Preguntas

01. ¿Por qué es necesario alcanzar las metas terapéuticas en hipertensión arterial? Estado actual del tratamiento y nivel de control en la República Argentina

02. Prevención de los daños en órganos blanco, ¿más allá de las cifras de presión arterial?

03. Áreas en las que hay acuerdo en que las combinaciones son necesarias para un mejor control de la presión arterial 04. ¿Las asociaciones son aceptables solo después de combinar individualmente las drogas?

05. ¿Las combinaciones se deben indicar en un sólo comprimido o en múltiples comprimidos? 06. ¿Son todas las asociaciones igualmente beneficiosas?

07. ¿Es necesario combinar estatinas y aspirina en hipertensión arterial?

08. El problema de la adherencia al tratamiento

01. ¿Por qué es necesario alcanzar las metas terapéuticas en hipertensión arterial? Estado actual del tratamiento y nivel de control en la República Argentina

La HTA es un factor de riesgo mayor de enfermedad cardiovascular ycerebrovascular. Su prevalencia a nivel mundial y nacional se ha incrementado enlas últimas décadas, esencialmente debido a dos factores: el aumento en la expectativa de vida que ha llevado a un aumento de la población de individuosmayores de 60 años donde la prevalencia de HTA llega a ser superior al60%; y por otra parte, el incremento del sedentarismo y la obesidad. Su adecuadocontrol tiene una significativa trascendencia en las políticas de SaludPública y en los costos de atención de la salud.

Hace más de 40 años que los resultados del Estudio de la Administraciónde Veteranos mostraron que el descenso de la presión arterial disminuíala incidencia de accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca congestivay enfermedad renal. Posteriormente, múltiples estudios mostraron que este beneficio es similar en pacientes con hipertensión sistólica aislada. Sin embargo, el riesgo global de un hipertenso bien controlado sigue siendomayor que el de un individuo normotenso comparable. El mayor beneficiodel tratamiento antihipertensivo se alcanza al disminuir las cifras de presiónarterial, independientemente de los fármacos utilizados, por lo que todoslos esfuerzos deben estar puestos en conseguir valores < 140/90 mmHg,logrando un mejor conocimiento y adherencia del paciente y eliminando losmecanismos de inercia médica que dificulten o impidan este logro.

En Argentina la prevalencia de HTA es semejante a las del resto delmundo occidental, superior al 30 % de la población adulta, esto es más de 10millones de individuos. El grado de control de la presión arterial en nuestropaís oscila entre el 8 y el 26 % según los estudios epidemiológicos de quedisponemos. Este bajo grado de control probablemente esté relacionado afalencias del sistema de salud, que ofrece programas insuficientes de difusión,prevención y control por parte del estado, o deficiente acceso a losmedicamentos en los efectores públicos, que atienden el 50% de la población,a la inercia médica, entre otros aspectos. Por lo expuesto, son necesariasmedidas urgentes para mejorar el control, la eficacia, la adherencia, latolerancia y los costos del tratamiento.

02. Prevención de los daños en órganos blanco, ¿más allá de las cifras de presión arterial?

En este apartado se intenta dilucidar si para prevenir los daños de órganosblanco al momento de tratar al paciente hipertenso sólo es necesaria unareducción de los valores de presión arterial, de acuerdo a lo recomendado enlas guías, o por el contrario, si la decisión requiere la elección especifica deagentes, dosis o conductas terapéuticas determinadas.

La posición de la Sociedad es coincidente en que la primera meta terapéutica es reducir la presión arterial. A la vez, debería considerarse que algunos medicamentos antihipertensivos han demostrado efectos adicionalesde protección de órgano blanco más allá del control de los valores de presiónarterial, y ellos podrían ser de utilidad en forma combinada. Los ejemplosde fármacos que tendrían un efecto específico en la protección del daño enórganos blanco incluyen:

• Inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA)- para la protección renal en pacientes hipertensos y diabéticos con y sinproteinuria, y pacientes no diabéticos con proteinuria- en situaciones en las que es necesaria una protección cardiaca específica,como en insuficiencia cardíaca; posteriormente a un infarto de miocardio, enpresencia de hipertrofia ventricular izquierda, o para retrasar el aumento dela masa ventricular izquierda- en condiciones en las que es necesario priorizar el efecto antiaterogénico

