OBESIDAD PEDIATRICA
Julio Álvarez, MD, PhDUnidad contra la Obesidad y el Riesgo CardiovascularServicio de PediatríaHospital General UniversitarioUniversidad de ValenciaCIBERObnInstituto de Salud Carlos III, Madrid, España
Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME). GBDCompareDataVisualization.Seattle, WA: IHME, University of Washington, 2016. Available from http://vizhub.healthdata.org/gbd-compare. (Accessed [INSERT DATE])
_Introducción/
_GBD 2016
Risk of obesity between 21 and 29 years
Whitaker R et al. N Engl J Med 1997
Predicting obesity in young adulthood
from childhood
_Introducción/
Whitaker R et al. N Engl J Med 1997
_Introducción/
Whitaker R et al. N Engl J Med 1997
_Introducción/
Whitaker R et al. N Engl J Med 1997
_Introducción/
Whitaker R et al. N Engl J Med 1997
_Introducción/
■ Las enfermedades cardiovasculares de los adultos, tienen su origen en factores de riesgo que operan desde etapas tempranas de la vida
■ Existe consenso en la necesidad de identificar factores de riesgo cardiovascular (RCV) en niños y jóvenes.
■ La Obesidad es el Factor de Riesgo más prevalente en la edad pediátrica
■ Padre/Madre obesa, GEG, obesidad>3a, aceleración BMI<6a
PEDIATRA
_Introducción/
Prevalencia y proyección
Obesidad enfermedad y
comorbilidades
Nuevas estrategias
terapéuticas
_Introducción/
Prevalencia y proyección
_Prevalencia y proyección/
Prevalencia de sobrepeso y obesidad Europa
OECD/EU (2016), Health at a Glance: Europe 2016 – State of Health in the EU Cycle, OECD Publishing, Paris.
_Prevalencia y proyección/
OECD/EU (2016), Health at a Glance: Europe 2016 – State of Health in the EU Cycle, OECD Publishing, Paris.
_Prevalencia y proyección/
Prevalencia de sobrepeso y obesidad Europa
_Prevalencia y proyección/
Prevalencia de sobrepeso y obesidad España
_Prevalencia y proyección/
Prevalencia de sobrepeso y obesidad España
Boys
Low parental educational level
No regular breakfastLow socioeconomic status
No breastfeeding
No practice of sport
Less sleeping hours
Birth weight
Availability of screen based
entertainment in
the child's bedroom
Family history of
HTN/diabetes
Factores relacionados a sobrepeso y obesidad
(Estudio ALADINO 2015)
_Prevalencia y proyección/
Projected difference in the prevalence of obesity
Boer J et al. EPHORT Consortium. 2017
_Prevalencia y proyección/
Prevalence of overweight and obesity from 6 to 9 yearsEstudio ALADINO (2011-2015)
Overweight: BMI (WHO) >+1 SDObesity : BMI (WHO) > +2 SD Measured dates
Overweight Prevalence Obesity Prevalence
Boys Girls
_Prevalencia y proyección/
Prevalencia y proyección
Obesidad enfermedad y
comorbilidades
_Obesidad infantil, enfermedad crónica/
OMS
1999
AMA
2013
EASO
2015
_Obesidad infantil: enfermedad crónica
■ Unidad de Referencia para la CV año 2003
■Asistencial
■Investigación traslacional
_Unidad contra la Obesidad y el RCV, CHGUV
-PA clínica-PA Domiciliaria-Monitorización ambulatoria de la Presión Arterial (MAPA)
Fuentes: Dietz W. H. Pediatrics, 1998; Wang G. y Dietz W. H. Pediatrics, 2002; Reilly J. J. et al., Arch Dis Child, 2003.
