Preeclampsia y Mortalidad Materna Dr. Gabriel Augusto León Jiménez Médico General Adscrito a Núcleo Básico del Centro de Salud Urbano, Ocosingo, Chiapas. INTRODUCCIÓN: La Organización Mundial de la Salud, define mortalidad materna como la muerte de una mujer durante el embarazo o dentro de los 42 días posteriores a su terminación, independientemente de la duración y sitio del embarazo, debido a cualquier causa relacionada o agravada por el mismo o la atención recibida, excluyendo las causas accidentales o incidentales. La mortalidad materna es un indicador claro de injusticia social, inequidad de género y pobreza: el que un embarazo o parto desemboque en la muerte de la mujer refleja problemas estructurales, tanto de acceso como de atención a la salud. La muerte materna es el resultado último y más dramático de una serie de eventos que revelan la falta de acciones para atender la situación de atraso, marginación y rezago en la que viven un sector de las mujeres mexicanas y en el mundo por parte de las personas que conviven con ellas, del personal de salud y de autoridades gubernamentales.(1) De igual forma, da cuenta de una serie de relaciones económicas, sociales y culturales que ubican a la mujer en una posición de franca desventaja. Detrás de cada muerte materna se ocultan también graves problemas socioeconómicos, como elevada mortalidad y morbilidad infantil, deserción escolar, desnutrición, orfandad e ingreso prematuro de los hijos al mercado de trabajo. Por estas razones, el fallecimiento de una mujer por causas asociadas a la maternidad, una tragedia en gran medida evitable, se utiliza como un indicador de desarrollo.(2) El seguimiento en los progresos de los países es problemático, en especial aquellos que se encuentran en vías de desarrollo puesto que cuentan con un precario sistema de información sanitaria y de registro civil. No obstante, su reducción ha sido adoptada como Meta Internacional de Desarrollo por la Organización de las Naciones Unidas, la Organización de Cooperación y Desarrollo Económico, El Fondo Monetario Internacional y Banco Mundial, y fue refrendada por 149 jefes de Estado en la Cumbre del Milenio celebrada en el 2000. (1) En este sentido, en México la propia Secretaría de Salud reconoce en sus diagnósticos que: La mortalidad materna e infantil afecta primordialmente a las entidades federativas con menor desarrollo socioeconómico, a las comunidades rurales y a las poblaciones indígenas.
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Preeclampsia y Mortalidad MaternaDr. Gabriel Augusto León Jiménez
Médico General Adscrito a Núcleo Básico del Centro de Salud Urbano, Ocosingo, Chiapas.
INTRODUCCIÓN:
La Organización Mundial de la Salud, define
mortalidad materna como la muerte de una
mujer durante el embarazo o dentro de los
42 días posteriores a su terminación,
independientemente de la duración y sitio
del embarazo, debido a cualquier causa
relacionada o agravada por el mismo o la
atención recibida, excluyendo las causas
accidentales o incidentales.
La mortalidad materna es un indicador claro
de injusticia social, inequidad de género y
pobreza: el que un embarazo o parto
desemboque en la muerte de la mujer
refleja problemas estructurales, tanto de
acceso como de atención a la salud. La
muerte materna es el resultado último y más
dramático de una serie de eventos que
revelan la falta de acciones para atender la
situación de atraso, marginación y rezago
en la que viven un sector de las mujeres
mexicanas y en el mundo por parte de las
personas que conviven con ellas, del
personal de salud y de autoridades
gubernamentales.(1) De igual forma, da
cuenta de una serie de relaciones
económicas, sociales y culturales que
ubican a la mujer en una posición de franca
desventaja. Detrás de cada muerte materna
se ocultan también graves problemas
socioeconómicos, como elevada mortalidad
y morbilidad infantil, deserción escolar,
desnutrición, orfandad e ingreso prematuro
de los hijos al mercado de trabajo. Por estas
razones, el fallecimiento de una mujer por
causas asociadas a la maternidad, una
tragedia en gran medida evitable, se utiliza
como un indicador de desarrollo.(2)
El seguimiento en los progresos de los
países es problemático, en especial
aquellos que se encuentran en vías de
desarrollo puesto que cuentan con un
precario sistema de información sanitaria y
de registro civil. No obstante, su reducción
ha sido adoptada como Meta Internacional
de Desarrollo por la Organización de las
Naciones Unidas, la Organización de
Cooperación y Desarrollo Económico, El
Fondo Monetario Internacional y Banco
Mundial, y fue refrendada por 149 jefes de
Estado en la Cumbre del Milenio celebrada
en el 2000. (1)
En este sentido, en México la propia
Secretaría de Salud reconoce en sus
diagnósticos que: La mortalidad materna e
infantil afecta primordialmente a las
entidades federativas con menor desarrollo
socioeconómico, a las comunidades rurales
y a las poblaciones indígenas.