• Bloqueantes de los canales del calcio dihidropiridínicos- en situaciones médicas en las que es necesaria la prevención de eventosvasculares cerebrales- para la prevención de la progresión de la aterosclerosis

• Bloqueantes beta-adrenérgicos- en pacientes hipertensos con cardiopatía isquémica, particularmente luegode un infarto de miocardio- en pacientes hipertensos con insuficiencia cardiaca y fracción de eyecciónmenor al 40 %

• Diuréticos- antialdosterónicos en insuficiencia cardiaca e hipertrofia ventricular izquierda

03. Áreas en las que hay acuerdo en que las combinaciones son necesarias para un mejor control de la presión arterial

Las combinaciones farmacológicas han ido ganando terreno en los últimosaños. En la actualidad el tratamiento antihipertensivo con asociaciones de drogas se considera imprescindible ya que la mayor parte de los pacientes(entre el 60 y 70%) requieren dos o más drogas para el logro de los objetivosde presión arterial. Por lo expuesto, es importante poder identificar tempranamentea aquellos pacientes que se van a beneficiar, inicialmente o en el transcursodel tratamiento, con la utilización de combinaciones farmacológicas.

El tratamiento combinado permite aumentar la eficacia antihipertensiva.Esto se logra combinando agentes de diferentes mecanismos de acción,lo que posibilita acciones complementarias, generando un efecto terapéuticoaditivo, o sinergia farmacológica, y minimizando los mecanismos de compensación fisiopatológicos; que frecuentemente limitan el efecto antihipertensivo de muchos fármacos. También se favorece el uso de dosismás bajas, lo que minimiza los efectos adversos de las drogas. Las combinaciones acortan el tiempo hasta lograr el control de la presión arterial, facilitan la adherencia al tratamiento y, en ocasiones, reducen los costos del mismo. Sin embargo, paradójicamente, algunos financiadores se resisten en reconocer esta necesidad, y sus sistemas de coberturas no cubren ciertas combinaciones fijas.

03. Áreas en las que hay acuerdo en que las combinaciones son necesarias para un mejor control de la presión arterial (cont)

¿Cuándo recomendamos el uso de combinaciones?• 1 Cuando con dosis adecuadas de una monodroga no se logra el

objetivode presión arterial, o sea, como un segundo escalón terapéutico

• 2 Aunque hay poca evidencia específica sobre la mayor reducción deeventos por el uso combinado de fármacos desde el inicio del tratamiento,existen situaciones en las que existe consenso de que pudiera ser útil:

a- pacientes con HTA grado 2 (presión arterial > 160/100 mmHg),particularmente aquellos con elevado riesgo arterial y cardiovascularb- pacientes hipertensos y diabéticos que presentan registros inicialesde presión arterial 20/10 mmHg para sistólica y/o diastólica,

respectivamente,por encima del objetivo terapéuticoc- teniendo en cuenta que los objetivos terapéuticos podrían ser másestrictos que en la población general, en la subpoblación de pacientesdiabéticos y/o con enfermedad renal crónica proteinúrica, podríanbeneficiarse con la asociación de fármacos desde el inicio del

tratamiento,teniendo en cuenta para estos casos que una de las drogas partícipede la combinación debe actuar bloqueando el SRAA.

Existen áreas en las que no hay acuerdo, o por lo menos existen ciertasdudas, que generan alertas en relación al uso de combinaciones farmacológicas,pues un descenso enérgico de la presión arterial puede inducir mayor riesgo cardiovascular:

a- el inicio del tratamiento con combinaciones debe hacerse con mayorprecaución en los pacientes añosos con sospecha de una elevada

rigidezarterialb- en pacientes más frágiles, con daño o eventos vasculares previos,particularmente diabéticos coronarios, cerebrales o renales. En estospacientes debe prestarse especial cuidado a los indicadores clínicos,estudios de laboratorio y exámenes complementarios que sugierancaída de los flujos tisulares de esos órganos, es decir, la presencia deuna curva J del descenso de la presión arterial, con mayor riesgo deeventos ante un descenso exagerado.

