Anafilaxia
• Reacción de hipersensibilidad sistémica, severa, potencialmente mortal.
• Se caracteriza por tener un inicio rápido de síntomas respiratorios y circulatorios (potencialmente mortales), asociados a cambios cutáneos y de mucosas (usualmente).
• Emergencia clínica que todo profesional de salud debe estar familiarizado con su manejo.
Epidemiología
• Incidencia: 1.5 – 7.9 / 100 000 personas/año. • Prevalencia ▫ Anafilaxia: 0.3% ▫ Muertes por anafilaxia: 0.001%
• Factores asociados ▫ Alimentos ▫ Medicamentos ▫ Picaduras por insectos ▫ 20% de casos, factores no identificados
• Diferencias etarias y por géneros
Presentación clínica
1. Inicio agudo de síntomas (minutos a horas) que afectan piel, mucosas o ambos; y al menos 1 de las siguientes:
▫ Compromiso respiratorio
▫ Disminución de PA o síntomas asociados a disfunción de órgano
Presentación clínica
2. Dos o más de los siguientes síntomas, que ocurran rápidamente posterior a la exposición de un suspuesto alérgeno con el paciente (minutos a horas):
▫ Afectación de tejido cutáneo-mucoso
▫ Compromiso respiratorio
▫ Síntomas gastrointestinales persistentes
Presentación clínica
3. Disminución de la PA posterior a la exposición de un alergeno conocido para el paciente (minutos a horas):
▫ Infantes y niños: PAS baja para la edad o disminución mayor al 30% de la PAS
1 mes – 1 año: <70 mmHg
1 – 10 años: (70 mmHg + [2 x edad])
11 - 17 años: <90 mmHg
▫ Adultos: PAS <90 mmHg o diminución mayor al 30% de los valores personales.
Síntomas
• Manifestaciones cutáneas son más frecuentes. ▫ Cutáneos (84%) ▫ Cardiovasculares (72%) ▫ Respiratorios (68%)
• Reacciones anafilácticas bifásicas en 20% de casos. ▫ 4 a 12 horas posterior a primeros síntomas ▫ Reacción más severa ▫ Riesgo aumentado en: retraso en uso de adrenalina,
insuficiente adrenalina, no administración de glucocorticoides
Diagnóstico diferencial • Piel y mucosas
▫ Urticaria física o angioedema crónica remitente
▫ Síndrome oral • Respiratorios
▫ Laringotraquitis aguda ▫ Obstrucción traqueal o bronquial ▫ Estado asmático
• Cardiovascular ▫ Sincope vasovagal ▫ Embolismo pulmonar ▫ Infarto de miocardio ▫ Arritmias ▫ Crisis hipertensiva ▫ Choque cardiogenico
• Reacciones farmacológicas o toxicas ▫ Etanol ▫ Histamina ▫ Opiáceos
• Neuropsiquiatricas ▫ Sx. De hiperventilación ▫ Crisis de Ansiedad o Pánico ▫ Enfermedades somatomorfas ▫ Eventos cerebrovasculares ▫ Psicosis ▫ Coma
• Endocrinologicas ▫ Hipoglicemia ▫ Crisis tirotoxica ▫ Sx. Carcinoide ▫ Feocromocitoma
Factores asociados a riesgo
• Estilos de vida
▫ Esfuerzo físico
▫ Alcohol
• Factores propios del paciente
▫ Adolescencia, edad avanzada, sexo
▫ Infecciones
▫ Estado hormonal
▫ Estrés psicogénico
• Drogas
▫ AINEs
▫ IECAs
▫ Β bloqueadores
• Condiciones pre existentes
▫ Asma y otras enfermedades IgE dependientes
▫ Enfermedades cardiovasculares
▫ Mastocitosis y/o aumento de niveles basales de triptasa
Adrenalina
• Efectos ▫ Receptores α 1
Vasoconstricción periférica
▫ Receptores β 1 Aumento de frecuencia y tono cardíaco
▫ Receptores β 2 Broncodilatación y disminución en la liberación de
mediadores inflamatorios
• No hay ninguna contraindicación
Dosis
• Adrenalina Intramuscular (1mg/ml): 0.01 ml/kg por dosis (max: 0.5 ml).
• Auto inyectores de adrenalina ▫ 7.5 – 25 kg: 0.15 mg
▫ 25 – 30 kg: 0.3 mg
• Intervalos de cada 5 minutos
• Infusión de adrenalina ▫ UCI
• Adrenalina sub cutánea ya no es recomendada.
• Remover el alérgeno
• Llamar de inmediato a Emergencias
• Posición dependiendo de la situación ▫ Síntomas respiratorios: sentado
▫ Inestabilidad circulatoria: decúbito supino con elevación de piernas
▫ Embarazada: lateral de lado izquierdo con elevación de piernas
▫ Inconsciente: posición de recuperación.
• Evitar cambios abruptos
• Oxígeno ▫ Alto flujo con mascarilla
• Líquidos ▫ Pacientes con inestabilidad cardiovascular
▫ Elección: Cristaloides Bolus: 20 ml/kg
• Β2 agonistas inhalados ▫ Indicación: Aliviar broncoespasmo
• Anti H1 y H2 ▫ Alivio de síntomas cutáneos.