El uso de indicadores alternativos para
vigilar los progresos ha sido necesario,
estos indicadores son: el porcentaje de
partos atendidos por un prestador de
servicios de salud debidamente capacitado
para ello y las tasas de partos resueltos por
cesárea. Debido a la importancia del
primero de estos indicadores en la
disminución de las muertes maternas,
centraremos especial atención en la falta de
acceso a los servicios de salud reproductiva
a lo largo de este trabajo. (2)
Las causas de Mortalidad Materna son
diversas, tales como Enfermedad
Hipertensiva del Embarazo, Hemorragia del
Embarazo, Parto y Puerperio, Aborto, y
Sépsis y otras Infecciones Puerperales.
Aunque la mayoría de estas causas son
prevenibles, de hecho, en los países
desarrollados, las mujeres corren menos
riesgo de perder la vida por causas
relacionadas al embarazo debido al acceso
a servicios de salud de calidad y un
adecuado control prenatal. (3)
La Hipertensión ocurre aproximadamente
en 6 a 10 % de los embarazos. Las
Enfermedades Hipertensivas del Embarazo
y en especial la Preeclampsia son la
principal causa de morbilidad y mortalidad
perinatal y materna en México y segunda en
Países desarrollados. (4)
En el mes de Julio 2010, la Secretaría de
Salud de México publicó un comunicado de
prensa en donde señalaba que la
Preeclampsia, es la principal causa de
muerte materna en México. Las
adolescentes y las mujeres mayores de 35
años, son las más susceptibles a
desarrollarla.
Esta elevación súbita de la presión arterial
se manifiesta durante el embarazo, siendo
las adolescentes y mujeres mayores de 35
años, los grupos más susceptibles a
desarrollarla, informó Luis Alberto
Villanueva Egan, Director General Adjunto
de Salud Materna y Perinatal del Centro
Nacional de Equidad de Género y Salud
Reproductiva. (3)
MATERIAL Y MÉTODO
Para poder elaborar la presente revisión
bibliográfica, se realizó una búsqueda en
internet en buscadores tales como
Medlineplus, PubMed, así como en páginas
oficiales de la Secretaria de Salud en sus
distintos apartados como el INSP,
CNEGySR, etc., y otros buscadores no
médicos de uso común. Esta búsqueda
arrojo diversos artículos y documentos
relacionados con Preeclampsia y Mortalidad
Materna, en los últimos 15 años. Una vez
recabada la información requerida, se
identificaron aquellos artículos que citaban
los aspectos más relevantes de los
aspectos epidemiológicos de Preeclampsia
y su relación con la Mortalidad Materna,
tanto en México como en el Mundo. A
continuación, se describen los eventos más
trascendentes de los temas que se incluyen
en el artículo, previamente sometido al
análisis de los factores que actualmente se
presentan en el escenario de nuestro País.
DESARROLLO
La mortalidad materna en nuestro país,
como en muchos otros del mundo en
desarrollo, constituye un problema de salud
pública, motivo de gran preocupación para
los gobiernos, las instituciones y la
sociedad.
La preeclampsia es la más frecuente de las
Enfermedades Hipertensivas del Embarazo,
su incidencia a nivel internacional y nacional
es similar; en pacientes sin factores de
riesgo de 3 al 8%, en pacientes con factores
de riesgo de 15-20% pero la mortalidad es 9
veces mayor en países en vías de
desarrollo. En México, es responsable de
más de un tercio del total de muertes
maternas. (1999) En general es posible
realizar prevención primaria cuando los
mecanismos fisiopatológicos de la
enfermedad se conocen y es posible
manipular los determinantes involucrados
en su etiología. (15)
Aunque la etiología de la
preeclampsia/eclampsia aún no se conoce
con precisión, la prevención juega un papel
muy importante para evitar la muerte por
esta patología; por ello debe ponerse
especial atención en acciones educativas y
de autocuidado que permitan la detección
oportuna para realizar el diagnóstico precoz
y el tratamiento oportuno. En este sentido el
control prenatal, la referencia de los casos y
la atención de la urgencia obstétrica
revisten una vital importancia.
