayor discusión presenta en guías y sociedades.
TTOG 100 g vs TTOG 75 g Discusión de puntos de corte: - Criterios de O´sullivan y Mahan (hasta 1979) - Criterios NDDG y GEDE - Criterios Carpenter y Coustan OMS tras estudio HAPO recomienda TTOG 75g ADA lo recomienda si diagnóstico en un solo
paso
Basal en ayunas < 92 mg/dl 1 h < 180 mg/dl 2 h < 153 mg/dl*Positivo si ≥1 valor por encima del corte
1º trimestre (factores de
riesgo)
2º trimestre (Universal)
3º trimestre (no
examinadas)
(macrosomia, polihidramnios
)
TO
TO
T0
SOG
SOG
SOG
SOG
Diabetes gestacional
Diabetes gestacional
Diabetes gestacional
(+) (+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(-) (-)
Minimizar riesgo de complic maternofetales
Recomendaciones dietéticas Recoemdaciones sobre activ física Tratamiento farmacológico Objetivos y monitorización glucémica
Es el apartado terapéutico más imp. Incidir en educación diabetológica Relación diabetes con HC Objetivo: Normoglucemia Ganancia ponderal adecuada
“No se come por dos, sino para dos”
Dieta normocalórica, variada y equilibrada, no restrictiva.
Contraindicado <1200kcal/día Normopeso 30-35kcal/kg/día. Cálculo según IMC preconcepcional Consumo limitado de HC de absorción rápida
(azúcares simples) para evitar hiperglu posprandiales x resist a insulina
Consumir HC complejos o de absorción lenta (evitar cetosis)
5 comidas mínimo, evitar ayuno prologado. 15-20% proteínas15-20% proteínas 30% grasas30% grasas 40-50% de carbohidratos40-50% de carbohidratos
INDICE DE QUETELET (IMC)
TABLA DE GANANCIA PONDERALA mayor peso maternal menor ganancia
Si no existe contraindic ginecológica Mejora la insulinosensibilidad, ya que
disminuye resistencia a su acción Consumir energía y favorecer que se logren
objetivos glucémicos recomendados Mantener activo stma cardiovascular y resp Facilita control ponderal Recuperación posparto
Adaptado según estado preconcepcional Intensidad ligera-moderada Situación aeróbica y no anaeróbica Diario o al menos 3 veces semana 60 min o al menos 30 min Pacientes insulinizadas deben ajustar la
dosis (evitar hipoglucemias)
Si no se consigue objetivos glucémicos con dieta y ejercicio
Limitaciones por repercusión fetal INSULINA. Único fco aprobado por su
seguridad en madre y feto Categoría B Adquirir buena técnica de inyección Conocer efectos 2º (hipoglu)
Insulinas y análogos de acción rápidaPico de acción rápida, más riesgo hipoglu Insulinas y análogos de acción intermedia Insulinas y análogos de acción lenta o
prolongada Insulinas bifásicas o premezcladas
En DPG tipo 1 el ajuste y requerimientos presentan matices diferentes
No datos suficientes en gestación Estudios sugieren que Metformina y
Glibenclamida no se asocian a mayor nº de complicaciones
Se requieren estudios más exhaustivos y largo plazo
Factor limitante más importante Feto no dispone de mec contrarreguladores Causas: Exceso de admón, admón im,
ingerir menos HC de los previstos, ejercicio físico intenso…
Conocer síntomas (mareo, temblor, sensación de hambre, confusión, visión borrosa…)
Tomar HC de absorción rápida y lenta
Guías y Sociedades proponen ≠ objetivos glucémicos
En España se emplean los propuestos por el GEDE.