04. ¿Las asociaciones son aceptables solo después de combinar individualmente las drogas?

Las distintas entidades científicas, como la Sociedad Europea de Hipertensión,el Joint National Committee, y las sociedades nacionales, no establecenuna conducta clara en relación a este punto. Sin embargo se puedenconsiderar algunos criterios básicos:

• en pacientes con HTA Grado 1 no complicada el tratamiento puedeiniciarse con monoterapia, y titular de acuerdo a las necesidades hasta alcanzarel objetivo terapéutico; en los casos en que no se puedan alcanzar esosobjetivos, y se necesite combinar fármacos, pueden indicarse inicialmenteen forma individual, y titular las dosis de esa manera, o indicar directamenteuna combinación fija a dosis bajas, pero en este último caso, también seseguirá titulando la combinación elegida hasta alcanzar los objetivos.

• en pacientes con HTA Grado 2, pacientes de alto o muy alto riesgo agregado,o aquellos cuya presión arterial exceda en 20 y 10 mmHg los objetivospara la presión arterial sistólica y/o diastólica, respectivamente, el tratamientopuede iniciarse con combinaciones farmacológicas, tanto en sus formas fijascomo libres, como ya fuera expuesto previamente en este documento.

• en el caso de uso inicial de combinaciones farmacológicas fijas, serecomienda utilizar primariamente las dosis más bajas disponibles.el uso de combinaciones fijas favorece la adherencia al tratamiento y la persistenciadel mismo.

En pacientes de edad avanzada y/o con signo-sintomatología de disfunciónautonómica, o evidencias de hipotensión ortostática, se recomienda uncontrol más estricto de la respuesta a las combinaciones de fármacos paraevitar complicaciones derivadas de la presencia de hipotensión arterial.

05. ¿Las combinaciones se deben indicar en un sólo comprimido o en múltiples comprimidos?

Un número significativo de pacientes requerirán dos o más antihipertensivospara conseguir el objetivo de control de la presión arterial. En la mayoría de los grandes ensayos clínicos controlados y aleatorizados llevados a caboen pacientes hipertensos, ha sido necesario el uso de múltiples esquemasantihipertensivos para intentar llegar a los objetivos aún más conservadoresde presión arterial (< 140/90 mmHg). En la mayor parte de ellos seha logrado controlar la presión arterial diastólica en el 90% de los pacientes,pero tan solo en el 60% de los hipertensos se logró llegar a las metas de presiónarterial sistólica. La simplificación de los regímenes de administraciónparece ser una intervención prometedora para aumentar la adherencia al tratamientocon antihipertensivos, por la que se podría lograr una más elevada persistencia en la toma de los fármacos al administrarlos en un solo comprimido.Por lo expuesto, el inicio del tratamiento con asociaciones de fármacosen un solo comprimido, en las situaciones sugeridas y con las advertenciasdel punto anterior, podría ser una de las múltiples estrategias para mejorarla adherencia. Sin embargo, no se debe caer en la inercia de pensar queindicando una asociación de medicamentos, aunque sea en un mismo comprimido,la presión arterial estará controlada.

06. ¿Son todas las asociaciones igualmente beneficiosas?

Al elegir una asociación de antihipertensivos deben priorizarse aquellasque actúan sobre distintos mecanismos fisiopatológicos, no tienen efectosmetabólicos indeseables, y bloquean respuestas contrarregulatorias. Ambasdrogas deben tener coincidencia farmacocinética, por ejemplo, relación valle-pico> 50 % en 24 hs, para administrar una vez al día, lo que aumenta la adherencia.

Las asociaciones recomendadas son las que presentan sinergismo desuma o de potenciación, y son prácticamente similares en términos de descensode la presión arterial en diferentes poblaciones.