El porcentaje de mujeres que acude a
recibir cuidado prenatal por lo menos una
vez durante su embarazo es de 63% en
África, 65% en Asia y 73% en América
Latina y el Caribe. Cada año, 60 millones de
mujeres dan a luz con ayuda de una partera
tradicional no capacitada o la de un
miembro de su familia o incluso, sin la
ayuda de nadie. En otras palabras, en los
países en desarrollo, casi la mitad de los
partos ocurren sin la ayuda de una persona
capacitada en la atención de partos. (6,7)
En la preeclampsia aunque se conocen
elementos claves de la fisiopatología, como
la invasión citotrofoblástica endovascular de
las arterias espirales y la disfunción
endotelial, se desconoce lo que da lugar a
estos eventos, probablemente por esto, no
se ha podido prevenir. Se han identificado
importantes factores de riesgo para el
desarrollo de este padecimiento, algunos de
los cuales podrían ser manipulados y en
teoría disminuir la probabilidad de
desarrollar este síndrome; pueden ser útiles
también para identificar grupos de riesgo
para realizar tamisaje en Primer Nivel de
Atención Médica. (15)
La prevención secundaria, es posible
cuando, además de conocer los
mecanismos fisiopatológicos, existen
medidas de intervención y corrección de
estos cambios y si se dispone de métodos
de detección temprana.
En la preeclampsia los criterios diagnósticos
aceptados son la proteinuria y la
hipertensión arterial y se ha demostrado
que aparecen “semanas o meses “ después
de la invasión trofoblástica anormal y daño
endotelial, que por el momento, marcan el
inicio del síndrome, por lo tanto el
diagnóstico temprano de preeclampsia
todavía no es posible. Sin duda, un
adecuado control prenatal es lo más
importante en la prevención terciaria. Se
debe efectuar un esfuerzo para desarrollar
sistemas de atención prenatal que den un
seguimiento más estrecho y ágil a las
mujeres con alto riesgo de desarrollar este
síndrome. (8)
Las enfermedades hipertensivas son la
complicación más frecuente durante el
embarazo; comparando las pacientes con
embarazo no complicado con aquellas que
presentan hipertensión crónica la frecuencia
de preeclampsia se incrementa 10 veces.
En pacientes con hipertensión crónica que
no desarrollan preeclampsia la muerte
perinatal se produce en 0.3% de los casos,
en cambio si desarrollan preeclampsia se
produce en 10% de los casos. (8)
Con base en que, hasta el momento, el
diagnóstico temprano de preeclampsia es
imposible, la importancia de identificar a las
mujeres que con mayor probabilidad
desarrollarán este síndrome se incrementa;
así las rutas críticas, guías práctica clínica y
propuestas de detección que se han
publicado, inician recomendando identificar
los factores de riesgo; el problema es que
no existe una forma estandarizada para
evaluarlos. En la Guía de Práctica Clínica
utilizada por las clínicas del IMSS, proponen
una estratificación del riesgo, y con base en
esto se norma la conducta del profesional
de la salud en relación a las actividades que
deben realizarse en el control prenatal y los
criterios de referencia. (12)
Clasificación de los estadoshipertensivos durante el embarazo:
Hipertensión gestacionalPresencia de hipertensión arterial mayor o
igual de 140/90 mm Hg después de la
semana 20 de gestación en ausencia de
proteinuria. En muchas ocasiones es un
diagnóstico retrospectivo y se considera
hipertensión transitoria del embarazo si no
se desarrolla preeclampsia y los valores
regresan a la normalidad. (10) En caso de
persistir con hipertensión posterior a las 12
semanas del parto puede clasificarse como
hipertensión crónica. (11)
Preeclampsia/ Eclampsia
Síndrome multisistémico de severidad
variable, específico del embarazo,
caracterizado por una reducción de la
perfusión sistémica generada por
vasoespasmo y activación de los sistemas
de coagulación. Se presenta después de la
semana 20 de la gestación, durante el parto
o en las primeras 6 semanas después de
éste. El cuadro clínico se caracteriza por
hipertensión arterial ≥140/90 mm Hg
acompañada de proteinuria, es frecuente
que además se presente cefalea, acúfenos,
fosfenos, edema, dolor abdominal y/o
alteraciones de laboratorio. NOTA: En
casos de embarazo múltiple, enfermedad
trofoblástica gestacional o hidrops puede
presentarse antes de las 20 semanas. (20)
Preeclampsia agregada a hipertensióncrónicaOcurre cuando en pacientes con
hipertensión conocida antes de la gestación,
se agregan datos del síndrome de
preeclampsia después de la semana 20 del
embarazo.
