Pruebas básicas de función renal Manejo renal del agua en la infancia

La capacidad de concentración renal

Pedro de Guezala

Paso de los organismos vivos primigenios del mar a tierra firme

Felix Hoppe-Seyler (1825-1895)

Demostró que cuando la orina y el suero de un mismo animal eran separados por una membrana de vejiga de cerdo, la dirección del flujo se producía desde el plasma hacia la orina

Sándor Korányi (1866-1944)

Los riñones regulan la presión osmótica de la orina con el objetivo de que la de la sangre permanezca constante. Para ello, estudió las modificaciones en la depresión del punto de congelación de la orina. ERC terminal: Isostenuria

1860-1912

Creó una de las primeras pruebas funcionales de estímulo, la “poliuria experimental”. Ante un estimulo acuoso, el riñón sano se adaptaba al estímulo y el enfermo, no14 (figura 3). Su libro “Exploration des Functions Rénales”, escrito en 1905 es, seguramente, el primero de la historia sobre el tema

Rata Zygodontomys (Bosque

Tropical)

Gerbil

(Mongolia)

Pocket mouse (N. América)

Roedores

Tamaño de

la papila

Papila muy larga, extrarrenal

Papila corta

La capacidad de concentración es dependiente de la médula renal

El gradiente de concentración medular se establece primordialmente por los túbulos renales del asa de Henle y los vasos sanguíneos que los rodean (vasa recta) durante el proceso de intercambio contracorriente. El propósito de este último mecanismo es crear un intersticio medular hipertónico

NaPi-2

Na+

NHE3

Na+ BSC-1

Na+

TSC

Na+

UT-A1

UT-A3

Urea

AQP

AQP

AQP

H2O

H2O

H2O

UT-A2

Urea

La capacidad de concentración renal depende de una adecuada entrega del ultrafiltrado glomerular a los túbulos, de un intersticio medular hipertónico, de un mecanismo medular contracorriente estructuralmente intacto y de una permeabilidad normal de los túbulos al agua en respuesta a la vasopresina

Primer modelo El agua circulaba por difusión pasiva entre los lípidos

Science 1992; 256:385-387

Ovocitos de la rana Xenopus laevis inyectados con cantidades reducidas de RNA mensajero de acuaporina-1

Efecto de la vasopresina. Aquoporin-2 trafficking

Proc Natl Acad Sci USA 1995; 92:1013-1017

Arch Intern Med 1922; 30:559-562

Densidad normal: 1032±0.00281

J Clin Invest 1934; 13:969-998

Rev Esp Pediatr 1951; 7:775-789

Acta Paediatrica 1959; 48:318-328

Am J Dis Child 1967; 114:639-644 “Dieta seca”

The Lancet 1968; 1:948-952

Arch Dis Child 1974; 49:654-659

VALORES NORMALES DE OSMOLALIDAD URINARIA MAXIMA OBTENIDOS MEDIANTE ESTÍMULO CON DESMOPRESINA Límite bajo de la normalidad

0-7 dias 443 mOsm/kg

8-21 días 457 m0sm/ kg

22-51 días 549 mosm/kg

52- 165 días 562 mOsm/kg

166-266 días 635 mOsm/Kg

267-359 días 740 mOsm/kg

Datos de la Unidad de Pruebas Funcionales del Hospital Nuestra Señora de Candelaria

Osmolalidad urinaria máxima

(prueba de concentración con desmopresina)

< 1 año: 10 μg desmopresina intranasal

Se restringen los biberones a la mitad

(6:00 AM-18:oo PM)

Se recogen las tres orinas siguientes emitidas

(si solo hay una o dos, se prolonga hasta las 17 h)

>1 año: 20 μg desmopresina intranasal ó

comprimidos 0,2 mg (200 μg) o liofilizado

sublingual (Flas) (120 µg)

No continentes (como en los menores de un año)

Continentes: tres muestras de orina separadas por 90 minutos

Se permite la ingestión de alimentos pero no abusar de líquidos

Resultado de la prueba: Valor mayor de osmolalidad determinado

Aparece cuando se incrementa la presión glomerular intracapilar y la permeabilidad de la membrana basal

Signo precoz de hiperfiltración

MAU/creat: < 3 µg/µmol (30 mg/g)

Se debe determinar en 1ª orina del día

Diabetes Care 1988; 11:371-372

Lancet 1988; 2:530-533

N-acetilglucosaminidasa

Marcador de “agresión” túbular proximal renal

Pediatrics 1978; 62:751-760

Creatinina

Microalbúmina

N-acetilglucosaminidasa

Osmolalidad urinaria máxima

Creatinina normal

¿Función renal normal?

Las determinaciones básicas de la función renal

como marcadores de pérdida de parénquima

Nefrología 2012; 32: 486-493

1

Nefrología 2012; 32: 486-493

El FGR fue el parámetro menos sensible. La sensibilidad alcanzada con los parámetros que estudian el manejo renal del agua fue muy baja, lo que indica que, en la actualidad, no tenemos medios que puedan estimar adecuadamente una situación de una perdida nefronal modesta.