De acuerdo a lo expuesto, las combinaciones farmacológicas recomendadasson (TABLA 1):

• Inhibidores de la enzima convertidora (IECA) o bloqueantes de losreceptores de angiotensina II (ARA II) + diurético en dosis bajas

(hidroclorotiazida, clortalidona o indapamida);• IECA o ARA II + antagonista cálcico dihidropiridínico de acción

prolongada;• diurético tiazídico + diurético ahorrador de potasio

Hay combinaciones fijas que mostraron beneficios adicionales en ladisminución del riesgo cardiovascular, tal es el caso de los IECA y las dihidropiridinas por sobre la combinación de IECA y diuréticos, como lo demostróel estudio ACCOMPLISH.

Deben desaconsejarse las siguientes combinaciones en las situacionesplanteadas:• Bloqueo dual del SRAA por el riesgo de fallo renal e hiperkalemia• Betabloqueantes y diuréticos en pacientes con riesgo cardiometabólico elevadopor los efectos metabólicos desfavorables, a menos que existan indicacionesprecisas• Betabloqueantes y bloqueantes de canales de calcio no dihidropiridínicospor el cronotropismo e inotropismo negativos

06. ¿Son todas las asociaciones igualmente beneficiosas?

07. ¿Es necesario combinar estatinas y aspirina en hipertensión arterial?

Los pacientes hipertensos en tratamiento tienen un riesgo más alto de ECV que los sujetos no hipertensos, y esto podría ser atribuible en parte a la presencia de otros factores de riesgo. Más de la mitad de los hipertensos tienen cifras de colesterol LDL > 130 mg/dl, de donde surge la necesidad de combinar fármacos antihipertensivos con hipolipemiantes. Mas del 10% de los pacientes dislipémicos e hipertensos alcanzan las metas de tratamiento en ambas condiciones, esto se debe en parte a la falta de adherencia al tratamiento. Por lo tanto, es frecuente la necesidad de combinar estatinas y fármacos antihipertensivos, y la combinación de ambos en un solo comprimido podría ser una ventaja para mejorar el cumplimiento, aunque existen controversias respecto al horario en que se debe recomendar la toma de estas asociaciones. A pesar del perfil de seguridad de las estatinas en general, el estudio JUPITER mostró un número significativamente > de nuevos casos de diabetes, y aumento de los valores de HbA1c en los pacientes que recibieron estatinas, por lo que los propios autores sugieren realizar futuros estudios para confirmar este hallazgo. Por lo expuesto, indicar estatinas a todos los hipertensos por el momento parece apresurado, las indicaciones de una combinación de antihipertensivos y estatinas en dosis fijas en HTA no difieren de las situaciones clínicas reconocidas: historia de ECV y alto riesgo CV, cada caso deberá ser considerado en forma particular, y los niveles de colesterol LDL a lograr deberán ser estimados de acuerdo al riesgo global.

La aspirina como medicación preventiva para ECV sólo debe prescribirse una vez que la HTA esté controlada. Si bien no hay un consenso universal en este tema, se recomiendan dosis entre 50 y 160 mg día. El beneficio adicional de agregar aspirina sobre la reducción del riesgo CV en pacientes que reciben una combinación de antihipertensivos y estatinas debe ser evaluado, ya que no existen evidencias contundentes al respecto. Entre los pacientes que se podrían beneficiar con el agregado de aspirina se deben considerar los individuos con alto riesgo CV e incremento moderado de la creatinina sérica (>1,3mg/dl); a los sujetos de alto riesgo, particularmente si son diabéticos, y en quienes ya han padecido un ECV. Estas evidencias son más significativas en hombres de 45 a 79 años, y en mujeres de 55 a 79 años, ya que el beneficio supera los riesgos de padecer complicaciones por hemorragia gastrointestinal o cerebral. No existe suficiente evidencia para recomendar aspirina en pacientes < a estas edades y en pacientes > de 80 años.

