• Clínica
• Definición
• Incidencia
• Clasificación de gravedad
• Patofisiología
• Predicción
• Prevención
• Tratamiento
Insuficiencia hepática posthepatectomía (IHpH)
Recuperación normal Fallo hepático postop
25.980 (9.559-42.401) euros 82.199 (42.812-121.586) euros
• Coagulopatía • Ictericia • Ascitis • Insuficiencia renal
Clínica
Definición; Aumento del INR y de la bilirrubina después del 5º día post-hepatectomía Grado: A) No precisa cambios en el tratamiento clínico
B) Cualquier desviación del tratamiento habitual que no requiere procedimientos invasivos
C) Requiere procedimientos invasivos (diálisis, intubación,..)
Incidencia
0-13%
• Es la principal causa de muerte después de una hepatectomía
• Puede causar la muerte después de 30 días
Se ha incrementado el % de pacientes con riesgo elevado de IHpH
Predicción. Factores de riesgo. Relacionados con el paciente
• Enfermedad previa del parénquima • Cirrosis • NASH • Efecto de la QT • Colestasis
• Edad
• Diabetes Mellitus
• Estado nutricional
• Sexo masculino
• Test del verde de indocianina • Retención a los 15 minutos (<14%)
• Medición del gradiente venoso-porto sistémico
• MELD
• 99mTc-galactosyl serum albumin scintigraphy
Valoración preoperatoria de la función hepática (pacientes con hepatopatía)
• Ratio Vol. remanente/Volumen hepático actual; 25%
• Ratio Vol. remanente/Volumen hepático standarizado (-794.41 + 1,267.28 × body surface area en m2); 20%
• Ratio Vol remanente/ Peso corporal del paciente (0,5%)
Body Surface Area
Formula : BSA (m2) =
Mosteller :
= √ height (cm) x weight (kg)
3600
DuBois & DuBois : = 0.20247 x height (m)0.725 x weight (kg)0.425
Haycock : = 0.024265 x height (cm)0.3964 x weight (kg)0.5378
Gehan & George : = 0.0235 x height (cm)0.42246 x weight (kg)0.51456
Boyd : = 0.0003207 x height (cm)0.3 x weight (grams)0.7285 -
(0.0188 x log(weight))
Límites de la resección hepática
Predicción. Factores de riesgo operatorios
• Extensión de la resección • 30% de IHP si > 4 segmentos • 25% de volumen remanente como límite
• Uso de técnicas de oclusión vascular
• Pinzamiento continuo
• Hemorragia y necesidades de transfusión • > 1,2 litros de hemorragia
• Reconstrucción vascular o biliar
• Técnicas de resección “ex vivo”
Prevención
Manipulación o preservación de volumen • Embolización o ligadura portal
• Resección en dos tiempos
• ALPPS (associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy)
• Destrucción (ablación)
Hepatoprotección • Evitar pinzamiento
• Precondicionamiento isquémico
• Pinzamiento hiliar intermitente
• Pinzamiento hiliar selectivo
• Hipotermia hepática
• Fármacos (N-acetil cisteína, somatostatina)
• Modulación del flujo portal (somatostatina, ligadura
arteria esplénica, shunt porto sistémico)
Prevención
• Detección precoz (Determinación de Bilirrubina e INR)
• Monitorización (Analítica y clínica)
• Confirmación de los flujos vasculares; anticoagulación / revascularización
• Hepatoprotección; N-acetilcisteína
• Profilaxis de la enfermedad ulcerosa
• Nutrición (preferentemente enteral)
• Sepsis; Detección precoz de la sepsis (Rx tórax, cultivos, TC,..) • ¿Tratamiento antibiótico preventivo?
• Coagulopatía; corrección de la coagulación en caso de hemorragia
• Encefalopatía; Lactulosa, monitorización de la presión intracraneal
• Ascitis; Paracentesis y administración del albúmina
• Ingreso en UCI en caso de fallo multiorgánico
• Sistemas de soporte extracorpóreo
Tratamiento