Uvol = Pcr x 100/Ucr

Acta Paediatr 2008; 97:96-99

IRC GFR normal

Defecto de concentración

14* 43

Capacidad de concentración

normal

0 103

160 niños (81V, 79M) Edad: 7,53 ± 4,20 (rango: 1-19 años)

Sensibilidad: 100% Especificidad: 70,5% Valor predictivo negativo: 100%

2

Esta cualidad la utilizamos mucho en la práctica diaria para no extraer sangre para calcular el FGR, inicialmente, a nuestros jóvenes pacientes si la osmolalidad urinaria máxima es normal.

Indirecto

Nefrología 2015; 35: 66-71 3

El estadio G1 de enfermedad renal crónica se define por la presencia de anomalías estructurales o funcionales de, al menos, tres meses de duración no acompañadas de deterioro del FGR. Curiosamente, los autores de la Guía, entre las alteraciones funcionales incluyeron el incremento de la albuminuria pero no mencionaron las alteraciones relativas al manejo renal del agua.

100 G1 16 G2-G5

Nefrología 2015; 35: 66-71

3

J Clin Invest 1934; 13:969-998

(r= 0.63; p<0.001)

Yale J Biol Med 1966; 39:186-195

“La capacidad de los riñones para excretar una orina concentrada se deteriora junto con otras funciones renales cuando los riñones se cicatrizan progresivamente y se reduce la cantidad de parénquima renal funcional. El filtrado glomerular renal y la capacidad de concentración se reducen, por lo tanto, aproximadamente en paralelo en muchas enfermedades comunes que provocan una cicatrización generalizada de los riñones”

Las determinaciones básicas de la función renal

como marcadores de hiperpresión sobre el

parénquima renal

J Exp Med 1918; 28:193-212

J Urol 1982; 128:981-983

NaPi-2

Na+ NHE3

Na+

BSC-1

Na+

TSC

Na+

Am J Physiol Renal Physiol 2003; 285:F889-901

NHE3 (type 3 Na+/H+ exchanger)

Bilateral ureteral obstruction

UT-A1

UT-A3

Urea

UT-A2

Urea

Am J Physiol Renal Physiol 2004; 286:F1154-62

OBS: Obtructed

AQP

AQP

AQP

H2O

H2O

H2O

Am J Physiol Renal Physiol 2001; 281:F163-71

Hiperpresión variable e intermitente Pérdida de parénquima variable y frecuente Ambas mas notorias en los RVU mas intensos

Mayor hiperpresión y menos intermitente Menos pérdida de parénquima

Clin Radiol 1960; 11:219-231

Am J Pathol 1964; 45:729-739

Indicación de la cistografía

Antes de la ecografía

“Urografia endovenosa (UIV) + cistouretrografía miccional (CUMS) en

todo niño de cualquier edad o sexo”

Después de la ecografía Pediatría. M. Hernández

1987

“Menores de un año: “estudio completo” (UIV y CUMS)

Mayores de un año: ecografía y cistografía isotópica”

Después de la ecografía Pediatría. M. Cruz

1994

“Cuando la ecografia es normal , el siguiente paso es la CUMS.

Exploración urorradiológica completa: En la primera IVU en el varón y

tras la segunda en la niña”

“No se recomienda la realización rutinaria de CUMS tras la 1ª IVU”

(reducir el número de pruebas de imagen)

Guía Española de práctica clínica sobre

la ITU pediátrica 2011

0

5

10

15

20

I II III IV V

69,56% alterados. “Nefropatía de reflujo” 18% alterados. “Nefropatía cicatrizal”

■ Defecto de concentración ■ Concentración normal

Pediatr Nephrol 2008; 23:1384

4

Arch Esp Urol 2008; 61: 167-172

Al final del periodo de seguimiento, hemos comprobado defecto de la capacidad de concentración en el 19.5% y aumento de la microalbuminuria en el 14.3% de los niños que habían sido diagnosticados de RVU. La frecuencia de IRC en nuestra serie es muy reducida (5,1%). El deterioro observado de la función tubular renal se relaciona con la pérdida de parénquima renal más que con el grado inicial de RVU.

■ Defecto de concentración ■ Concentración normal 5

Modelo geocéntrico de Ptolomeo

Modelo heliocéntrico de Copérnico

Pediatr Nephrol 2008; 23:9-17

Investigaciones en IVU febril

¿Se pueden seleccionar las pruebas de imagen utilizando las pruebas de función renal?