08. El problema de la adherencia al tratamiento

La adherencia al tratamiento es la medida en la que el paciente asume las indicaciones del equipo de salud, considerándose que un individuo es adherente cuando toma correctamente entre el 80% y el 100% de la medicación. En Argentina sólo el 48% de los pacientes hipertensos son adherentes a los 6 meses, y 30-40 % a los 12 meses de iniciado el tratamiento. Las causas de este problema son multifactoriales: Atribuibles al tratamiento farmacológico: posología de múltiples dosis, complejidad de la toma, efectos colaterales indeseables, elevado costo económico, relación valle-pico subóptima Atribuibles a la relación médico-paciente: insuficiente información brindada al paciente acerca de la enfermedad, las metas y relevancia del tratamiento; tratamiento inadecuado que dificulta los resultados satisfactorios y desaniman o frustran a ambos; demora inadecuada entre citas, y dificultad para obtener prescripciones Atribuibles al paciente: olvido de dosis, insuficiente aprovisionamiento de fármacos, percepción de efectos indeseables, falta de conocimiento acerca de metas, y la decisión de abandonar el tratamiento por considerar haberlas alcanzado, abandono durante viajes, vacaciones o fines de semana, abandono por costos elevados. Atribuibles al sistema: falta de cobertura, drogas y esquema obsoletos, fallas en la educación (de médicos y pacientes).

08. El problema de la adherencia al tratamiento (cont)

Las propuestas para reducir el problema de la adherencia son:

Estratificar el riesgo de mala adherencia en cada individuo: será necesaria la elaboración de una sistemática única de evaluación de los factores con valor predictivo de la adherencia, de manera de establecer una puntuación y asignar un valor de riesgo. Intensificar las acciones para reducir el problema de la adherencia en general, y en especial en aquellos con mayor riesgo a través de:

• Proveer al paciente de una óptima formación acerca de su enfermedad, motivándolo para gerenciar su salud junto al profesional (automonitoreo de la presión arterial, recordatorios de citas y tomas, refuerzos periódicos de la educación);

• Proveer al profesional de herramientas que faciliten la formación del paciente (gráficas impresas, sitios web, programas de seguimiento, equipos interdisciplinarios de salud);

• Al seleccionar el tratamiento farmacológico, tener en cuenta el riesgo de inadecuada adherencia en cada caso, y considerar que se ha demostrado que el riesgo se reduce con una posología simple (única dosis diaria, menor número de comprimidos posible, instrucciones claras y sencillas), una baja incidencia de efectos desfavorables, y ofrecer soluciones factibles para la repetición de prescripciones, y para la consulta rápida en el caso de dudas acerca del tratamiento,

• Un enfoque multidisciplinario que incluya especialidades como nutrición, psicología, asesoramiento de actividad física y al grupo familiar.

• Formación médica en los conceptos de adherencia y persistencia al tratamiento.

• Mejoras en el sistema de salud, incorporando las combinaciones dentro de la medicación provista o cubierta. En este marco conceptual se ha demostrado que reducir el número de comprimidos mejora la adherencia, por lo que las combinaciones farmacológicas en un solo comprimido son favorables.

PARTICIPANTESDra. Jessica Barochiner, Dr. Patricio Cantarelli, Dra. Paula Cuffaro, Dra. Mónica Díaz, Dr. Néstor García, Dr. Marcos Marín, Dr. Diego Nannini, Dr. Eduardo Rusak, Dr. Martín Salazar, Dra. Judith Ziberman, Dr. Marcelo Orías, Dr. Fernando Filippini, Dr. Raúl Perret, Dr. Alberto Ré, Dr. Alberto Villamil, Dr. Marcelo Rada, Dr. Gustavo Lavenia, Dr. Roberto Parodi, Dr. Felipe Martínez, Dr. Luis Guzmán, Dr. José Pizzorno, Dr. Alejo Grosse, Dr. Dennis Bueno, Dr. Ramiro Sánchez, Dr. Francisco García Piazza, Dra. Laura Brandani,Dr. Walter Espeche, Dr. Gustavo Caruso, Dr. Eduardo Batkis, Dr. Carlos Borrego, Dr. Alfredo Wasserman, Dr. Pedro Forcada, Dr. Gustavo Cerezo, Dr. Nicolás Renna, Dra. Silvia Nanfara, Dr. Luis Pupi, Dr. Diego Fernández, Dr. Raúl Maltez, Dr. Héctor Castellani.