_Factores relacionados con el incremento de la PA Clínica y Ambulatoria en adolescentes
Sys
toli
c B
P (
mm
Hg
)
95
105
115
125
Non-obese
n=180
Overweight
n=165
Moderately
Obese
n=96
Severely
Obese
n=24
Sleep p=0.004
Awake p<0.001
Office p<0.001
Lurbe et al, J Hypertens 2006;24:1557-1564Lurbe et al, Hypertens 2006;24:1557-1564
100
105
110
115
120
125
First
n=31
Second
n=27
Third
n=29
Sys
toli
c B
P (
mm
Hg
)
Awake
p=0.348
Sleep
p=0.010
Office
p=0.192
Obesity degree Waist tertiles
24-hour SBP pattern in adolescents grouped by current and birth weight
64224222018161412108
130
125
120
115
110
105
100
95
Time (hours)
Syst
olic
BP
(m
mH
g) O/LBW
NO/LBW
NO/NBW
O/NBW
Adjusted for sex, current age and height
vs p <0.005
vs p <0.005
vs p <0.005
SBP 24-hours p=0.001
Lurbe et al, Hypertension. 2009; 53:912-17
Lesión Vascular-Función Endotelial-Estudio Vascular con Tonografía-Retinografía amidriática
DislipemiaLDL: OR 3.0HDL: OR 3.4TGC: OR 7.1
Fuentes: Dietz W. H. Pediatrics, 1998; Wang G. y Dietz W. H. Pediatrics, 2002; Reilly J. J. et al., Arch Dis Child, 2003.
CONDICIÓN FÍSICA
• Baja condición física cardiorespiratoria
• Baja fuerza muscular
OverweightObesity
x3,3
x1,6
x2,5
x3,5
x2,4
x3,1
x10,7
x3,7
x7,5
x13,5
x5,9
x10,2
HTN
HTG
Low HDL
HTN
HTG
Low HDL
Boys
Girls
_Risk of comorbidities in children and adolescents by
overweight and obesity/
Falaschetti E et al. Eur Heart J 2010
_Estudios Vasculares
_Estudios Vasculares
Fuentes: Dietz W. H. Pediatrics, 1998; Wang G. y Dietz W. H. Pediatrics, 2002; Reilly J. J. et al., Arch Dis Child, 2003.
Hiperinsulinemia OR 12,1 Diabetes tipo 2 10 veces
mas prevalente Síndrome Metabólico?
presente en el 30% de niños obesos
58% de los niños obesos tiene 1 factor de riesgo cardiovascular el 25% ≥ 2 FR
CONDICIÓN FÍSICA
• Baja condición física cardiorespiratoria
• Baja fuerza muscular
_Insulin and HOMA index in Spanish overweight and obese adolescents/
0
5
10
15
20
25
30
Overweightn=27
ModeratelyObesen=61
SeverelyObesen=28
0
1
2
3
4
5
6
Insu
lin (m
U/m
l)
HO
MA
ind
ex
p=0.027 p=0.043
Overweightn=27
ModeratelyObesen=61
SeverelyObesen=28
Lurbe et al, Hypertension. 2008; 51:635-641
_Body fat distribution, insulin and HOMA index in Spanish overweight and obese adolescents/
0
5
10
15
20
25
30
Firstn=31
Secondn=27
Thirdn=29
0
1
2
3
4
5
6
Firstn=31
Secondn=27
Thirdn=29
Insu
lin (m
U/m
l)
HO
MA
ind
exAdjusted for age and sex
Waist Tertiles
p<0.001 p<0.001
Lurbe et al, Hypertension. 2008; 51:635-641
_Pearson’s correlation coefficients between anthropometric and metabolic parameters and BP/
BMI-zscore Waist (cm)
BP values (mmHg)
Office SBP 0.09 0.17
24-hour SBP 0.36** 0.21
Awake SBP 0.30** 0.11
Sleep SBP 0.41*** 0.30**
Metabolic parameters
Fasting insulin (mU/L) 0.30** 0.59***
HOMA index 0.25* 0.53***
Values adjusted by sex, and ageLurbe et al, Hypertension. 2008; 51:635-641
_Relationship between sleep SBP, fasting insulin and HOMA index/
Sle
ep
SB
P (
mm
Hg
)
HOMA indexFasting insulin (µU/ml)
Lurbe et al, Hypertension. 2008; 51:635-641
_Added impact of obesity and HOMA index in nocturnal SBP/
95
100
105
110
115
Slee
p SB
P (m
mH
g)
OverweightModerateSevere
First
Second
Third
Sle
ep
SB
P (
mm
Hg
)
Obesity
Lurbe et al, Hypertension. 2008; 51:635-641
(39%)
(17%)
(3%) (0,2%)
Lurbe E, Ingelfinger JR. J Hypertens 2016;34:176-83
_Prevalencia de Factores de Riesgo Cardiometabólico
en Adolescentes Obesos (n=611)/
0.6%
10.6% 8.0%
8.0%
High BP
Low HDLHighInsulin
Obesity
Lurbe E, Ingelfinger JR. J Hypertens 2016;34:176-83
_Agrupación de Factores de Riesgo Cardio Metabólico
en Jóvenes Obesos/
Fuentes: Dietz W. H. Pediatrics, 1998; Wang G. y Dietz W. H. Pediatrics, 2002; Reilly J. J. et al., Arch Dis Child, 2003.