Reflujo vesicoureteral (n=8)

Estenosis pieloureteral (n=12)

Hidronefrosis primaria (n=18)

Defecto de concentración 8 (100%) 9 (75%) 3 (16,7%)

Albúmina/ creatinina elevada

5 (62,5%) 1 (8,3%) 2 (11,1%)

NAG/creatinina elevada 3 (42,8%) 2 (25%) 1 (6,7%)

Pediatr Nephrol 2011;26:1700

La prueba de concentración es la más sensible para detectar alteración de la función renal en los casos de hidronefrosis. Además, la albuminuria se eleva especialmente en los casos de RVU, la NAG es un marcador de hiperpresión menos sensible que la osmolalidad urinaria máxima. En los casos de hidronefrosis primaria, la función renal está escasamente alterada

Pelvis mayor de 2 cm.

6

2001

Grado Diámetro anteroposterior de la pelvis renal

I < 1 cm.

II 1-1,5 cm.

III 1,6-2 cm.

IV > 2cm.

Nefrología 2011; 31:192-198

79 niños (57V, 22M) con ectasia piélica (0,5-2 cm.) 73 diagnosticadas intraútero, seis después de nacer

3/11 casos de RVU tenían una capacidad de concentración normal

7

La cistografía no se debe indicar, inicialmente, en los casos de osmolalidad urinaria máxima y albuminuria normales

Arch Pediatr Adolesc Med 2012; 166:1181-1182

Pediatrics 2011; 128:984

“La cistouretrografia miccional (CUMS) y las pruebas con

radioisótopos consumen tiempo, son costosas y desagradables, exponen a la radiación y en el caso de la CUMS

puede, perversamente, causar infección urinaria”

Pediatrics 2013; 131:e665-671

“No existe un protocolo ideal después de padecer la 1ª IVU. Un protocolo agresivo tiene una alta

sensibilidad para diagnosticar RVU y cicatrices, pero conlleva altos costos económicos y de radiación, con un

beneficio cuestionable”

Pediatr Nephrol 2014; 29:1798

Función Reflujo vesicoureteral (n= 63)

Cistografía normal (n=100)

p

Edad (días) (n= 163)

150 (363) 127 (294) ns (Mann-Whitney)

Uosm* (mOsm/Kg) (n= 163)

524,4 ± 218,3 611,5 ± 175,8 0,004 (t de Student)

Alb/Cr* (µg/µmol) (n= 148 )

3,9 (6,7) 3,1 (5,1) ns (Mann-Whitney)

NAG/Cr* (U/gr) (n= 106)

13,7 (32,4) 10,8 (17,9) ns (Mann-Whitney)

8

*Uosm: osmolalidad urinaria máxima. Alb: Albúmina. NAG: N-acetil-glucosaminidasa

Estudio ambispectivo. 163 niños con CUMS realizada

Conjunto Sensibilidad % Especificidad % Valor

predictivo positivo %

Valor predictivo negativo %

Riesgo relativo

Todas las anomalías morfológicas incluidas

las ectasias piélicas 90,5 11 39 64,7 1,11

NAG/Cr 25 87,9 55,5 65,9 1,62

Alb/Cr 29,8 87,9 60,7 66,7 1,82

Anomalías morfológicas excluidas

las ectasias 47,6 82 62,5 71,3 2,17

Uosm 74,6 56 51,6 77,8 2,32

Cualquier anomalía morfológica, funcional o morfológica y funcional,

excluidas las ectasias

85,7 38 46,5 80,8 2,43

*Uosm: osmolalidad urinaria máxima. Alb: Albúmina. NAG: N-acetil-glucosaminidasa

Valor predictivo negativo: porcentaje de pacientes con un estudio morfológico o funcional normal que no tienen RVU, aunque pueden tener una ectasia piélica

Reflujo vesicoureteral leve (Grados I, II, III)

(n= 36)

Reflujo vesicoureteral moderado-grave

(Grados IV, V) (n= 27)

Cualquier anomalía morfológica

(n= 4)

4 0

Cualquier anomalía funcional (n= 24)

17 7

Cualquier anomalía morfológica y funcional

(n= 26)

6 20

Morfología y función normales (n= 9)

9 0

J Am Soc Nephrol 2011; 22:1777-1784

¿Hay algo mejor que el mejor marcador de función renal?

Lynda Anne Szczech. J Am Soc Nephrol 2009; 20:1654-1665

Ectasia piélica simple (pelvis renal de 0,5-2 cm sin otras anomalías

ecográficas asociadas*), con o sin antecedente de IVU

Pruebas básicas de función renal

Normales Cistografía**

Pelvis renal > 2 cm o < 2 cm con otras anomalías morfológicas

asociadas*, con o sin antecedente de IVU

Infección de vías urinarias (IVU) con ecografía renal

normal

Repetir las pruebas básicas de función renal periódicamente

Anormales

*Cicatrices renales, riñones atróficos o hipodisplásicos, dilatación ureteral o ureterocele ** Preferentemente, cistosonografía

Nuestra indicación de cistografia: Anomalías morfológicas y/o funcionales