Hipertensión crónicaPresencia de hipertensión arterial mayor o
igual de 140/90 mm Hg antes de las 20
semanas de gestación o la que persiste
después de doce semanas posteriores al
nacimiento.
Mucho hemos mencionado que para poder
prevenir la Preeclampsia el punto principal
debe ser el Control Prenatal. La atención
prenatal debe ser periódica, sistemática y
primordialmente clínica, con el apoyo de
laboratorio y gabinete, teniendo como
objetivo fundamental, la búsqueda
intencionada de factores de riesgo y de
signos y síntomas para identificar a
pacientes con mayor probabilidad de
desarrollar preeclampsia/eclampsia y así
incrementar la vigilancia del embarazo. A
continuación se señalan los factores de
riesgo que se deben identificar en cada
paciente. (21)
Factores de riesgo pre concepcionales para
preeclampsia:
• Preeclampsia en embarazo anterior
• Periodo intergenésico mayor a 10 años
• Hipertensión arterial crónica
• Enfermedad renal previa
• Diabetes Mellitus
• Trombofilias
• IMC ≥ 30 kg/m2
• Mujeres mayores de 40 años
• Historia familiar de preeclampsia,
diabetes mellitus, hipertensión arterial
sistémica crónica e infertilidad
• Primipaternidad
• Factor paterno positivo para
preeclampsia en pareja anterior
• Las pacientes con IMC menor de 20.0
kg/m2 o mayor de 25.0 kg/m2 necesitan
mayor atención para su requerimiento
dietético.
Factores de riesgo concepcionales para
preeclampsia
• La magnitud del riesgo depende del
número de factores presentes
• Infección de vías urinarias recurrente
• Presión arterial media igual o mayor a
95 mm Hg. en el segundo trimestre
• Ganancia excesiva de peso a lo
esperado a edad gestacional
• Diabetes gestacional
• Sospecha de restricción en el
crecimiento intrauterino (RCIU)
• Embarazo múltiple
• Hidrops/degeneración hidrópica de la
placenta.
En la primera consulta se debe realizar la
historia clínica completa de la paciente con
énfasis en la identificación de factores de
riesgo de acuerdo al modelo de control
prenatal de la Organización Mundial de la
Salud (OMS) y de la Norma Oficial
Mexicana NOM-007-SSA2-1993 para la
atención a la mujer durante el embarazo,
parto y puerperio y del recién nacido.
Criterios y procedimientos para la
prestación de servicios. (14)
En las consultas subsecuentes efectuar y
registrar las siguientes actividades:
• Calcular la edad gestacional
• Investigar presencia de cefalea,
acúfenos y fosfenos
• Peso de la paciente
• Medición de la presión arterial
• Medición de la altura del fondo uterino
• Auscultación de la frecuencia cardiaca
fetal
• Valorar reflejos osteotendinosos
• Investigar presencia de edema
• Analizar estudios básicos de laboratorio
(biometría hemática, glicemia, examen
general de orina) realizados en etapa
inicial del embarazo y los que se
soliciten en consultas subsecuentes de
acuerdo al criterio médico.
La medición de la presión arterial deberá
realizarse en el brazo derecho a la altura del
corazón con la paciente sentada.
Preferentemente se utilizará el
esfigmomanómetro de mercurio. La presión
arterial sistólica corresponde con el primer
ruido de Korotkoff y la presión arterial
diastólica con el quinto ruido de Korotkoff.(14)
En relación a los Diagnósticos encontramos
los siguiente:
Hipertensión gestacional
Es la causa más frecuente de hipertensión
arterial durante el embarazo, presentándose
hasta en un 20% en mujeres nulíparas.
El diagnóstico se establece cuando existe:
hipertensión arterial mayor o igual de
140/90 mm Hg después de la semana 20 de
la gestación y hasta las primeras 12
semanas después del parto pero sin
presencia de proteinuria. No deben de
pasar más de 7 días entre la primera
medición de la presión arterial y la segunda.
La hipertensión puede acompañarse de
cefalea, acúfenos, fosfenos y si desaparece
la hipertensión durante el parto o en las
primeras doce semanas después de éste se
denomina hipertensión transitoria.
La hipertensión gestacional puede
progresar a la preeclampsia particularmente
si se presenta proteinuria. Toda paciente
con diagnóstico de hipertensión gestacional
debe manejarse con los mismos
lineamientos que la mujer con
preeclampsia. (16)
Preeclampsia leve
Se establece el diagnóstico de
preeclampsia leve cuando se presentan los
siguientes criterios después de la semana
20 de gestación, durante el parto o en las
primeras seis semanas posparto en una
mujer sin hipertensión arterial previa.