▫ Uso de Anti H1 endovenosos asociado a hipotensión .
• Glucocorticoides ▫ Probable efecto en prevención de síntomas
prolongados de anafilaxia y reacciones bifásicas.
▫ Estridor acompañante: Dosis altas de budesonide nebulizado.
• Glucagon ▫ En pacientes que no responden a manejo con
adrenalina (β bloqueadores).
Manejo de Anafilaxia en Emergencias
Monitoreo
• Paciente con compromiso respiratorio debe ser monitorizado por al menos 6 a 8 horas.
• Paciente con compromiso cardiovascular debe ser monitorizado por al menos 12 a 24 horas.
Alta
• Evaluar factores de riesgo • Prescripción de auto inyectores de adrenalina • Hoja de manejo ▫ Medidas de prevención contra alérgenos ▫ Instrucciones de uso de auto inyector de adrenalina
• Referencia al Alergólogo ▫ Investigar probables alérgenos ▫ Educación para minimizar riesgos
Medidas de prevención contra alérgenos Uso de auto inyectores de adrenalina Educación de pacientes y familiares para manejo de crisis
Manejo a largo plazo
• Confirmar los alérgenos asociados. ▫ Test in vivo o in vitro
• Estrategias de prevención. • Inmunoterapia Alérgica (ITA), si
es posible. • Educación ▫ Auto manejo de crisis ▫ Conocimiento de comorbilidades ▫ Consejo dietético ▫ Alérgenos asociados a reacciones
cruzadas
Planes de manejo
Auto inyectores de Adrenalina Indicaciones absolutas • Cuadros de anafilaxia previos asociados a alimentos,
látex, aeroalergenos como animales y otros factores difíciles de evitar,
• Anafilaxia inducida por Ejercicio, • Anafilaxia Idiopática, • Alergia Alimentaria asociada a asma inestable o
persistente moderada a severa, • Alergia a venenos en adultos con reacciones sistémicas
previas (a menos que se encuentren en ITA) y en niños con reacciones más severas que cutáneas y,
• Reacciones sistémicas asociadas enfermedades mastocitarias.
Considerar prescripción
• Reacción alérgica leve a moderada a maní y nueces,
• Adolescente con Alergia Alimentaria,
• Reacción alérgica leve a moderada a trazas de alimentos,
• Paciente con reacciones leves a moderadas con dificultad geográfica a servicios de salud.
Inmunomodulación
• ITA contra venenos ▫ SCIT recomendada para niños y adultos ▫ Mejora calidad de vida
ITA vs auto inyector • Desensibilización contra medicamentos ▫ Servicios especializados ▫ Cuando alternativas son menos efectivas, no están
disponibles o contraindicadas posterior a considerar riesgo vs beneficios.
• Desensibilización contra alimentos ▫ No hay protocolos establecidos ▫ No recomendados para práctica clínica
Profilaxis
• Mezcla de Adrenalina con antiveneno de serpiente ▫ Adrenalina SC sola como premedicación. ▫ Reduce riesgo de anafilaxia al colocar el antiveneno. ▫ Uso de Hidrocortisona sola no reduce el riesgo de
reacciones severas al colocar el antiveneno.
• Intervenciones farmacológicas con medios de contraste yodados ▫ Uso de anti H1, H2 y glucocorticoides no puede ser
recomendado como rutina ▫ No hay datos que apoyen el uso de premedicación en
pacientes con reacciones previas a otros alergenos.
Entrenamiento
• Quien? ▫ Pacientes ▫ Cuidadores ▫ Adolescentes
• Que debe cubrir?
▫ Estrategias de prevención en casa, en el medio social y durante viajes.
▫ Reconocimiento de síntomas y signos de alarma ▫ Como y cuando utilizar los auto inyectadores de adrenalina
y otras medidas. ▫ Enfatizar en siempre cargar su auto inyector
Entrenamiento
• Como realizarlo? ▫ Primero debe ser dirigido a todo personal de salud que
maneja pacientes con riesgo de anafilaxia.
▫ Multidisciplinario y repetitivo
▫ Debe de haber material escrito de apoyo
• Intervenciones psicológicas ▫ Manejo de estrés y ansiedad de pacientes y cuidadores
ante probables reacciones futuras y uso de medicamentos.
Conclusiones
• Anafilaxia es una emergencia muy importante que todos los profesionales de salud deben saber reconocer y manejar.
• Su diagnóstico es clínico.
• Test diagnósticos son de ayuda para determinar el alergeno causal.
• La primera línea de tratamiento es la adrenalina intramuscular.
• Los pacientes siempre deben ser monitorizados.
Conclusiones
• Educación y entrega de auto inyectores de adrenalina al paciente previa alta.
• El Alergólogo es esencial para: ▫ Determinar disparadores y posibles cofactores, ▫ Realizar una evaluación de riesgo, ▫ Prevenir futuros episodios desarrollando estrategias de
prevención personalizadas, ▫ Realizar manejos de inmunomodulación si es necesario
y, ▫ Realizar planes de emergencia personalizadas.