DECLARACION DE CONFLICTOS DE INTERESDr. Mario Bendersky declara los siguientes conflictos de interés: Boehringer Ingelheim, Bagó, Elea, AbbottDra. Carol Kotliar declara los siguientes conflictos de interés: Centro de Capacitacion y Formacion de Profesionales, Novartis, Raffo, Servier, Abbott, Astra ZenecaDr. Felipe Inserra declara los siguientes conflictos de interés: Boehringer Ingelheim, Novartis, Abbott, Fresenius Medical Care, Merck Sharp & Dohme, RocheDr. Luis Juncos declara los siguientes conflictos de interés: NovartisDr. Daniel Piskorz declara los siguientes conflictos de interés: Elea, Sidus, Servier, Novartis, Boehringer Ingelheim, BayerDr. Pablo D. Rodríguez declara los siguientes conflictos de interés: Novartis, Servier, Elea, Bagó, BayerDr. Gerardo Uceda declara los siguientes conflictos de interés: Bayer, Boehringer Ingelheim, Merck Química, Merck Sharp and Dohme, Novartis, Pfizer, Servier, TakedaDr. Gabriel Waisman declara los siguientes conflictos de interés: Merck Sharp & Dohme, Servier, Novartis, Merck Serono, Menarini, Sanofi Aventis, Astra Zeneca, Pfizer, Bayer, Boehringer Ingelheim, Elea, AstraZeneca, Gador. Dra. Jessica Barochiner declara los siguientes conflictos de interés: RoemmersDr. Patricio Cantarelli declara no tener conflictos de interésDra. Paula Cuffaro declara no tener conflictos de interésDra. Mónica Díaz declara no tener conflictos de interésDr. Néstor García declara no tener conflictos de interésDr. Marcos Marín declara los siguientes conflictos de interés: Novartis, Pfizer, ServierDr. Diego Nannini declara los siguientes conflictos de interés: Novartis, Servier, EleaDr. Eduardo Rusak declara no tener conflictos de interésDr. Martín Salazar declara no tener conflictos de interésDra. Judith Zilberman declara los siguientes conflictos de interés: Novartis, Bayer, Raffo, Boehringer IngelheimDr. Marcelo OríasDr. Fernando Filippini declara los siguientes conflictos de interés: Astra Zeneca, Parke Davis, Elea, Raffo, Gador, Merck Sharp & Dohme

DECLARACION DE CONFLICTOS DE INTERESDr. Raúl Perret declara no tener conflictos de interésDr. Alberto RéDr. Alberto Villamil declara los siguientes conflictos de interés: Novartis Pharma, Merck Sharp & Dohme, Bayer y PhoenixDr. Marcelo RadaDr. Gustavo Lavenia declara los siguientes conflictos de interés: NovartisDr. Roberto Parodi declara los siguientes conflictos de interés: Elea, NovartisDr. Felipe MartínezDr. Luis Guzmán declara los siguientes conflictos de interés: Servier, Boehringer IngelheimDr. José Pizzorno declara los siguientes conflictos de interés: RoemmersDr. Alejo GrosseDr. Dennis Bueno declara no tener conflictos de interésDr. Ramiro Sánchez declara los siguientes conflictos de interés: Boehringer Ingelheim, Bayer International, Merck Sharp & Dohme, EleaDr. Francisco García PiazzaDra. Laura Brandani declara no tener conflictos de interésDr. Walter Espeche declara no tener conflictos de interésDr. Gustavo Caruso declara no tener conflictos de interésDr. Eduardo BatkisDr. Carlos BorregoDr. Alfredo WassermanDr. Pedro Forcada declara los siguientes conflictos de interés: Astra Zeneca, Boehringer Ingelheim, Gador, Novartis, Raffo, Roemmers.Dr. Gustavo CerezoDr. Nicolás Renna declara no tener conflictos de interésDra. Silvia Nanfara declara no tener conflictos de interésDr. Luis Pupi declara los siguientes conflictos de interés: Sidus, Novartis, Astra Zeneca, Menarini, Bayer, Servier, Merck Sharp & Dohme,Dr. Diego Fernández declara no tener conflictos de interésDr. Raúl MaltezDr. Héctor Castellani

Muchas gracias a todos los participantes!!!!