El mejor parámetro para estimar el control glucémico (promedio del nivel de azúcar en los últimos 2-4 meses)
↓ variabilidad que control Glu aislado Depende de la concentración de glucosa del entorno y
de la vida media de los glóbulos rojos en el organismo (90-120 días)
Buena reproducibilidad Se correlaciona con la aparición de complicaciones a
largo plazo Sociedades recomiendan HbA1c < 7% Diagnóstica de DM una HbA1c ≥ 6,5% Utilidad limitada en el embarazo
Objetivo una HbA1c< 6-6,5% No muestra la media real En embarazo ↑ recambio de hematíes y
modificaciones en metab de HC Falsa ↓ HbA1c Valor alto indica probable DPG no conocida Determinación con mayor frecuencia
METODOS DE DETCCIÓN DE GLUCEMIA
Monitorización glucemia necesaria para valorar control metabólico
Glucómetros portátiles Tiras reactivas Detección: - Método fotométrico: cromóforo, método de la
glucosa oxidasa (GOD) - Método electroquímico: reacción redox, método
GOD y glu deshidrogenasa (GDH) que usa cofactores como PQQ,NAD o FAD
Regulados por la ISO 15197
“El 95% de las determinaciones obtenidas deben tener los límites de una diferencia menos de 15 mg/dL cuando el valor de la Glu es inferior a 75 mg/dL en comparación
con el método de referencia y una diferencia menor del 20% cuando el valor de Glu es >
de 75 mg/dL”
Múltiples causas de interferencias. Ambos métodos: interferencia ⊕ dosis dep con
Paracetamol, antipiréticos y analgésicos. También vitamina C
Método GDH-PQQ interferencia ⊕ por reac cruzada x maltosa, galactosa o xilosa.
Método GOD: Antihipertensivo metildopa interferencia ⊖.
Errores en la propia técnica (causa + frec): limpieza deficitaria dedos, desinfección con povidona (i⊕),mal uso, MI…
Disminución fisiológica del hematocrito ↓Mayor % de plasma en zona de reacción ↓Nieveles de Glucemia más elevados *Los glucómetros más modernos disponen
de una medición de Hto simultánea para reducir la interferencia
Factores de riesgo modificables (sobrepeso, ejercicio, tabaco ,alcohol)
Estudio analítico de metab HC (prediabetes) Modificar o suspender fcos con potencial teratógeno (
estatinas suspenderlas, IECAS y ARA II por metildopa) Valorar función tiroidea (TSH preconcepcionaly 1º trimestre< 2,5 uU/ml) DPG requiere valoración previa
Conseguir objetivos glucémicos HbA1c<7%En DPG tipo 1 intensificar tto insulínicoEn DPG tipo 2 retirar ADO e iniciar insulina (o metformina)Si retinopatía, realizar fotocoagulación xa estabilizar y q no progrese durante embCr y MAU xa valorar nefrofatía
Se desaconseja gestación en paciente diabética si:
-Mal control metabólico con HbA1c >10%-Retinopatía diabética proliferativa grave con mal
pronóstico visual-Nefropatía grave con proteinuria o Cr>2 mg/dL
-HTA de difícil control-Neuropatía grave
-- Cardiopatía isquémica
Suspender el tratamiento y comenzar una dieta regular con control glucémico.
Debe fomentarse la lactancia materna Reclasificación metabólica de la DG tras la
lactancia con TSOG con 75 g y HbA1c Se recomienda revisión metabólica:
– Anual: glucemia basal alterada o intolerancia– 3 años: tolerancia normal
Reevaluación para planificar seguimiento Revisión Glu basalu y HbA1c
Aprox 50% con DG desarrollarán DM tipo 2 en un período de 5 años tras el parto
DPG tipo 1 en posparto inmediato caída de requerimientos de insulina
Ajustas dosis Lactancia ↑ sensib a la acción de la
insulina DPG tipo 2, si lactancia seguir con
insulina, sino puede pasar a ADO
Realización del cribado universal y según factores de riesgo 1er trimestre
Test diagnóstico TSOG con 100 grs Tratamiento con dieta y ejercicio físico Insulinización con criterios metabólicos y
de crecimiento fetal Controles obstétricos habituales salvo
complicaciones Recalificación de la diabetes tras la
lactancia
GRACIAS