Esteatosis hepática en el >10% de los niños obesosColelitiasis en adolescentes el 50% de los casos se asocia a obesidad
_Prevalence of NAFLD in children grouped by sex and weight categories/
Anderson et al. PLOsOne 2015,10:e0140809
Fuentes: Dietz W. H. Pediatrics, 1998; Wang G. y Dietz W. H. Pediatrics, 2002; Reilly J. J. et al., Arch Dis Child, 2003.
CuestionariosPoligrafía respiratoria
CONDICIÓN FÍSICA
• Baja condición física cardiorespiratoria
• Baja fuerza muscular
_Evaluación de los Factores de Riesgo Cardiovascular: Obstrucción del
flujo aéreo
Se realiza PSQ a 183 sujetos (96 varones, 52.5%), edad media 12 años, IMC medio de 28.
El PSQr fue positivo en 25 pacientes (14%).
En días laborables un 82% se acuesta más
tarde de las 22h.
_Poligrafia respiratoria/
Prueba de ejercicioPrueba de equilibrioCuestionarios
Mortalidad Cardiovascular por grados de Obesidad y Fitness CREstudio Observacional de 21925 hombres entre 30-83 años
Lee et al. Am J Clin Nutr
1999; 69:373
Body fat assessed by hidrostatic weighing, skinfold measuremets or both.
Fitness measured by treadmill exercise test as VO2max (ml/kgFFM/min)
_Condición Física Cardio respiratoria/
Attributable fractions (%) for all-cause deaths in 40 842 (3333 deaths) men and 12 943 (491
deaths) women in the Aerobics Center Longitudinal Study.
Steven N Blair Br J Sports Med 2009;43:1-2
Copyright © BMJ Publishing Group Ltd & British Association of Sport and Exercise Medicine. All rights reserved.
_Condición Física Cardio respiratoria/
OverweightModerate
obese
Severe
obese
Number 30 215 28
VO2 Peak 28.9 (6.0) 26.7 (6.0) 24.5 (4.3)†
Max HR 180.5 (4.6) 181.3 (4.3) 181.6 (5.7)
Balke
duration
(min)
18.8 (3.7) 16.2 (3.8) † 14.6 (3.8) †
Redon P et al. J Hypertens. 2017;35:571-577
_Condición Física
Cardio respiratoria/
n=197 Normopeso
n=39
Sobrepeso+Obeso
n=158
p
VO2 pico ml/k/min 39 26.7 <0,001
_Condición Física Cardio respiratoria/
Standardized Childhood Fitness Percentiles Derived from School-Based Testing Aaron L. J of pediatrics, 2012
Varones Mujeres
0 5 10 15 20
N=87
0 5 10 15 20
N=66
_Condición Física Cardio respiratoria/
CuestionariosApoyo Psicológico
_Impacto Psicológico de la Obesidad/
Prevalencia y proyección
Obesidad enfermedad y
comorbilidades
Nuevas estrategias
terapéuticas
_Introducción/
_Políticas/
_Intervenciones/
MULTIDISCIPLINAR
ESTRUCTURADO
TECNOLÓGICO/VANGUARDISTA
MULTICOMPONENTE
PERSONALIZADO(paciente-familia)
_programa paido/
_programa paido/
Assessed for eligibility (n = 120)
Randomized (n = 110)
Excluded (n = 10)
Did not meet inclusion criteria
Hospital-based intervention
group
BMI Z-score at baseline n = 45
Control group
BMI Z-score at baseline
n = 24
Home-based intervention group
BMI Z-score at baseline
n = 41
Follow-up – 6 months
BMI Z-score
32/45 (71%),
all analysed
Follow-up – 6 months BMI Z-
score
20/24 (83%),
all analysed
Follow-up – 6months BMI Z-
score
32/41 (78%),
all analysed
Control
Hospital
Home
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
1,8
2
2,2
2,4
BM
I z-s
core
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Bo
dy
fat
mas
s (%
)
BMI z-score
Body fat mass
p<0.05
p<0.05p ns
p<0.05
p<0.05
p ns
Lison JF et al. Acad Pediatr 2012;12:319-325.