• Presión sistólica mayor o igual a 140
mm Hg o presión diastólica mayor o
igual a 90 mm Hg
• Proteinuria mayor o igual a 300 mg. en
una colección de orina de 24 hr. Esta se
correlaciona usualmente con la
presencia de 30 mg/dl. en tiras reactivas
(se requieren 2 determinaciones o más
con un lapso de 6 horas en ausencia de
infección de vías urinarias o hematuria).(20)
Preeclampsia severa
Se establece el diagnóstico de
preeclampsia severa cuando se presentan
uno o más de los siguientes criterios
después de la semana 20 de gestación,
durante el parto o en las primeras seis
semanas posparto.
• Presión sistólica mayor o igual a 160
mm Hg o Presión diastólica mayor o
igual a 110 mm Hg
• Proteinuria a 2 gr en orina de 24 horas o
su equivalente en tira reactiva
• Creatinina sérica > 1.2 mg/dl
• Trombocitopenia ≤ 150 000 cel/mm3
• Incremento de la deshidrogenasa láctica
≥ 600 UI
• Elevación al doble de la transaminasa
glutámico oxalacética (TGO) = alanino
amino transferasa (ALT) o de la
transaminasa glutámico pirúvica (TGP)
= aspartato amino transferasa (AST)
• Cefalea, alteraciones visuales o
cerebrales persistentes
• Epigastralgia
• Restricción en el crecimiento intrauterino
• Oligohidramnios
• Oliguria ≤500 ml en 24 horas
• Edema agudo de pulmón
• Dolor en hipocondrio derecho
Al igual que en el diagnóstico, un
tratamiento preciso y eficaz de la
preeclampsia debe considerar los tipos y
niveles de gravedad de este padecimiento.
Medidas GeneralesPreeclampsia leve:
1. Referencia de la paciente a un segundo
nivel de atención, con historia clínica
completa y nota de traslado para su
manejo y tratamiento definitivo hasta la
resolución del embarazo.
2. Es preferible que un médico obstetra
sea quien confirme el diagnóstico y en
su caso haga la prescripción de
medicamentos.
3. Referencia y contrarreferencia.
4. Notificar los datos de la paciente, y
entregar a ésta el nombre del médico o
enfermera de la unidad de segundo
nivel, así como la dirección y teléfonos.
5. Se debe insistir a la paciente y a su
acompañante acerca de la importancia
de recibir esta atención especializada a
la brevedad; recordar que la paciente
con preeclampsia leve puede en
cualquier momento presentar signos de
gravedad. (17)
Preeclampsia severa:
1. El traslado al segundo o tercer nivel
(hospital que cuente con terapia
intensiva) de estas pacientes es urgente
y debe realizarse preferentemente en
ambulancia, acompañada de personal
médico. Mientras se traslada la paciente
deben tomarse las siguientes medidas
generales:
2. No alimentos por vía oral
3. Reposo en decúbito lateral izquierdo
4. Vena permeable con venoclisis
5. Pasar carga rápida (goteo rápido) 250
cc de solución (cristaloide) mixta,
fisiológica o Hartmann en un mínimo de
10 min
6. Continuar con solución cristaloide 1000
cc para pasar en 8 horas
7. Colocación, a permanencia, de sonda
Foley cuantificar volumen proteinuria
mediante tira reactiva
8. Medición de la presión arterial cada 10
minutos y frecuencia cardiaca fetal
9. Iniciar tratamiento con medicamentos
antihipertensivos
10. El embarazo se deberá interrumpir en el
segundo nivel de atención en un plazo
no mayor a 6 horas. Si el embarazo se
encuentra entre las semanas 28 a 32 se
debe iniciar la aplicación de un esquema
de inductores de madurez pulmonar.
Habiendo establecido el tratamiento
primario, y posteriormente a la terapéutica
empleada con Medicamentos, se deberá
realizar un seguimiento el cual tendrá que
presentar las siguientes características:
Seguimiento de la paciente postpreeclampsia/eclampsia post eventoobstétrico:
• Es recomendable que los periodos
intergenésicos de la paciente no sean
menores a dos años ni mayores a 10
años.
• Mejorar el estado nutricional en el
periodo pregestacional y dar especial
atención a aquellas mujeres que
presentaron preeclampsia/eclampsia en
sus embarazos anteriores.
• Es recomendable que la paciente elija
un método anticonceptivo en común
acuerdo con el médico, considerando
sus condiciones y deseos reproductivos.
Planificación familiar:El antecedente de preeclampsia, es el factor