Evaluación: Satisfacción
Valor 0 % 1-3 % 4-6
% 7-8 % 9-10
% NS/NC % TOTAL %
Familias 1 4 4 15 21 81 26 100
1. Se han cubierto las expectativas que tenían en relación
a la utilidad de la actividad en la que han participado.
Evaluación: Composición corporal
_Actividades realizadas dentro Programa paido/
Actuación 2013 2014 2015 2016 20172018
(Sept)Total
Talleres de
nutrición
saludable*
6 6 6 8 8 8 40
Cocina práctica
(CONSUM)*6 6 6 8 8 8 40
La compra
saludable*-- -- -- 8 8 8 24
Marchando
con mi
Pediatra
-- -- -- -- 16 38 44
TOTAL 12 12 12 24 40 62 148
_Eficacia de los Programas de Tratamiento (revisión literatura)
_NO existe un consenso sobre lo que se considera intervención eficaz
_Revisión 2017: frenando el incremento del grado de obesidad, se
observa beneficio clínico (1)
_Disminución IMC Z-score de 0,2 tiene una relevancia clínica
comparable a pérdida de peso de un 5% en adultos (2)
_Reducción de IMC Z-score en un 0,25 se puede considerar de
importante relevancia clínica (1)
(1) O’Connor EA, Evans CV, Burda BU, Walsh ES, Eder M, Lozano P. Screening for Obesity and Intervention for Weight Management in Children and Adolescents: A Systematic Evidence Review for the U.S. Preventive Services Task Force. Evidence Synthesis No. 150. AHRQ Publication No. 15-05219-EF-1. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2016.
(2) Wiegand S, Keller KM, Lob-Corzilius T, et al. Predicting weight loss and maintenance in overweight/obese pediatric patients. Horm Res Paediatr. 2014;82(6):380-7.
_Evolución del IMC z-score a los 6 y 12 meses, Programa PAIDO (Total)
_Evolución del IMC z-score a los 6 y 12 meses, Programa PAIDO
(varón/mujer)
www.programapaido.es
INNOVACIÓN
Resultados
Resultados
Mi PAIDO
Mi PAIDO
_Fármacos?/
●Antihipertensivos/ Estatinas-fibratos/ Metformina
Int J Obes (Lond). 2016 July ; 40(7): 1043–1050. doi:10.1038/ijo.2016.69.
_Cirugía bariátrica?/
(2007)
• Indicaciones generales:
-IMC>=35+1 comorbilidad grave : SAOS IAH>15/Pseudotumor cerebri,
Esteatohepatitis grave progresiva, DM2
-IMC >=40 con comorbilidades menores.
-95% de la estatura adulta/Tanner IV/Emocional
-Fracaso de otros métodos
• Contraindicaciones:
-Causa de obesidad médicamente corregible
-Historia de abuso de sustancias
-Incapacidad paciente/familia de entender riesgo/beneficio
• Técnica:
Gastrectomía vertical en manga (+)
By pass gástrico en Y de Roux
_Conclusiones/
● La obesidad en niños, incluso preescolares es uno de los principales determinantes de
la obesidad de los adultos
● La obesidad es la enfermedad crónica más prevalente en la infancia y adolescencia
● Desde épocas tempranas ya se asocia a una gran carga de comorbilidad que empeora
la calidad de vida del niño y adolescente e incrementa el riesgo de muerte prematura
● Es necesaria una evaluación completa de estas comorbilidades para poder establecer el
riesgo y poder planificar un tratamiento individualizado
● El tratamiento, cuyo objetivo ha de ser el cambio de hábitos ha de ser multidisciplinar y
dirigido a conseguir el empoderamiento del paciente y su familia ya que campo de
los tratamientos farmacológicos y quirúrgicos está muy limitado
● A pesar de los esfuerzos a nivel de políticas e intervenciones, en España sólo estamos
logrando frenar la epidemia.
● Mejorar el abordaje preventivo, la detección precoz, y el tratamiento multidisciplinar
de los niños/as con exceso de peso, son las prioridades desde el punto de vista del
pediatra
_Conclusiones/
Muchas gracias
Julio Álvarez, MD, PhDUnidad contra la Obesidad y el Riesgo Cardiovascular
Servicio de PediatríaHospital General Universitario de Valencia